Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E_3

Повреждения нижней конечности

Вывих бедра — необходимо закрытое устранение вывиха в условиях общего обезболивания с миорелаксацией с последующим разгрузочным вытяжением. В ситуации, когда ни клинически (в момент закрытого вправления), ни рентгенологически не имеется четких данных об устранении вывиха, следует думать о возможной мягкотканной или костной (в случае переломо-вывиха) интерпозиции, требующей открытого вправления.

Перелом бедренной кости. Переломы верхней трети бедренной кости, оскольчатые или косые переломы средней и нижней трети с успехом лечатся постоянным скелетным вытяжением. В случае необходимости стабилизации перелома оперативным путем предпочтение следует отдавать накостному остеосинтезу пластинами. Поперечные переломы диафиза бедренной кости являются идеальной локализацией для интрамедулярного остеосинтеза. Простой и быстрый в исполнении, этот метод остеосинтеза позволяет в ранний посттравматический период осуществлять нагрузку на травмированную конечность. Абсолютным (с точки зрения функционального результата лечения) показанием к открытому вправлению является оскольчатый, внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза бедренной кости. Остеосинтез в данной ситуации осуществляется металлическими пластинами (Г-образной либо прямой), что позволяет избежать дополнительной внешней иммобилизации, начать раннее восстановление функции коленного сустава.

Перелом подколенника без разрыва разгибательного аппарата нуждается лишь в иммобилизации. При повреждении разгибательного аппарата показано оперативное лечение. Общепризнанной методикой остеосинтеза является операция Вебера, позволяющая без иммобилизации в постоперационном периоде проводить разработку движений в коленном суставе, осуществлять нагрузку на травмированную конечность.

Повреждение связок коленного сустава является показанием к оперативному их восстановлению в случае изолированного повреждения. У больных с политравмой может быть использован иммобилизационный метод лечения с откладыванием решения вопроса об оперативном восстановлении связанного аппарата на 2–6 месяцев.

Перелом костей голени. Как правило, в случае изолированного повреждения и возможности закрытого устранения смещения накладывается гипсовая повязка. Возможен вариант использования скелетного вытяжения как метод постепенного вправления отломков в течение 3–7 дней с последующим наложением гипсовой повязки. Оскольчатые внутрисуставные переломы проксимального и дистального метаэпифиза большеберцо-

вой кости со смещением являются показанием к открытому вправлению и металлоостеосинтезу. Последний может быть произведен как винтами, так и пластинами. При оперативном лечении диафизарных переломов большеберцовой кости предпочтение следует отдавать стабильным методам остеосинтеза: накостному и интрамедулярному. Методом выбора при косых и винтообразных переломах может служить репозиционный остеосинтез винтами. При многооскольчатых, а также открытых переломах голени показана внеочаговая фиксация, которая может быть осуществлена как аппаратами Илизарова, так и стержневыми аппаратами.

Перелом пяточной кости. Как правило, в ургентных условиях нуждается в гипсовой иммобилизации. Возможен вариант использования метода скелетного вытяжения с последующим наложением гипсовой повязки.

Повреждения позвоночного столба

С анатомо-функциональной и лечебно-диагностической точек зрения в позвоночнике следует выделять три отдела: шейный, грудной и поясничный.

Выраженная физиологическая подвижность во всех плоскостях на уровне шейного отдела позвоночника определяет возможность повреждений даже при незначительной механической травме. Кроме того, анатомическая особенность строения позвонков шейного отдела обусловливает возможность возникновения вывихов, которые в других отделах позвоночника являются казуистикой. Не вдаваясь в тонкости многообразия возможных повреждений на уровне шейного отдела позвоночника, следует отметить, что с лечебной точки зрения необходимо выделять стабильные и нестабильные повреждения. К нестабильным повреждениям относятся переломы, переломо-вывихи и вывихи шейных позвонков, которые имеют тенденцию к вторичному смещению. Если при стабильных повреждениях на уровне шейного отдела позвоночника достаточно иммобилизации воротником Шанса, то при нестабильных повреждениях необходима длительная иммобилизация торакокраниальной гипсовой повязкой либо оперативное лечение.

Повреждения на уровне грудного отдела позвоночника, как правило, носят стабильный характер. Обычно это компрессионные переломы тел позвонков, требующие лишь постельного режима (при 2–3-й степенях компрессии на реклинирующих валиках) с последующим использованием в качестве иммобилизации полужестких корсетов.

На уровне поясничного отдела позвоночника также возможны как стабильные повреждения (компрессионные переломы тела позвонка, перелом остистого, поперечного отростка, изолированные переломы суставных отростков), так и нестабильные повреждения. При стабильных повреждениях осуществляется постельный режим (при необходимости с реклинацией) в течение 6 недель. При нестабильных повреждениях целесообразно использовать оперативную стабилизацию поврежденного сегмента.

