Основы интенсивной терапии

6.Fertel BD, Nelson LS, Goldfarb DS. Extracorporeal removal techniques for the poisoned patient: a review for the intensivist. J Intensive Care Med 2010; 25: 139.

7.Smilkstein MJ, et al. Efficacy of oral N-acetyl- cysteine in the treatment of acetaminophen overdose. page 260 Update in Anaesthesia | www.anaesthesiologists.org Analysis of the national multicenter study (1976 to 1985). N Engl J Med 1988; 319: 1557–1562.

8.Keays R, Harrison PM, Wendon JA, et al. Intravenous acetylcysteine in paracetamol induced fulminant hepatic failure: a prospective controlled trial. BMJ 1991; 303: 1026–1029.

9.Prescott LF et al. Intravenous N-acetylcystine: the treatment of choice for paracetamol poisoning. BMJ 1979; 2: 1097–1100.

10.Jones AF, Vale JA. Paracetamol poisoning and the kidney. J Clin Pharm Ther 1993; 18: 5–8.

11.Pakravan N et al. Renal injury at first presentation as a predictor for poor outcome in severe para-

cetamol poisoning referred to a liver transplant unit. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65: 163–168.

12.Boobis AR et al. Freshly isolated hepatocytes as a model for studying the toxicity of paracetamol.

Food Chem Toxicol 1986; 24: 731–736.

13.Sandilands EA, Bateman DN. Adverse reactions associated with acetylcysteine. Clin Toxicol 2009; 47: 81–88.

14.Jamarty C, Bailey B, Larocque A, et al. Lipid emulsions in the treatment of acute poisoning: a systematic review of human and animal studies.

Clin Toxicol 2010; 48: 1–27.

15.Velez LI et al. Inhalational methanol toxicity in pregnany treated twice with fomepizole. Vet Hum Toxicol 2003; 45: 28–30.

16.Buckley NA, Eddleston M, Szinicz L. Oximes for acute organophosphate pesticide poisoning.

Cochrane Database Syst Rev 2005; 1: CD005085.

17.Roberts DM, Aaron CK. Managing acute organophosphorus pesticide poisoning BMJ 2007; 334: 629–634.

Абдоминальная  гипертензия и  компартмент-синдром

Уильям Инглиш

e-mail: englishwilliam@hotmail.com

Содержание

Абдоминальный компартмент-синдром (синдром внутрибрюшной гипертензии) относится к критическим состояниям и сопровождается высокой частотой летальных исходов. В главе представлена история болезни пациента с внутрибрюшной гипертензией, обсуждается патофизиология, диагностика и лечение этого состояния.

3

Прочее

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Негативные последствия повы­ шения внутрибрюшного давления (ВБД) признаются на протяжении многих лет.1 Однако термин абдо-

минальный компартмент-синдром (АКС) не обсуждался до 1984 года, когда Kron и соавт. опубликовали свое наблюдение за послеоперацион­ ными пациентами, у которых они из­ меряли ВБД.2 Недавно определения

внутрибрюшной гипертензии (ВБГ)

и АКС были стандартизированы.3

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

увеличения объема брюшной поло­ сти, о чем свидетельствуют незначи­ тельные изменения внутрибрюшного давления при беременности. Нор­ мальное значение ВБД составляет около 6 мм рт. ст. Хроническая ВБГ может возникать у ряда пациентов, например, страдающих ожирением или имеющих выраженный асцит.

Этиология острого повышения ВБД всегда многофакторна. Можно выделить следующие причины абдо­ минальной гипертензии:

Незначительные изменения ВБД, как пра­ вило, хорошо переносятся, но при прогрес­ сирующем его нарастании начинает страдать органный кровоток и ухудшается тканевая

перфузия. Внутрибрюшная гипертензия ча­ сто связана с системным воспалительным ответом и полиорганной недостаточностью. Нарушается функция почек, сердечнососудистой и дыхательной систем, кишеч­ ника, центральной нервной и иммунной си­ стем.

Влияние АКС на функцию почек

Нарушение функции почек, наблюдаемое при АКС, вызвано увеличением почечного сосудистого сопротивления вследствие ком­ прессии почечных вен. Другим причинным фактором может быть снижение сердечного выброса. Значения ВБД, способные вызвать развитие почечной дисфункции, неизвест­ ны, но ряд авторов говорит об уровне выше 15 мм рт. ст. Редукция темпа диуреза отме­ чается у 65 % пациентов с острой травмой и ВБД более 25 мм рт. ст. и у 100 % больных при ВБД выше 35 мм рт. ст.4 Сопутствующие за­ болевания почек усиливают риск нарушений.

