14.13, Б).

В первом случае ходы бинта циркулярно прикрывают друг друга полно­стью, во втором — повязку начинают с дистальных отделов плеча круговы­ми оборотами бинта, перекрывая предыдущие ходы.

• При ампутации плеча повязку накладывают по типу колосовидной по­ вязки на плечевой сустав с возвращающимися ходами бинта через культю и закрепляют спиральными турами на плече (рис. 14.14, а).

На культю плеча накладывают и технически более простые повязки (рис.

14.14, б, в), начиная повязку с укладывания плоскости бинта типа «порту­ пеи» вокруг грудной клетки.

• При ампутации предплечья повязка начинается круговым туром в ниж­ней трети плеча, затем бинт спускают вдоль предплечья через культю его, возвращают вверх и закрепляют круговыми турами на предплечье.

• Колосовидная повязка на область плечевого сустава (рис. 14.15, и) на­кладывается через здоровую подмышечную впадину по передней стороне груди, переходит на плечо, обойдя его по передней, наружной и задней по­верхности, проходит сзади в подмышечную ямку, а из нее на спину, через переднюю и боковую поверхность плеча, где этот ход пересекается с пре­дыдущим. Далее бинт ведут по спине в направлении подмышечной впади­ны здоровой стороны. Отсюда начинается повторение первого хода, затем несколько выше повторяют второй ход и т. д.

При наложении восьмиобразной повязки (рис. 14.15, б) начало бинта укладывают в межлопаточном пространстве.

• Повязка на всю руку начинается в виде перчатки на пальцы и продол­жается спиральной повязкой с перегибами до области плеча, где переходит в простую спиральную и заканчивается колосовидной повязкой (рис. 14.16, а).

• При наложении повязки Жюдена (рис. 14.16, б) положение руки в су­пинации предплечья и острый угол в локтевом суставе.

• Параллельно-крестообразную повязку (рис. 14.16, в) начинают с цирку-лярно-спиральных ходов в области кисти и предплечья с закреплением в области запястья. Далее бинтование продолжают вертикально вверх по сос­ковой линии здоровой стороны на надплечье (1). На спине ход бинта про­должают косо вниз под локоть больной стороны. Бинтование спереди про­должают из-под локтя вертикально вверх по больному плечу на надплечье (3). Ход бинта (4) на спине ведут косо вниз под кисть больной конечности. Обведя область лучезапястного сустава, бинт (5) направляют вертикально на здоровое надплечье, типично перекрывая предыдущий восходящий ход (1). На спине бинтование ведут косо вниз под локоть больной конечности (6). Дальнейший ход бинта (7) спереди продолжают косо вверх по грудной клетке на здоровое надплечье. Типично перекрывая предыдущий ход (6), бинтование на спине продолжают вновь косо вниз под локоть больной ко-

285

Рис. 14.14. Повязки на культю

плеча.

а — колосовидная; б — упрощенная

по Г. И. Сергееву-J; в — по Г. И.

Сергееву- II.

Рис. 14.15. Повязки на область плечевого сустава. а — колосовидная; б — восьмиобразная.

286

Рис. 14.16. Повязки на всю руку.

а — тедениановское бинтование; б — Жюдена; в — параллельно-крестообразная; г — на клино­видной подушке.

нечности (8). Из-под локтя ход бинта (9) ведут вверх на больное надплечье, перекрывая восходящий ход (3). На задней поверхности грудной клетки бинт (10) продолжают косо вниз под кисть больной конечности, типично перекрывая нисходящий ход (4). Одновременно перекрещиваются анало­гичные туры к области локтя (2, 6, 8). Обводя кисть в области лучезаляст-ного сустава, бинтование (11) ведут косо вверх на больное надплечье, обра­зуя первый перекрест косых восходящих ходов на груди. Для полной фик­сации верхней конечности к туловищу аналогичные этапы бинтования по­вторяют.

287

Рис. 14.17. Спираль­ная повязка на живот,а—Г. И. Сергеев-I; б — Г. И. Сергеев-Н.

Прочная повязка на клиновидной подушке (рис. 14.16, г) достигает­ся при соблюдении сле­дующих этапов ее ис­полнения: фиксации верхней конечности и

\\[ у I \ II / клиновидной подушки к

II / _а » ' • ' туловищу; фиксации

верхней конечности к клиновидной подушке.

• На область верхней части живота можно наложить спиральную повяз­ку, бинтуя снизу вверх, а повязку на нижнюю часть живота необходимо закреплять на бедрах (рис. 14.17, а, б).

• Колосовидная повязка на паховую область закрывает нижнюю часть жи­вота, верхнюю часть бедра, область ягодицы, наружную поверхность верх­ней трети бедра и таза и паховую область (рис. 14.18, а).

Круговым ходом укрепляют бинт вокруг живота, потом бинт ведут сза­ди наперед по боковой и передней поверхности бедра, затем обводят бед­ро сзади и в паховой области пересекают им предыдущий ход. Поднимая бинт по передней поверхности таза, им обводят туловище сзади и ведут опять в паховую область, повторяя второй и четвертый ходы. Повязку за­крепляют круговыми ходами вокруг живота. Перекрест туров нужно рас­полагать по одной линии, при этом ходы бинта образуют рисунок колоса (рис. 14.18, б).

