Глава 10. Нарушения свертывания крови у хирургических больных и методы их коррекции

Гемостаз — эволюционно сложившаяся защитная реакция организма, выражающаяся в остановке кровотечения при повреждении стенки сосу­да. Комплекс механизмов, обеспечивающих остановку кровотечения из поврежденных сосудов и предотвращающих возникновение спонтанных кровоизлияний, называется системой гемостаза. Ее основными состав­ляющими являются коагуляционная, тромбоцитарная и сосудистая сис­темы.

10.1. Коагуляционная система

Коагуляционную систему составляет ряд химических соединений, нахо­дящихся в плазме циркулирующей крови (плазменные коагуляционно-ак­тивные вещества) и внутриклеточно (клеточные коагуляционно-активные вещества). Главная функция коагуляционной системы заключается в обра­зовании фибринных тромбов, закупоривающих поврежденные участки сосу­дистой стенки. Кроме того, компоненты коагуляционной системы участвуют в укреплении сосудов образованием особого белкового слоя, покрывающего их изнутри. К плазменным коагуляционно-активным веществам относятся:

• фибриноген (фактор I) — исходный материал для образования фибри­на — основы кровяного сгустка;

• протромбин (фактор II) — неактивная предстадия тромбина — фермен­та, превращающего фибриноген в фибрин;

• плазменный протромбопластин (фактор III) — неактивная предстадия тромбопластина — фермента, превращающего протромбин в тромбин;

• ионизированный кальций (фактор IV) — необходимый компонент почти всех фаз свертывания крови, так как он принимает участие в активи­ровании протромбина и проакцелерина, образовании тромбопластина, трансформации фибриногена в фибрин, стабилизации кровяного сгу­стка, нейтрализации антитромбинов и укреплении сосудистого эндо­телия;

• проащелерин (фактор V) — неактивный предшественник акцелерина — фермента, ускоряющего образование кровяного и тканевого тромбо-пластинов и превращение протромбина в тромбин;

• фактор, нейтрализуемый торием (порядкового номера не имеет) — ве­щество, принимающее участие в образовании тромбопластина;

• VI фактор свертывающей системы — акцелерин — в циркулирующей крови не определяется, так как возникает в процессе гемокоагуляции и поэтому среди плазменных факторов не рассматривается;

• проконвертин (фактор VII) — неактивная предстадия конвертина — фермента, ускоряющего процесс образования тканевого тромбопла­стина и участвующего в превращении протромбина в тромбин;

• антигемофильный глобулин А (фактор VIII) — белок, принимающий не­посредственное участие в образовании кровяного тромбопластина ак­тивацией его предшественника — протромбопластина;

• антигемофильный глобулин В (фактор IX) — белок, участвующий в об­разовании кровяного тромбопластина активацией фактора VIII;

205

фактор Стюарта —Прауэра (факторX) — необходимый компонент систем, образующих кровяной и тканевый тромбопластины, а также участвует в превращении протромбина в тромбин;фактор Розенталя (факторXI) — фермент, участвующий в образова­нии кровяного тромбопластина и вызывающий вязкий метаморфоз тромбоцитов;

фактор Хагемана (факторXII) — инициальный фактор гемокоагуля-ции;

фибринстабилизирующий фактор (факторXIII) — фермент, кополиме-ризующий молекулы фибрина.

Схема 10.1. Коагуляционный механизм гемостаза ПОВРЕЖДЕНИЕ СОСУДА

_J

Фактор XII

I Фактор XI 1а

I ФакторXI

*

Фактор Х1а

I ФакторIX

Фактор 1Ха

Фактор VIII

Фактор Villa

I ФакторX

I Фактор Ха

Фактор II -*■

Кровяная про- — тромбиназа

Тканевый фактор и плазменные факторы IV, V,VII, X

Тканевая протромбиназа

Тромбин *- Фактор

XIII

Фактор Форменные

ХШа элементы крови

ФакторI—'■—«-Первичный поли­мер фибрина (рас­творимый фибрин)

Стабили зированный фибрин (нераствори­мый фибрин)

206

Гемостатический тромб

Коагуляционную систему составляют не только плазменные, но и внут­риклеточные вещества, которые также принимают активное участие в про­цессе свертывания крови. К клеточным коагуляционно активным вещест­вам относятся следующие:

• первый тромбоцитарный акцелератор (тромбоцитарный фактор 1) — фермент, ускоряющий процесс превращения протромбина в тром­бин;

• второй тромбоцитарный акцелератор (тромбоцитарный фактор 2) — фермент, ускоряющий процесс превращения фибриногена в фибрин;

• тромбоцитарный протромбопластин (тромбоцитарный фактор 3) — ис­ходный материал для образования кровяного тромбопластина — фер­мента, превращающего протромбин в тромбин;

• тромбоцитарный фибринстабилизирующий фактор — фермент, кополи-меризующий фибрин;

• ретрактозим — фермент, вызывающий ретракцию (сокращение) кро­вяного сгустка;

• тромбоцитарный актомиозин — белок, аналогичный актомиозину мы­шечных волокон, способный сокращаться в присутствии АДФ и обу­словливать ретракционную способность интактных тромбоцитов;

• S-протеин -— белок, укрепляющий сосудистый эндотелий «цементиро­ванием» отдельных клеточных элементов;

• тканевый протромбопластин — исходный материал для образования тканевого тромбопластина — фермента, превращающего протромбин в тромбин;

• эритроцитарный протромбопластин (эритроцитин, или эритропла-стин) — вещество со свойствами тканевого и кровяного протромбо-пластинов.

