Часть I I

Общие вопросы хирургии

Глава 3. Общий уход

ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

3.1. Клиническая гигиена медицинского персонала

Клиническая гигиена медицинского персонала имеет очень важное зна­чение. В первую очередь — это защита от инфицирования во время выпол­нения своих профессиональных обязанностей. Вторым ключевым момен­том является профилактика внутрибольничной инфекции и защита паци­ентов. Защита медицинского персонала является одним из основных пунк­тов профилактики внутрибольничной инфекции. Особенно это важно в настоящее время, когда высок уровень инфекций, передающихся гемато­генным путем.

При приеме на работу медицинские работники проходят полное меди­цинское обследование, при этом основное внимание уделяют выявлению бактерионосительства. Если при обследовании обнаруживают хронические воспалительные заболевания (хронический тонзиллит, кариозные зубы и др.), то перед приемом на работу эти сотрудники должны быть санирова­ны в обязательном порядке. Ежегодно медицинские сотрудники проходят диспансеризацию, которая в обязательном порядке включает бактериологи­ческий контроль, проведение анализов на вирусный гепатит, ВИЧ-инфек­цию, реакцию Вассермана.

Медицинский работник должен быть образцом чистоты и аккуратности, соблюдать правила личной гигиены и гигиены одежды.

В раздевалке медицинский персонал меняет свою повседневную форму одежды на рабочую. Это необходимо как для защиты медицинского персо­нала и их близких, так и для профилактики внутрибольничной инфекции. На верхней одежде, особенно на вязаных и шерстяных вещах, возможно наличие патогенной микрофлоры, которая попадает во время нахождения медицинских работников в общественных местах, транспорте. С другой стороны, несмотря на проводимые мероприятия, в хирургических отделе­ниях в большом количестве находится патогенная микрофлора, которую можно с одеждой принести домой и тем самым спровоцировать развитие инфекции у близких родственников медицинского персонала.

На рабочем месте медицинский персонал в специально отведенном по­мещении переодевается в рабочую одежду. Вместо верхней одежды обычно надевают специальный костюм, поверх которого — чистый белый халат; в качестве головного убора используется медицинская шапочка или косынка. В настоящее время во многих стационарах используются одноразовые хала­ты и шапочки. Халат должен быть чистым, полностью застегнутым, а ша­почка полность закрывать волосы. Материал, из которого сделан халат и рабочий костюм, имеет большое значение: он не должен вызывать образо­вания статического заряда и при движении не вызывать искрения, так как это может привести к возгоранию легковоспламеняющихся веществ (на­пример, эфира, кислорода). Наиболее подходящим материалом для одежды медицинского персонала является хлопок; ткани из хлопка практичны и легко стираются. Выходить за пределы больницы в спецодежде не следует. Перед посещением туалета халат и шапочку снимают и оставляют в специ­ально отведенном шкафчике.

Медицинский персонал, работающий в стационаре, должен носить в от­делении сменную обувь — кожаные тапочки на резиновой подошве, кото-

36

рые легко поддаются обработке. Не рекомендуется использовать войлочные или меховые тапочки, которые легко впитывают грязь.

Медицинский работник должен тщательно следить за чистотой своего тела, кожными покровами, особенно рук. После завершения трудового дня целесообразно принять душ на работе или сразу по возвращении домой. При возникновении кожных заболеваний, дерматитов необходимо своевре­менно принимать меры. При гнойных заболеваниях кожи медицинские ра­ботники временно должны быть отстранены от работы. Прическа должна быть простой, длинные волосы полностью убирают под головной убор. Ногти на руках должны быть коротко подстрижены, содержать их необхо­димо в чистоте. В области ногтевого валика не следует обрезать кожицу, так как при этом открывается щель между ним и ногтем, где скапливаются микроорганизмы. Заусеницы удаляют специальными острыми щипчиками. Недопустимо ношение на работе колец и других украшений; покрывать ногти лаком категорически запрещается.

Важное место в гигиене медицинского персонала имеет уход за руками. Необходимо тщательно в быту охранять руки от загрязнения, стараться из­бегать физической работы, связанной с их повреждением, предохранять ру­ки от трещин, царапин, заусениц, мозолей. При выполнении домашней ра­боты целесообразно пользоваться нитяными или резиновыми перчатками.

В течение рабочего дня медицинскому персоналу приходится неодно­кратно мыть руки и обрабатывать их растворами антисептиков. Для профи­лактики инфицирования и повреждения рук необходимо каждую рабочую смену менять полотенце; лучше пользоваться одноразовыми салфетками. Чтобы не повредить эпителий при пользовании полотенцем, следует избе­гать втирающих, насильственных движений, нельзя пользоваться жесткими щетками для мытья рук.

В результате частых обработок рук кожа истончается, становится сухой, что способствует ее легкой травматизации, поэтому полезно смазывать ру­ки в течение и в конце рабочего дня питательными, смягчающими крема­ми. Можно использовать раствор, состоящий из равных частей спирта, гли­церина, нашатырного спирта и дистиллированной воды. У некоторых ме­дицинских работников могут возникать дерматиты на антисептические препараты, поэтому им необходим индивидуальный подбор антисептиче­ских щадящих средств.

Так как медицинскому персоналу в ходе своей профессиональной дея­тельности приходится работать с биологическими жидкостями (кровь, ра­невое отделяемое и др.), для предупреждения и профилактики инфициро­вания необходимо использовать средства индивидуальной защиты. Для за­щиты глаз используют специальные очки, полость рта и носа защищают с помощью марлевых салфеток, все манипуляции выполняют в специальных медицинских резиновых перчатках. Перчатки следует надевать на рукава халата, чтобы не было незащищенных участков кожи. Поверх медицин­ской одежды при необходимости надевают резиновый или полиэтилено­вый фартук.

При попадании на халат или рабочий костюм биологического материала необходимо сразу снять одежду и замочить ее в 3 % растворе хлорамина на 60 мин; при этом предварительно тщательно обработать место, куда попал биологический материал. Затем одежду необходимо сдать в стирку. Недо­пустимо стирать рабочую одежду в домашних условиях.

