Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E_3

Патоморфология. Гистологическое исследование глаз, удаленных в связи с неудержимо прогрессирующим внутриглазным инфекционным процессом после ранения, показало, что гнойный экссудат может занимать всю полость глазного яблока с расплавлением сетчатой

исосудистой оболочек или инкапсулируется с образованием шварт. В дальнейшем швартообразование приводит к тракциям и отслойке сетчатки и цилиарного тела, что, в свою очередь, способствует гипотонии

иатрофии глаза.

Клинические проявления острого посттравматического или послеоперационного эндофтальмита

Эндофтальмит. Симптоматика заболевания зависит от степени тяжести. Выделяют три степени тяжести эндофтальмита. Для удобства анализа различий в клиническом проявлении ЭФ различной тяжести предлагается (табл. 1).

Таблица 1. Клинические проявления эндофтальмита в зависимости от степени его тяжести

Эндофтальмит может развиваться как отграниченный очаг в глазу (абсцесс стекловидного тела) или как диффузный процесс.

Наиболее подробную классификацию эндофтальмита, выделяющую различные формы заболевания, предложил А.М. Южаков (1983).

Классификация эндофтальмита в зависимости от формы развития (Южаков А.М., 1983)

Сокращения: СТ — стекловидное тело; ВИТ — внутриглазное инородное тело; РГД — рефлекс с глазного дна; ПК — передняя камера; ОЗ — острота зрения; ПЗ — поле зрения, УЗИ — ультразвуковое исследование; АП — акустическая плотность.

Очаговый эндофтальмит — абсцесс СТ

1-я стадия: в СТ — очаг помутнения серовато-белого цвета в месте расположения ВИТ или в зоне ранения. РГД несколько ослаблен. Офтальмоскопия удается. В ПК — преципитаты, может быть гипопион. ОЗ: 0,2– 0,01. ПЗ нормальное. УЗИ — ограниченное фиксированное помутнение соответственно локализации ВИТ или области ранения. АП 10–40 дБ.

2-я стадия: в СТ, чаще в его переднем отделе, — воспалительный очаг в виде отграниченного конгломерата. РГД резко ослаблен или отсутствует. Офтальмоскопия не удается. Нередко видны мелкие новообразованные сосуды, прорастающие в очаг воспаления. В ПК – преципитаты, может быть гипопион. ОЗ: счет пальцев у лица или неправильная светопроекция. ПЗ сужено на 20–40° и более или отсутствует. УЗИ — ограниченное фиксированное помутнение с высокой степенью АП (около 60 дБ).

Диффузный эндофтальмит

1-я стадия: диффузное помутнение СТ серовато-белого цвета. РГД ослаблен. Офтальмоскопия затруднена. В ПК — преципитаты, может быть гипопион. ОЗ: 0,1–0,01. ПЗ нормальное или сужено на 10°. УЗИ — диффузные, преимущественно мелкие плавающие помутнения. АП 5–10 дБ.

2-я стадия: диффузное помутнение СТ с желтоватым оттенком. РГД слабый. Офтальмоскопия не удается. Может быть помутнение хрусталика. Гипопион. ОЗ: счет пальцев у лица или правильная светопроекция. ПЗ сужено на 20–40°. УЗИ — диффузные плавающие и фиксированные помутнения. АП до 20 дБ.

3-я стадия: диффузное помутнение СТ желтоватого цвета. РГД отсутствует. Офтальмоскопия не удается. Часто — помутнение хрусталика. Гипопион. ОЗ: правильная или неправильная светопроекция. ПЗ сужено на 50° и более или отсутствует. УЗИ — диффузные, преимущественно грубые фиксированные помутнения. АП до 30 дБ.

4-я стадия: в СТ — сплошной экссудат желтого цвета. РГД отсутствует. Офтальмоскопия не удается. Хрусталик мутный. Гипопион. Клинически дифференциальная диагностика между эндофтальмитом и панофтальмитом затруднена. ОЗ: 0 (ноль). ПЗ отсутствует. УЗИ — тотальное грубое фиксированное помутнение. АП до 40 дБ.