• Двустороннюю колосовидную повязку на область таза начинают круго­вым ходом вокруг живота (рис. 14.18, в—д). Бинт ведут по передней поверх­ности живота через левый пах, затем делают первые ходы колосовидной повязки левого паха. Обойдя туловище, делают несколько оборотов колосо­видной повязки правого паха, возвращаются в левый пах, затем опять в правый пах и т. д. Повязку укрепляют круговыми ходами вокруг живота.

• Повязки на культю бедра делают по типу возвращающихся (рис. 14.19, а). Для прочности их фиксируют выше близлежащего сустава.

При наложении повязки на бедро пользуются обычно спиральной по­вязкой с перегибами, укрепляя ее в верхней трети к тазу ходами колосовид­ной повязки.

• Повязки на колено накладывают при полусогнутом коленном суставе (рис. 14.19, б). Начинают с кругового хода через наиболее выстоящую часть надколенника, затем делают подобные же ходы спереди поочередно ниже и выше предыдущего, и сзади, почти покрывая предыдущий ход. При разо­гнутом же положении колена на него накладывают повязку по типу вось-миобразной (рис. 14.19, в), делая круговые обороты выше и ниже коленно­го сустава и косые с перекрестом в подколенной ямке.

• На область голени повязку накладывают по типу обычной спиральной с перегибами (рис. 14.19, г) и возвращающейся — на культю голени (рис. 14.19, д).

288

Рис. 14.18. Повязки на область таза и промежность.

а — колосовидная на паховую область; б — колосовидная на тазобедренный сустав; в — двусто­ронняя колосовидная на область таза; г — колосовидная на промежность; д — на таз.

• Если нужно закрыть всю стопу, включая и пальцы, то, сделав кру­говой ход (рис. 14.20, а) у лодыжек, повязку продолжают продольными ходами, идущими от пятки к большому пальцу по боковым поверхно­стям стопы. Эти ходы должны быть наложены совсем слабо, без натяже­ния.

• Чтобы закрыть область голеностопного сустава, можно пользоваться повязкой по типу восьмиобразной (рис. 14.20, б). Начинают ее круговым ходом выше лодыжек, спускаясь наискось через тыл стопы, а затем делают ход вокруг стопы, затем, поднимаясь вверх на голень по тылу ее, пересека­ют второй ход. Такими восьмиобразными ходами прикрывают весь тыл стопы и закрепляют круговыми ходами вокруг лодыжек.

• Область пятки можно закрыть по типу расходящейся черепашьей по­вязки (рис. 14.20, в). Повязку начинают круговым ходом через наиболее выступающую часть, затем к нему прибавляют ходы выше и ниже первого.

289

I

1

Рис. 14.19. Повязки на нижнюю конеч­ность.

а — на культю бедра; б, в — «черепашья» на область коленного сустава (б — при полусо­гнутом коленном суставе и в — при разогну­том); г — спиральная на голень; д — возвра­щающаяся на ампутационную культю голени.

Эти ходы желательно укрепить косым ходом сбоку, идущим сзади вперед и под подошву, чтобы затем продолжить ходы бинта выше и ниже предыду­щих.

При наложении спиральной повязки отдельно бинтуют обычно только один большой палец, причем повязку делают так же, как и на руке, укреп­ляют ее вокруг лодыжек (рис. 14.20, г), остальные пальцы закрывают вместе со всей стопой.

Отвердевающие иммобилизирующие бинты могут быть на полиуретано-вой основе (рис. 14.21).

Давящие повязки могут быть наложены на те области тела, где сдавление не грозит нарушением дыхания (шея) или кровоснабжения (подкрыльцовая ямка). При наложении бинтовой повязки давление может быть создано ли­бо за счет тугого бинтования, либо с помощью мягкого пелота (комок ва­ты, рулон бинта), помещенного поверх ватно-марлевой подстилки. Послед­ний прием удобен, так как позволяет при необходимости создать давление в области сосудов. Обороты бинта ведут поверх пелота.

Повязки этой группы в свою очередь подразделяют на бинты для соз­дания легкой, средней, высокой и очень высокой компрессии (рис. 14.22, а-д).

290

14.2. Транспортная иммобилизация

Транспортная иммобилизация является важным средством профилакти­ки шока и жировой эмболии, ранних инфекционных осложнений и вто­ричных кровотечений. Следует помнить, что обезболивание и иммобилиза­ция дают выраженный психотерапевтический эффект. Транспортную им­мобилизацию поврежденных конечностей осуществляют или подручными средствами, или специальными транспортными шинами.

291

авт., 2002).

14.2.1. Правила транспортной иммобилизации

Транспортную иммобилизацию осуществляют с соблюдением опреде­ленных правил.

а Следует максимально сокращать срок от момента получения травмы до наложения транспортных шин; по возможности выполнять иммобилиза­цию непосредственно на месте травмы.

• Наложению транспортных шин должно предшествовать введение обезболивающих средств.

• Транспортные шины следует накладывать поверх обуви и одежды.

а Раны необходимо защищать асептической повязкой до фиксации транспортной шиной.

