Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E_3

тивных перитонитах, особенно в реактивной стадии, визуально определяются ладьевидно втянутый живот и резкое напряжение прямых мышц живота (симптом Краснобаева). В токсической и терминальной стадиях развития перитонита может наблюдаться локальный или общий метеоризм за счет пареза кишечника.

Если больного перитонитом попросить глубоко вдохнуть, то боль возникнет либо резко усилится в животе соответственно тому месту, где локализован воспалительный процесс (симптом Ризваша). Усиление боли в очаге воспаления наблюдается также при легком покашливании больного (симптом Черемских — Кушниренко).

Пальпация. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки — основной объективный симптом катастрофы в животе, т.е. перитонита, определяемый при пальпации. Напряжение, или дефанс возникает в зоне париетальной брюшины передней брюшной стенки, пораженной воспалительным процессом, может быть локальным при ограниченном поражении и общим — при распространенном перитоните. Наиболее выраженное напряжение передней брюшной стенки («доскообразный живот») наблюдается при перфорации полого органа, в частности при перфоративной гастродуоденальной язве и др. Защитное напряжение может отсутствовать при локализации процесса в малом тазу, в сальниковой сумке, когда париетальная брюшина передней брюшной стенки не вовлечена в патологический процесс. Оно может отсутствовать у престарелых и резко истощенных больных, при алкогольном опьянении и шоке, при перфорации брюшнотифозных язв, т.е. когда висцеромоторные рефлексы угнетены или отсутствуют.

Давление на переднюю брюшную стенку при пальпации вызывает боль, интенсивность которой указывает на степень воспаления брюшины (симптом Мортола). Кроме боли над местом поражения париетальной брюшины определяется кожная гиперестезия. Иногда при пальпации живота можно выявить воспалительный инфильтрат или абсцесс при ограниченном перитоните, смещаемый или увеличенный орган, инвагинат, опухоль, что, несомненно, является ценным в определении источника перитонита.

Важным перитонеальным симптомом является симптом Щеткина — Блюмберга: после мягкого надавливания на переднюю брюшную стенку больного врач резко отрывает от нее свои пальцы; если имеется воспаление брюшины, то болезненность сильнее при отнятии руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.

Перкуссия. С помощью перкуссии важно определить перитонеальный симптом перкуторной болезненности Менделя — боль, возникающую при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке, позволяющую определить точную локализацию воспалительного процесса (правая подвздошная область при аппендиците, правое подреберье при остром холецистите и т.д.). При перфоративном перитоните часто отмечается отсутствие печеночной тупости (симптом Жобера — Спижарного).

В токсической и терминальной стадиях развития перитонита развивается паралитическая кишечная непроходимость, а также увеличивается количество воспалительного выпота в отлогих местах живота. Это проявляется выраженным тимпанитом, определяемым перкуторно над раздутыми петлями кишок. Если в паретически измененных петлях кишечника имеется жидкое содержимое, то нередко положительным является симптом Склярова — шум плеска. При скоплении выпота в отлогих местах брюшной полости (латеральные каналы, гипогастрий) отмечается притупление перкуторного звука в этих местах — симптом де Кервена.

Аускультация. Определяется ослабление перистальтики в реактивной стадии, вплоть до полного ее отсутствия («гробовой тишины») в токсической и терминальной стадиях перитонита.

Ректальное и вагинальное исследования являются чрезвычайно ценными для диагностики перитонита. С их помощью можно выявить инфильтрат в малом тазу, скопление жидкости, болезненность при ощупывании воспаленной брюшины в области дугласова пространства, изменения в придатках, матке, прямой кишке. Патогномоничным для перитонита является симптом Куленкампфа — сильная болезненность дугласова пространства и нависание передней стенки прямой кишки при ректальном пальцевом исследовании вследствие скопления перитонеального экссудата в самом отлогом месте брюшной полости. Не менее важен симптом Самарина — Маделунга — при перитоните температура в прямой кишке будет на 1,5 оС и более выше, чем в подмышечной впадине, при одновременном измерении.

В заключение клинического раздела хотелось бы напомнить практическим врачам два правила, позволяющих заподозрить катастрофу в животе и предпринять активные действия: правила Лежара и Коупа.

Правило Лежара гласит, что поводом к экстренной операции на органах брюшной полости являются три признака, изменяющихся в

течение ближайшего часа: нарастание боли, учащение пульса и раздражение брюшины.

Правило Коупа: если сильная боль в животе, возникшая на фоне полного благополучия, продолжается более 6 часов, требуется срочная операция; причина боли — острое хирургическое заболевание.