Процесс свертывания крови проходит несколько последовательных фаз: в профазе из разрушенных клеток выделяются протромбопластины и ста­новятся дееспособными их плазменные активаторы; в I фазе протромбо­пластины превращаются в тромбопластины; во II фазе образуется тромбин; в III фазе фибриноген превращается в фибрин; в метафазе происходит рет­ракция кровяного сгустка (схема 10.1).

Результатом свертывания крови является закупорка дефекта сосудистой стенки.

10.2. Тромбоцитарная система

В остановке кровотечения важную роль играет также тромбоцитарная система, которую составляют мегакариобласты — родоначальные клетки мегакариоцитарного ряда; промегакариоциты — клеточная форма, промежу­точная между мегакариобластом и мегакариоцитом; мегакариоциты — кро­ветворные клетки, основная функция которых сводится к воспроизведению тромбоцитов; тромбоциты — форменные элементы крови, выполняющие гемостатическую функцию, и вещества, синтезируемые (серотонин, адрена­лин, гистамин, антигепарин, антифибринолизин и др.) или транспортируе­мые (плазменные свертывающие факторы I, II, V, VII, VIII, IX и X, анти-просветляющий фактор, ферменты пептидаза, нуклеотидаза, кислая и ще­лочная фосфатазы, трансаминазы, аденозинтрифосфатаза, эстераза, холин-эстераза, каталаза, пирофосфатаза, глюкуронидаза, гистаминаза, карбоан-гидраза, а также гормоны и витамины) ими.

207

Тромбоцитарная система в процессе гемостаза:

• формирует специфический сгусток (тромбоцитарный тромб), состоя­щий из тромбоцитов;

• участвует в свертывании крови посредством секреции тромбоцитар-ных факторов 1, 2 и 3, а также тромбоцитарного фибринстабилизи-рующего фактора;

• осуществляет ретракцию кровяного сгустка;

• ингибирует антигемостатическую систему антигепарином и антифиб-ринолизином;

• выделяет сосудосуживающие вещества типа серотонина;

• укрепляет сосудистую стенку S-протеином.

10.3. Сосудистая система

Прекращение кровотечения невозможно без сосудистого фактора, кото­рый обеспечивает в основном предотвращение спонтанных кровоизлияний. Структурно-функциональная организация кровеносных сосудов позволяет надежно предотвращать их. Если кровотечение все же возникает, то сосу­дистая система немедленно принимает участие в его прекращении. Вначале сосуды играют достаточно пассивную гемостатическую роль: они лишь сдавливаются кровью, изливающейся в периваскулярное пространство, а затем в действие вступают механизмы активной ликвидации кровотечения.

Богатая иннервация (сосуды содержат окончания как афферентных, так и эфферентных нервов) обеспечивает сосудосуживающие рефлексы при любой, даже незначительной травме. Поврежденный участок сосуда сокра­щается также под воздействием серотонина, адреналина и подобных им ве­ществ, высвобождающихся при вязком метаморфозе тромбоцитов. Спазм кровеносных сосудов в зоне повреждения является важнейшей причиной быстрого прекращения кровотечения, так как при этом сближаются края сосудистой раны, резко замедляется кровоток и создаются благоприятные условия для образования тромба.

Участие сосудов в тромбообразовании не ограничивается их спазмом. Пе­ренося при травме положительный электрический заряд с адвентиции на ин­тиму, они электростатическими силами притягивают к месту повреждения отрицательно заряженные тромбоциты и включают в действие тромбоцитар-ную гемостатическую систему. Та же электростатическая разность потенциа­лов активирует плазменные факторы свертывания крови и инициирует всту­пление в гемостаз коагуляционной системы. Поврежденные кровеносные сосуды выделяют протромбопластин, необходимый для гемокоагуляции. На­конец, за счет ретикулярных клеток сосудов происходит последний этап ос­тановки кровотечения — организация кровяного сгустка соединительной тканью и рубцевание поврежденного участка сосудистой стенки.

На схеме 10.2 представлены этапы сосудисто-тромбоцитарного и коагу-ляционного гемостаза.

10.4. Методы исследования системы гемостаза

Для характеристики функционального состояния системы гемостаза раз­работаны самые разнообразные лабораторные тесты.

• Первая группа — определение времени свертывания крови, характери­ зующего процесс гемокоагуляции в целом.

208

Схема 10.2. Этапы сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза

Повреждение сосуда

Тканевый тромбопла-стин и плаз­менные факторы

Первичный

спазм сосуда

Адгезия тромбоцитов

Освобожде­ние АДФ

Эритроциты

Частичное уменьшение кровотече­ния

Обратимая агрегация тромбоцитов у места по­вреждения

Циркули­рующие тромбо­циты

Са²⁺, Mg²⁺ Плазменные ко­факторы, факто­ры Виллебранда, I и XII

Тромбин

Необратимая агрегация тромбоцитов

Серотонин

Тромбоцитар-ные и плазмен­ные факторы

Реакция освобож­дения БАВ из тромбоцитов

Фактор ХШ

Тромбин

Фибриноген

Активация сис­темы тромбосте-нин-АТФ

Фактор ХШ

активный

Фибрин-мономер

Ретракция кровяного

сгустка

Вторичный спазм сосудов

• Вторам группа — изучение I фазы гемокоагуляции: определение вели­чины потребления протромбина, а также концентрации свертывающих факторов IV, V, VII, VIII, IX, X, XI и XII.