При попадании биологических жидкостей в глаза их необходимо про­мыть проточной водой и закапать раствор борной кислоты (1 %) или про­мыть слабым раствором перманганата калия.

.17

Если биологическая жидкость попала в полость рта, необходимо тща­тельно несколько раз прополоскать ее водой, а затем этиловым спиртом (70 %) или 0,05 % раствором перманганата калия.

Если при выполнении манипуляций биологические жидкости попадают в нос, надо немедленно промыть его водой, ввести в носовые ходы раствор перманганата калия или борной кислоты.

Если при выполнении манипуляций произошло повреждение перчаток, их необходимо незамедлительно снять. Перчатки снимают таким образом, чтобы кожные покровы не соприкасались с их грязной поверхностью. Для этого перчатку сначала на одной руке снимают как чулок до пальцев, затем делают это на другой руке. Затем одновременно перчатки снимают с паль­цев обеих рук, после чего обрабатывают их раствором антисептика. Очень важно правильно надевать стерильные перчатки. Врачу перчатки помогает надевать сестра.

• Если сестра без перчаток, она берет перчатку за манжетку, вкладывая при этом внутрь перчатки II и III пальцы обеих рук. Этими пальцами сестра растягивает манжетку перчатки, а затем подает ее ладонной по­верхностью к хирургу, ориентируясь на его большой палец. После то­го как хирург введет в перчатку пальцы, он поднимает кисть вверх, а сестра, извлекая пальцы из перчатки, расправляет манжетку.

• Если сестра одета в стерильные перчатки, то во избежание их инфи­цирования она пользуется другим приемом: берет перчатку за манжет­ку, кончиками пальцев выворачивает ее, прикрывая манжеткой свои пальцы; перчатка повернута к врачу ладонной поверхностью. После того как врач надел перчатку, сестра расправляет манжетку.

• Если хирург надевает перчатки самостоятельно, то он берет ее за ман­жетку одной рукой, располагая ладонной поверхностью к себе, и вто­рую руку вводит в перчатку, не соприкасаясь с ее наружной поверхно­стью.

Если при повреждении перчатки произошло повреждение руки, необхо­димо снять ее и обработать рану. При наличии незначительного кровотече­ния его не останавливают. Обрабатывают рану 70 % спиртом, после этого моют руки проточной водой с мылом и затем обрабатывают рану 5 % спир­товым раствором йода. В заключение на рану накладывают асептическую повязку.

При получении травмы во время работы с биологическими жидкостями необходимо поставить в известность заведующего отделением и старшую медсестру отделения. Характер травм фиксируют в журнале регистрации несчастных случаев.

В связи с широким использованием антибиотиков медицинский персо­нал может становиться носителями микроорганизмов (особенно опасен стафилококк), устойчивых к антибактериальным препаратам, источниками инфицирования для больных. Поэтому ежегодно медицинский персонал проходит диспансеризацию, включающую ЛОР-осмотр, осмотр стоматоло­гом, бактериологическое исследование мазков со слизистой носоглотки на наличие патогенного стафилококка, флюорографию; сдает анализы на си­филис, ВИЧ, HBsAg. При обнаружении патогенной микрофлоры их носи­тель отстраняется от работы и ему проводится санация носоглотки. К рабо­те допускают лишь после получения результатов анализов, удостоверяющих отсутствие патогенных микроорганизмов.

38

3.2. Клиническая гигиена больного

Уход за больными является важной составляющей в лечении больных. Правильный уход облегчает состояние больного и способствует успеху ле­чения. Кроме того, ему принадлежит важное место в профилактике внутри-больничной инфекции. Важную роль в уходе за больными играет деонтоло­гия. Уход за больным делится на общий и специальный.

3.2.1. Личная гигиена больного

Клиническая гигиена тела хирургического больного имеет важное значе­ние для профилактики внутрибольничной инфекции и осложнений в по­слеоперационном периоде. Одной из основных функций кожи является за­щитная. В норме кислая среда кожных покровов является неблагоприятной для развития микроорганизмов. При загрязнении кожных покровов, а так­же у ослабленных больных защитные функции снижены. Уход за кожными покровами осуществляется на всех этапах пребывания больного в хирурги­ческом стационаре.

Первичную санитарно-гигиеническую обработку больных проводят в при­емном отделении стационара. Гигиеническая обработка кожных покровов проводится путем принятия ванны пли душа. Температура воды принимае­мой ванны соответствует нормальной температуре тела больного; продол­жительность приема ванны составляет около '/₂ ^ч- Больной принимает ван­ну сидя, упираясь в стенку головного конца ванны. В ножном конце ванны устанавливают деревянную подставку, которая не позволяет больному со­скользнуть в воду. Кожные покровы обрабатывают мочалкой, смоченной мылом. Во время приема ванны с больным находится медицинская сестра, которая следит за его состоянием. Если больной не может самостоятельно принять ванну, то его кожные покровы обрабатывает медицинская сестра. В тех случаях, когда по состоянию здоровья принятие ванн нецелесообраз­но, прибегают к душу. Больной в зависимости от состояния может прини­мать душ стоя или сидя. Для этого в ванну устанавливают табуретку, на ко­торую садится больной. Если он не в состоянии принимать ни ванну, ни душ, кожные покровы обрабатывает медицинская сестра.

Под больного подстилают клеенку и обтирают его махровой перчаткой. Предварительно с помощью перчатки на тело больного наносят мыльный раствор, а затем перчаткой, смоченной в воде, обтирают кожные покровы, удаляя мыльный раствор. Существует определенная последовательность в обработке поверхностей тела: начинают с лица, а затем последовательно моют грудь и руки. Обработанные участки тела вытирают насухо и укрыва­ют простыней во избежание переохлаждения. Затем обрабатывают живот, спину, паховые области, нижние конечности, промежность. При проведе­нии гигиенических процедур необходимо внимательно следить за состоя­нием пациента: цветом кожных покровов, дыханием, ЧСС. При первых признаках изменения этих показателей водные процедуры необходимо пре­кратить. За время нахождения в стационаре больной один раз в неделю в обязательном порядке принимает водные процедуры в виде ванн или душа, они обязательны и непосредственно перед операцией. Если больной нахо­дится в тяжелом состоянии, его кожные покровы ежедневно протирают махровой перчаткой.