Течение

I. Реактивная стадия (перфорация — первые 6–12 часов, воспаление — первые 24 часа) проявляется максимально выраженными местными изменениями. Для нее характерны:

—постоянная, интенсивная боль в животе, преимущественно в области пораженного органа, усиливающаяся при перемене положения тела, кашле, движениях;

—состояние средней тяжести или тяжелое, сознание ясное;

—заостренные черты лица, вынужденное положение, обычные кожные покровы;

—учащенный пульс удовлетворительного наполнения, при острых перфорациях — замедленный, артериальное давление нормальное или сниженное;

—повышение температуры тела до субфебрильных цифр;

—рефлекторная рвота — 1–2-кратная;

—живот не участвует в акте дыхания, напряжен и резко болезнен в зоне воспалительного процесса;

—положительны симптомы Винтера, Краснобаева, Ризваша, Черемских — Кушниренко, Менделя, Щеткина — Блюмберга и др.;

—явления динамической кишечной непроходимости отсутствуют либо выражены слабо;

—в крови лейкоцитоз 12,0–20,0·109/л, нейтрофилез, повышенная

СОЭ.

Перечисленные реакции носят защитный характер и направлены, с одной стороны, на создание покоя в очаге воспаления, препятствующего генерализации процесса, и способствуют отграничению брюшной полости от места деструкции, с другой — на активную борьбу с микрофлорой, в частности, путем лейкоцитоза.

Поскольку на этом этапе заболевания защитные механизмы организма являются выражением гиперергической реакции на чрезвычайный раздражитель, вступивший в контакт с брюшиной, К.С. Симонян назвал эту стадию реактивной.

424Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 4

II.Токсическая стадия (перфорация — 12–24 часа, воспаление — 24–72 часа). Главным клиническим признаком развития перитонита на этом этапе является нарастающая интоксикация. Местные проявления перитонита стихают, и превалирует общая реакция, характерная для выраженной интоксикации:

—боли в животе притупляются, ослабевают, однако становятся более разлитыми;

—состояние больного ухудшается, становится тяжелым;

—определяется «лицо Гиппократа», вынужденное положение, кожные покровы бледные, сухие на ощупь;

—частый пульс — 100–120 ударов в минуту, снижение артериального давления;

—температура тела 38–38,5 оС;

—отмечается многократная интоксикационная рвота, икота;

—живот не участвует в акте дыхания, болезнен во всех отделах, мышечное напряжение слабее, чем в первой стадии, однако сохраняется;

—вздутие живота, неотхождение стула и газов, что объясняется присоединением паралитической кишечной непроходимости;

—положительны симптомы Винтера, Краснобаева, Ризваша, Черемских — Кушниренко, Менделя, Щеткина — Блюмберга, Склярова, де Кервена;

—в крови лейкоцитоз 20,0–25,0·109/л, нейтрофилез, повышенная СОЭ.

III.Терминальная стадия (перфорация — свыше 24 часов, вос-

паление — свыше 72 часов). Проявляется тяжелой интоксикацией на грани обратимости процесса. На фоне развившейся паралитической непроходимости и усугубляющегося токсикоза возникают глубокие нарушения обменных процессов и жизненно важных функций организма. Для нее характерны следующие проявления:

—боли в животе не так выражены, как в I и II стадиях;

—состояние больного крайне тяжелое, сознание ясное, наблюдается эйфория, прострация;

—определяется «лицо Гиппократа», вынужденное положение, кожные покровы бледные, сухие на ощупь;

—пульс 120–150 ударов в минуту, нитевидный, продолжает снижаться артериальное давление;

—температура тела достигает 38,0–39,0 оС и более;

—отмечается постоянная икота, срыгивание, частая рвота с каловым запахом;

—живот резко вздут, не участвует в акте дыхания, болезнен во всех отделах, напряжен, стул и газы не отходят;

—полное отсутствие перистальтики кишечника при аускультации;

—положительны симптомы Винтера, Краснобаева, Ризваша, Черемских — Кушниренко, Менделя, Щеткина — Блюмберга, Склярова, де Кервена;

—в крови отмечается нормальное или сниженное количество лейкоцитов на фоне резко выраженного нейтрофильного сдвига влево.