Внутрибрюшной гипертензией (ВБГ) считается повышение внутрибрюшного давления до 12 мм рт. ст. и более.

Абдоминальный компартмент-синдром (АКС) — повышение внутрибрюшного давления выше 20 мм рт. ст. в сочетании с признаками дисфункции органов / систем или их недостаточности.

Абдоминальный компартмент-синдром делится на первичный, вторичный и рецидиви-

рующий.

Первичный АКС обусловлен нарушением, развивающимся в брюшно-тазовой области.

Вторичный АКС никак изначально не связан с патологией брюшной полости. Возникает при сепсисе и повышении капиллярной проницаемости, ожогах и других состояниях, требующих массивной инфузионной терапии.

Рецидивирующий АКС — состояние, при котором АКС повторяется после лечения первичного или вторичного АКС.

Влияние АКС на систему дыхания

Влияние ВБД на дыхание носит в основ­ ном механический характер. Высокое стоя­ ние диафрагмы приводит к нарушениям вентиляции из-за снижения дыхательно­ го объема и комплайнса легких. Вслед­ ствие ателектазирования прогрессируют вентиляционно-перфузионное несоответ­ ствие и гипоксемия. Если пациент дышит самостоятельно, дыхание быстро становит­ ся поверхностным. У пациентов на ИВЛ воз­ никают сложности с подбором параметров, развиваются гипоксемия с гиперкапнией.

Другие эффекты АКС

Среди прочих возможных побочных эф­ фектов ВБГ необходимо выделить ухудшение висцеральной перфузии с вторичной транс­ локацией бактериальной микрофлоры, за­ медленное заживление лапаротомной раны, внутричерепную гипертензию у больных с травмой и возможное усиление цитокиново­ го выброса.5

ДИАГНОСТИКА  АБДОМИНАЛЬНОГО КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМА

ба жидкости в вертикально поднятой ма­ гистрали, соединенной с катетером. Также после введения раствора в мочевой пузырь можно зажать соединительную магистраль, а внутрипузырное давление измерить с по­ мощью иглы, асептически введенной в аспи­ рационный порт проксимальнее зажима и соединенной с манометром или трансдьюсе­ ром давления. В случае с обоими методами равным нулю принимается уровень лобко­ вого симфиза (или уровень средней подмы­ шечной линии — Прим. редактора).

ТЕРАПИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМА

Задачей терапии АКС является снижение ВБД, при этом консервативная интенсивная

терапия имеет решающее значение для про­ филактики осложнений АКС. Важную роль играет своевременная коррекция нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхатель­ ной систем, поддержание внутрисосудистого объема, отказ от агрессивной инфузионной терапии и, при возможности, использова­ ние заместительной почечной терапии. Как правило, если хирургическая декомпрессия брюшной полости не может быть выполнена, требуется проведение ИВЛ с глубокой седа­ цией и миорелаксацией. Не следует забывать и о таких простых способах снижения ВБД, как назогастральное зондирование и ретро­ градная санация кишечника. В ряде случаев возможно применение чрескожных методов дренирования.

Если хирург пытается ушить брюшную полость наглухо, а у вас есть подозрение, что внутрибрюшное давление избыточно, необ­ ходимо измерить его сразу после ушивания или, по крайней мере, до момента перевода пациента из операционной. Анестезиологу отводится важная роль, состоящая в преду­ преждении хирурга об опасности ушивания брюшной полости при повышенном внутри­ брюшном давлении.

Проведение анестезии у пациента с АКС всегда сопряжено с высоким риском. При транспортировке в операционную нередко сложно обеспечить адекватную вентиляцию. При декомпрессии брюшной полости часто отмечается внезапное снижение АД (несмо­ тря на рост сердечного выброса), при этом требуется быстрое внутривенное введение жидкости. Быстрый рост комплайнса легких может привести к гипервентиляции, в связи с чем крайне желательно обеспечить мони­ торинг EtСО2 или газового состава крови.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Абдоминальный компартмент-синдром характеризуется высокой частотой ослож­ нений и летальностью. Мониторинг внутри­ брюшного давления должен осуществляться у всех пациентов с риском его повышения, при этом значение этого показателя можно легко и надежно определить, используя ме­ тодику введения жидкости в катетеризиро­ ванный мочевой пузырь. В настоящее время не существует четких рекомендаций, опре­ деляющих роль и сроки проведения деком­ прессивной лапаротомии. Каждый случай требует индивидуальной оценки и совмест­

ного обсуждения реанимационной и хирур­ гической службой.