У тяжелобольных, помимо гигиенических процедур кожных покровов, необходимо обрабатывать кожные покровы в области промежности и поло-

39

вые органы. Под больного подстилают клеенку и подкладывают судно. Ноги пациента согнуты в коленных суставах и разведены. Затем наружные поло­вые органы и промежность орошают водой из кружки Эсмарха, проводя салфеткой по направлению от половых органов к заднему проходу. Салфет­ку, фиксированную с помощью пинцета или корнцанга, желательно менять после каждого движения. Для промывания промежности, помимо обычной воды, можно использовать слабые антисептические растворы. После окон­чания процедуры область половых органов и промежности просушивают сухой салфеткой.

Профилактика опрелостей и пролежней. При обработке кожных покро­вов особое внимание необходимо уделять местам, где возможно возникно­вение опрелостей: подмышечным впадинам, складкам кожи под молочны­ми железами у женщин, паховым складкам, межпальцевым складкам. При возникновении опрелости кожа мацерируется, разрыхляется, теряет свои защитные свойства и становится проницаемой для микрофлоры.

Для профилактики опрелостей после гигиенических процедур области возможных опрелостей обрабатывают присыпками: тальком, детскими при­сыпками и др. При уходе за кожными покровами очень важно проводить профилактические мероприятия по предотвращению пролежней. Проле­жень — некроз, возникающий вследствие нарушения микроциркуляции у больных, длительное время находящихся в вынужденном положении, при длительном сдавлении мягких тканей между жесткой кроватью и костями. Наиболее часто пролежни возникают в области крестца и копчика, однако возможны и в других местах. В начале развития пролежня в процесс вовле­каются кожные покровы; при неправильном уходе за больным — нижеле­жащие ткани: подкожная клетчатка, мышцы, сухожилия.

К факторам, способствующим возникновению пролежней, ведут складки на простыне или одежде больного, редкая смена белья и недостаточная ги­гиеническая обработка тела. Для профилактики пролежней необходимо ежедневно обрабатывать возможные места их образований камфорным спиртом, сочетая с легким массажем кожных покровов. Необходимо сле­дить за чистотой постельного и нательного белья, обрабатывать мацериро-ванные участки, периодически поварачивать больного в постели, под места возможных образований пролежней подкладывать резиновые или ватно-марлевые круги. Целесообразно использовать противопролежневые матрасы.

При первых признаках начинающегося пролежня, которые проявляются покраснением кожных покровов, кожу необходимо обрабатывать перманга-натом калия и использовать все меры профилактики для предупреждения пролежня. Лечение развившегося пролежня — трудная задача, требующая больших усилий как местного, так и общего характера и постоянного на­блюдения врача.

Уход за волосами. В волосах скапливаются жир, пыль, грязь. У больных, которые длительное время не моют голову, в волосах могут появиться вши, гниды, поэтому желательно, чтобы мужчины имели короткую стрижку, а при длительном нахождении в стационаре по мере необходимости подстри­гали волосы. Больным необходимо ежедневно расчесывать волосы индиви­дуальной расческой. Короткие волосы расчесывают от корней к концам, длинные — от концов, перемещаясь по направлению к корням.

При уходе за тяжелобольными пациентами возникает необходимость мыть голову. Для мытья можно использовать кровать со съемной спинкой и специальный подголовник. Однако обычно поднимают головной конец кровати так, чтобы голова выступала за его край, или используют специ­альную подставку под плечи (можно пару подушек). На уровне головы рас-

40

полагают на кровати таз. Для мытья используют различные шампуни, кото­рые позволяют лучше промыть волосы. Во время мытья головы необходимо хорошо промыть не только волосы, но и кожу. После мытья волосы тща­тельно расчесывают и надевают на голову полотенце или косынку во избе­жание переохлаждения больного.

Бритье. При уходе за тяжелобольными пациентами мужского пола необ­ходимо осуществлять бритье лица. Больному придают полусидячее положе­ние. Перед бритьем кожу лица обрабатывают влажной кисточкой, после че­го наносят крем для бритья. Целесообразно пользоваться одноразовыми станками. После бритья кожу обрабатывают антисептическим раствором и наносят крем после бритья.

Уход за ногтями. Немаловажное значение имеет уход за ногтями, так как под ними скапливается патогенная микрофлора. Для этого используют ло­ток или тазик, в который наливают мыльный раствор. При обработке ног­тей на кисти ее опускают в лоток на 2—3 мин, после чего извлекают по од­ному пальцу и аккуратно обрезают ногти. При необходимости ногти обра­батывают пилочкой. После завершения процедуры кисть ополаскивают во­дой и вытирают насухо. Аналогично обрабатывают ногти на ногах, при не­обходимости используя специальные щипчики.

Уход за полостью рта. Ежедневно утром и вечером больные чистят зубы и также прополаскивают рот после каждого приема пищи, обычно сами. Ос­новное внимание по уходу за полостью рта необходимо уделять у тяжело­больных. После каждого приема пищи у них необходимо обрабатывать по­лость рта ватными шариками, смоченными водой или раствором антисеп­тика. Шарик берут пинцентом и сначала протирают зубы с внутренней и наружной стороны (при этом можно пользоваться шпателем, которым от­водят щеку для лучшей обработки зубов). После обработки зубов протира­ют слизистую оболочку полости рта и языка, после чего больной пропола­скивает полость рта обычной водой. При воспалительных заболеваниях по­лости рта проводят промывание или накладывают повязки с растворами антисептиков (диоксидин). У лихорадящих больных часто образуются тре­щины на губах или в углах рта. В этих случаях накладывают мокрую марле­вую салфетку и смазывают поврежденные места индифферентными ма­зями.

Уход за глазами. Глаза начинают осматривать со слизистой оболочки век. Для верхнего века I и II пальцами правой руки оттягивают его вниз и затем слегка приподнимают вверх. Для осмотра нижнего века его пальцами максимально оттягивают вниз. В процессе осмотра обращают внимание на состояние склеры, роговицы, размер и форму зрачка.

