Глава 6. Антисептика

Антисептика — комплекс лечебно-профилактических мероприятий, на­правленный на предупреждение заражения и уничтожение микроорга­низмов ран, поверхности и слизистых оболочек тела человека с помо­щью химических противомикробных веществ, называемых антисептика­ми. К антисептикам относятся спирты, фенолы, окислители, соли тяже­лых металлов, поверхностно-активные вещества.

Методами асептики ведется борьба с эндогенной инфекцией, источни­ками которой, как говорилось выше, являются воспалительные процессы, микрофлора полости рта, дыхательных путей, желудочно-кишечного трак­та, а также передающаяся гематогенным, лимфогенным и контактным пу­тями.

Развитие антисептики обусловлено накоплением знаний не только в об­ласти хирургии, но и микробиологии, фармакологии, физики, химии.

В совокупность антисептических мероприятий в идеальном случае входят:

• очистка поверхности кожи, слизистых оболочек и ран;

• иссечение или удаление некротизированных тканей и патологических субстратов (для ран и заболеваний кожи и слизистых оболочек);

• собственно антисептическая обработка;

• нейтрализация антисептика;

• репарация (восстановление) в биотопе нормальной микрофлоры (вос­становление микробного эубиоза).

Эффективные антисептики обладают следующими свойствами:

• локализуют инфект в ране, предупреждают его распространение и проникновение в лимфатическое и кровеносное русло;

• предупреждают адгезию (прилипание) микробов к тканям раневого ложа;

• подавляют факторы патогенности бактерий, способствующие внедре­нию, закреплению и размножению последних в тканях;

• проявляют длительный антимикробный эффект;

• усиливают действие антибиотиков и различных физических факторов (ультразвука, постоянного электрического тока, лазера).

Различают несколько видов антисептики — механическую, физическую, химическую, биологическую.

6.1. Механическая антисептика

Одной из важнейших составных частей предупреждения и лечения ране­вой инфекции является механическое удаление инфицированных и нежиз­неспособных тканей.

• Первичная хирургическая обработка ран — наиболее часто применяе­мый вид механической антисептики. При правильном выполнении этого вмешательства (сроки с момента ранения, техника операции) случайная инфицированная рана превращается в асептическую опера­ционную рану, заживающую первичным натяжением.

• Вторичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательст­во, предпринимаемое по поводу развития раневой инфекции, также относится к механической антисептике.

97

Как лечебное мероприятие, направленное на уменьшение числа мик­робов в ране и создание неблагоприятных условий для их жизнедея­тельности, механическая антисептика широко применяется в виде хи­рургического туалета раны (удаление инородных тел, некротизирован-ных и нежизнеспособных тканей, вскрытие затеков и карманов, промы­вание раны и другие манипуляции, направленные на очищение инфи­цированной раны).

6.2. Физическая антисептика

Заключается в профилактике и лечении раневой инфекции с помощью различных физических факторов, обусловливающих гибель микроорганиз­мов или уменьшение их числа, а также разрушающие токсины, продуци­руемые микробными клетками.

К физической антисептике относится дренирование ран резиновыми и полихлорвиниловыми трубками, а также резиновыми выпускниками и мар­левыми тампонами. Суть дренирования — создание условий для оттока ра­невого отделяемого во внешнюю среду.

К методам физической антисептики относятся также гигроскопические повязки, которые вследствие капиллярных сил активно отсасывают ране­вой секрет, содержащий патогенные микроорганизмы и их токсины. Чаще всего это повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, реже — с 30 % раствором мочевины. Действие водных гипертонических растворов не превышает 3 ч, и широкое их применение объясняется не столько эффек­тивностью, сколько дешевизной.

Более совершенная абсорбция раневого отделяемого решается путем применения дебризана — мелкогранулированного декстрана, а также угольного сорбента СКН-1К, сорбента гелевина. Гидрофильным действи­ем обладают повязки с мазями на водорастворимой основе: «Левосин», «Левомеколь», 5 % диоксидиновая мазь, а также «Диоксиколь» и «Суль-фамеколь».