Для дальнейшего чтения

Cheatham ML, Safcsak K. Is the evolving management of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome improving survival? Crit. Care Med 2010; 38: 402–407.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Emerson H. Intra-abdominal pressures. Arch Intern Med 1911; 7: 754–758.

2.Kron IL, Harman PK, Nolan SP. Measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration. Ann Surg 1984; 199: 28– 30.

3.Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A et al. Results from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med 2006; 32: 1722–1732.

4.Meldrum DR, Moore FA, Moore EE, Francoise RJ, Sauaia A, Burch JM. Prospective characterisation and selective management of the abdominal compartment syndrome. Am J Surg 1997; 174: 667–673.

5.Rezende-Neto JB, Moore EE, Melo de Andrade MV et al. Systemic inflammatory response secondary to abdominal compartment syndrome: stage for multiple organ failure. J Trauma 2002; 53: 1121–1128.

6.Surgue M. Abdominal compartment syndrome.

Curr Opin Crit Care 2005; 11: 333–338.

7.Surgue M, D’Amour S. Review of publications identifying outcomes after decompression in patients with ACS. J Trauma 2001; 51: 419 (Letter).

Умирающий больной и культуральные

особенности отношения к смерти

Сара–Кэтрин Кук* и Карол Педен

* e-mail: saracatrincook@hotmail.com

Содержание

На фоне старения населения и неуклонно возрастающих ожиданий относительно уровня терапии широкого круга заболеваний отделения интенсивной терапии становятся привычным местом госпитализации умирающих больных. Отношение родственников пациента и медицинского персонала к смерти значительно отличаются в разных странах, среди представителей различных культурных слоев и религиозных убеждений. В этой главе представлен обзор факторов, которые необходимо принимать во внимание при ведении умирающих пациентов, находящихся в терминальном состоянии.

4

Прочее

умирающих больных в отделениях интен­ сивной терапии. В этой главе мы рассмотрим некоторые из поднятых в этом отношении вопросов.

ПАЦИЕНТ  И  ЕГО  СЕМЬЯ

Влияние культуры, религии и этнической принадлежности

Принцип автономии, который может быть описан, как право человека на самоопределе­ ние в вопросах, касающихся своих тела, об­ раза жизни и здоровья,7 а также в отношении того, как их лечат, и информации относи­ тельно их состояния, является основопо­ лагающим в большинстве стран Запада.8,9 В ряде стран существует большое количество юридических документов и рекомендаций, касающихся принятия решения в отношении помощи, ведения умирающего пациента, ко­ торые согласуются с концепцией автономии личности. Вместе с тем нужно принимать во внимание, что «автономия» не является общепринятой ценностью, и раз так, может быть весьма противоестественной или даже отторгаться убеждениями пациентов и их се­ мей, принадлежащим к другим культурам.10 Даже там, где автономия личности призна­ ется, культура, религиозные верования и этническая принадлежность весьма сильно влияют на то, сообщать ли самому пациенту, что он умирает, или об этом должен узнать кто-либо другой, а также на то, какое реше­ ние принято.

Этническая принадлежность

Висследовании, оценивающем различия

введении пациентов различной расовой принадлежности, было выявлено, что уми­ рающие чернокожие пациенты практиче­ ски в два раза чаще выбирают проведение сердечно-легочной реанимации в случае смерти и в два раза реже выбирают прекра­ щение терапии по сравнению с представите­ лями прочих рас.11 Shrank et al. выявили, что умирающие афроамериканцы чаще вовле­ кают широкий круг родственников, друзей и духовных наставников в процесс приня­

тия решения, при этом они уделяют особое внимание духовности, возможности «исце­ ления» и сохранения жизни любой ценой.12 Лица европейского и латиноамериканского происхождения чаще ограничивали обсуж­ дение их состояния ближайшими членами их семьи и больше внимания уделяли каче­ ству жизни.12

Семьи пациентов латиноамериканского, китайского и пакистанского происхождения будут активно оберегать близкого от инфор­ мации относительно летального прогноза.13 Вьетнамцы и русские верят, что не следует информировать пациента о том, что у него рак, и что обсуждение лечения онкологиче­ ских заболеваний должно производиться только с семьей.10 Семьи, принадлежащие к этим культурам, традиционно верят, что их долг состоит в защите своих близких, обере­ гании их от тяжкого бремени и тревог, свя­ занных с их диагнозом,13 и создании условий для того, чтобы они не потеряли надежду.10