Смешанная форма

1-я стадия: на фоне диффузного помутнения в СТ — очаг сероватобелого цвета. РГД ослаблен. Офтальмоскопия затруднена. В ПК преципитаты, может быть гипопион. ОЗ: 0,1–0,01. ПЗ сужено на 10°. УЗИ — наряду с ограниченным фиксированным помутнением определяются диффузные мелкие плавающие помутнения. АП до 20 дБ.

2-я стадия: на фоне диффузного помутнения в СТ — очаг с желтоватым оттенком. РГД слабый. Офтальмоскопия не удается. Может быть помутнение хрусталика. Гипопион. ОЗ: счет пальцев у лица или правильная светопроекция. ПЗ сужено на 20–40°. УЗИ — наряду с ограниченным фиксированным помутнением определяются диффузные мелкие плавающие помутнения. АП до 25 дБ.

3-я стадия: на фоне диффузного помутнения в СТ — очаг желтоватого цвета. РГД отсутствует. Офтальмоскопия не удается. Часто — помутнение хрусталика. Гипопион. ОЗ: правильная или неправильная светопроекция. ПЗ сужено на 50° и более или отсутствует. УЗИ — наряду с ограниченным фиксированным помутнением определяются диффузные, преимущественно грубые фиксированные помутнения. АП до 25 дБ.

4-я стадия: в СТ обширный (до 1/3 объема глазной полости и более) экссудативный очаг желтого цвета и диффузные грубые помутнения. РГД отсутствует. Офтальмоскопия не удается. Хрусталик мутный. Гипопион. Клинически дифференциальная диагностика между эндофтальмитом и панофтальмитом затруднена. ОЗ: 0 (ноль). ПЗ отсутствует. УЗИ — тотальное грубое фиксированное помутнение, на фоне которого удается выявить очаг помутнения наибольшей концентрации. АП до 45 дБ.

Школа офтальмотравматологов Московского НИИ глазных болезней имени Гельмгольца, возглавляемая профессором Р.А. Гундоровой, при оценке офтальмологического статуса у больных с эндофтальмитом большое внимание уделяет электрофизиологическим показателям. Параметры электроретинографии могут быть нормальными или близкими к нормальным при очаговом эндофтальмите, значительно снижаются при диффузном эндофтальмите или смешанной форме вплоть до полного исчезновения. Значительно повышается порог электрической чувствительности — от 60 ± 10 мкА при очаговой форме до 430 ± 50 мкА при выраженной диффузной форме эндофтальмита. При 4-й стадии диффузной или смешанной формы эндофтальмита электрический фосфен не вызывается, лабильность не определяется.

Клинические проявления хронического послеоперационного эндофтальмита. Начальные признаки хронического послеоперационного эндофтальмита могут проявиться в сроках от 4 недель до нескольких лет после операции (в среднем 9 месяцев) в зависимости от вирулентности возбудителя. Чаще хронический ЭФ развивается после экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ. В случаях развития вторичной пленчатой катаракты YAG-лазерная капсулотомия может поспособствовать выходу возбудителя из задней камеры в стекловидное тело, диссеминации инфекции, развитию активного эндофтальмита.

Характерны жалобы на медленное прогрессирующее снижение остроты зрения, плавающие помутнения. Снижение зрения, как правило, умеренное, боли незначительные. Возможно отсутствие болевого синдрома.

Офтальмоскопически характерны симптомы слабовыраженного переднего увеита. Гиперемия конъюнктивы слабая, иногда — жирные преципитаты на задней поверхности роговицы. Гипопион встречается редко. Чаще развивается витреит (инфильтрация стекловидно-

го тела) и отек макулярной области. Возможны прогрессирующие белесоватые помутнения капсулы хрусталика, что характерно для Propionibacterium acnes (Кански Д.Д., 2007). Зона такого помутнения состоит из изолированного скопления возбудителя в периферической части капсульной сумки. Воспаление носит рецидивирующий характер. Для диагностики возбудителя необходимо получение культуры из водянистой влаги и стекловидного тела. Однако при низкой патогенности возбудитель не выявляется.

Панофтальмит. Может быть последней стадией эндофтальмита или развиться очень быстро как панофтальмит. Дифференциальная диагностика между тяжелой степенью эндофтальмита и панофтальмитом клинически затруднена.

