Основы интенсивной терапии

Газовый состав венозной и артериальной крови

Для анализа газового состава при посту­ плении подходит как венозная, так и артери­ альная кровь. Заборы осуществляют через 60 минут, через два часа и в дальнейшем — каждые два часа до, по меньшей мере, 6 часов от начала лечения.

Повышение анионного интервала явля­ ется ключевым признаком ДКА. Анионный интервал рассчитывается по формуле:

(Na+ плазмы + K+ плазмы) – (HCO3– плазмы + Cl– плазмы)

Нормальное значение: 8–12 ммоль/л

Общий анализ крови

Повышение количества лейкоцитов до 10–15 × 109/л характерно для ДКА и не явля­ ется показателем инфекции. Однако лейко­ цитоз выше 25 × 109/л должен вызывать по­ дозрение относительно инфекции.

Амилаза

Активность амилазы часто повышена, не­ смотря на отсутствие панкреатита. Это мо­ жет вызвать трудности в постановке диагно­ за, особенно при наличии болей в животе.

Дополнительные исследования

Дополнительные исследования необходи­ мы для выяснения причины и мониторинга осложнений и включают следующие тесты:

•Посевы крови.

•ЭКГ.

•Рентгенография грудной клетки.

•Анализ средней порции мочи.

Сцелью контроля инфузионной и лекар­ ственной терапии детей необходимо взве­ сить. Если это невозможно, следует рассчи­ тать предсказанную массу тела.

Исчерпывающие рекомендации и постер можно найти на www.diabetes.org.uk. Сле­ дуйте по ссылкам: About us > Our policy views > Care recommendations > The management of diabetic ketoacidosis in adults

ТЕРАПИЯ ДКА У ВЗРОСЛЫХ

Первичная оценка и инфузионная терапия

Пациенты с ДКА могут находиться в тя­ желом состоянии и коме. Первичные ме­ роприятия включают быструю оценку по алгоритму A–B–C–D, кислородотерапию и подтверждение диагноза. Необходимо на­ сколько возможно быстро обеспечить ве­ нозный доступ, выполнить лабораторные исследования и посевы крови и начать ле­ чение с введения жидкости, а в дальнейшем инсулина (см. ниже). Обязательно проведе­ ние полного физикального осмотра, после которого выполняются описанные выше ис­ следования. Должны быть выявлены причи­ ны ухудшения и назначено соответствующее лечение.

Согласно современным представлениям лечение ДКА должно быть направлено на устранение метаболических нарушений (ке­ тонемии), что упрощает терапию пациентов с нормогликемическим диабетическим ке­ тоацидозом.

Основные  принципы  лечения  ДКА

•Быстрое восстановление адекватного

кровообращения и перфузии с помощью внутривенных изотонических растворов.

•Постепенная регидратация и устранение

электролитных нарушений.

•Инсулинотерапия для устранения кетоза

игипергликемии.

•Тщательный и регулярный мониторинг

клинических симптомов и лабораторных данных для своевременного выявления и лечения осложнений.

Инфузионная терапия

Ключевой принцип начальной терапии ДКА состоит в адекватном возмещении де­ фицита жидкости, за чем следует введение инсулина. Возмещение жидкости преследует следующие цели:

•Восстановление циркулирующего объема.

•Выведение кетонов с мочой.

•Коррекция электролитных нарушений.

Таким образом, взрослый пациент с ДКА весом 70 кг может иметь дефицит до 7 ли­ тров жидкости.

Целью введения первых нескольких литров жидкости является коррекция гипотензии, восстановление внутрисосуди­ стого объема, противодействие эффектам осмотического диуреза и коррекция элек­ тролитных нарушений.

В начале лечения инфузионная терапия направлена на возмещение внутрисосуди­ стого объема, что достигается болюсным введением 0,9 % раствора NaCl. Пациентам с кардиогенным и септическим шоком тре­ буется назначение вазоактивных препара­ тов и мониторинг гемодинамики. В качестве руководства по инфузионной терапии после первоначального восполнения 0,9 % раство­ ром NaCl предлагается использовать схему, представленную в таблице 2.