• Третья группа — изучение 11 фазы гемокоагуляции: определение вре­мени рекальцификации плазмы крови и количества протромбина.

• Четвертая группа — изучение III фазы гемокоагуляции: тромботест, определение количества фибриногена, фибриногена В и фибринстабилизи-рующего фактора, времени трансформации фибриногена в фибрин, растя­жимости и сопротивляемости фибринного сгустка.

• Пятая группа — методы, характеризующие тромбоцитарную систе­му: количественную и морфологическую оценку мегакариоцитов и тром­боцитов, определение осмотической резистентности тромбоцитов, их аг­ломерационной и адгезивной способности, ретракции кровяного сгустка, вычисление индекса коагуляционной активности тромбоцитов, определе­ние активности тромбоцитарных факторов 1, 2, 3 и 4, количества серото-

209

нина, длительности кровотечения, резистентности и проницаемости ка­пилляров.

• Шестая группа методов характеризует сосудистую систему — это ка­пилляроскопия и некоторые методы пятой группы (определение длитель­ности кровотечения, резистентности и проницаемости капилляров).

• Седьмая группа — определение активности естественных антифакто­ров, антитромбопластинов и антитромбинов, количества гепарина, опреде­ление толерантности крови к гепарину, выявление патологических анти­коагулянтов, антитромбоцитарных и противососудистых аутоантител, фиб-ринолитической активности крови и плазмы, количества профибринолизи-на, кровяной профибринокиназы и антифибринолизина.

• Восьмая группа — методы комплексного исследования — замени ые пробы и тромбоэластография.

В табл. 10.1 представлены нормативные показатели гемостатической системы.

Таблица 10.1. Основные показатели системы гемостаза

Тест	Средняя арифметиче­ская в границах дове­рительности х +т	Границы нормы
Время свертывания крови (по LeeиWhite), мин Время свертывания крови (поJaques), мин Потребление протромбина (по Тодорову), % Количество кровяного протромбопластина (по Калуженко),% Количество плазменного протромбопластина (по Калуженко), % Количество тромбоцитарного протромбопла­стина (по Калуженко), % Количество проакцелерина (по Owren), % Активность факторов проконвертинового ком­плекса (поOwrenиAas), % Количество антигемофильного глобулина А (поNilsson), % Индекс контактной активности (по Nicola) Концентрация общего кальция (по Вичеву и Каракашову), мг% Время рекальцификации плазмы с тромбоцита­ми (по Howell), с Время рекальцификации плазмы без тромбоци­тов (по Howell), с Активность факторов протромбинового ком­плекса (по Quick), % Тромботест (по Hita—Котовщиковой), степень Концентрация фибриногена в плазме (по Гаче-ву), мг% Концентрация фибриногена в цельной крови, мг% Реакция на фибриноген В (по CummineиLy­ons) Количество тромбоцитов (в 1 мм3крови), тыс.	9,1 ± 0,3 30,2 ± 1,2 91,7 ± 1,4 112,8 ±2,7 105,0 ± 3,3 108.6 ± 3,3 102,0 ± 0,9 91,7 ±0,3 131.3 ± 7,2 3,42 ±0,13 9,51 ± 0,05 101,5 ± 2,2 215.7 ± 4,1 91,2 ± 1,6 5,4 ±0,1 373.4 ± 10,7 191,7 ± 5,6 0,74 ± 0,05 248,0 ± 10,2	7-11 20-40 80-100 80-120 80-120 80-120 80-120 70-110 50-200 2,0-5,0 8-11 80-130 160-270 70-110 IV-V1 200-500 100-250 (—) или (+) 150-350

210

Продолжение

Тест	Средняя арифметиче­ская в границах дове­рительности х+т	Границы нормы
Реакция тромбоагглютинации (по Доссе) Ретракция кровяного сгустка (по Калуженко), % Продолжительность кровотечения (по Duke), мин Вакуум-проба Нестерова Толерантность крови к гепарину (по Marbetи Winterstein), % Концентрация гепарина в крови (по Pieptea— Калуженко), ед/мл Фибринолитическая активность крови (по Haupt — Котовщиковой), %	0 73,8 ± 0,9 2,16 + 0,13 0 83,1 ± 2,9 6,6 ± 0,2 13,1 +0,7	(-) 60-90 1,5-3,0 (-) 50-130 5-9 5-20

Гемостаз нарушается вследствие нарушения отдельных компонентов его системы, представленных в табл. 10.2.