ж При артериальном кровотечении из раны кровоостанавливающий жгут следует накладывать непосредственно выше раны, после чего транс­портные шины фиксировать так, чтобы, во-первых, жгут был хорошо виден и, во-вторых, при необходимости его можно было снять, не нарушая иммо­билизации конечности.

а Шину перед наложением следует подогнать по размеру и форме по­врежденной конечности и отмоделировать так, чтобы конечность была

292

Рис. 14.22. Компрессионные бинты.

а — эластичный среднерастяжимый для легкой ком­прессии; б — эластичный сильнорастяжимый для средней компрессии; в — эластичный сильнорастя­жимый для высокой компрессии; г — эластичный малорастяжимый для высокой компрессии; д — многослойная компрессионная система Профор [Назаренко Г. И. и др., 2002].

293

фиксирована в среднефизиологическом положении, обеспечивающем мак­симальное расслабление мышц.

▲ Проволочную лестничную или фанерную шину перед применением выстилают заранее приготовленной ватно-марлевой прокладкой, а при ока­ зании помощи на поле боя или на месте происшествия используют для этого подручный материал (трава, сено). Это предотвращает сдавление мяг­ ких тканей и образование пролежней, а в холодное время года — контакт­ ное отморожение. Между шиной и костными выступами (лодыжки, мы­ щелки, гребни подвздошных костей) помещают ватно-марлевые подушечки или другие мягкие прокладки.

а При осуществлении транспортной иммобилизации следует обездви­живать по крайней мере 2 смежных сустава, а при переломах бедренной и плечевой костей — 3 сустава.

• Транспортные шины фиксируют к поврежденной конечности равно­мерными турами марлевого или бязевого бинта; бинтование не должно быть тугим, чтобы не нарушить кровообращение в конечности. В местах, где бинт может сползти, перекресты туров бинта следует крепить швами или булавками.

• В холодное время года иммобилизированную конечность нужно утеп­лить.

Транспортную иммобилизацию при переломах шейного отдела позвоноч­ника осуществляют наложением ватно-марлевой повязки или двумя пред­варительно отмоделированными лестничными шинами. При переломах грудного и поясничного отделов позвоночника пострадавшего укладывают для транспортировки на щит, который прикрывают любой мягкой тканью.

При переломах костей таза транспортную иммобилизацию осуществля­ют так же, как и при переломах грудного и поясничного отделов позвоноч­ника, но пострадавшему придают положение «лягушки»: сгибание в колен­ных и тазобедренных суставах, для этого под коленные суставы подклады-вают валик (любую туго свернутую ткань).

14.2.2. Средства транспортной иммобилизации

Для иммобилизации верхней конечности (рис. 14.23, а—г) используют ле­стничные, фанерные шины, косынки. При переломах ключицы, лопатки осуществляют наложение марлевой повязки Дезо. При повреждениях пле­чевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяют длинную лестничную шину, которую накладывают от кончиков пальцев до противо­положного плечевого сустава и фиксируют к туловищу бинтом, косынкой или ремнем. Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав иммобили­зуют короткой лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча; при повреждениях кисти используют фанерную шину до локтевого сустава. В этих случаях верхнюю конечность подвешивают на бинте или ремне. При транспортной иммобилизации верхней конечности плечо долж­но быть приведено к туловищу, локтевой сустав согнут под углом 90°, пред­плечье — в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть — в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-марлевого валика, вложенного в ладонь пострадавшего.

При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленного сустава иммобилизацию осуществляют шиной Дитерихса {рис. 14.24, а—в) или тремя длинными лестничными шинами (рис. 14.25, а, б): по задней по-

294

Рис. 14.23. Транспортная иммобилизация верхней конечности лестничной шиной.

а — моделирование шины; б — прибинтовывание к шине ватно-марлевой прокладки, а также прикрепление 2 лямок для связывания концов шины; в — укладка верхней конечности на ши­ну и ее фиксация к ней; г — оптимальное положение кисти при транспортной иммобилиза­ции.

Рис. 14.24. Транспортная иммобилизация нижней конечности шиной Дитерихса.

а — элементы конструкции шины — деревянные бранши и подошва; б — схема транспортной иммобилизации левой нижней конечности шиной Дитерихса; в — схема выполнения вытяже­ния нижней конечности с помощью закрутки.

295

Рис. 14.25. Временная иммобилизация нижней конечности при переломах бедра, повреждениях тазобедренного и коленного суставов лестничными шинами.

а — моделирование шин и связывание их между собой; б — внешний вид раненого после им­мобилизации поврежденной нижней конечности лестничными шинами на носилках.

верхности от пальцев стопы до середины спины, по внутренней — до про­межности и по наружной поверхности поврежденной конечности до под­мышечной впадины.

14.2.3. Гипс и гипсовые повязки

Гипс является лучшим, наиболее удобным и дешевым материалом при многих формах переломов. Медицинский гипс получают из гипсового кам­ня (сернокислая известь), прокаливая его в специальных печах при темпе­ратуре не выше 130 °С. В результате гипсовый камень теряет воду, стано­вится хрупким и легко растирается в мелкий белый порошок. Медицин­ский гипс должен быть белым, тонко промолотым, мягким на ощупь, не иметь комков, быстро затвердевать и быть прочным в изделиях.