Очень важно помнить, что приведен­ ный режим инфузии весьма приблизителен. Инфузионная терапия должна назначаться с учетом регулярной клинической оценки па­ циента, включающей оценку артериального давления, диуреза и неврологического ста­ туса. Определенные группы больных, такие как пожилые, беременные, молодые люди в возрасте 18–25 лет (см. отек мозга), пациен­ ты с сердечной или почечной недостаточно­

Таблица 2. Стандартная схема возмещения дефицита жидкости.

стью, а также любые пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, требуют особого подхода.

Что выбрать для проведения инфузионной терапии — 0,9 % раствор хлорида натрия или раствор Хартмана?

В последнее время ведутся активные дис­ куссии об относительных достоинствах этих двух растворов.7,8,9 Введение 0,9 % раствора хлорида натрия может вызвать гиперхло­ ремический метаболический ацидоз и, как следствие, вазоконстрикцию почечных арте­ риол, что приводит к олигурии и снижению скорости коррекции ацидоза. В то время как использование раствора Хартмана может помочь избежать этой проблемы, он имеет несколько других потенциальных физиоло­ гических недостатков, хотя их клиническая значимость дискутируется. Потенциально негативные эффекты раствора Хартмана, связанные с ДКА, обусловлены содержащим­ ся в нем лактатом, который может повышать концентрацию глюкозы и калия в крови, чего стоит избегать у пациентов с гиперкалиеми­ ей. Несмотря на то, что пациенты, как прави­ ло, нуждаются в большем объеме калия, чем 5 ммоль/л, которые содержатся в растворе Хартмана, практика добавления калия в рас­ твор Хартмана не лицензирована. В связи с тем, что 0,9 % раствор хлорида натрия с со­ держанием 20 или 40 ммоль/л калия широко доступен, он был рекомендован в качестве раствора для инфузионной терапии при дан­ ном состоянии.

Когда концентрация глюкозы в крови снижается до 14 ммоль/л, необходимо сме­ нить инфузионный раствор на 10 % раствор глюкозы. Это позволит продолжить введе­ ние инсулина, подавляя кетогенез и одно­ временно избегая гипогликемии. Для кор­ рекции сохраняющего дефицита ОЦК может быть целесообразным параллельное введе­ ние 0,9 % раствора NaCl. Следует продолжать введение раствора глюкозы до тех пор, пока пациент не начнет принимать пищу и жид­ кость в обычном режиме.

Инсулинотерапия

Рекомендуется внутривенное введение инсулина с постоянной скоростью из расчета 0,1 Ед/кг/час. Стандартный раствор для вну­ тривенного введения готовится добавлением 50 единиц Актрапида к 50 мл 0,9 % раствора хлорида натрия. Если пациент ранее получал инсулин длительного действия (например, Лантус, Левемир), его подкожные введения необходимо продолжить в обычное время в той же дозе.

Введение болюсной дозы инсулина для быстрой коррекции гликемии в начале те­ рапии ДКА более не рекомендуется. Даже простое внутривенное введение жидкости снижает концентрацию как глюкозы, так и контринсулярных гормонов в крови за счет разведения. Избыточное введение инсулина вызывает неприемлемо быстрое снижение содержания глюкозы в крови и сопровожда­ ется риском тяжелой гипокалиемии.

Необходимо снижать концентрацию глю­ козы крови на 3 ммоль/л в час. Если содер­ жание глюкозы в крови снижается слиш­ ком медленно, скорость введения инсулина должна удваиваться каждый час до достиже­ ния требуемого темпа снижения. Если кон­ центрация глюкозы уменьшается слишком быстро, можно снизить скорость введения инсулина до 0,05 Ед/кг/ч, но только на непро­ должительное время, поскольку скорость в 0,1 Ед/кг/ч необходима, чтобы ограничить образование кетонов.