Энергия ультразвука с частотой 1,0—3 Вт/см² оказывает стерилизующее действие в разных средах и растворах, обсемененных патогенной флорой. Губительны для микроорганизмов и «кавитационные вихри», связанные с импульсами высоких давлений. Гибель микроорганизмов происходит и в связи с отщеплением от молекул воды катионов Н⁺ и анионов НСГ, Н0₂~, Н₂0₂, что способствует нарушению и полному прекращению окислитель­но-восстановительных процессов в микробной клетке.

Применение низкоинтенсивных гелий-неоновых лазеров (длина волны 0,63 мкм) сопровождается снижением патогенности микробов и повыше­нием чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Использование в современной хирургии плазменных установок как на воздушной, так и на аргоновой основе с целью бактерицидного и бактерио-статического действия показало их безусловную перспективность.

К методам физической антисептики относится и лечение ран в управляе­мой абактериальной среде путем помещения больного или части его тела в специальный изолятор. Основной отличительной особенностью такого ле­чения являются быстрое подавление патогенной микрофлоры раны и со­кращение количества микроорганизмов в ее тканях, а также надежная про­филактика внутригоспитальной инфекции.

При криохирургии (низкотемпературное воздействие) ран количество микробов становится ниже критического уровня. Действие света, сухого те-

98

пла, ультразвука, ультрафиолетовых лучей и других физических факторов на микробную клетку нельзя объяснить чисто физическими эффектами; присутствуют и биологический, и физико-химический факторы.

6.3. Химическая антисептика

К мерам химической антисептики относятся различные химические ве­щества — антисептики и химиотерапевтические средства, обладающие про-тивомикробным действием.

В основе действия антисептиков на бактерии лежат процессы окисле­ния, абсорбции, свертывания белков, дегидратации. Такое воздействие ли­бо вызывает гибель бактерий (бактерицидное действие), либо задерживает их развитие и размножение (бактериостатическое действие). Большинство антисептических средств, воздействуя на бактерии, одновременно наруша­ют и функцию клеток тканей больного, иногда приводя к их гибели. Луч­шими считают такие препараты, которые, оказывая сильное воздействие на микроорганизмы, мало влияют на ткани больного и, смешиваясь с отделяе­мым раны, не утрачивают своей активности.

Антисептические средства применяют местно при лечении гнойных ран, фурункулов, карбункулов и других заболеваний, а также в качестве дезин­фицирующих.

Антисептиками являются:

• производные нитрофурана (фурацилин в водных растворах 1:5000, 0,1 % рас­твор солафура);

• 8-оксихинолина (хинозол в водных растворах 1:1000—1:2000 для дезинфекции рук, ран и спринцеваний, а также в виде присыпок (1—2 %) и мазей (5— 19%);

• галоиды (хлорамин Б для промывания ран — 1—2 % растворы, для дезинфек­ции рук —0,5 %, неметаллического инструментария: 2 % растворы; йодонат в 1 % растворе для обработки операционного поля; раствор йода спиртовой; по-видон-йодид в виде 0,1 — 1 % раствора для обработки рук или операционного поля);

• окислители (3 % раствор перекиси водорода; 1 % раствор гидроперита; перво-мур; калия перманганата водные растворы: 0,1—0,05 %—для промывания ран, 0,01—0,1 %—для полоскания полости рта и горла, 0,02—0,1 %—для спринцеваний, 2—5 % — для смазывания язвенных и ожоговых поверхностей);

• соли тяжелых металлов (растворы сулемы 1:1000, 1:2000; растворы диоцида для обработки рук— 1:3000—1:5000, для стерилизации аппаратуры и инстру­ментов — 1:1000; 1—2 % раствор серебра нитрата; 1—5 % раствор протаргола);

• красители (метиленовый синий в 1—3 % спиртовом растворе при ожогах, пиодермии, как дубящее и антисептическое средство, водные растворы 1:5000 —для промывания мочевыводящих путей; бриллиантовый зеленый 0,1—2 % растворы в воде или спирте применяют наружно как антисептиче­ское средство; риванол при лечении ран в растворах 1:500—1:2000);

• спирты (спирт этиловый или винный 70—96 % раствор), кислоты (борная ки­слота 2—3 % раствор для промывания ран и гнойных полостей; кислота сали­циловая в виде мазей, присыпок, 1—2 % спиртовых растворов);