Клинические проявления панофтальмита. Боли в глазу и вокруг глаза очень сильные, ломящие. Отек век значительный, веки уплотнены, трудно открываются руками. Гиперемия, хемоз конъюнктивы значительно выражены, смешанная застойная инъекция глаза, возможна синюшность. Роговица отечная, мутная, рыхлая, поверхность тусклая, возможно изъязвление. Гипопион до половины передней камеры и более. Гной в стекловидном теле (наиболее демонстративна диагностика с помощью УЗИ). Экзофтальм и нарушение подвижности глазного яблока свидетельствуют о вовлечении в процесс орбитальной клетчатки. Развитие заболевания агрессивное, бурно прогрессирующее (злокачественное). Обычно завершается гибелью глазного яблока.

Профилактика внутриглазной раневой инфекции

Каждое проникающее ранение следует считать потенциально инфицированным.

На догоспитальном этапе больному с проникающим ранением глаза производится инстилляция антибиотиков, накладывается асептическая повязка, после чего больной срочно доставляется в специализированное глазное отделение. Раннее оказание квалифицированной помощи является решающим в предупреждении гнойных осложнений после проникающих ранений.

В условиях стационара основной профилактикой развития эндофтальмита является ранняя первичная хирургическая обработка раны глаза. Аргументами в пользу как можно более ранней ПХО являются исследования частоты развития ЭФ и ПФ в зависимости от длительности периода от ранения до ПХО. Установлено, что при проведении

ПХО в первые сутки после ранения развитие эндофтальмита возможно у 3,2 % больных, при ПХО на вторые сутки или позже частота повышается до 21 % и более.

Наиболее эффективной профилактикой ЭФ считается интравитреальное введение антибиотиков при проведении ПХО (см. раздел «Лечение ЭФ»). Для профилактики послеоперационного эндофтальмита в предоперационном периоде производится санация потенциальных очагов инфекции (оториноларингологических, одонтогенных и др.). Назначается промывание слезных путей, инстилляция антибиотиков за 3 дня до операции. Во время операции необходимо строгое соблюдение правил асептики и антисептики. Дезинфекция кожи век и прилежащих периорбитальных зон лица (повидон-йодид и др.), дооперационная ирригация конъюнктивального мешка антисептиками (антибиотики, повидон-йодид), изолирование век от операционного поля стерильной пленкой, минимизация манипуляций в процессе оперативного вмешательства, тщательная герметизация операционной раны. После операции антибиотик вводится субконъюнктивально, назначается в инстилляциях, накладывается асептическая повязка, обеспечивается качественное послеоперационное наблюдение.

Лечение эндофтальмита

Лечение развившегося эндофтальмита представляет собой очень сложную задачу и далеко не всегда успешно. Это связано с особенностями физиологии и анатомии глазного яблока, в частности с наличием гематоофтальмического барьера (ГОБ), который преодолевают не все антибактериальные препараты. Кроме того, нарушение целостности оболочек глазного яблока нарушает его иммунологическую изоляцию и запускает каскад иммунных реакций, что усугубляет течение патологического процесса.

Применение антибиотиков, высокочувствительных к конкретному возбудителю, становится возможным только после получения результатов бактериального исследования, т.е. через несколько дней. В то же время известно, что за 1-е сутки в оболочках глаза могут произойти необратимые изменения в результате их гнойного расплавления. Поэтому сразу после диагностики эндофтальмита применяют антибиотики широкого спектра действия, не дожидаясь результатов бактериального исследования. Даже при введении антибиотиков в стекловидное тело не всегда удается достичь необходимой концентрации для подавления возбудителей. Следует также учитывать, что антибиотики

отличаются большей или меньшей ретинотоксичностью. Таким образом, лечение эндофтальмита остается одной из наиболее сложных проблем в офтальмологии. Тем не менее на сегодняшний день выработаны определенные приемы в лечении этого грозного заболевания.

Комплексное терапевтическое лечение эндофтальмита включает в себя применение антибиотиков, сульфаниламидов, антигрибковых препаратов, противовоспалительную терапию (кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства), мощную дезинтоксикационную терапию, общеукрепляющую терапию (аутогемотерапия, витаминотерапия, тканевая терапия и др.), рассасывающую терапию (ферменты) и др. Для повышения проницаемости ГОБ для антибактериальных препаратов было предложено внутривенное введение уротропина.