лия, что осуществляется назначением вну­ тривенных растворов, содержащих 20–40 ммоль/л KCl. Следует поддерживать концен­ трацию калия в плазме в интервале 4,0–5,0 ммоль/л. Если изначально концентрация калия в плазме низкая (< 3,3 ммоль/л), вве­ дение инсулина следует временно приоста­ новить. При условии, что на раннем этапе интенсивной терапии было введено менее 1 литра инфузионных сред, как правило, в первый литр 0,9 % раствора NaCl соли калия не добавляются. При концентрации выше 5,3 ммоль/л добавлять калий в растворы не требуется, а его концентрацию необходимо проверять каждые два часа.

Бикарбонат натрия

Назначение бикарбоната натрия редко, если вообще когда-либо, необходимо. Не­ желательные эффекты, связанные с его вве­ дением могут включать гипокалиемию, отек мозга и снижение насыщения тканей кис­ лородом, обусловленное влиянием на кри­ вую диссоциации оксигемоглобина. Аци­ доз регрессирует по мере продолжающейся инфузии жидкости и инсулина. Сохраняю­ щийся ацидоз обычно свидетельствует о недостаточном объеме инфузионной тера­ пии. Вопрос о введении бикарбоната натрия следует рассмотреть у пациентов с глубоким ацидозом (pH < 6,9) и сосудистой недоста­ точностью, резистентной к введению ино­ тропов.

Последующая терапия

Место проведения лечения

За состоянием пациентов с ДКА требует­ ся тщательное наблюдение персонала. Та­ ким образом, наиболее подходящим местом проведения лечения становится отделение интенсивной терапии. Обеспечение артери­ ального или венозного доступа, давая воз­ можность регулярного мониторинга дефи­ цита оснований (BE), уровня электролитов

иособенно глюкозы, упрощает лечение па­ циентов с тяжелым ДКА. Обязательно про­ ведение динамической клинической оценки пациента с целью коррекции объема инфузии

иобеспечения адекватной терапии шока.

Переход на дробное и подкожное введение инсулина по схеме

Постоянное внутривенное введение ин­ сулина необходимо продолжать до тех пор, пока концентрация кетонов в крови превы­ шает 0,3 ммоль/л, а значение pH сохраняется на уровне ниже 7,3. В дальнейшем следует перейти с внутривенного на подкожное вве­ дение инсулина по схеме (пример представ­ лен в таблице 3).

Пациент должен начать принимать пищу, как только это будет возможно. Подкожное введение инсулина может быть начато, как только больной стал способен принимать пищу самостоятельно, а лабораторные по­ казатели стабилизировались (концентра­ ция кетонов менее 0,3 ммоль/л, значение pH выше 7,3). В идеале, после введения инсулина короткого действия дается пища, а внутри­ венное введение инсулина прекращается че­ рез час.

Антибиотикотерапия

Скрытая инфекция — частая причина развития ДКА (таблица 1), что делает необ­ ходимым активный поиск ее признаков. Ис­ следования должны включать посевы крови и мочи, а также общий анализ мочи (тестполоски). При подозрении на бактериальную инфекцию следует проводить антибиотико­ терапию. Значение антибиотикопрофилак­ тики у пациентов с ДКА остается предметом дискуссий. Авторы не поддерживают этот подход, хотя практикующие врачи должны действовать согласно рекомендациям их ле­ чебного учреждения.

Тромбопрофилактика

Диабетический кетоацидоз повышает опасность тромбоэмболических осложне­ ний, что оправдывает профилактическое назначение гепаринов. Следует продолжать введение гепарина до тех пор, пока пациент не начнет активно двигаться, не исчезнут признаки дегидратации или не будет достиг­ нуто снижение осмолярности. Для профи­ лактики подходят как нефракционирован­ ный, так и низкомолекулярные гепарины.

Назогастральный зонд

Следует рассмотреть вопрос о необходи­ мости постановки назогастрального зон­ да у всех пациентов с ДКА. Диабетический кетоацидоз вызывает застой содержимого желудка. При возникновении рвоты на фоне снижения уровня сознания может развить­ ся аспирационный пневмонит. Постановка зонда у пациентов с выраженным нарушени­ ем сознания обязательна.

Мочевой катетер

При лечении ДКА необходим строгий контроль за гидробалансом. Катетеризация мочевого пузыря упрощает подсчет диуреза.