Глаза промывают утром и вечером тампонами из ваты или марлевой сал­феткой, смоченной водой. Для профилактики можно пользоваться слабыми растворами антисептиков; протирают от наружного края глаза по направле­нию к переносице. При воспалительных заболеваниях применяют глазные капли или мази. Для закапывания глазных капель нижнее веко оттягивают вниз, просят больного направить взгляд вверх, ближе к носу на нижнее ве­ко вводят несколько капель, после чего больной закрывает глаз. Для нало­жения мази нижнее веко отводят вниз и с помощью специальной палочки на его внутреннюю поверхность закладывают мазь. После этого больной закрывает глаз и пальцем массирует область закрытого глаза. Это способст­вует лучшему распределению мази.

Уход за носом. Для осмотра носовых ходов необходимо запрокинуть го­лову больного назад. Осмотреть носовые ходы удается лучше, если исполь­зуется дополнительный источник света.

41

В носовых ходах скапливаются корочки, что приводит к затруднению дыхания. Для удаления этих корочек у тяжелобольных используют турунду из ваты. Перед проведением процедуры голову больного запрокидывают. Турунду предварительно смачивают глицерином или масляным раствором и с помощью пинцета вводят в носовой ход. Затем вращательным движени­ем турунду извлекают из носового хода; при этом корочки удаляются.

Уход за ушами. Для осмотра наружного слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху. Наружный слуховой проход луч­ше виден, если используются дополнительные источники освещения.

В наружных слуховых ходах скапливается сера, которую необходимо удалять, так как это может приводить к образованию единых пробок и снижению слуха. Больные, которые обслуживают себя сами, во время вод­ных процедур моют уши. Основное внимание необходимо уделять тяжело­больным, которые самостоятельно не могут ухаживать за ушами. Ушную раковину ежедневно моют теплой водой с мылом. Для удаления серы в на­ружный слуховой проход закапывают 3 % раствор перекиси водорода. Для закапывания в правый наружный слуховой проход голову больного повора­чивают налево, и наоборот. Ушную раковину слегка оттягивают кзади и вверх, пипеткой вводят 5—10 капель раствора. Затем на несколько минут в ухо закладывают ватный тампон, после чего вводят турунду из ваты и вра­щательными движениями извлекают ее из слухового прохода вместе со ско­пившейся в нем серой. Категорически запрещается вводить в слуховой проход твердые предметы, так как это может привести к повреждению ба­рабанной перепонки или стенки наружного слухового прохода. Для удале­ния серных пробок промывают наружный слуховой проход. Перед промыва­нием в него закапывают 3 % раствор перекиси водорода. Около уха уста­навливают лоток. Левой рукой оттягивают ушную раковину вверх и кзади, правой рукой вводят конец шприца в наружный слуховой проход, направ­ляя струю жидкости по задневерхней стенке слухового прохода. Если проб­ка не удаляется, то в последующем в течение нескольких дней в ухо зака­пывают капли и вновь повторяют попытку вымыть ее.

3.2.2. Транспортировка и перекладывание больного

Тяжелобольных в пределах стационара необходимо перемещать — из приемного покоя, для проведения диагностических процедур, на перевяз­ки, в операционную, из отделения в отделение. Необходимо помнить, что перемещение тяжелобольных является для них дополнительной травмой. Для транспортировки больных необходимо располагать их в удобной, фи­зиологической позе. При перекладывании больных при транспортировке необходимо использовать по возможности большее количество людей. Для транспортировки используют сидячую или лежачую каталку. Сидячая ка­талка представляет собой кресло на колесах, угол наклона спинки сидячей каталки может регулироваться. Внизу и впереди каталки имеется металли­ческая труба, на которой больной располагает ноги. Для помещения боль­ного в кресло-каталку его поддерживают под руки с двух сторон и придер­живают за спину или подкладывают руки под область таза. Эту процедуру может выполнять и один человек. Ухаживающий располагается перед боль­ным, руки пропускает под мышками больного и фиксирует их на его спи­не. Можно перемещать больного, располагаясь позади него, однако при данной позиции ухаживающий не может контролировать состояние боль­ного. Для транспортировки тяжелобольных используют носилки, которые

42

устанавливают на каталку. Больного перекладывают с носилок обычно вдвоем, равномерно распределяя нагрузку тела больного; если больной туч­ный, можно прибегнуть к помощи третьего помощника. Один человек рас­полагает руки, поддерживая голову и шею больного, другую руку подводит под спину на уровне лопаток. Второй ухаживающий располагает руки под поясничной областью спины и на уровне бедер больного. При необходимо­сти переложить больного может и один человек, если больной не имеет из­быточной массы тела. Для того чтобы переместить больного, одну руку рас­полагают под бедрами, другой охватывают больного на уровне лопаток. Процедура значительно облегчается, если больной в состоянии охватить за шею ухаживающего. В зависимости от количества кроватей в палате, раз­мера палаты каталку можно располагать по отношению к кровати перпен­дикулярно, параллельно или в одну линию; при этом следует обязательно определить, где должен находиться головной конец каталки.

3.2.3. Устройство постели

Немаловажное значение в процессе болезни и лечения имеет постель, в которой больной проводит большую часть времени. Кровать должна быть удобной и создавать комфортное пребывание больного в ней. Достигается это с помощью различных приспособлений. Кровать должна быть металли­ческой, что облегчает ее мытье и дезинфекцию. Головной конец располага­ется у стены; расстояние между кроватями должно быть не менее 1,5 м. На ножках кровати имеются колесики, чтобы ее легко можно было перемещать. Для тяжелобольных необходимо приподнятое положение тела больного, для чего используют подголовник. В хирургических отделениях используют функциональные кровати, состоящие из трех секций. С помощью специаль­ных ручек можно поднимать головной конец или ножной, создавая больно­му удобное положение. Сетка кровати должна иметь ровную поверхность, поэтому она должна быть хорошо натянута. На сетку укладывают матрац. Поверхность его должна быть ровной. Матрац следует периодически чис­тить, проветривать и по показаниям дезинфицировать. У тяжелобольных, имеющих открытые раны, свищи, страдающих недержанием кала и мочи, поверх матраца стелят клеенку. Очень удобен матрац, состоящий из не­скольких отсеков — при загрязнении производят очистку только загрязнен­ной части. В настоящее время широко используются памперсы, которые по­зволяют предотвратить значительное загрязнение постельного белья. Поверх матраца стелят простынь, края которой заправляют под матрац. Необходимо следить, чтобы поверхность простыни всегда была ровной, так как собира­ние ее в складки создает неудобства больному и может служить причиной развития пролежней. Обычно используют пару подушек: подушка из пера лежит на кровати, а пуховая располагается выше. В стационаре обычно ис­пользуют байковые одеяла, так как они хорошо дезинфицируются и провет­риваются. В холодное время года по показаниям используют дополнитель­ное одеяло. На подушки и одеяло одевают белые наволочки и пододеяльник.