Религия

Отношение к оказанию помощи умираю­ щим, включая воздержание или прекраще­ ние медицинской помощи, широко варьиру­ ет в зависимости от религиозного учения.8 Для того, чтобы сохранить культуру чувств в отношении пожеланий пациента и долж­ ного направления дискуссии и ведения, все специалисты здравоохранения должны об­ ладать некоторым опытом и знаниями в отношении ключевых религиозных групп, с которыми они могут столкнуться в своей работе. Однако важно принимать во внима­ ние, что принятие решения в пределах даже одной религии может значимо варьировать.14 Несмотря на то, что пациенты могут быть и из одного культурного слоя, характер их иммиграции, уровень образования, степень культурной адаптации (модификация куль­ туры группы людей в результате контакта с другой культурой), медицинские и прочие показатели могут сильно различаться, что влияет и делает индивидуальным процесс принятия решения.10, 15, 16

Связанные с умиранием обычаи и ритуалы

Многие религии и культуры отличаются по своим обычаям и ритуалам, сопровожда­ ющим процесс умирания. Вместе с тем, они играют важную роль в подготовке и сопро­ вождении процесса смерти как для самого пациента, так и для его близких.1, 15 Обычаи и ритуалы сильно варьируют. Мусульман­ ские семьи могут желать, чтобы голова уми­ рающего члена семьи была повернута в на­ правлении Мекки.15 Жители тихоокеанских островов потребуют оставить открытым окно, когда член их семьи умирает, чтобы его душа могла покинуть больничную палату.1 Семья индусов может просить, чтобы им раз­ решили самим омыть тело своего больного родственника.15 Во многих ОИТ персонал не привык к тому, чтобы иметь дело с раз­ нообразием ритуалов, однако с определен­ ными предосторожностями, в большинстве случаев можно идти навстречу духовным и религиозным потребностям членов семьи умирающего пациента.

Чтобы понимать то, как отдельно взятый пациент будет реагировать на процесс уми­ рания, важно ценить и понимать отличия его культуры, религии, расы и этнической принадлежности.15 Важно обеспечивать индивидуализированный подход к тера­ пии, чтобы пациент не воспринимался сте­ реотипно по этническому или культурному признаку.16, 17 Этот процесс может быть суще­ ственно облегчен, если выяснить у пациента или его представителя его личные пожела­ ния. Можно привести следующие примеры подобных вопросов:10, 15, 17

•Как только диагноз будет установлен точ­

но, хочет ли пациент узнать о нем, или же вместо этого он предпочтет, чтобы его об­ судили с родственниками?

•Хочет ли пациент самостоятельно при­

нимать решения, или же он желает, чтобы это было возложено на членов его семьи?

•Каковы религиозные и духовные взгляды

пациента и членов его семьи? Насколько они важны, и имеются ли какие-либо обы­ чаи или ритуалы, которые должны быть соблюдены?

Важно задать все эти вопросы, чтобы обе­ спечить умирающему человеку помощь, со­ ответствующую его ожиданиям и желани­

ям.10, 15

Забота о членах семьи умирающего пациента

Сисилия Саундерс (Cicely Saunders), ко­ торая считается основателем движения за создания хосписов и лидером в развитии паллиативного ухода, является автором из­ речения: «То, как человек умирает, остает-

ся в памяти тех, кто продолжает жить».

Обеспечение терапии, учитывающей по­ желания не только самого пациента, но и членов его семьи, несет с собой ряд преиму­ ществ. Расширенное участие семьи,18 целью которого является улучшение взаимосвязи с ними18, 19, а также их духовная и эмоцио­ нальная поддержка19,20 увеличивает удовлет­ воренность близких умирающего приня­ тыми решениями и интенсивной терапией в целом.20 Кроме того, отмечается умень­ шение психологических последствий, воз­ никающих в результате наблюдения смерти близкого человека.18 Введение инициатив, направленных на улучшение качества помо­ щи умирающим, подразумевающих участие семьи, таких как проведение конференций для улучшения взаимодействия по вопросам ухода за терминальными больными, ведет к значимому снижению длительности пребы­ вания в ОИТ до наступления смерти.21

Ориентированный на семейные отноше­ ния подход, учитывающий благополучие как семьи, так и самого пациента, похоже, явля­ ется идеальной моделью ведения умираю­ щих, при этом «уход за членами семьи уми-

рающего является важной частью ухода за