ЭКГ-мониторинг

Показан при выраженной сопутствующей кардиальной патологии, значительной гиперили гипокалиемии или тяжелом ДКА.

Регистрация данных

Крайне необходима четкая регистрация регулярных клинических осмотров пациен­ та и результатов лабораторных исследова­ ний. Использование реанимационных карт и бланков для динамического представления анализов крови упрощает этот процесс. При наличии можно использовать специальную документацию для больных с ДКА.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Подробное описание лечения ДКА у де­ тей не входит в рамки этой главы. Хотя па­ тофизиология ДКА у детей не отличается от взрослых, есть важные особенности, о кото­ рых необходимо помнить.

За информацией по лечению пациентов младше 18 лет обращайтесь к руководству Британского общества эндокринологии и диабета (BSPED): http://www.bsped.org.uk/ clinical/docs/DKAGuideline.pdf

Особенности течения ДКА у детей

•Малые размеры тела требуют более точ­

ного расчета объема вводимой жидкости и электролитов.

•Отек мозга у детей возникает чаще, до­

стигая 1 % от общего числа пациентов.

Смертность в этом случае достигает 25 %. По сравнению с взрослыми у детей необ­ ходимо использовать менее агрессивную инфузионную терапию.

•Дефицит жидкости возмещается за 48 ча­

сов и рассчитывается по уравнению:

Потребность в жидкости в течение 48 часов = поддержание (за 48 часов) + дефицит

– жидкость, которая уже введена,

где дефицит (в мл) = масса тела (кг) × % деги­ дратации × 10.

•Следует избегать введения инсулина в

первый час инфузионной терапии. На­ значения бикарбоната натрия следует избегать вовсе, а скорость, с которой происходит снижение глюкозы в крови, необходимо тщательно контролировать.

Помните, что переоценка потерь жидко­ сти крайне опасна! При проведении расчетов никогда не допускайте, что степень дегидра­ тации превышает 8 %.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ Отек мозга

Контроль признаков отека мозга должен начинаться с момента поступления пациен­ тов и продолжаться, по меньшей мере, в тече­ ние первых 12 часов. Отек мозга, как прави­ ло, развивается в первые 2–24 часа от начала лечения ДКА. Ранние признаки включают головную боль, дезориентацию и раздражи­ тельность. К поздним признакам относятся снижение уровня сознания и судороги.

В связи с тем, что отек мозга обычно воз­ никает в первые часы после начала лечения, предполагали, что его развитие ятрогенного генеза. Этот довод начал оспариваться по­ сле демонстрации наличия субклиническо­ го отека мозга до начала лечения. Недавние исследования показывают, что механизмом может служить гипоперфузия вещества моз­ га с последующей реперфузией.1

При подозрении на отек мозга, связан­ ном с изменением уровня сознания, следует в первую очередь исключить гипогликемию. Необходимо немедленно ввести маннитол

внутривенно (1 г/кг или 5 мл/кг 20 % раство­ ра маннитола). Следует ограничить введение жидкости до ⅔ расчетного объема, а дефи­ цит жидкости возместить в течение 78 часов. Пациенты должны быть переведены в отде­ ление интенсивной терапии для интубации и ИВЛ. Требуется выполнение срочной РКТ головы. При наличии отека мозга следует об­ судить с нейрохирургом необходимость ис­ пользования мониторинга внутричерепного давления.

Гипогликемия

После коррекции кетоацидоза суще­ ствует вероятность резкого снижения кон­ центрации глюкозы в крови с развитием гипогликемии. Это может привести к по­ вторному возникновению кетоза, вызван­ ного контринсулярными гормонами, что, как было показано в исследованиях, увели­ чивает длительность лечения. Кроме того, развитие тяжелой гипогликемии может ве­ сти к нарушениям ритма сердца, поврежде­ нию мозга и смертельному исходу. Лечение гипогликемии состоит в увеличении объема вводимой глюкозы. Может потребоваться временное уменьшение скорости введения инсулина. Не следует прекращать введение инсулина до разрешения метаболического ацидоза и кетонурии, так как это замедлит излечение.