У кровати располагается прикроватная тумбочка, в которой находятся вещи больного; она может использоваться в качестве столика у тяжело­больных. Тумбочка должна находиться на одном уровне с кроватью, чтобы больному было удобно дотянуться до нее. Если больной не в состоянии ею пользоваться, применяют специальные столики, которые располагают на постели больного. Для создания удобства больному к кровати крепят спе­циальные приспособления. По бокам кровати ставят металлические спин-

43

ки, которые позволяют больному менять положение тела. Можно исполь­зовать обычный стул, спинка которого служит опорой для больного при из­менении положения тела. Для этих же целей сверху кровати крепят метал­лическую дугу с ручками, удобными для подтягивания больного. Для этих же целей можно использовать прочную веревку, которая фиксируется к спинке кровати ножного конца. Для того чтобы больному было удобно принимать положение сидя, в ножном конце кровати устанавливают плот­ный валик, в который упираются ноги больного.

3.2.4. Смена нательного и постельного белья

Белье меняют регулярно 1 раз в неделю после гигиенических процедур. У тяжелобольных смена белья может производиться ежедневно, в зависи­мости от показаний. Больные, передвигающиеся самостоятельно, активно участвуют в этом процессе. У тяжелобольных с ограничением движений необходимо активное участие медицинского персонала. Для смены по­стельного белья больного можно переложить на каталку. Если больной мо­жет сидеть, его пересаживают на стул. Когда это невозможно, белье меняют при нахождении больного в постели. Основная проблема заключается в смене простыни.

Существует два способа замены простыни. При первом варианте грязную простыню скатывают со стороны ног или головы. Процедуру выполняют вдвоем. Последовательно приподнимают голени, бедра и таз больного, ска­тывая грязную простыню по направлению к голове, и одновременно рассти­лают чистую. Затем приподнимают грудь и голову больного и убирают гряз­ную простыню, одновременно расстилая чистую; при этом необходимо сле­дить, чтобы простыня не собиралась в складки. При смене постельного бе­лья в направлении головы все манипуляции выполняют в обратном порядке. Простыню можно менять, поворачивая больного набок. Перед сменой белья убирают подушку, больного поворачивают набок на край кровати, грязную простыню скатывают в виде валика по направлению к больному. При этом расстилают чистую простыню. Затем больного поворачивают на противопо­ложный бок, убирают грязную простыню и расправляют чистую.

Для смены нательной рубашки ухаживающий располагает руки на пояс­ничной области больного и собирает рубашку по направлению к голове. Ес­ли больного можно сажать, эту процедуру выполнять легче, когда верхняя часть туловища у больного приподнята. Собранную рубашку переводят через голову больного, затем последовательно освобождают. Чистую рубашку на­девают в обратном порядке: вначале последовательно на обе руки, а затем перекидывают ее через голову. Рубашку расправляют на теле больного, об­ращая особое внимание, чтобы при этом не образовывались складки. Про­цедура значительно облегчается, когда рубашки используются в виде распа­шонок. При повреждении верхних конечностей рукав рубашки снимают сначала со здоровой руки, а затем с поврежденной. Надевают рубашку в об­ратном порядке — сначала рукав на больную руку, а затем на здоровую.

3.3. Питание больных

Питание имеет важное значение в жизнедеятельности. С продуктами питания поступают необходимые вещества, которые компенсируют энерге­тические затраты организма. Кроме того, питательные вещества необходи-

44

мы для построения клеток и тканей организма. Основными компонентами питания являются белки, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины. Сбалансированным считается питание, когда соотношение белков, жиров и углеводов составляет примерно 1,2—4,6. Энергетическая ценность питания определяется в калориях, которые рассчитывают по специальным табли­цам. Калорийность питания здорового человека составляет в среднем около 3000 ккал/сут. В зависимости от условий жизни, труда и возраста калорий­ность питания может быть различной. У людей с умственными условиями труда калорийность питания составляет в сутки около 2800 ккал, у людей с тяжелым физическим трудом — 3900 ккал. У людей старше 60 лет энергети­ческие затраты значительно ниже, чем у людей среднего возраста, но в то же время механизмы усвоения питательных веществ у них менее совершен­ны. У больных, находящихся на лечении в стационаре, энергетические за­траты незначительны: в условиях постельного или полупостельного режима они составляют 30—35 ккал/кг массы тела/сут. В то же время в результате перенесенной операции у лихорадящих больных возрастают потери белка, жиров и углеводов. Особенно велики потери белка —до 120—150 г/сут. Вследствие этого энергетические потребности питания у этих больных воз­растают, что необходимо учитывать при проведении рационального пита­ния у хирургических больных.

Важное значение в питании больных имеет режим приема пищи. Более рациональным считается 4-разовое питание; интервалы между приемами пищи создают равномерную нагрузку на пищеварительный тракт и обеспе­чивают более полную переработку химуса. Важное значение имеет прием пищи в определенные часы — это способствует периодическому рефлектор­ному выделению желудочного сока. Следует отметить, что в хирургической практике применяют довольно часто 6- и 8-разовое питание. Это позволяет принимать небольшие по объему порции пищи и способствует лучшему ус­воению питательных веществ. В питании больных выделяют естественное питание и искусственное.