Выполняя гипсовые работы, следует брать 2 весовые части гипса на одну часть воды. При излишке воды замедляется затвердение гипса. При высо­кой температуре гипс затвердевает быстрее, при низкой — медленнее. Оп­тимальными являются фабричные гипсовые бинты.

Применение гипсовых повязок требуется в '/з случаев всех переломов костей, причем гипсовые лонгеты используют в 2 раза чаще, чем глухие циркулярные повязки.

Гипсовые повязки используют как для транспортной иммобилизации, так и с лечебной целью.

Перед применением гипсовый бинт берут двумя руками с обоих концов (чтобы при переноске гипс не высыпался) и кладут в таз с водой так, чтобы она покрывала его. После того как бинт промокнет (об этом судят по пре­кращению выделения пузырьков воздуха), его вынимают и отжимают, за­хватывая двумя руками с обоих концов так, чтобы не вытекал намокший гипс. Выкручивать бинт не рекомендуется.

296

Рис. 14.26. Места (а, б), которые необходимо за­щищать от давления гип­совой повязкой.

Гипсовые повязки бывают с мягкой под­кладкой и бесподкла­дочные. Гипсовые по­вязки с мягкой подклад­кой применяют при ле­чении ортопедических заболеваний или после ортопедических опера­ций. Предварительно конечность покрывают слоем ваты. Бесподкла­дочные гипсовые повязки обычно используют при лечении перело­мов. Накладывают их непосредственно на кожу. На теле человека много участков, где кости лежат непосред­ственно под кожей (ко­стные выступы). Для профилактики пролеж­ня от сдавления гипсо­вой повязкой, перед ее наложением нужно хорошо защитить костные вы­ступы, накладывая на них ватные подушечки (рис. 14.26, а, б).

Некоторые виды гипсовых повязок представлены на рис. 14.27, а—з.

В особо сложных случаях применяют специальные гипсовые повязки (рис. 14.28, а—г).

Циркулярную гипсовую повязку накладывают на длительный срок, поэто­му ее называют постоянной. Как правило, ее нельзя использовать вторич­но. В некоторых случаях возникает необходимость в изготовлении съемной повязки, которая может быть снята на время и наложена на конечность по­вторно. Для этой цели целесообразно изготовить глубокую лонгету, которая должна охватывать ²/₃ окружности конечности. Ее можно сделать из широ­ких гипсованных бинтов или выкроенных из марли гипсованных пластов. Лонгета должна быть прочной и состоять из 8 слоев для нижней и из 5— 6 слоев для верхней конечности. После придания сегментам конечности необходимого положения и фиксации их во время наложения лонгеты ее хорошо моделируют, а затем укрепляют марлевым бинтом. Когда повязка затвердеет, ее снимают, обрезают края и при необходимости закругляют с помощью гипсовой кашицы. Только после того как лонгета хорошо высо­хнет, ее можно накладывать на конечность. К конечности лонгету прибин­товывают мягким бинтом и по мере надобности снимают (рис. 14.29).

При некоторых переломах лонгеты применяют и в качестве постоянных гипсовых повязок: лонгету накладывают на конечности после сопоставле­ния отломков и снимают после сращения перелома.

297

Рис. 14.27. Гипсовые повязки.

а — циркулярная; б — окончатая; в — мостовидная; г — «сапожок»; д, е — повязка-портупея; ж — круговая на верхнюю конечность; з — торакобронхиальная; и — круговая тазобедренная.

298

При наложении гипсовой повязки одному из помощников поручают удерживать поврежденную конечность. Он должен помнить, что конеч­ность будет зафиксирована гипсовой повязкой в том положении, в каком он будет ее держать, поэтому ему следует внимательно следить за тем, что­бы конечность все время оставалась в приданном ей положении. В против­ном случае вправленные отломки сломанной кости могут сместиться. Осо­бенно осторожным нужно быть в моменты перехватывания рук для пропус­кания бинта, так как в это время нельзя ослаблять общего натяжения ко­нечности. Конечность следует держать всей ладонью, не допуская давления отдельными пальцами, чтобы не образовались вмятины в неокрепшем гип­се, до тех пор пока гипсовая повязка достаточно окрепнет.

За гипсовой повязкой необходимы наблюдение и уход, особенно в пер­вые дни, когда она чаще всего ломается. Нужно следить, чтобы больной с гипсовой повязкой лежал спокойно, не поворачивался без разрешения и помощи медицинского персонала. Повязка не должна прогибаться в облас­ти суставов, так как именно в этих местах она чаще всего ломается. Для

299

Рис. 14.29. Гипсовая лонгета.

этого под повязку подкладывают мешочки с песком та­ким образом, чтобы между постелью и повязкой не бы­ло свободного пространства. Те места в повязке, в ко­торых образуются трещины, нужно укрепить циркуляр­ными турами гипсового бинта. Рассеченная гипсовая повязка после спадения отека и исчезновения синюш-ности также должна быть укреплена циркулярными бинтами.

Для снятия или замены гипсовой повязки пользуют­ся специальными инструментами (рис. 14.30).