Гипокалиемия

Необходимо часто контролировать кон­ центрацию калия в анализе газов артериаль­ ной или венозной крови. При возникнове­ нии гипокалиемии проводится стандартное лечение. Растворы с содержанием калия в концентрации более 40 ммоль/л следует вво­ дить в центральную вену с параллельным проведением ЭКГ мониторинга.

Гипофосфатемия

Гипофосфатемия встречается нередко, но редко требует лечения — концентрация фосфатов восстановится сама, когда пациент начнет принимать пищу. Введение фосфатов не улучшает исход при ДКА. Однако при на­ рушениях сердечной деятельности, анемии

или дыхательной недостаточности можно вводить растворы калия фосфата.

БЕРЕМЕННОСТЬ

Во время беременности ДКА развивается быстрее и протекает на фоне более низкой концентрации глюкозы в плазме. Как прави­ ло, ДКА возникает во втором и третьем три­ местрах в связи с повышением резистент­ ности к инсулину. По некоторым данным антенатальная смертность достигает 30 %, возрастая до 60 % у рожениц с ДКА, находя­ щихся в коме.11 На фоне улучшения помощи пациентам с диабетом, в некоторых странах этот показатель снизился до 9 %. Профилак­ тика, ранняя диагностика и активная тера­ пия являются ключевыми мероприятиями, направленными на снижение антенатальной смертности. Очевидно, что эндокринологи и акушеры должны совместно вести всех бере­ менных с ДКА, при необходимости привле­ кая врачей отделения интенсивной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диабетический кетоацидоз — угрожаю­ щее жизни осложнение сахарного диабета, адекватное лечение которого основано на понимании патофизиологии. Первичный осмотр включает быструю оценку (A–B– C–D). Необходимо обеспечить адекватный венозный доступ. Исследования должны подтвердить диагноз и выявить причину декомпенсации. Выделяют следующие клю­ чевые принципы лечения ДКА:

•Быстрое восстановление адекватного

кровообращения и перфузии при помощи введения изотонических внутривенных растворов.

•Постепенная регидратация и коррекция

электролитных нарушений.

•Введение инсулина для подавления кето­

за и снижения гипергликемии.

•Динамический мониторинг клинической

картины и лабораторных данных для вы­ явления и лечения осложнений.

•Целевая скорость снижения глюкозы в

Отек мозга является потенциально смер­ тельным осложнением, связанным с чрез­ мерной инфузионной терапией или слишком быстрым снижением концентрации глюкозы в крови. Ранние признаки отека мозга вклю­ чают головную боль, раздражительность и дезориентацию. Быстрое выявление и над­ лежащее лечение могут улучшить прогноз.

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ

1.Savage et al. Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. March 2010.

2.Wittlesey CD. Case study: Diabetic ketoacidosis complications in type 2 Diabetes. Clin Diab 2000; 18: 88–90.

3.Faich GA, Fishbein HA, Ellis SE. The epidemiology of diabetic ketoacidosis: a population-based study. Am J Epidemiol 1983; 117: 551–558.

4.Lin SF, Lin JD, Huang YY. Diabetic ketoacidosis: comparisons of patient characteristics, clinical presentations and outcomes today and 20 years ago. Chang Gung Med Journal 2005; 28: 24–30.

5.Hamblin PS et al. Deaths associated with diabet-

ic ketoacidosis and hyperosmolar coma, 1973– 1998. Med J of Australia 1989; 151: 439–444.

6.Kitabaci AE et al. Hyperglycaemic crises in adult patients with diabetes. A consensus statement from the American diabetes association. Diabetes Care 2006; 29: 2739–2748.

7.Dhatariya K. Editorial. Diabetic Ketoacidosis. Brit Med J 2007; 334: 1284–1285.

8.NPSA Patient Safety Alert 22. Reducing the risk of hyponatraemia when administering intravenous infusions to children. London 2007.

9.Patient Safety Alert. Potassium solutions: risk to patients from errors occurring during intravenous administration. London 2007.

10.Glaser NS et al. Frequency of sub-clinical cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. Pediatr Diabetes 2007; 8: 28–43.

11.Kyle GC. Diabetes and pregnancy. Ann Intern Med 1963; 59: 1–8.