Интравитреальное введение антибиотиков, как было сказано выше, производится сразу во время ПХО или сразу после диагностирования послеоперационного эндофтальмита, не дожидаясь результатов бактериального исследования. Лечебно-диагностическая тактика предполагает пункцию стекловидного тела при витреите или передней камеры глаза при наличии гипопиона, забор жидкости для бактериального посева и сразу, через ту же иглу, введение антибиотика в стекловидное тело.

В настоящее время для интравитреального введения антибиотиками выбора считаются: ванкомицин 1 мг в 0,1 мл или клиндамицин 1 мг в 0,1 мл в комбинации с амикацином 0,2–0,4 мг в 0,1 мл или гентамицином 1 мг/ 0,1 мл, или цефтазидимом 2,25 мг в 0,1 мл.

Антибиотики медленно вводят в среднюю область витреальной полости с помощью иглы 22-G. Скос иглы направлять кпереди для минимального контакта лекарства с макулярной областью в связи с ретинотоксичностью антибактериальных препаратов. После первой инъекции иглу оставляют, и через нее производится вторая инъекция.

Интравитреально вводится также дексаметазон 0,4 мг в 0,1 мл.

Парабульбарно или субконъюнктивально рекомендуют: ванкомицин 25 мг в 0,5 мл и цефтазидим 100 мг в 0,5 мл или гентамицин 20 мг в 0,5 мл и цефуроксим 125 мг в 0,5 мл ежедневно 5–7 дней. Назначают также амикацин 25 мг в 0,5 мл. Под защитой антибиотиков назначают

дексаметазон 6 мг в 0,25 мл.

Антибиотики широкого спектра действия назначаются парентерально:

Цефалоспорины: цефтазидим в/м или в/в по 0,5–2,0 г каждые 8 часов или цефотаксим в/м или в/в по 1,0–2,0 г каждые 8 часов.

Гликопептиды: ванкомицин в/в по 0,5–1 г 2–4 раза в сутки при скорости инфузии 10 мг/мин или внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки.

Пенициллины: ампициллин в/м или в/в по 250–500 мг 4–6 раз в сутки.

Аминогликозиды: тобрамицин 2–3 мг/кг в сутки в/м или в/в; гентамицин в/м по 3–5 мг/кг 3 раза в сутки (разовая доза 1–1,7 мг/кг). Курс лечения 7–10 дней.

Линкозамиды: линкомицин в/м 600 мг 1–2 раза в сутки. Фторхинолоны: ципрофлоксацин внутрь по 250–750 мг 2 раза в сут-

ки, курс лечения 7–10 дней.

Макролиды: азитромицин внутрь по 500 мг за 1 час до еды в течение 3 дней (курсовая доза 1,5 г).

Сульфаниламиды:

—сульфадиметоксин по 1 г в 1-й день, затем по 500 мг/сут после еды (7–10 дней);

—сульфален по 1 г в 1-й день и по 200 мг/сут за 30 мин до еды (7–10 дней);

—сульфапиридазин по 1 г один раз в сутки в течение 7–8 дней. Противогрибковые средства: нистатин внутрь по 250–500 тыс ЕД.

Исследование, проведенное Endophthalmitis Vitrectomy Study Group, показало неэффективность парентерального введения водорастворимых цефтазидина и амикацина в связи с их слабой проницаемостью через гематоофтальмический барьер. Было сделано предположение, что жирорастворимые хинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) и имипенем более эффективны при внутривенном и внутримышечном введении, так как имеют более широкий антимикробный спектр и более высокую проницаемость через ГОБ, однако это предположение еще предстоит доказать.

После выявления типа возбудителя тактика дальнейшего применения антибиотиков зависит от динамики клинической картины на фоне начатой антибиотикотерапии. Если выявленные возбудители резистентны к уже применяемым антибактериальным препаратам, но клиническая динамика позитивна, определяется явное уменьшение болей, гипопиона, гиперемии, отека и других симптомов, прежняя терапия может быть продолжена. Если же развитие клинических симптомов негативно, усугубляются проявления эндофтальмита или отсутствует явное улучшение, антибиотикотерапия изменяется в соответствии с полученными результатами чувствительности возбудителей к соответствующим препаратам.