Особенно осторожно нужно рассекать бесподкла­дочную повязку, так как она лежит непосредственно на коже и последнюю легко поранить. Для правильного разрезания гипса нижнюю браншу ножниц нужно на­правлять параллельно повязке, а не под углом к ней. Вогнутую часть повязки удобнее всего распилить спе­циальной пилой. После рассечения повязки края ее раздвигают и таким путем освобождают загипсованную часть туловища или конечность. Кожу протирают ватой или марлей, смоченной в теплой воде, и насухо выти­рают.

Рис. 14.30. Набор инструментов для обработки и снятия гипсовой повязки. 300

14.3. Инъекции, пункции и инфузии

14.3.1. Инъекции

Инъекция (лат. inectio — вбрасывание, син. спрыскивание) — введение лекарственных веществ в организм с помощью шприца. Различают внут-рикожные, подкожные, внутримышечные, внутривенные, внутриартери-альные, внутрилимфатические инъекции; их также делают в полости внутренних органов, внутрисердечно (см. Внутрисердечные пункции), в спинномозговой канал (см. Спинномозговая пункция).

Шприц представляет из себя конструкцию в виде насоса; состоит из по­лого цилиндра и поршня, с помощью которого нагнетается лекарственный препарат. Один конец шприца свободно открывается — он служит для вве­дения поршня в шприц. На другом конце шприц заканчивается в виде на­конечника, который служит для соединения шприца с иглой. Инъекцион­ная игла представляет из себя тонкий металлический цилиндр, один конец которого скошен и заострен. Величина среза имеет различный угол. На другом конце иглы имеется специальная муфта, соединяющая ее со шпри­цем. В практике используют различные по объему шприцы — от 2 до 20 мл. Для введения инсулина предназначены специальные инсулиновые шпри­цы. Шприц с иголкой, заполненный лекарственным препаратом, пинцет и шарики, смоченные спиртом, находятся в медицинском лотке.

• Вскрывают стерильный пластиковый пакет и извлекают из него шприц. Иглу, не извлекая из контейнера, соединяют со шприцем.

Лекарственные средства для инъекций находятся во флаконах или ампу­лах. Перед набором в шприц необходимо обязательно убедиться в правиль­ности назначенного средства, его дозировки, сроке годности. Для этого следует внимательно прочитать маркировку на флаконе или ампуле, содер­жащих лекарственный препарат.

• Для забора лекарственного средства из флакона следует удалить алю­миниевую пластинку, которая прикрывает пробку, закупоривающую фла­кон. После этого поверхность пробки обрабатывают шариком, смоченным спиртовым раствором, и во флакон вводят иглу, соединенную со шприцем. Если во флаконе находится сухое вещество, которое необходимо раство­рить, то в него предварительно набирают растворитель (физиологический раствор, новокаин и др.), который затем вводят во флакон. Не вынимая иг­лы из флакона, потряхивают его до полного растворения препарата. После этого готовый раствор набирают в шприц.

• Для набора лекарственного препарата из ампулы специальной пилоч­кой надпиливают узкую часть ампулы или в соответствии с маркировкой на ней. С помощью шарика, смоченного спиртом, обрабатывают место надпи­ла и верхнюю часть ампулы отламывают.

• В ампулу вводят иглу, соединенную со шприцем. На боковой стенке его имеется градуированная шкала, которая позволяет вводить точный объ­ем лекарственного средства. Ранее промышленность выпускала стеклянные шприцы с металлическим поршнем. При стерилизации таких шприцев не­обходимо было обязательно извлекать из него поршень, так как при нагре­вании вследствие различных свойств теплопроводности стекла и металла это могло привести к повреждению шприца. В настоящее время в практи­ческой деятельности используют только один шприц такой конструкции — шприц Жане объемом около 200 мл для промывания. Во всех остальных

301

Рис. 14.31. Области вы­ полнения подкожных инъекций.

случаях применяют од­норазовые шприцы из пластического материа­ла (поливинилхлорид). Шприцы стерилизуют в заводских условиях; в пакет упакована также игла в отдельном кон­тейнере. Иглы имеют различную длину (от 1,6 до 90 мм) и диаметр (от 0,4 до 2 мм).

Выполнение инъек­ций:

• Во избежание аллер­гических реакций пе­ред инъекцией у больного следует со­брать аллергологиче-ский анамнез.

• При проведении инъ­екций необходимо соблюдать правила

асептики и антисептики. Медицинская сестра в обязательном порядке обрабатывает руки — моет их под проточной водой с мылом, после че­го вытирает насухо и обрабатывает спиртом.

• Для проведения инъекций необходимо подготовить стерильный на­бор. Создавая разряжение в шприце путем выдвигания поршня на­ружу, набирают раствор из ампулы. Во время забора препарата в шприц может попасть воздух, который удаляют движением поршня в шприце по направлению к игле, при этом шприц держат верти­кально вверх.

• Для выполнения инъекции используют другую стерильную иглу.

• Инъекции лучше выполнять, когда пациент сидит или лежит, так как возможен обморок и травматическое повреждение при падении боль­ного. У «ходячих» больных инъекции выполняют в процедурном каби­нете; у тяжелобольных — в палате.