Таблица 10.2. Факторы нарушения системы гемостаза

Механизм гемостаза	Локализа­ция травмы	Характер нару­шения гемостаза	Механизмы нарушения гемостаза
Сосудисто- тромбоци- тарный Коагуляци-онный	Артерио-лы, капил­ляры, ве-нулы Крупные вены и ар­терии	Нарушение об­разования тром-боцитарного тромба Нарушение формирования гемостатическо-го коагуляцион-ного тромба Нарушение фибринообразо-вания Лизис тромба	» Сосудистый (изменение основного вещества соединительной ткани) » Тромбоцитарный (уменьшение коли­чества, снижение адгезивности, агрега­ции и других функций тромбоцитов) » Сосудистый и тромбоцитарный (из­менение основного вещества соедини­тельной ткани, уменьшение количества тромбоцитов, нарушение адгезивности, агрегации и других функций тромбоци­тов) » Система гемостаза функционирует нормально, но у места повреждения тромб не образуется вследствие высоко­го давления в сосуде и большой скоро­сти кровотока у Кровяной (снижение содержания од­ного или нескольких нрокоагулянтов) »- Повышение антикоагулянтной актив­ности крови, одновременное уменьше­ние содержания прокоагулянтов и повы­шение антикоагулянтной активности крови) * Кровяной (в сосудистое русло посту­пает большое количество активаторов плазминогена)

211

Продолжение

Механизм гемостаза	Локализа­ция травмы	Характер нару­шения гемостаза	Механизмы нарушения гемостаза
Диссемини-рованное внутрисосу-дистое свертыва­ние (ДВС) крови	Сосуды малого и большого круга кро­вообраще­ния	Первичное ло­кальное внутри-сосудистое свертывание крови; вторич­ное поражение стенки сосуда Агрегация тромбоцитов; стаз крови; вто­ричное пораже­ние сосудов Первичное то­тальное внутри-сосудистое свертывание фибриногена; вторичный фибринолиз и фибриногено-лиз; нарушение процесса обра­зования тром­боцитарного и коагуляционно-го тромба	у Кровяной, тромбоцитарный и сосуди­стый (активация свертывающей системы крови) y Локальное свертывание крови по ти­пу феномена Санарелли — Швартцмана (местное и генерализованное) у Тромбоцитарный, кровяной и сосуди­стый (индуцирование агрегации тромбо­цитов) у Активация свертывающей системы крови у Кровяной (потребление факторов свертывания крови, активация фибри-нолиза, циркуляция свободного плазми-на и продуктов деградации фибрина и фибриногена, изменение свойств фиб­риногена) у Тромбоцитарный (уменьшение коли­чества, нарушение адгезивности и агре­гации и других функций тромбоцитов)

Основы диагностики нарушений гемостаза представлены в табл. 10.3.

Таблица 10.3. Тесты состояния гемостаза и их клиническое значение [Ольбинская Л. И. и др., 2000]

Название теста	Норма	Патология	Клиническое значение
Количество тромбоцитов Время крово­течения из мочки уха Активирован­ное ЧТВ (АЧТВ) Стандартное АЧТВ Индекс АЧТВ	160 000-380 000 2,5—9,5 мин 22—44 с (Рапоп-порт) 60-90 с 0,9-1,1	Тромбоцитопен ии, тромбоцитоз Тромбоцитопении; болезнь Виллебран-да; дисфункции тромбоцитов; пато­логия стенки сосудов Недостаточность ин­гибиторов прекал-ликреина, высокомо­лекулярного кинино-гена; факторов VIII, IX, XI, XII; антифос-фолипидный син­дром, патология ге­парина	Оценка состояния тром­боцитарного гемостаза, влияние терапии прямы­ми антикоагулянтами Характеризует состоя­ние тромбоцитарного ге­мостаза; контроль эф­фективности терапии ан­ти агрегантными препа­ратами Характеризует состоя­ние внутреннего пути ак­тивации гемостаза; кон­троль терапии прямыми анти коагуля нтами

212

Продолжение

Название теста	Норма	Патология	Клиническое значение
Концентрация ПДФ Фибриноген Активность плазминогена Активность ингибиторов плазминогена Рептилазное время	<8 мкг/мл >100 мг%, опти­мально 200—400 В плазме 409— 559, в сыворотке 388-564 (мг/л) С1 -инактиватор: 0,15-0,35 г/л; а2-макроглобу-лин: 0,5—2,5 г/л; а2-антиплазмин: 80-120 % 23-27 с	ДВС-синдром; фиб-ринолиз; болезни пе­чени Гипофибриногене-мия; патология фиб­риногена Удлиняется на фоне гипо- либо дисфиб-риногенемии, а так­же увеличения кон­центрации и актив­ности ПДФ	Характеризует состоя­ние фибринолитического процесса Показатель функции пе­чени на фоне тромболи-тической терапии Для выбора дозы тром-болитического препара­та и тактики тромболи-тической терапии Для оценки эффективно­сти проводимой анти-тромботической терапии Для дифференциальной диагностики гипокоагу-ляции на фоне терапии тромболитиками и цир­куляции большого коли­чества ПДФ, от наруше­ния свертывания под влиянием гепарина

10.5. Влияние хирургических операций на гемостаз

Нарушения в системе гемостаза всегда сопровождают критические со­стояния у хирургических больных. Изменения в системе гемостаза варьиру­ют от незначительных отклонений лабораторных показателей до синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови.