Дополнительные методы диагностики

Рентгенологическое исследование имеет существенное значение для диагностики перитонита. Рентгенсемиотика острого перитонита складывается из обнаружения двух прямых рентгенологических симптомов катастрофы в животе. Один из них — свободный газ в брюшной полости, который определяется под куполами диафрагмы при перфоративном перитоните (симптом Леви-Дорна). Второй — скопление газа и жидкости в пищеварительном тракте (чаши Клойбера и арки). Кроме того, отмечаются изменения топографоанатомических взаимоотношений, величины и положения органов брюшной полости, определяются нечеткость контуров внутренних органов, тени инфильтратов и свободной жидкости в брюшной полости, реактивные изменения со стороны диафрагмы и органов грудной полости, которые относят к косвенным рентгенологическим симптомам перитонита.

Лабораторные методы исследования при перитоните достаточно информативны. При исследовании крови обычно определяется выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также увеличение СОЭ. В терминальной стадии, в связи с резкой интоксикацией и миграцией лейкоцитов в зону воспаления, возможно угнетение лейкопоэза и нормальное либо сниженное количество лейкоцитов в крови со значительным нейтрофильным сдвигом влево. Увеличение показателя гематокрита, количества эритроцитов и гемоглобина свидетельствует о гемоконцентрации, вызванной дегидратацией. При биохимическом исследовании крови определяется дис- и гипопротеинемия. У ряда больных в связи с воспалением и активацией симпатоадреналовой системы может наблюдаться повышение глюкозы и амилазы крови. Исследование свертывающей системы крови говорит о гиперкоагуляции. Чем тяжелее интокси-

кация, тем выраженнее изменения в моче, в которой находят белок, эритроциты, лейкоциты и цилиндры.

Существенное значение в диагностике перитонита имеет ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Оно позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости, растянутые газом и жидкостью кишечные петли; объемные патологические образования, «маятникообразное» движение химуса в просвете кишечной трубки; визуализировать складки Керкринга.

Важное диагностическое значение имеют такие методы, как лапароцентез и лапароскопия. Применяемые в трудных диагностических ситуациях, первый из них позволяет получить патологическое содержимое из брюшной полости, а второй — увидеть воспаление брюшины и иногда воспаленно измененный орган. Заключительным методом диагностики перитонита является диагностическая лапаротомия.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика распространенного перитонита в токсической и терминальной стадии, когда имеются все типичные симптомы, не трудна. В ранней (реактивной) стадии распознать перитонит труднее, так как признаки его идентичны основному заболеванию. Динамическое наблюдение в тех случаях, когда не предпринимается операция, помогает выявить признаки прогрессирования болезни и правильно установить диагноз.

При остром панкреатите, тромбоэмболии сосудов брыжейки, острой кишечной непроходимости, несмотря на наличие многих признаков, напоминающих перитонит, отсутствуют наиболее характерные для него перитонеальные симптомы (защитное напряжение мышц, симптом Щеткина — Блюмберга), температура тела в начале болезни остается нормальной, нет столь резких изменений в картине крови. И вместе с тем при тщательном анализе данных обследования больного обнаруживаются клинические и рентгенологические признаки, характерные для указанных заболеваний.

Почечная и печеночная колики могут наряду с болями сопровождаться вздутием живота, задержкой стула и газов, тошнотой и рвотой, некоторой резистентностью мышц передней брюшной стенки, что делает их похожими на перитонит. Однако характер болей, их иррадиация, локализация, отсутствие связи с переменой положения

тела, отсутствие температурной реакции и характерных перитонеальных симптомов позволяют дифференцировать их от перитонита. Этому способствует специальное исследование почек и желчного пузыря. Острая непроходимость кишечника характеризуется приступообразными болями, отсутствием перитонеальных симптомов в начале болезни, наличием шума плеска и видимых при рентгенологическом исследовании уровней (чаши Клойбера) в толстой и тонкой кишке.

Кровотечение в брюшную полость при разрыве маточной трубы в связи с внематочной беременностью или разрыве селезенки, печени при тупой травме живота хотя и имеет некоторые признаки, свойственные перитониту, однако на первый план при указанной патологии выступают симптомы острой кровопотери. К ним относят: бледность, слабость, учащение пульса, снижение гематокрита при исследовании крови, кровянистые выделения из влагалища при внематочной беременности, увеличение матки, усиление болей в области надплечья при горизонтальном положении тела вследствие раздражения брюшины, покрывающей диафрагму.

Плеврит и пневмония при локализации в базальных сегментах в связи с раздражением диафрагмы также могут симулировать картину перитонита, особенно у детей. Иногда инфаркт миокарда сопровождается абдоминальными симптомами, похожими на таковые при перитоните. Однако полноценное клиническое исследование с использованием ЭКГ, рентгенологического исследования легких позволяет дифференцировать эти заболевания по характерным для них симптомам.