Противовоспалительная терапия

Преднизолон в/в 2 раза в день по 30 мг 5–10 дней.

Нестероидные противовоспалительные средства: мовалис по 7,5– 15 мг/сут (7–10 дней); диклофенак внутрь по 50 мг 2–3 раза в сутки (7–10 дней); индометацин внутрь по 25 мг 2–3 раза в сутки после еды (10–14 дней).

Инстилляции: ванкомицин, тобрамицин, амикацин, гентамицин и др.

Хирургическое лечение эндофтальмита основано на одном из главных хирургических принципов лечения внутриполостных гнойных процессов — вскрытии гнойной полости, освобождении ее от скопившегося гноя, обеспечении дренирования.

В1972 г. В.В. Волков предложил операцию витреопусэктомии. Операция производилась с широким вскрытием полости глазного яблока и с иссечением осумкованного гнойника.

В1976 г. М.М. Краснов и Л.Г. Арнаутова предложили внутриартериальную офтальмоперфузию. Антибиотики вводились в систему глазничной артерии ретроградно через верхнеорбитальную артерию, для катетеризации которой использовали полистироловые трубки. Согласно экспериментальным данным, при этом достигалась более высокая концентрация антибиотиков в тканях глаза, чем после внутривенного введения. Целый ряд технических и анатомических проблем при выполнении данной методики не позволил ей найти широкое применение в клинической практике, однако появляются новые разработки по внутриартериальному регионарному введению антибактериальных препаратов при эндофтальмите.

Для обеспечения дренирования полости глаза при эндофтальмите А.М. Южаков в 1978 г. предложил непрерывную перфузию стекловидного тела. С помощью специального дозирующего устройства через одну иглу (приводящую) антибиотик поступает в стекловидное тело,

ачерез другую (отводящую) синхронно выводится жидкость из СТ вместе с патологическим субстратом. Метод показал себя наиболее эффективным в начальных стадиях эндофтальмита.

Предпринимались попытки замещения гнойно-инфицированного стекловидного тела консервированным СТ или искусственными заменителями (луронит, сбалансированный раствор, силикон) (Лебехов П.И. и соавт., 1968; Гундорова Р.А. и соавт., 1986 и др.). Однако эти методы лечения не были достаточно эффективными без проведения витрэктомии.

490Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 4

Впоследние годы в лечении эндофтальмитов операции на стекловидном теле и сетчатке с минимальными разрезами и с помощью соответствующих технологий находят все большее применение. Выработаны показания к витрэктомии при эндофтальмите:

—острота зрения — проекция света;

—наличие гипопиона;

—наличие фиброзной экссудации;

—отсутствие розового рефлекса;

—невозможность офтальмоскопически определить детали глазного дна;

—УЗИ — уплотнение очагов стекловидного тела;

—УЗИ — утолщение, приподнятость сетчаток и сосудистой оболочки;

—УЗИ — наличие фиброзных шварт.

При проведении витрэктомии в стекловидное тело также вводятся антибиотики. Схема интравитреального введения антибиотиков приведена в разделе, посвященном лечению ЭФ (выше).

Совершенствование технологий и оборудования, а также накопившийся опыт способствуют значительному повышению эффективности и безопасности таких хирургических вмешательств. В последние 2–4 года особенно активно пересматривается тактика в применении витрэктомии для лечения эндофтальмитов, расширяется мнение о необходимости как можно раньше прибегать к хирургическому лечению (витрэктомии), пытаясь упредить гибель глазного яблока и полную потерю зрительных функций.

Прогноз заболевания, как правило, тяжелый. При своевременном и адекватном комплексном лечении эндофтальмита в 1–2-й стадиях остается надежда на сохранность зрительных функций. Эффективность лечения ЭФ в более поздних стадиях зачастую оценивается сохранением глаза как анатомического органа с удовлетворительным косметическим эффектом. Возможна субатрофия глазного яблока. При тяжелом эндофтальмите или панофтальмите с угрозой развития менингита или других осложнений приходится прибегать к энуклеации.

Таким образом, на современном этапе для повышения эффективности лечения такого грозного осложнения ранений глаза, как инфекционный эндофтальмит, крайне важными являются своевременная диагностика воспалительного процесса, адекватная антибактериальная и сопутствующая терапия, ранняя витрэктомия.