Внутрикожные инъекции. Для выполнения внутрикожной инъекции по­сле обработки места инъекции шариком, смоченным спиртом, натягивают кожу в области предполагаемой инъекции. В кожу вводят конец иглы сре­зом вверх. Для правильного выполнения инъекции игла должна распола­гаться как можно более параллельно коже.

Подкожные инъекции. Для выполнения подкожной инъекции выбирают области тела, в которых выражена хорошо подкожная клетчатка. Обычно используют наружную поверхность плеча, бедра, живота, подлопаточную

302

Рис. 14.32. Места выпол­нения внутримышечных инъекций.

Единственное

безопасное

место для

инъекции в

ягодицу

область (рис. 14.31).

После обработки места инъекции раствором антисептика кожу берут в складку, в основание которой под острым уг­ лом вводят иглу, а за­ тем, перемещая пор­ шень, вводят лекарст­ венный препарат.

Внутримышечные инъекции. Для проведе­ния внутримышечных инъекций используют наиболее длинные иг­лы. Областями тела для таких инъекций явля­ются наружноверхние квадранты ягодиц, пе­редние и верхненаруж­ные участки бедер,

подлопаточная область, передненаружные отделы дельтовидных мышц, большие грудные мышцы (рис. 14.32). Для выполнения инъекции растяги­вают кожу в месте инъекции, иглу вводят перпендикулярно коже на глу­бину 5—7 см. Чтобы убедиться, что игла не попала в просвет сосуда, пе­ред введением раствора поршень незначительно оттягивают наружу. При введении лекарственного средства иглу необходимо медленно извлекать из тканей — тогда вводимый раствор будет равномерно распределяться в тка­нях. Следует избегать введения препарата под фасции. После введения ле­карства на место инъекции накладывают спиртовой шарик. Наиболее час­то для внутримышечных инъекций используется область ягодиц. Во избе­жание повреждения нервных стволов место инъекции располагается строго в верхненаружном квадранте ягодицы.

Осложнения инъекций:

а оставление иглы в тканях в результате поломки иглы; требует опера­тивного вмешательства;

• поломка иглы в результате дефектов при их изготовлении (конец иг­лы недостаточно острый), при неправильной технике инъекции (оказывается сильное давление при введении иглы), внезапном из­менении поведения больного (сопровождается резким сокращением мышц);

• повреждение нервных стволов, обычно при неправильной технике внутримышечных инъекций в ягодицы. Следует помнить, что такое осложнение наиболее часто встречается у истощенных больных со слабо выраженной мускулатурой даже при соблюдении техники вы­полнения инъекции;

303

• развитие гнойного воспаления в области инъекции обусловлено не со­блюдением асептики при выполнении инъекций;

• медикаментозная эмболия вследствие попадания в просвет сосуда ле­карственного средства (при курсовом лечении препаратами ртути или висмута) с последующим некрозом тканей в области инъекции;

ж грозным осложнением является постинъекционный (сывороточный) гепатит.

Внутривенные инъекции (см. Пункция и катетеризация вен). По сравне­нию с другими инъекциями данный метод позволяет вводить препараты, которые при подкожной или внутримышечной инъекции вызывают резкое раздражение тканей. Кроме того, данный метод позволяет точно дозиро­вать вводимый препарат и получать быстрый эффект от его введения.

Применяют также внутриартериальные, внутрилимфатические, спинно­мозговые, внутрикостные инъекции, а также инъекции во внутренние ор­ганы.

14.3.2. Пункции

I Пункция (лат. punctio — укол) — прокол иглой тканей, полостей и орга­нов человеческого тела с лечебной и диагностической целью.

14.3.2.1. Пункция сосудов 14.3.2.1.1. Венепункция

Для венепункции чаще всего используют поверхностные вены в области локтевого сгиба; в отдельных случаях — вены тыльной поверхности стопы или кисти. В настоящее время широко распространена пункция и катете­ризация крупных венозных стволов — подключичной вены, яремной вены и др.

При пункции вен локтевого сгиба под локоть пациента подкладывают подушку, на плечо накладывают жгут. Больного просят несколько раз с усилием сжать и разжать пальцы кисти. После этого более отчетливо кон-турируются подкожные вены. Место пункции обрабатывают спиртом. В месте пункции натягивают кожу и пальцами фиксируют вену, которая хорошо контурируется под кожей. Проверяют проходимость иглы и отсут­ствие воздуха в шприце. Иглу вводят срезом вверх под острым углом к стенке вены по направлению тока крови. Сначала прокалывают кожу, за­тем стенку вены, прилежащую к коже. Для того чтобы убедиться, что игла находится в просвете вены, поршень шприца потягивают наружу. При на­хождении иглы в вене в шприце появляется кровь. Осторожно снимают жгут, просят больного разжать кулак и вновь проверяют поступление кро­ви в шприц. Делать это необходимо в связи с тем, что после снятия жгута острие иглы может упираться в стенку вены и тогда раствор попадает в стенку вены или паравазально. Убедившись в правильном положении иг­лы, медленно вводят лекарственный препарат. После введения иглу извле­кают, к месту пункции прикладывают шарик со спиртом и фиксируют ру­ку в гемостатическом положении (сгибают в локтевом суставе). Венепунк­цию применяют для длительного введения лекарственных средств (инфу-зионная терапия).