Спектр клинических проявлений патологии гемокоагуляции достаточно широк. Это тромбоз глубоких вен голени, тромбоэмболия легочной арте­рии, кровотечение при печеночной недостаточности вследствие снижения синтеза факторов свертывания крови или геморрагические осложнения при уменьшении количества тромбоцитов, тромбогеморрагические прояв­ления синдрома ДВС. Наиболее часто регистрируют тромбоцитопению при назначении гепарина и нарушения гемокоагуляции в связи с гемо-трансфузиями. Кроме основного заболевания, в нарушениях гемостаза важная роль принадлежит оперативному вмешательству и анестезии. При хирургическом вмешательстве в кровоток поступает большое количество тканевого тромбопластина из поврежденных тканей, что вызывает актива­цию внешнего пути свертывания крови. Кроме прокоагулянтного дейст­вия тромбопластина, существенное влияние на гемостаз оказывает опера­ционный стресс. Он ведет к гиперкатехолемии и генерализованной вазо-констрикции, что способствует гиперкоагуляции крови. Гипоксия, гипер-капния и метаболический ацидоз вызывают активацию свертывающей системы крови и депрессию фибринолитической активности. Влияние анестезии на гемокоагуляцию менее существенно и определяется характе-

213

ром применяемого анестетика. Считают, что из всех видов наркоза нейро-лептаналгезия оказывает наименьшее повреждающее влияние на систему гемостаза.

Кроме того, нарушения гемостаза в хирургической клинике в основном обусловлены разлитым гнойным перитонитом и деструктивным панкреати­том. Эти заболевания чреваты возникновением септических состояний, сепсиса и септического шока. Развитие сепсиса, как правило, сочетается с возникновением полиорганной недостаточности и синдрома ДВС.

10.6. Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений

Частота тромбозов и эмболии в послеоперационном периоде колеблется в пределах 3—30 %. Существует большое количество факторов, способст­вующих развитию этих осложнений.

• Общие: возраст > 40 лет; пол —женщины; ожирение, курение, ограни­чение подвижности; беременность.

• Заболевания: полицитемия, тромбоцитемия, хроническая венозная не­достаточность, злокачественные процессы, сердечная недостаточность, сеп­сис.

• Врожденные и приобретенные нарушения свертывающей системы крови: дефицит антитромбина III, синдром ДВС.

• Лекарственные препараты и анестетики: кортикостероиды, контра­цептивы, диуретики, антифибринолитики.

• Травмы костей и мягких тканей.

Все методы профилактики тромбоэмболии разделяются на две группы: неспецифические и специфические. К первой относятся физические и не­которые лекарственные воздействия, ко второй — антикоагулянты прямого и непрямого действия.

Неспецифические методы:

а Устранение венозного стаза: попеременное сгибание и разгибание нижних конечностей в коленном и тазобедренном суставах («ходьба лежа») — 5 мин в час; бинтование нижних конечностей эластичным бинтом; раннее (через I сут после операции) вставание и ходьба; электростимуляция икроножных мышц; пневматическая компрессия нижних конечностей.

▲ Декстраны (реополиглюкин, макродекс, реомакродекс); действуют как дезагреганты.

а Спазмолитики: папаверин, но-шпа, эуфиллин, бивелин и др.

▲ Нестероидные противовоспалительные средства: аспирин, индомета- цин, вольтарен, реопирин. Основной механизм действия — дезагрега­ ция тромбоцитов, противовоспалительный эффект. Назначение аспи­ рина ограничено возможным кровотечением после операций на желу­ дочно-кишечном тракте; сроки лечения вольтареном не должны пре­ вышать 3—4 сут.

Специфические методы:

а Антикоагулянты:

• прямого действия: гепарин;

• непрямого действия: неодикумарин (пелентан), нитрофарин.

Антикоагулянты требуют тщательного контроля протромбинового ин­декса и других показателей коагулограммы.

2I4

Особое место в профилактике тромбоэмболических осложнений занима­ет никотиновая кислота (ниацин, витамин РР). Препарат снижает актив­ность фибриназы (ф XIII), адгезивно-агрегационную функцию тромбоци­тов, толерантность сгустка к плазмину, уменьшает уровни липопротеидов, холестерина, действует спазмолитически и сосудорасширяюще. Аналогично действует и никотинамид, однако без сосудорасширяющего действия.

При низком риске развития тромбоэмболических осложнений показано введение малых доз гепарина подкожно по 5000 ед. каждые 12 ч. Альтерна­тивой является давящая повязка эластическим бинтом либо наружная ин-термиттирующая пневматическая компрессия нижних конечностей.

Для лечения эмболии венозных сосудов используют в первую очередь ге­парин в связи с немедленным началом действия этого препарата при внут­ривенном введении; менее эффективно введение гепарина подкожно. Дозу вводимого препарата контролируют активированным частичным тромбо-пластиновым временем (АЧТВ). Кроме того, для терапии венозных тромбо­зов конечностей антикоагулянты используют местно в виде мазей, кремов и гелей.

В настоящее время приоритетным является применение низкомолеку­лярного гепарина. По сравнению с обычным он более эффективен при меньшем риске геморрагии в профилактике повторных тромбозов; обладает лучшей биодоступностью, более длительным периодом полужизни и пред­сказуемым эффектом. Практически не встречаются такие общие для неф-ракционированного гепарина побочные эффекты, как тромбоцитопения, массивные кровотечения и остеопороз; аккуратные пациенты могут лечить тромбозы глубоких вен нижних конечностей в домашних условиях.

Профилактика и лечение геморрагического синдрома. Развитие у больного геморрагического синдрома заставляет врача быстро принять решение о выборе наиболее рациональных гемостатических средств. По механизму действия гемостатические средства делят на несколько групп.