3.3.1. Естественное питание

При естественном питании прием пищи осуществляется через рот. Под искусственным питанием подразумевают введение питательных веществ через зонд, клизмы или стомы. Этот тип питания называется энтераль-ным, так как пищевые продукты вводятся в пищеварительный тракт. К искусственному питанию относится введение питательных веществ внутривенно. Этот тип питания называется парентеральным — питатель­ные вещества вводятся, минуя желудочно-кишечный тракт. Основопола­гающим при естественном приеме пищи является лечебное питание, или диетотерапия.

Лечебное питание предусматривает специальную обработку пищи, заме­ну одних продуктов на другие, но при сохранении необходимых пищевых компонентов для нормальной жизнедеятельности организма. Лечебное пи­тание воздействует на различные патологические механизмы заболевания, предусматривает щажение пораженного органа у больного и способствует лучшей его реабилитации. Для проведения лечебного питания назначают диеты, разработанные в Институте питания РАМН. В зависимости от забо­левания диеты подразделяются от № 1 до № 15. В аннотации к каждой диете приведены цель и задачи, которые решаются с помощью применения данной диеты, способ обработки продуктов, рекомендуемый режим пита-

45

ния. Обязательно указывается перечень продуктов, которые рекомендуются при данном диетическом питании, и приводится перечень продуктов, кото­рые нежелательно употреблять при данном заболевании.

Кормление больных осуществляется в столовой, где больным выдают пи­щу, соответствующую диетическому столу, назначаемому врачом конкретно­му пациенту. Питание тяжелобольных осуществляется средним медицин­ским персоналом или ухаживающим за больным человеком. Если больной в состоянии принимать пищу, то пищу ему ставят на прикроватный столик или на столик, который располагают на постели больного. В тех случаях, когда больной сам не в состоянии принимать пищу, его кормят. Перед приемом пищи больному на грудь помещают салфетку, если возможно, придают ему полусидячее положение. Если нельзя сидеть, ухаживающий левой рукой при­поднимает голову больного вместе с подушкой, а правой рукой кормит его с помощью ложки или поильника. При кормлении тяжелобольных очень важно, чтобы больной проглатывал каждую порцию пищи. В противном слу­чае велика опасность попадания пищевых масс в дыхательные пути.

3.3.2. Искусственное питание

Искусственное питание осуществляется в тех случаях, когда больной са­мостоятельно не может принимать пищу, отсутствует акт глотания или не­возможно принятие пищи через рот. Наиболее предпочтительным видом искусственного питания является парентеральное.

Искусственное энтеральное питание осуществляют путем введения пи­тательной смеси в полость желудка, тонкой или прямой кишки (введение питательных смесей в просвет желудка или тонкой кишки более предпоч­тительно, чем в прямую). В первых двух случаях пищевые продукты, посту­пая в пищеварительный тракт, проходят нормальный физиологический путь пищевого комка. Современные питательные смеси не требуют расще­пления в просвете желудка, поэтому их можно вводить в просвет тонкой кишки, где, как известно, в основном осуществляется всасывание.

Введение питательных веществ в просвет желудка. Желудочный зонд ус­танавливают путем введения его через наружный носовой ход. Введение питательных веществ в просвет желудка можно осуществлять через гастро-стому — искусственную фистулу с просветом желудка, которую накладыва­ют во время операции. Гастростому накладывают в тех случаях, когда пита­ние через рот невозможно вследствие повреждения пищевода. Введение питательных растворов в просвет желудка через зонд можно осуществлять с помощью шприца, воронки, системы для переливания крови. При кормле­нии больного ему придают полусидячее положение. Если больной сидеть не может, кормление осуществляют, когда больной лежит. Шприц 150,0— 200,0 мл соединяют с зондом, затем наливают в него питательную смесь, вставляют в шприц поршень. Левой рукой придерживают место соедине­ния шприца с зондом, а правой, медленно надавливая на поршень, вводят питательную смесь в просвет желудка. Затем шприц отсоединяют от зонда, извлекают из него поршень. Процедуру повторяют до тех пор, пока вся пи­тательная смесь не будет введена в просвет желудка. При введении пита­тельной смеси необходимо следить за состоянием больного, не следует форсированно вводить питательный раствор. Начинать кормление необхо­димо с малых объемов (150—200 мл), постепенно доводя вводимый объем до 500 мл. Следует отметить, что количество пищи для каждого больного индивидуально и зависит от его состояния. Если больной плохо переносит

46

введение больших объемов пищи, следует вводить понемногу, но сократить интервалы между введением питательных растворов. Используется для пи­тания и воронка, которую соединяют с желудочным зондом. Питательную смесь наливают в воронку таким образом, чтобы она не достигала краев во­ронки. После опорожнения воронки в нее снова добавляют питательную смесь. Процедуру повторяют, пока всю питательную смесь не введут в про­свет желудка.

Питательные смеси можно вводить, используя систему для переливания крови. После завершения питания зонд для энтерального питания промы­вают водой и закрывают пробкой.

Введение питательных веществ в просвет тонкой кишки. Зонд в тонкую кишку вводят с помощью эндоскопической аппаратуры или во время опера­ции. Для постановки зонда с помощью эндоскопической аппаратуры ис­пользуется специальная металлическая струна. При эндоскопии обычно ис­пользуют дуоденоскоп, который вводят в начальные отделы тонкой кишки. Затем по биопсийному каналу эндоскопа вводят тонкую металлическую струну, которая на конце не имеет выраженной жесткости, что позволяет легко управлять ею в просвете желудочно-кишечного тракта и не травмиро­вать стенку кишечной трубки. Длина струны должна как минимум соответ­ствовать длине двух эндоскопов, что позволяет оставаться концу струны в том месте, где ее установили. После установки струны эндоскоп извлекают из просвета желудочно-кишечного тракта, нанизывая его при этом на стру­ну, помощник при этом фиксирует струну (этот прием позволяет избежать извлечения струны вместе с эндоскопом). После того как эндоскоп извле­чен, по струне устанавливают тонкий зонд, необходимую длину которого пе­ред исследованием измеряют. После проведения зонда до нужного места струну извлекают. Зонд для питания из полости рта перемещают в носовой ход. Для этого используют тонкий желудочный зонд, который через носовой ход вводят в полость рта. Затем зонд для энтерального питания фиксируют к желудочному зонду, и последний вместе с энтеральным зондом выводят через носовой ход. Зонд для энтерального питания фиксируют к крыльям носа с помощью пластыря или подшивают его. Зонд вводят как на неопери-рованном желудке, так и для питания после операций на желудке. Зонд для питания можно вводить во время операции через желудок, также можно вво­дить непосредственно и в тонкую кишку, выполняя подвесную еюностомию.