Кроме вышеизложенного, показанием к операции на любом уровне позвоночного столба являются осложненные повреждения позвоночника, т.е. те повреждения, при которых происходит травма спинного мозга.

Переломы таза

Следует выделять стабильные и нестабильные повреждения тазового кольца. К стабильным переломам относятся: краевые переломы, отрывные переломы остей, переломы переднего полукольца таза (перелом седалищной, лонной костей с одной или двух сторон) без повреждения заднего полукольца, изолированные переломы крестца или подвздошных костей. Такие повреждения не требуют дополнительной иммобилизации при условии соблюдения постельного режима. Целесообразно использование дисциплинарного вытяжения в положении максимального расслабления мышц антагонистов — положение по Волковичу — Дьяконову (поза «лягушки»).

К нестабильным повреждениям таза относятся вертикальные или диагональные переломы таза, разрывы синфиза и повреждения связок крестцово-подвздошного сустава. Такие повреждения, особенно в условиях политравмы, требуют надежной стабилизации, которая может быть осуществлена наложением стержневого аппарата, использованием различного рода ортезов, а также может быть применен металлоостеосинтез. При вывихах или переломо-вывихах таза показано скелетное вытяжение большими грузами, а после устранения смещения — внешняя или внутренняя стабилизация имеющихся повреждений.

В заключение следует отметить, что травмы опорно-двигательного аппарата являются ведущим инвалидизирующим фактором у больных с политравмой. Поэтому своевременное и адекватное лечение, особенно в ургентных условиях, позволит значительно сократить число неблагоприятных исходов.

Быстрая молния!

Сегодня сверкнет на востоке, Завтра — на западе…

Кикаку

Перитонит: диагностика и лечебная тактика

Одной из наиболее актуальных тем современной медицины является перитонит — воспаление висцеральной и париетальной брюшины, сопровождающееся как местными изменениями брюшинного покрова, так и комплексом общих явлений с выраженной нарастающей интоксикацией и полиорганной недостаточностью. Лишь в 1 % случаев перитонит является самостоятельным первичным заболеванием. В 99 % случаев перитонит осложняет течение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, причем частота данного осложнения прямо пропорциональна длительности хирургической патологии. Наиболее частой причиной перитонита является острый аппендицит (50 % и более от всех случаев перитонита), затем с одинаковой частотой следуют гастродуоденальное прободение, острый холецистит и травма брюшных органов, составляя около 10 % каждое; 20 % приходится на более редкие причины перитонита: гинекологические заболевания, кишечную непроходимость, послеоперационный перитонит и т.д.

Летальность при различных перитонитах за последние годы не только не снизилась, но даже имеет тенденцию к повышению и колеблется в пределах от 20 до 50 %. Она связана с рядом причин, среди которых наибольшее значение имеют поздняя госпитализация больных, распространенность процесса, пожилой возраст и сопутствующая патология, диагностические ошибки и др.

Таким образом, перитонит является самым тяжелым осложнением острых и хронических заболеваний органов брюшной полости

и забрюшинного пространства. В основе этих заболеваний лежат три основных этиологических фактора: перфорация, воспаление и травма.

Классификация перитонита

1.По этиологии:

—первичный;

—вторичный.

2.По виду микробного возбудителя:

—стафило- и стрептококковый;

—колибациллярный, анаэробный и др.

3.По характеру течения:

—острый;

—хронический.

4.По характеру экссудата:

—серозный;

—фибринозный;

—гнойный;

—геморрагический;

—каловый и др.

5.По распространенности процесса:

—местный;

—распространенный.

6.По стадии развития процесса:

—реактивная;

—токсическая;

—терминальная.

По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость выделяют первичный и вторичный перитонит. При первичных перитонитах микрофлора попадает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы. Первичные перитониты встречаются редко — приблизительно у 1 % всех больных с перитонитом. Вторичные перитониты обусловлены проникновением микрофлоры из органов брюшной полости при их воспалении, перфорации, травмах и др.

По виду микробного возбудителя выделяют перитониты, вызванные микрофлорой желудочно-кишечного тракта и микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ. При первых из перитонеального экссудата высевают смешанную микрофлору, при вторых — монокультуру.

По характеру течения выделяют острый и хронический перитонит. Последний в подавляющем большинстве случаев носит специфический характер: туберкулезный, паразитарный, канкрозный асцит-перитонит и т.д. В практической хирургии приходится встречаться с острым перитонитом как проявлением воспалительного процесса в брюшной полости. В связи с этим по характеру экссудата различают серозный, геморрагический, фибринозный, гнойный перитонит и др.