10.7. Средства, повышающие активность коагуляционной системы

Средства заместительной терапии. При коагулопатиях, связанных с не­достаточностью каких-либо свертывающих факторов, первое место по эф­фективности занимает заместительная терапия. Прямое переливание крови и свежезамороженной плазмы, а также плазменных концентратов (сухая плазма, сухая викасольная плазма, фибриноген, протромбин, антигемо-фильный глобулин А) применяют при недостаточности факторов I, VII, IX, X, XI и XII. Вполне удовлетворительно корригируют недостаточность поч­ти всех свертывающих факторов (кроме фибриногена и фибринстабилизи-рующего фактора) препараты, обладающие тромбопластиновой активно­стью: эригем, липомаис и коагулен. При гипокальциемии показаны препа­раты кальция (хлорид, глюконат или лактат кальция). Общим недостатком всех средств заместительной терапии является короткий срок действия (ис­числяется несколькими часами) из-за быстрого метаболизма их в организ­ме больного.

Средства стимулирующей терапии. В эту группу входят препараты, уве­личивающие синтез свертывающих факторов, а также лекарственные сред­ства, ускоряющие свертывание крови.

К первым относятся прежде всего витамин К и его аналоги (препараты витамина К — конакион и канавит, а также провитамины К —викасол,

215

синкавит, каран, превращающиеся в организме в витамин К). Эти препара­ты наиболее эффективны при приобретенных формах недостаточности факторов II, VII, IX, X и XI. При других коагулопатиях эти препараты ока­зывают некоторое положительное влияние на гемостаз путем повышения концентрации печеночных факторов в крови. К лекарственным средствам, ускоряющим процесс свертывания крови, относятся препараты змеиных ядов: стипвен, гемокоагулаза, рептилаза, которые обладают свойством пре­вращать фибриноген в фибрин без участия каких-либо свертывающих фак­торов. Препараты змеиных ядов применяют почти при всех коагулопатиях и, в частности, при гемофилии А.

К средствам, ускоряющим процесс свертывания крови, относятся также гипертонические растворы хлорида натрия, конгорот, желатин и препараты лагохилуса опьяняющего (лагохилен, сухой экстракт лагохилуса, настой ла-гохилуса). Механизм действия этих средств связан с вызываемым ими ци­толизом, сопровождающимся выходом в кровь тромбопластинов.

Ингибиторы антикоагулянтов и фибринолитиков. При антикоагулянтных и фибринолитических коагулопатиях, когда резко повышается активность противосвертывающих и фибринолитических агентов, показано назначение соответствующих ингибиторов. Препараты этой группы эффективны и при ряде дефицитных коагулопатий, поскольку дезактивация антикоагулянтов и фибринолитиков вызывает сдвиг равновесия между свертывающими и про-тивосвертывающими факторами в сторону первых. Среди ингибиторов ан­тикоагулянтов ведущее положение занимают антагонисты гепарина — суль­фат и хлорид протамина, полибрен, убиквин, лизоцим. К антифибриноли-тикам относятся s-аминокапроновая кислота, р-аминометилбензойная ки­слота, трасилол, пантрипин, контрикал и др.

Препараты местного действия. Назначают препараты тромбина (тромбин, гемостатическая губка, топостазин) и фибрина (фибринные губка и пленка), желатиновая и коллагеновая губки, настой лагохилуса опьяняющего и лаго­хилен. При гиперфибриполитических кровотечениях наиболее эффективно местное применение е-аминокапроновой кислоты. Используют также фиб-ринный клей «Тиссукол» и «Берипласт-П», а также комбинацию фибринно-го клея с коллагеновой волокнистой пластиной «Тахокомб» и др.

10.8. Средства, повышающие активность тромбоцитарной системы

Средства заместительной терапии. Как и при коагулопатиях, первое ме­сто по эффективности при большинстве тромбоцитопатий занимают пря­мые гемотрансфузии и переливание свежезаготовленной плазмы, обога­щенной тромбоцитами, тромбоцитарной взвеси, лиофилизированного тромбоцитарного концентрата. В качестве средств заместительной терапии при тромбоцитопатиях применяют также адипинат, креатинин-сульфат се-ротонина, эригем, липомаис, сульфат и хлорид протамина. Все эти препа­раты восполняют дефицит тромбоцитарных факторов, сопровождающий тромбоцитопатию.

Средства стимулирующей терапии: динатриевая соль аденозинтрифос-форной кислоты, метилурацил, мексамин и гемофобин.

Ингибиторы антитромбоцитарных факторов. При иммуногенных тромбо-цитопениях, а также при некоторых формах болезни Верльгофа и других тромбоцитопатиях хороший клинический и гематологический эффекты да­ют преднизолон, азатиоприн, меркаптопурин и хлорбутин.

216

10.9. Средства, повышающие резистентность сосудистой стенки

При геморрагических вазопатиях широко применяют препараты витами­на С и Р (рутин, урутин, кверцетин), а также адроксон и дицинон. Сосудо-укрепляющими свойствами обладают также препараты кальция, АКТГ, глюкокортикоидные гормональные и антигистаминные препараты. Основ­ной механизм положительного влияния этих средств на тромбоцитарную систему заключается в их угнетающем воздействии на иммунологические реакции. Определенное значение имеет также стимуляция тромбоцитопоэза по механизму «раздражения» мегакариоцитарного аппарата. Местно при ге­моррагических вазопатиях назначаются адроксон и адреналин, обладающие сосудоукрепляющими и сосудосуживающими свойствами.