Периодически необходимо контролировать местоположение зонда. Для этого выполняется рентгенологическое исследование брюшной полости и одновременно в зонд вводят жидкое контрастное вещество.

Введение питательных веществ в просвет толстой кишки (см. Питатель­ные клизмы).

Парентеральное питание. Парентеральное питание осуществляют путем введения растворов в периферические и центральные вены. Для этого осу­ществляют катетеризацию вен (см. Пункция и катетеризация вен).

Показанием для проведения парентерального питания является пред­операционный период как средство подготовки для операции, а также по­слеоперационный период, особенно при выполнении операций на желу­дочно-кишечном тракте. Парентеральное питание широко применяется при тяжелых травмах, ожогах, кровопотере, при отказе от приема пищи, при септических состояниях.

Для проведения парентерального питания используют:

• белковые препараты: плазма, альбумин, белковые гидролизаты, гидро-лизат казеина, аминопептид, аминазол и др.;

47

• смеси аминокислот: альвезин, аминостерил, нефрамин и др.;

• жировые эмульсии: липофундин, интралипид, липовинол, липомайз;

• растворы углеводов: 5 % и 10 % растворы глюкозы, глюкостерил, ком-бестерил.

При проведении парентерального питания необходимо следить за со­стоянием больного и вводить питательные смеси со скоростью, рекомен­дуемой в аннотациях к растворам.

3.4. Особенности ухода за оперированными больными

3.4.1. Уход за больными после операций на голове

Больные после операций на голове довольно часто находятся в бессозна­тельном состоянии, что требует повышенного ухода за ними. В послеопера­ционном периоде положение больного зависит от характера операции. Если операцию выполняли в области свода черепа, то больной лежит на спине или на боку, противоположном месту операции. Если оперативное пособие выполнялось в области задней черепной ямки, то больного укладывают на бок. У этого контингента больных возможно психомоторное возбуждение, поэтому по возможности необходимо создать щадящие условия окружаю­щей обстановки, чтобы не спровоцировать судороги. В момент судорог больной может сорвать повязку, удалить катетеры, поэтому повязку на го­лову накладывают в виде чепца и для прочности фиксируют клеолом. По­вязка на голове может обильно промокать; менять ее необходимо осторож­но, избегая повреждения головного мозга. Во многих случаях руки и ноги больного фиксируют к кровати с помощью бинтов. У таких больных может возникнуть отек головного мозга, поэтому, помимо специальной лекарст­венной терапии, желательно прикладывать к голове пузырь со льдом. Так как больные не в состоянии контролировать свои физиологические отправ­ления, им одевают памперсы и постоянно катетеризируют мочевой пузырь. В связи с этим необходимо регулярно промывать катетер, находящийся в мочевом пузыре. Необходимо также проводить профилактику пролежней, подкладывать под крестец больного резиновый круг, периодически менять положение больного и проводить лечебный массаж. При повороте больного на бок при смене постельного белья второй ухаживающий фиксирует его голову во избежание травматизации. Больного ежедневно обтирают влаж­ной салфеткой, умывают его и по возможности чистят зубы. Если у больно­го возникает рвота, во избежание аспирации рвотных масс голову больного поворачивают набок и подставляют лоток. После рвоты тщательно очищают полость рта и носовые ходы. Для этого с помощью роторасширителя откры­вают ротовую полость и тампоном с антисептиком, фиксированным корн­цангом, обрабатывают полость рта. Для очищения носовых ходов использу­ют турунды, смоченные антисептическим раствором. Турунду вводят в но­совой ход и вращательными движениями удаляют ее вместе с примесью рвотных масс. Для профилактики рвоты и декомпрессии желудочно-кишеч­ного тракта больным через носовой ход вводят постоянный желудочный зонд, который используют и для энтерального питания. Так как у больных, оперированных на голове, часто нарушено глотание, питание осуществляют парентеральным путем. У этих больных довольно часто возникают рас­стройства дыхания, поэтому крайне важно пристально следить за частотой и

48

ритмом дыхания. Больные с угнетением дыхательного центра часто нахо­дятся на продленной искусственной вентиляции легких с помощью аппара­тов ИВЛ. Для этого производят интубацию больных — вводят дыхательную трубку в трахею. Для улучшения вентиляции легких этим больным наклады­вают трахеостому, за которой надо тщательно ухаживать. Необходимо про­водить профилактику застойной пневмонии — выполнять массаж, ставить банки, горчичники. Для предупреждения развития контрактур в суставах проводят лечебную гимнастику, которая заключается в сгибании и разгиба­нии конечностей. Так как больные довольно часто дышат открытым ртом, необходимо смачивать губы влажной салфеткой и аспирировать слюну и слизь из полости рта и носовых ходов. Для этого используют специальный полиэтиленовый катетер, который располагают в банке с раствором анти­септика на прикроватном столике у больного. Для очищения катетер соеди­няют с отсосом и вводят его в полость рта и носовые ходы.

Важно следить за состоянием глаз, которые могут быть постоянно от­крыты. Для профилактики высыхания роговицы в глаза закапывают рас­твор альбуцида, вазелиновое масло, склеивают веки с помощью пластыря. Для снятия возбуждения у этих больных, помимо специальной терапии, используют лечебные клизмы с лекарственными средствами,снимающими возбуждение у больных.