Для клинической практики наиболее важна классификация перитонитов по распространенности и стадиям развития процесса. Этим требованиям соответствует классификация В.Д. Федорова (распространенность) и К.С. Симоняна (стадийность).

Классификация перитонита по распространенности (В.Д. Федоров, 1974)

1. Местный:

А — ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс); Б — неограниченный (ограничивающих сращений нет, но про-

цесс локализуется в одном из карманов брюшины).

2. Распространенный:

А — диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее двух этажей брюшной полости);

Б — разлитой (поражена брюшина более чем двух этажей брюшной полости, то есть почти вся);

В— общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости).

Вбрюшной полости выделяют три этажа: первый этаж – верхний, ограничен куполами диафрагмы и брыжейкой поперечно-ободочной кишки. Второй этаж — средний, ограничен брыжейкой поперечноободочной кишки и безымянной линией малого таза. Третий этаж — нижний, ограничен безымянной линией малого таза и занимает всю полость малого таза.

Классификация перитонита по стадиям процесса (К.С. Симонян, 1971)

1. Реактивная (при перфорации — первые 6–12 часов; при воспалении — первые 24 часа). Характеризуется максимально выраженными местными проявлениями, выраженной гиперергической реакцией на чрезвычайный раздражитель.

2.Токсическая (при перфорации — 12–24 часа; при воспалении — 24–72 часа). Характеризуется уменьшением местных проявлений и нарастанием интоксикации.

3.Терминальная (при перфорации — после 24 часов; при воспа-

лении — после 72 часов). Характеризуется глубокой интоксикацией на грани обратимости процесса. Рассматривается как септический шок.

Этиология

Перитонит, независимо от вызвавшей его причины (перфорация, воспаление, травма), в подавляющем большинстве случаев представляет собой типичное бактериальное воспаление. Наиболее частыми возбудителями гнойного перитонита являются кишечная палочка и патогенные кокки. В современных условиях отмечается также значительная активация необлигатных анаэробов, бактероидов и прочих микроорганизмов. Часто возникновение перитонита обусловлено несколькими бактериальными возбудителями одновременно; подобные ассоциации наблюдаются у 35 % больных.

Основные причины возникновения перитонита следующие:

1.Воспалительные процессы органов брюшной полости — червеобразного отростка, желчного пузыря, придатков матки и др.

2.Перфорация полых органов в брюшную полость (желудка или двенадцатиперстной кишки при прободной язве; червеобразного отростка и желчного пузыря при деструктивных процессах в них; ободочной кишки при неспецифическом язвенном колите и опухолях; подвздошной кишки при брюшном тифе и т.д.).

3.Открытые и закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов брюшной полости.

4.Расстройства кровообращения в сосудах брыжейки кишечника: а) при ущемленных грыжах; б) кишечной непроходимости;

в) артериальных, венозных и смешанных тромбозах кишечника.

5.Деструктивные формы острого панкреатита.

6.Операции на органах брюшной полости по поводу хронических заболеваний (резекция желудка при язвенной болезни, раке, холецистэктомия и др.), в результате которых может возникнуть несостоятельность швов.

7.Гематогенные и криптогенные перитониты (пневмококковые, стрептококковые и др.).

418Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 4

8.Воспалительные процессы различного происхождения, не связанные с органами брюшной полости (гнойные процессы в забрюшинной клетчатке — паранефриты, натечные абсцессы, флегмоны брюшной стенки, паразитарные кисты и др.), в результате которых инфекция в брюшную полость распространяется по продолжению.

Патогенез

В патогенезе перитонита ведущую роль играют следующие важные факторы: 1) интоксикация: а) аутокаталитическая; б) метаболическая; в) микробная; 2) нарушение нейрогуморальной регуляции; 3) изменения в состоянии сердечно-сосудистой системы, появляющиеся в результате нарушений сосудистого тонуса, сократительной функции миокарда и массы циркулирующей крови; 4) изменения в микро- и лимфомикроциркуляции, развивающиеся вследствие диспротеинемии, гиповолемия и гемоконцентрация, замедление скорости кровотока, изменения формы и объема эритроцитов; 5) нарушения в эндокринной системе и обменных процессах; 6) динамическая (функциональная) кишечная непроходимость, связанная с интоксикацией, нарушением нейрогуморальной регуляции, микроциркуляции и кровообращения.

Патологическая анатомия

Наиболее выраженные изменения при перитоните определяются в самой брюшине и органах пищеварения. Характер и последовательность их соответствуют общим закономерностям, наблюдающимся при воспалительном процессе. Брюшина при перитоните отечна, тускнеет, становится шероховатой, гиперемированной, местами имеются участки кровоизлияний и фибринозный налет. Микроскопически определяется выраженная лейкоцитарная инфильтрация брюшины, почти полностью слущивается ее поверхностный слой – мезотелий. На лишенной мезотелия брюшине имеются фибринозные наложения.