Одновременно с гемостатической терапией проводят этиологическое и патогенетическое лечение основного заболевания, а при массивных или упорных кровотечениях ставят вопрос о хирургическом вмешательстве.

10.10. Антикоагулянтная терапия

Лечение больных с тромботическим синдромом должно быть комплекс­ным, но прежде всего это антикоагулянтная терапия — применение препа­ратов, ингибирующих, тормозящих гемокоагуляцию.

Антикоагулянтная терапия использует несколько групп препаратов: не­прямого действия (дикумарол, дикумарин, маркумар, пелентан и др.) и пря­мого действия — нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, гепариноиды (гепаран-сульфат) и препараты редкоземельных элементов. Используют также фибринолитики и активаторы фибринолиза, а также пиявок (гирудотерапия) и препараты, выделенные из них (гирудин, бивали-рубин и др.).

Выбор метода антикоагулянтной терапии определяется характером ге-мостатических изменений (недостаточность антисвертывающей или фиб-ринолитической систем, повышенная активность коагулянтов), стадией тромботического процесса (претромбоз, острый тромбоз, хронический тромбоз) и клиникой тромботического синдрома (тромбоз артерий или вен, с осложнениями или без них). Учитывают также возраст и пол боль­ного, наличие сопутствующих заболеваний (особенно болезней печени и крови), переносимость больным различных препаратов антикоагулянтного действия.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) из­вестен также как тромбогеморрагический, или коагулопатия потребления. В хирургической практике связь тромбогеморрагических явлений с возни­кающим или развившимся ДВС-синдромом обусловлена значительной кро-вопотерей, массивной гемотрансфузией, тяжелой травмой, сепсисом, трансплантацией органов, искусственным кровообращением, ожогами, ги­поксией и постгипоксическим синдромом, другими критическими состоя­ниями. ДВС-синдром часто встречается в акушерской практике.

В основе многообразных и многочисленных пусковых механизмов ДВС-синдрома лежат три главных момента:

• стимуляция коагуляционного процесса путем высвобождения тканевых факторов в кровоток при обширных хирургических операциях, эпизо­дах внутрисосудистого гемолиза, диссеминации злокачественно пере­рожденной ткани;

217

• активация тромбоцитарной агрегации при септицемии, вирусной ин­вазии, болезни иммунных комплексов, появлении в циркуляции тромбина, образующегося в результате активации коагуляционных факторов;

• тяжелые поражения эндотелия сосудистых стенок в результате распро­страненного васкулита, при ожогах, ацидозе, инфекционном процес­се, продолжительной гипотензии или гипоксии и активации как внешнего, так и внутреннего механизма коагуляции крови.

В развитии синдрома ДВС принято выделять три клинические стадии: гиперкоагуляции, гипокоагуляции и стадию остаточных явлений.

• Стадия гиперкоагуляции характеризуется повышением активности факторов свертывания и избытком тромбина при нормальном уровне фиб-ринолиза. Одновременно развивается и усугубляется поражение функции жизненно важных органов — возникает острая дыхательная, почечная и пе­ченочная недостаточность.

• Стадии гипокоагуляции свойственны истощение факторов свертыва­ния крови (дефицит тромбоцитов, фибриногена, факторов V, VIII, XIII), депрессия основных антикоагулянтных механизмов (снижение содержания в крови AT-III, кофактора гепарина II, протеина С), накопление в крови ингибиторов свертывания и активации вторичного фибринолиза. Возника­ют профузные кровотечения, которые усугубляют анемию и гиповолемию.

• Стадия остаточных явлений синдрома ДВС — тромбозы и дистрофии органов.

Клинические проявления синдрома ДВС многообразны, хотя определяют­ся двумя факторами: степенью нарушения микроциркуляции в различных органах, обусловливающей их дисфункцию, и интенсивностью геморраги­ческого процесса. В свою очередь кровоточивость также может оказывать влияние на функцию внутренних органов.

Острый генерализованный синдром ДВС проявляется шоковым состоя­нием. Он развивается в условиях быстрого поступления в кровоток тромбо-пластина. В клинической картине на первое место выступает общее беспо­койство больного, возбуждение, прогрессирующая артериальная гипотен-зия. В дальнейшем появляются слабость, адинамия, тахикардия, признаки дыхательной недостаточности. В легких развивается картина, характерная для респираторного дистресс-синдрома с интерстициальным отеком лег­ких, синдромом внутрилегочного шунтирования и нарушения диффузии газов через альвеолярную капиллярную мембрану. Клинически регистриру­ют прогрессирующую гипотензию, одышку, цианоз, снижение Ра0₂.

Часто развивается почечная недостаточность, которая выражается в оли-гурии, низкой плотности мочи, появлении белка в моче. Повышается со­держание мочевины и креатинина в плазме крови. Если синдром ДВС про­грессирует, то присоединяется выраженная кровоточивость.

Геморрагический компонент синдрома формируется главным образом в стадии гипокоагуляции и представляет собой опасную, хотя и не обязатель­ную фазу ДВС-синдрома.

Он проявляется кровотечением из всех мест повреждения тканей и осо­бенно опасен при хирургических и акушерских ситуациях. Возникшее вна­чале в определенной области кровотечение становится генерализованным и дополняется неспровоцированными носовыми геморрагиями, кровотече­ниями в желудочно-кишечный тракт, забрюшинными гематомами, крово­излияниями в различные органы и кровотечениями в плевральную и брюшную полости. Характерны неостанавливаемые кровотечения из всех

218

мест проколов кожи. Вытекающая из ран или из матки кровь не образует полноценных свертков либо часами не свертывается.