• альдегиды (формалин — водный раствор, содержащий 36,5—37,5 % формальде­гида, применяют для дезинфекции перчаток, инструментов, дренажей, уроло­гического инструментария, а также против дочерних клеток эхинококка; ли­зоформ — мыльный раствор формальдегида — 40 частей формалина, 40 частей калийного мыла и 20 частей спирта, 1—3 % растворы применяют для мытья перевязочных операционных, дезинфекции рук);

• фенолы (фенол, или карболовая кислота) применяют 2—3 % раствор для де­зинфекции инструментов, перчаток, дренажей;

99

• поверхностно-активные вещества (дегмицид содержит 30 % препарата дегми-на, применяют в виде 1 % раствора для обработки рук хирурга и операцион­ного поля; хлоргексидин представляет собой 20 % водный раствор хлоргекси-дина биглюконата;

• йодофоры - детоксированные поверхностно-активные вещества, когда йод со­храняет свою антимикробную активность, но лишен токсических свойств (сульфанолйод, йодопирон);

• бензидамины [тантум верде — эффективен при использовании в виде полоска­ний (в чистом виде или разбавленном в сочетании 1:1 кипяченой водой); тан­тум розе содержит бензидамингидрохлорид и бензалкониумхлорид в водном растворе, предназначенный для спринцевания влагалища)];

• антибактериальные препараты природного происхождения (лизоцим применяют местно в виде аппликации салфеток, смоченных 0,05 % раствором для лече­ния гнойных ран; полифепан применяют для деконтаминации кишечника, энтеросорбции, а также для местного лечения гнойных ран в виде гранул, со­держащих 50 % полифепана; диоцид — 1 часть этанолмеркурхлорида и 2 части цетилпиридиния хлорида в разведении 1:5000 проявляет антисептические свойства не только на поверхности кожных покровов, но и в глубине раны).

Способы применения химических антисептиков для лечения инфекци­онных осложнений ран разделяют на местные и общие. К ним относят ме­тоды воздействия антисептика на поверхность раны (повязки с антисепти­ческими препаратами, растворы для промывания ран, мазей и порошков); введение препарата в полости тела и электрофорез антисептических раство­ров.

Химиотерапевтические средства вводят внутриартериально, внутривен­но, эндолимфатически.

6.4. Биологическая антисептика

Биологическая антисептика составляет большую и весьма разнообраз­ную по механизму действия группу препаратов и методик, направленных непосредственно против микробной клетки или ее токсинов, и группу ве­ществ, действующих опосредованно через макроорганизм.

Так, непосредственно на микроорганизм или его токсины действуют ан­тибиотики — вещества с выраженными бактериостатическими или бакте­рицидными свойствами; бактериофаги; антитоксины, вводимые, как пра­вило, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная).

Природные антибиотики являются продуктом жизнедеятельности орга­низмов (биосинтез), полусинтетические — результатом химической транс­формации молекул природного антибиотика, синтетические получают в хо­де полного химического синтеза. Ниже приведена классификация наиболее известных в России природных и полусинтетических антибиотиков.

ж Пенициллины [бензилпенициллин (пенициллин G) и его натриевая, калиевая, новокаиновая соли, феноксиметилпенициллин, оксациллин, ам­пициллин, ампиокс, антисинегнойные пенициллины и др.].

▲ Цефалоспорины:

• 1-е поколение — цефалотин, цефазолин, цефапирин;

• 2-е поколение — цефамандол, цефоницид, цефтизоксим;

• 3-е поколение — цефаперазон, цефтазидим, цефпирамид;

• 4-е поколение — цефокситин, цефметазол, цефотетан обладают ши­роким спектром действия.

▲ Карбопенемы — антибиотики сверхширокого спектра антимикробной активности (имипенем, меропенем).

100

• Монобактамы воздействуют только на грамотрицательные аэробы, включая все семейство кишечных бактерий.