12.American Diabetes Association. Report on the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 1999;

Острые отравления

C.Хейкал*, А. Аппельбоам, Р. Аппельбоам

*e-mail: sarah.heikal@gmail.com

Содержание

В главе рассмотрены ключевые аспекты лечения больных с острыми пероральными отравлениями, при этом широко распространенные интоксикации описаны более подробно. В рекомендации по лечению отравлений парацетамолом для Великобритании недавно были внесены изменения, ставящие своей целью упростить алгоритм терапии и сделать назначение ацетилцистеина более безопасным.

2

Прочее

рушением ритма сердца. Следует наладить мониторинг ЧСС, АД и ЭКГ, обеспечить ве­ нозный доступ и адекватную инфузионную терапию.

Общий осмотр может подтвердить прием внутрь значительного количества препарата или дать подсказки при отравлении неиз­ вестным веществом. Многие лекарственные средства (селективные ингибиторы обрат­ ного захвата серотонина, ТАД, фенотиази­ ны) имеют серотонинергические или анти­ холинергические эффекты, проявляющиеся расширением зрачка, экстрапирамидными нарушениями, в то время как прием опиои­ дов приводит к седации и развитию миоза (точечные зрачки).

Следует также измерить температуру тела, концентрацию глюкозы (будет низкой при отравлении β-блокаторами, этанолом) и массу тела. Знание массы тела важно при расчете токсической дозы лекарственного препарата и может использоваться при на­ значении терапии, например, при передози­ ровке парацетамола.

Осмотр поможет выявить наличие травм (случайных или преднамеренных), которые могут потребовать лечения, или факт приня­ тия некоторых веществ, например алкоголя. Если позволяет состояние пациента, следует провести оценку психического статуса.

ДАЛЬНЕЙќЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Дополнительные исследования

В минимальный список лабораторных биохимических анализов должны входить концентрация мочевины, электролиты и глюкоза крови. Анализ газового состава крови позволит быстро выявить наличие нарушений КЩР, а также оценить адекват­ ность вентиляции у пациентов со снижен­ ным уровнем сознания. При подозрении на наличие рабдомиолиза или серотонинового синдрома необходимо измерить активность креатинфосфокиназы (КФК).

При наличии показаний следует взять на анализ кровь для оценки содержания лекар­

ственных веществ (например, парацетамол, салицилаты, литий) с указанием времени забора. В случае отравления парацетамолом при наличии любой возможности необходи­ мо оценить концентрацию этого препарата в крови, это относится ко всем пациентам без сознания. Во многих приемных отделениях концентрация парацетамола исследуется у всех пациентов с подозрением на отравление, так как данное отравление не имеет ранних клинических признаков. Нет необходимо­ сти рутинно измерять концентрацию сали­ цилатов у пациентов в сознании, которые отрицают прием препаратов, содержащих салицилаты, и у которых нет признаков от­ равления данными соединениями. Концен­ трацию салицилатов следует исследовать у пациентов без сознания или при подозрении на отравление препаратом данной группы.

Лечение

Терапия кардиореспираторных и невро­ логических нарушений проводится в ОИТ.

Провоцировать рвоту более не рекомен­ дуется и противопоказано в случае летучих и едких веществ. Всасывание лекарственных веществ может быть уменьшено путем при­ менения активированного угля, назначаемо­ го перорально или через назогастральный зонд. Однократная доза (50 г у взрослых, 1 г/ кг у детей) вводится, если прошло не более часа с момента принятия внутрь значитель­ ного количества токсина (т. е. количества, способного вызвать среднее или тяжелое от­ равление). Спустя данный временной интер­ вал адсорбция снижается. Для адсорбции и более эффективной элиминации некоторых токсинов следует рассмотреть назначение нескольких доз активированного угля (см. ниже). Однако ряд веществ (включая спирты, соли железа и литий) плохо адсорбируется на активированном угле, в связи с чем его применение не показано.

Незащищенные дыхательные пути — аб­ солютное противопоказание к назначению активированного угля в связи с риском воз­ никновения аспирационного пневмонита.