Для инфузионной терапии используют специальную систему, состоящую из полиэтиленовой трубки длиной 1,5 м, диаметром около 0,4 см. На од-

304

ном конце трубки имеется муфта, с которой соединена игла в защитном футляре. Ближе к этому концу на трубке находится зажим, который позво­ляет регулировать скорость введения лекарственных средств. Другой конец трубки соединен с капельницей, противоположный конец которой заострен в виде иглы для прокалывания пробок флаконов, содержащих лекарствен­ные препараты. Сбоку капельницы имеется отверстие (воздуховод), которое закрыто пробкой.

Подготовка системы для переливания растворов

• Систему извлекают из целлофанового пакета.

• Снимают колпачок с пластиковой иглы, расположенной на капель­нице.

• Иглу вводят во флакон с лекарственным средством путем протыкания пробки флакона.

• Закрывают зажим на системе, бутылку переворачивают и устанавлива­ют в штатив.

• Заполняют капельницу до половины объема. Открывают воздуховод на капельнице, снимают колпачок с инъекционной иглы, открывают зажим до полного вытеснения воздуха из системы. Когда система за­полнилась раствором полностью, зажим закрывают.

• Производят венепункцию инъекционной иглой. После венепункции иглу фиксируют к коже, отсоединяют ее от шприца и соединяют с системой для переливания.

• Открывают зажим и с его помощью выбирают скорость инфузии. Рас­твор вводится с определенной скоростью, обычно 60 кап/мин.

В последнее время для проведения инфузионной терапии используют периферические катетеры, представляющие собой полые трубки из поли­мерного материала диаметром 1 мм. Трубка заканчивается на конце муф­той, в которой имеется павильон для соединения с системой для перелива­ния инфузионных растворов. Внизу у муфты имеется два лепестка, которые образуют площадку для крепления катетера к коже. Лепестки могут фикси­роваться к коже с помощью пластыря или подшиваться к ней — для этого в лепестках имеются отверстия. На верху муфты имеется еще один павильон для введения лекарственных препаратов. Отверстие павильона закрывают пробкой, которая фиксирована к муфте. В катетер вставлена игла, которая несколько выступает за его конец. На другом конце катетера имеется проб­ка с резьбой. Катетер стерилизуется в заводских условиях и находится в за­водской упаковке.

Периферический катетер ставят так же, как проводят венепункцию обычно иглой. При появлении крови в муфте, свидетельствующей о распо­ложении катетера вместе с иглой в просвете сосуда, иглу удаляют из катете­ра и одновременно продвигают катетер по направлению к сосуду. После этого катетер фиксируют к коже, а к муфте присоединяют систему для пе­реливания инфузионных растворов.

Для длительных инфузий в настоящее время используют специальные приборы — инфузоматы. Они позволяют автоматически поддерживать ско­рость введения препаратов.

Осложнения венепункций

• При несоблюдении техники возможны повреждение стенки вены, не прилежащей к коже, попадание препарата в окружающие ткани и об­ разование паравазальной гематомы.

305

• Попадание лекарственных препаратов в окружающие ткани приводит к развитию инфильтрата, что в дальнейшем может привести к некрозу мягких тканей; после инъекций, а чаще после вливаний в месте вене­пункции может возникать воспаление стенки вены, в результате чего на этом уровне образуется тромб и развивается тромбофлебит. Тром­бофлебит требует активного лечения, так как возможна эмболия с ле­тальным исходом.

• Воздушная эмболия реальна при проведении инфузионной терапии.

• При гемотрансфузиях возможно заражение любым инфекционным за­болеванием.

14.3.2.1.2. Пункция и катетеризация крупных венозных сосудов

Пункция и катетеризация подключичной вены. Для выполнения данной процедуры больной принимает горизонтальное положение. Подключичную область обрабатывают раствором антисептика, отграничивают стерильны­ми салфетками. Проводят местную анестезию 0,5 % раствором новокаина в месте пункции — точке пересечения ключицы и I ребра. Длинной иглой со шприцем, заполненным физиологическим раствором, прокалывают ко­жу и направляют иглу под ключицей в медиальном направлении. Игла должна быть постоянно в горизонтальном положении, по возможности па­раллельно поверхности тела, срез иглы повернут вниз. Иглу медленно про­двигают по направлению к яремной вырезке, поршень в шприце потяги­вают наружу. При появлении венозной крови в шприце иглу отсоединяют от шприца, при этом канюлю иглы закрывают пальцем, чтобы избежать попадания воздуха в венозную систему. Через просвет иглы вводят провод­ник на глубину 15 см, после чего иглу извлекают. При этом необходимо придерживать проводник, чтобы не удалить его вместе с иглой. Для про­ведения катетера по проводнику предварительно проводят буж, создавая туннель для проведения катетера. После того как буж удалось провести, его извлекают, и по проводнику вводят катетер на глубину 15 см. После извлечения проводника катетер соединяют со шприцем, заполненным фи­зиологическим раствором, и поршень шприца потягивают наружу. При правильном положении катетера в шприце появляется венозная кровь. Ка­тетер фиксируют к коже с помощью швов. Пункция центральных вен по­зволяет измерять центральное венозное давление (ЦВД), характеризующее способность правого сердца справляться с притоком крови. Знание ЦВД позволяет контролировать скорость и объем инфузии. Нормальными циф­рами ЦВД считают 60—120 мм водн. ст.