Воспалительный экссудат скапливается сначала у источника перитонита, а затем распространяется по брюшной полости, располагаясь в отлогих местах (в малом тазу, латеральных каналах, поддиафрагмальном пространстве, между петлями кишок). Характер экссудата зависит от источника перитонита, вида возбудителя, особенностей защитных сил организма. Особого внимания заслуживают изменения со стороны желудочно-кишечного трата. Желудок и кишечник рас-

тянуты, заполнены жидкостью и газом — «тяжелые петли кишок», во всех слоях кишечной стенки обнаруживаются воспалительные инфильтраты и кровоизлияния. В воспалительный процесс при перитоните вовлекаются лимфатические, кровеносные сосуды, что приводит к развитию лимфаденита и тромбофлебита в системе воротной вены. При прогрессировании перитонита гибнут ганглионарные клетки чревного сплетения, что усугубляет парез кишечника. Выраженные явления паренхиматозной и жировой дистрофии наблюдаются в печени, почках, сердце, надпочечниках. В легких отмечаются застойные явления, переходящие в отек. Часто развиваются пневмонии.

Клиника

Клиническая картина перитонита многообразна, так как анамнестические данные, жалобы и объективные симптомы существенно изменяются в зависимости от первичного заболевания, вызвавшего перитонит, времени, в течение которого развивается процесс, распространенности и стадии перитонита.

Наиболее характерными жалобами, предъявляемыми больными перитонитом, являются: боль в животе, тошнота и рвота, сухость языка, задержка стула и газов.

В одних случаях боль в животе возникает внезапно (перфорация язвы, разрыв кишечника, травма живота), в других – постепенно, как следствие воспалительного процесса в одном из органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит и др.). При перитоните боль носит соматический характер и характеризуется постоянством, средней или высокой интенсивностью, четкой локализацией в брюшной полости, соответствующей воспалительному поражению париетальной брюшины, усиливается при движениях, кашле, чихании, глубоком дыхании, сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки и перитонеальными симптомами.

Тошнота и рвота возникают рефлекторно в начале заболевания, в последующем, по мере прогрессирования перитонита, являются следствием интоксикации и паралитической кишечной непроходимости. Однажды появившись, рвота не прекращается до конца заболевания, не приносит больному облегчения, в терминальной стадии перитонита приобретает каловый характер.

У больных перитонитом отмечается сухость языка, обусловленная воспалительным процессом, интоксикацией, обезвоживанием организма и другими метаболическими нарушениями.

Задержка стула и газов развивается рефлекторно в начале заболевания и является следствием паралитической кишечной непроходимости на более поздних этапах развития и прогрессирования перитонита. Необходимо отметить тот факт, что при локализации воспалительного процесса в малом тазу возможны, наоборот, диарея, тенезмы, дизурические симптомы. Это связано с раздражением толстой кишки и мочевого пузыря воспалительным процессом.

При объективном исследовании у больных перитонитом отмечается ясное сознание. В терминальной стадии развития перитонита возникает эйфория.

Общее состояние больного в начале заболевания средней тяжести или тяжелое. По мере прогрессирования заболевания, развития интоксикационных и метаболических нарушений состояние больного ухудшается и становится крайне тяжелым.

Положение, как правило, вынужденное — больные перитонитом лежат на спине или на боку с приведенными к животу ногами. Любое изменение положения тела, глубокое дыхание, кашель, чихание вызывают сотрясение брюшины в очаге воспаления и усиливают боль, поэтому больные перитонитом адинамичны.

Черты лица заострены, а в терминальной стадии развития перитонита определяется «лицо Гиппократа» — мертвенно-бледная с синюшным оттенком кожа лица, глубоко запавшие глаза, тусклые роговицы, заостренный нос. Кожные покровы в начале заболевания обычной окраски, влажные, тургор их сохранен. По мере развития дегидратации и интоксикации кожные покровы становятся сухими, дряблыми, конечности — холодными на ощупь, синюшными.

С самого начала развития заболевания отмечаются частый пульс,

повышение температуры тела (37–39 оС), нормальное или пониженное артериальное давление. По мере прогрессирования процесса пульс учащается до 120–150 ударов в минуту, становится нитевидным, температура повышается, артериальное давление резко снижается.

При осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации живота определяется ряд важных физикальных симптомов.

Осмотр. При осмотре отмечается ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, преимущественно в области, пораженной воспалением. Оно может быть локальным при ограниченном перитоните и общим при разлитом перитоните, когда вся передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания (симптом Винтера). При перфора-