С клинической точки зрения при диагностике ДВС-синдрома важно об­наружить следующие типичные симптомы: тромбоцитопению, снижение содержания фибриногена в плазме, повышение содержания ПДФ в плазме, наличие в мазке крови обломков эритроцитов (феномен фрагментации), снижение концентрации факторов V, VII, VIII, IX, X и антитромбина-111, иногда снижение активности фактора XIII.

В табл. 10.4 приведены основные отличительные признаки патологиче­ских состояний системы гемостаза.

Таблица 10.4. Сравнение признаков гиперкоагуляционного синдрома и различных фаз

ДВС-синдрома [Воробьев А. И. и др., 2001]

Коагуляционные проявле­ния

Характерные признаки

Ги перкоагуляционный синдром Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома

Укорочение АЧТВ, протромбинового времени; повышен­ная активность тромбоцитов; кровь при пункции вены быстро тромбирует иглу; в пробирке сгусток образуется, но рыхлый; фибринолиз понижен; клинических призна­ков тромбозов нет Укорочение АЧТВ, протромбинового времени; гиперак­тивность тромбоцитов. Лабораторные признаки потребле­ния: снижение количества тромбоцитов, факторов свер­тывания, фибриногена,ATIII, протеина С, фибринолиз снижен. Частое быстрое тромбирование иглы при внут­ривенной пункции.Клинические признаки: тромбозы, по­лиорганная недостаточность. В пробирке сгусток быстро образуется, но нестойкий Удлинение АЧТВ, протромбинового времени; понижен­ная активность тромбоцитов. В пробирке сгусток не об­разуется. Лабораторные признаки потребления: снижение количества тромбоцитов, факторов свертывания, фибри­ногена,ATIII, протеина С. Фибринолиз ускорен. Резкое повышение уровня ПДФ,D-димеров.Клинические при­знаки: кровоточивость, полиорганная недостаточность

Примечание. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ПДФ — про­дукты деградации фибрина; D-димер — один из конечных продуктов процесса фибринолиза.

Лечение острого ДВС-синдрома представляет собой весьма трудную за­дачу прежде всего из-за обилия одномоментно действующих факторов. Прежде всего, если возможно, необходимо ликвидировать пусковой меха­низм синдрома. Для этого устраняют гиповолемию, антибиотики вводят в соответственно повышенных дозах и только внутривенно, пытаются при шоке устранить факторы, способствующие сосудистому стазу и высокой внутрисосудистой агрегации, корригируют ацидоз и добиваются адекватной оксигенации крови.

Главной задачей лечения ДВС-синдрома является прекращение процес­са спонтанного внутрисосудистого свертывания крови путем сочетанного введения главных ингибиторов тромбина — гепарина и антитромбина-Ш. Гепарин вводят внутривенно капельно в дозе 2500—5000 ед. в изотониче­ском растворе натрия хлорида, в растворе сухой плазмы, в нативнои или свежезамороженной плазме в течение 3—4 ч, повторяя введение в течение

219

суток с таким расчетом, чтобы суточная доза не превысила 10 000—12 000 ед. Именно в малых дозах гепарин дает наиболее выраженный эффект, на­правленный на ингибицию фактора Ха и тромбина. В последнее время ча­ще используют низкомолекулярный гепарин в сравнении с нефракциони-рованным гепарином, так как первый реже вызывает тромбоцитопению.

Введение гепарина сочетают с капельной инфузией свежезамороженной плазмы (СЗП), которая является донатором антитромбина-III и плазмино-гена.

Если имеет место геморрагический диатез, необходимо осуществить аде­кватную заместительную терапию тромбоцитной массой, свежезаморожен­ной плазмой или криопреципитатом, который также содержит достаточный запас фибриногена. Целесообразно вводить белковые препараты (раствор протеина, 10 % или 5 % раствор альбумина).

Отдельной проблемой у хирургических больных является использование ацетилсалициловой кислоты. Известно, что она связывает и необратимо инактивирует циклооксигеназу — основной фермент в биосинтезе проста-гландинов. Это приводит к неспособности тромбоцитов адекватно осущест­влять гемостатические функции. В связи с тем что продолжительность жиз­ни тромбоцитов 7 сут, желательно минимум за неделю до хирургического вмешательства отменять (или не назначать) аспирин.

Другой проблемой, связанной с ятрогенными нарушениями гемостаза, является синдром массивных трансфузий. При переливании большого ко­личества кровезаменителей образуется значительный дилюционный дефи­цит тромбоцитов в крови больного, а также существенный дефицит факто­ров коагуляции. Переливание эритроцитной массы и плазмозамещающих растворов (декстраны, оксиэтилкрахмал) также сопровождается разведени­ем тромбоцитов и факторов свертывания крови. Если своевременно не проводить заместительную терапию тромбоцитной массой и СЗП, то воз­можны профузные кровотечения.

Для оценки эффективности лечения, а также для определения направле­ния дальнейшего лечения необходимы повторные многократные исследо­вания коагуляционного потенциала. Наиболее информативными показате­лями остаются тромбиновое время, число тромбоцитов в крови, содержа­ние фибриногена в плазме, наличие ПДФ, протромбиновое время (индекс) и показатели фибринолитической активности.