• Аминогликозиды:

• 1-е поколение — стрептомицин, канамицин, неомицин, активны про­тив грамотрицательной аэробной флоры, но не активны против си-негнойной палочки;

• 2-е поколение — гентамицин активен также и против синегнойной палочки;

• 3-е поколение — тобрамицин, сизомицин, амикацин.

• Макролиды: эритромицин, олеандомицин, рокситромицин и др. тор­мозят синтез белка в клетках чувствительных микроорганизмов; обладают преимущественно бактериостатическим действием.

• Тетрациклины: тетрациклина гидрохлорид, окситетрациклин, мета-циклин и др. активны преимущественно против грамположительных аэроб­ных возбудителей, а также анаэробов — клостридий, актиномицетов. Меха­низм действия связан с влиянием на синтез белка в микробной клетке и бактериостатическим действием.

а Гликопептиды: ванкомицин, тейкопланин активны против всех стафи­лококков, стрептококков, энтерококков, в том числе и против возбудителя менингита и сепсиса у новорожденных, а также возбудителя септического эндокардита после кардиохирургических операций. Оказывают преимуще­ственно бактерицидное действие.

а Линкосамиды: линкомицин, клиндамицин преимущественно активны против грамположительных микроорганизмов и анаэробов, чаще действуют бактериостатически.

ж Полипептидные антибиотики-полимиксины: полимиксин В, полимик-син М, полимиксин Е-колистин и др. активны преимущественно в отно­шении синегнойной палочки, шигелл, клебсиелл, иерсиний, энтеробакте-ров, сальмонелл; оказывают бактерицидный эффект.

а Амфениколы: левомицетин, тиамфеникол более активны против бакте­рий кишечной группы, иерсиний, а также внутриклеточных возбудите­лей — риккетсий, хламидий, микоплазм, спирохет и боррелий. Механизм действия — бактериостатический.

а Фузиданы: фузидин натрий, или натрия фузидат, активны преимуще­ственно против стафилококков, клостридий, вируса оспы. Механизм дейст­вия бактериостатический.

К некоторым синтетическим препаратам относятся следующие:

а Сульфаниламиды системного действия:

• короткого действия (до 8 ч): стрептоцид, сульфадимезин, норсуль­фазол, этазол, уросульфан;

• средней длительности действия (8—20 ч): сульфаметоксазол, суль-фаметрол, сульфадиазин;

• продленного действия (24—48 ч): сульфапиридазин, сульфамономе-токсин, сульфадиметоксин.

а Сульфаниламиды для местного применения: сульфадиазин, сульфатиа-зол, альбуцид, мафенид. Активны против стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, актиномицетов, клостридий, малярийных плазмодий, токсоплазмы. Обладают бактериостатическим действием.

а Ингибиторы ДНК-гиразы: оксолиновая кислота, пимединовая кисло­та, циноксацин являются уросептиками; нитроксолин применяют для лече­ния урологических инфекций; тилихинол — для кишечных; фторхинолоны (норфлоксацин, эноксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин,

101

левофлоксацин, моксифлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин) явля­ются препаратами выбора при лечении сепсиса, перитонита, менингита, остеомиелита, туберкулеза, лепры. На бактериальную клетку действуют бактерицидно.

• Нитроимидазолы: метронидазол, тинидазол, орнидазол активны в от­ношении трихомонад, лямблий, амеб, анаэробных бактерий; оказывают бактерицидное действие.

• Нитрофураны: фурагин, фурадонин, фурацилин активны против стрептококков, протея, клебсиелл, энтеробактера, лямблий, трихомонад. Эффект воздействия чаще бактериостатический, но в больших концентра­циях — бактерицидный.

• Производные хиноксалина: диоксидин и др. активны в отношении ана­эробных бактерий, грамотрицательных и грамположительных аэробных бактерий, микобактерий; действуют бактерицидно.