Для измерения ЦВД применяют специальные линейки, но можно пользо­ваться и обычной. Измеряют величину водного столба от уровня правого предсердия. Для этого систему заполняют физиологическим раствором, конец линейки располагают по средней подмышечной линии, уровень жидкости в системе, который фиксируется с помощью линейки, соответствует ЦВД.

Осложнения: неправильное положение катетера, воздушная эмболия, пневмоторакс, прокол артерии, нарушение ритма сердца.

Пункция и катетеризация внутренней яремной вены. Для доступа к внут­ренней яремной вене используют точку, которая является вершиной тре­угольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мыш­цы. После обработки места пункции и введения раствора анестетика сон­ную артерию отодвигают в медиальную сторону. Иглу располагают под уг­лом 45—60° к поверхности кожи и продвигают ее на глубину около 3 см. При появлении крови в шприце вводят венозный катетер подобно тому,

306

как это делают при катетеризации подключичной вены, но используют иг­лы, проводник и катетер меньшей длины.

Осложнения: неправильное положение катетера, воздушная эмболия, прокол сонной артерии, пневмоторакс, синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм), нарушения ритма сердца.

Пункция и катетеризация бедренной вены. Больной занимает горизон­тальное положение. Обрабатывают область лобка (сбривают волосы). Бед­ренная артерия определяется по ее пульсации; бедренная вена расположе­на параллельно и медиальнее. Бриллиантовым зеленым отмечают на коже место проекции бедренной вены. После анестезии иглу, присоединенную к шприцу, направляют проксимально под углом 45° к поверхности кожи, параллельно пульсирующей бедренной артерии, которая располагается ла-теральнее месте пункции. Медленно продвигают иглу, потягивая поршень в шприце наружу. При появлении венозной крови в шприце катетер уста­навливают по такой же методике, как и подключичный. Пункция и кате­теризация крупных вен используется не только с лечебной целью для вве­дения лекарственных препаратов, но и с диагностической — для введения контрастных веществ.

Используют также вены других частей тела; у детей — вены волосистой части головы.

Осложнения: прокол бедренной артерии.

14.3.2.1.3. Пункция артерий

Пункцию артерий производят с целью введения лекарственных средств, переливания крови, введения контрастных веществ при ангиографии.

Для проведения пункции рукой определяют пульсацию артерии. После обработки кожи раствором антисептика сосуд фиксируют между двумя пальцами. Иглой, которую направляют перпендикулярно к месту предпола­гаемой пункции, прокалывают кожу, а затем сосуд. После правильно про­изведенной пункции кровь поступает в шприц. После завершения пункции место пункции прижимают тампоном с асептическим раствором.

Осложнения: подкожные гематомы; реакция на введение препарата (ар-териоспазм); тромбоз артерий и воздушная эмболия.

14.3.2.2. Пункция мягких тканей и образований в них

Пункцию предпринимают с диагностической (образование в подкожно-жировой клетчатке, молочной железе: пункция лимфатических узлов) и ле­чебной (гематома, кисты) целью. Фиксируют образование двумя пальцами и прокалывают кожу, направляя иглу в сторону образования. В настоящее время возможно более точное, топическое, пунктирование образований под контролем ультразвуковой аппаратуры. После пункции на ее место накла­дывают давящую повязку.

14.3.2.3. Пункция трахеи

Больной находится в горизонтальном положении. Переднюю поверх­ность шеи обрабатывают антисептическим раствором. Толстую иглу (типа Дюфо) вводят вниз по средней линии шеи ниже перстневидного хряща под углом 45° к поверхности шеи. Появление воздуха свидетельствует о нахож­дении иглы в просвете трахеи.

Осложнения: кровотечение, повреждение пищевода.

307

14.3.2.4. Пункция щитовидной железы

Щитовидную железу пунктируют с лечебной и диагностической целями. Больному придают горизонтальное положение. Под лопатки подкладывают валик.

Определяют перстневидный хрящ, который является ориентиром для нахождения щитовидной железы. Если образование в щитовидной железе пальпируется, его фиксируют между пальцами. Иглу вводят перпендику­лярно поверхности кожи по направлению к образованию. В настоящее вре­мя для точечных пункций щитовидной железы широко используют ультра­звуковую аппаратуру.

14.3.2.5. Пункция грудной полости и органов, расположенных в ней

Пункцию перикарда производят с лечебной и диагностической целями. Выделяют два вида пункций — окологрудинная и эпигастральная (по Мар-фану). При окологрудинной место пункции располагается на 0,5 см левее верхушки мечевидного отростка. Иглу вводят под углом 45° к поверхности кожи и направляют ее в сторону левого плечевого сустава.

Осложнения: повреждения сердца, легких, крупных сосудов.

Внутрисердечные пункции производят тонкой иглой длиной 6—10 см в момент выдоха (при наличии дыхания) между основанием мечевидного от­ростка и хрящом VII ребра.

Осложнения: повреждение миокарда, перикарда, венечных сосудов, ге-моперикард (скопление крови в сердечной сорочке), повреждение легких и плевры.