Лечебная тактика

При установленном или предполагаемом диагнозе «перитонит» показана экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение дежурной больницы. Транспортировка осуществляется в машине скорой помощи, на носилках, в лежачем положении Фовлера. В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте и сообщением в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники на дому.

Первая медицинская помощь на догоспитальном этапе

Исключается прием пищи и воды, противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, клизм, обезболивающих и слабительных препаратов. При вынужденной задержке с транспортировкой в стационар показано применение холода на живот (пузырь со льдом). На догоспитальном этапе при транспортировке больного проводятся следующие мероприятия: 1) введение спазмолитиков внутримышечно (папаверин, платифиллин, но-шпа) и антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин); 2) введение зонда в желудок для постоянной аспирации содержимого; 3) при признаках дегидратации и шока — введение противошоковых и плазмозамещающих растворов.

Хирургическая тактика

Экстренное оперативное вмешательство после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на стабилизацию гомеостаза. Под эндотрахеальным наркозом выполняют срединную лапаротомию, находят и устраняют источник перитонита, производят интраоперационную санацию и адекватное дренирование брюшной полости, создают условия для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде, дренируют кишечник, находящийся в состоянии пареза. В послеоперационном периоде назначают инфузионную, детоксикационную, рациональную антибактериальную терапию.

Рентгеновская пластинка подобна дельфийскому оракулу:

она объективна, но слишком многозначительна.

Пфаундлер

Невідкладна рентгенологічна діагностика пошкоджень та гострих захворювань грудної клітки та грудної порожнини

Пошкодження грудної клітки та грудної порожнини належать до найбільш тяжких травм, що зустрічаються як у мирний час, так і під час бойових дій. В мирний час тяжка травма грудної клітки разом з пошкодженнями черепа займають основне місце серед причин загибелі постраждалих, особливо на дорогах. Приблизно у половини з 50 000–60 000 чоловік, які гинуть щорічно в результаті автомобільних катастроф у США, смерть настає в результаті пошкоджень органів грудної порожнини. Під час бойових дій торакальна травма спостерігається у кожного десятого пораненого і за частотою поступається тільки пошкодженням кінцівок.

Пошкодження грудної клітки поділяють на закриті травми та поранення. Поранення, особливо нанесені холодною зброєю, більш характерні для бойових дій, однак зустрічаються і в мирний час. Вони діляться на проникаючі і непроникаючі, наскрізні та сліпі. Проникаючі поранення грудної клітки характеризуються пошкодженням парієтальної плеври, проникненням повітря в плевральну порожнину через рановий канал з формуванням пневмотораксу. Одночасно визначається накопичення крові у плевральній порожнині — гемоторакс.

Класифікація травм грудної клітки (Купріянов П.А., 1950; Шрайбер М.Г., 1973; Шеляховський М.В., 1977)

Класифікація закритих пошкоджень та поранень грудної клітки

Закриті пошкодження

І. Без пошкоджень внутрішніх органів.

1.Без пошкоджень кісток.

2.З пошкодженням кісток (без парадоксальних або з парадоксальними рухами грудної клітки).

ІІ. З пошкодженням внутрішніх органів.

1.Без пошкодження кісток.

2.З пошкодженням кісток (без парадоксальних або з парадоксальними рухами грудної клітки).

Поранення

I. Непроникаючі поранення (сліпі та наскрізні).

1.Без пошкодження внутрішніх органів: а) без пошкодження кісток; б) з пошкодженням кісток.

2.З пошкодженням внутрішніх органів:

а) без гемотораксу, з малим та середнім гемотораксом; б) зі значним гемотораксом.

II. Проникні поранення (наскрізні, сліпі).

1.З пораненням плеври та легенів (без гемотораксу, з малим, середнім і значним гемотораксом):

а) без відкритого пневмотораксу; б) з відкритим пневмотораксом; в) із клапанним пневмотораксом.

2.З пораненням переднього відділу середостіння:

а) без пошкодження органів; б) з пошкодженням серця;

в) з пошкодженням великих судин.

3. З пораненням заднього відділу середостіння: а) без пошкодження органів; б) з пошкодженням трахеї; в) з пошкодженням стравоходу; г) з пошкодженням аорти;

д) з пошкодженнями органів середостіння в різних поєднаннях.

В останні десятиріччя з ростом транспортного та промислового травматизму відзначається збільшення питомої ваги тяжких, у