При планировании и проведении антибиотикотерапии необходимо учи­тывать следующие основные принципы:

• антибиотикотерапия является обязательным компонентом комплекс­ной терапии инфекционных осложнений и лишь дополняет хирурги­ческое лечение, но не заменяет его;

• антибиотикотерапия направлена на предупреждение продолжающего­ся после операции реинфицирования и формирования очагов инфек­ции вне зоны хирургического вмешательства;

• антибактериальные препараты должны быть не только активны в от­ношении этиологически значимых возбудителей, но и обладать адек­ватными фармакокинетическими характеристиками, в частности хо­рошо проникать в очаг воспаления или деструкции;

• антибиотикотерапию следует проводить с учетом потенциальных не­желательных реакций препаратов, а также тяжести сочетанной травмы и ее осложнений;

• антибактериальные препараты следует вводить перорально, внутри­мышечно, внутривенно, внутриартериально или эндолимфатически; следует принимать во внимание экономические аспекты антибиотико­терапии.

Для борьбы с микроорганизмами используют вирус бактерий — бакте­риофаг, способный репродуцироваться в бактериальной клетке и вызывать ее лизис. Применяют антистафилококковый, антистрептококковый бакте­риофаги, бактериофаг-антиколи. Поливалентный бактериофаг содержит несколько фагов, и его применяют, если возбудитель заболевания неизвес­тен. Бактериофаги используют для орошения гнойных ран, инфильтрации окружающих рану тканей, для введения в гнойные полости через дренажи и микроирригаторы, эндотрахеально, непосредственно в полость абсцесса путем его пункции. При сепсисе специфический бактериофаг вводят внут­ривенно.

Непосредственно на микроорганизмы действуют также антитоксины — специфические антитела, образующиеся в организме человека и животных под действием токсинов (анатоксинов) микробов и способные нейтрализо­вать их токсические свойства. Антитоксины являются одним из факторов иммунитета и выполняют защитную роль при столбняке, дифтерии, боту­лизме, газовой гангрене. В виде сывороток вводят противостолбнячную, противодифтерийную, поливалентную противоботулинистическую типов А, В, С, Е, противогангренозную. Для лечения стафилококкового сепсиса применяют гомологичный а-стафилококковый антитоксин.

102

Опосредованно через макроорганизм, повышая его иммунитет и тем самым усиливая защитные свойства (специфические и неспецифические), дейст­вуют вводимые в организм иммуномодуляторы, вакцины, анатоксины, им­мунные глобулины. Для активной иммунизации применяют анатоксины (стафилококковый, столбнячный). Для целенаправленной иммунотерапии применяют антистафилококковую, антисинегнойнуто, антиколибацилляр-ную гипериммунную плазму, содержащую соответствующие антитела.

Антибактериальную защиту организма осуществляют путем введения ан­тистафилококкового и противостолбнячного у-глобулина, пентаглобина (иммуноглобулин М), интраглобина (иммуноглобулин G), иммуноглобули­на нормального человеческого (белковый раствор IgG).

Профилактику вторичного иммунодефицита осуществляют путем ком­плексного введения различных препаратов. Наиболее перспективными яв­ляются следующие: экзогенные (ликопид), эндогенные (миелопид, имму-нофан, интерферон) и синтетические (полиоксидоний).

Иммунокоррекцию проводят на основании клинической картины и дан­ных иммунограммы, а также с учетом признаков иммунодефицита опреде­ленных звеньев иммунной системы. При этом используют иммуномодуля­торы: иммунофан по 1 мл 0,005 % раствора внутримышечно через день (курс 5—10 инъекций); ликопид по 0,125 мг внутримышечно в течение 10 сут; полиоксидоний в суммарной курсовой дозе 30—72 мг в различных схемах введения; беталейкин — курсом из 5 внутривенных инфузий. В осо­бо тяжелых случаях иммунодефицита используют экстракорпоральную им­мунокоррекцию лейкинфероном.

Специально следует сказать о протеолитических ферментах, применяе­мых при лечении ран, которые, лизируя нежизнеспособные ткани, способ­ствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных веществ. Меняя среду обитания микроорганизмов, протеолитические фер­менты могут делать микробную клетку более чувствительной к другим ви­дам антисептиков. Вместе с тем протеолитические ферменты благодаря на­личию в здоровых тканях ферментных ингибиторов не повреждают их кле­точных структур. Известны ферментные препараты животного происхожде­ния — трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, коллагеназа; бакте­риального — террилитин, стрептолиаза (стрептокиназа), ируксол (мазь для ферментативного очищения ран); растительного — папаин, бромелаин.