3.4.2. Уход за больными после операций на глазах

Больные, перенесшие операцию на органах зрения, достаточно активны, в большинстве случаев могут ухаживать за собой, однако в первые дни по­сле операции плохо ориентируются в пространстве (особенно если опера­ция выполнена на обоих глазах), поэтому им необходима определенная по­мощь. В первые часы после операции больной находится на строгом по­стельном режиме, по возможности с фиксированной головой. В послеопе­рационном периоде применяют холод: пузырь со льдом прикладывают ко лбу в области надбровных дуг, следя, чтобы он не соприкасался с наложен­ной на глаза повязкой. Больной может принимать пищу спустя 6—8 ч по­сле операции. В том случае, если больной плохо ориентируется в простран­стве, его кормят как обычно — через рот. Больному необходима помощь при физиологических отправлениях, и так как он активен, то его необходи­мо просто проводить до туалетной комнаты. Больному оказывают помощь в проведении гигиенических процедур. Пока на глазах лежит повязка, лицо протирают влажными салфетками. После снятия повязки используют спе­циальные марлевые ширмочки. Их готовят из бинтов, перекидывая через круговую повязку вокруг головы. В послеоперационном периоде больному закапывают глазные капли, закладывают мази, делают глазные ванночки с растворами лекарственных средств. Больной подносит ванночку к глазам и, опуская голову, соприкасается открытыми глазами с лекарственным рас­твором. Довольно широко используют и примочки лекарственными средст­вами. Стерильную вату, смоченную лекарственным раствором, приклады­вают к закрытым глазам. Так как раствор довольно быстро высыхает, необ­ходимо как можно чаще менять вату, обильно смачивая ее.

В процессе лечения больных возникает необходимость и в применении сухого тепла. Для этого используют специальные глазные грелки или стек­лянные пузырьки вместимостью до 20 мл. Пузырек или грелку наполняют горячей водой (около 80 °С), укрывают салфеткой и прикладывают к боль­ному глазу.

49

3.4.3. Уход за больными после операций на ушах

После операции накладывают мягкую бинтовую (неополитанскую) по­вязку. Можно использовать пращевидные повязки на голову, которые прикрывают при этом ушную раковину. После операций на ухе больной соблюдает постельный режим от 2 до 5 сут. Укладывают больного на здо­ровую сторону, при этом ограничивают движения головой. Так как актив­ность больного ограничена, ему необходимо создать максимально возмож­ные комфортные условия. Для физиологических отправлений используют подкладное судно и мочеприемник. Больной может самостоятельно пи­таться — пищу размещают на прикроватном столике. Если больной не мо­жет ухаживать за собой, его кормят с помощью ложки. Гигиенические процедуры заключаются в протирании лица влажными салфетками. Еже­дневно осуществляют уход за ушной раковиной и наружным слуховым проходом, заушной областью. При необходимости на область уха ставят компресс.

3.4.4. Уход за больными после операций в области носа

После операции больному накладывают пращевидную повязку; произво­дят переднюю тампонаду носа. В ближайшем послеоперационном периоде следят за состоянием тампонов. При обильном промокании кровью в лю­бое время суток необходимо ставить в известность врача, который сменит тампон или выполнит заднюю тампонаду носа (по показаниям). При про­мокании сукровичным отделяемым пращевидной повязки необходимо ре­гулярно менять ее. Больной после операции на носе довольно активен и может самостоятельно ухаживать за собой. При операциях на придаточных пазухах носа в первые сутки после операции возможно нарушение оттока слезной жидкости, в связи с чем следует тщательно промывать глаза. Для профилактики воспаления в глаза закапывают раствор альбуцида. После удаления тампонов из носовых ходов необходимо ежедневно ухаживать за ними, удаляя корочки и отделяемое носовых ходов. С этой целью их обра­батывают турундой с антисептическим раствором или промывают с помо­щью резинового катетера, шприца и лотка.

3.4.5. Уход за больными после операций в полости рта и глотки

Больным после операциях на зубах выполняют шинирование с помо­щью проволочных шин. Повязки обычно пращевидные. У больных после операции нарушаются функции жевания, самоочищения полости рта, ре­чи, глотания. После операции больному придают возвышенное (полусидя­чее) положение верхней части туловища и головы, которое предотвращает аспирацию раневого содержимого из полости рта. Больному на грудь по­вязывают клеенку, чтобы нательное белье не загрязнялось отделяемым из полости рта, выдают ему специальные пакеты для сбора слюны и ранево­го отделяемого. В первые несколько дней после операции больным запре­щают разговаривать, поэтому общаются с ними исключительно с помо­щью письма. Общие гигиенические процедуры больной выполняет само­стоятельно. Важное значение имеет гигиена полости рта, а так как сами больные не могут выполнять данные процедуры, они составляют основ-

50

ной предмет ухода. Несколько раз в день промывают полость рта, особен­но после каждого приема пищи, с помощью шприцев, груши или катете­ров, присоединенных к шприцу. Перед промыванием под подбородок больного устанавливают лоток. С помощью шпателя отодвигают щеку больного и несильной струей промывают раствором антисептика сначала преддверие полости рта, а затем собственно полость рта, направляя струю в межзубные промежутки. При необходимости, помимо промывания, про­тирают десны, промежутки между зубами марлевыми шариками, смочен­ными в растворе антисептика. Шарик для обработки полости рта фикси­руют с помощью пинцета. Иногда возникает необходимость удалять ку­сочки пищи, которые застряли между зубами или шинами; с этой целью используют зубочистки.

Для кормления больных применяют высококалорийную жидкую пищу. Во время кормления больной сидит. Грудь ему закрывают клеенкой; корм­ление осуществляют с помощью поильника с длинным носиком. Можно использовать и обычный поильник, но присоединяют к нему длинную ре­зиновую трубку. Трубку вводят в полость рта через дефект между зубами или позади последнего коренного зуба в задние отделы полости рта. Посту­пление пищи регулируют, периодически сжимая резиновую трубку. Если больной находится в тяжелом состоянии, исключающем кормление из по­ильника, через носовой ход вводят зонд в полость желудка.

Наиболее частой операцией в области глотки является удаление минда­лин. После операции больной находится в положении лежа, чаще на пра­вом боку, с приподнятым головным концом. К шее прикладывают пузырь со льдом, располагая его в области угла нижней челюсти. Под щеку под­стилают резиновую пеленку, на которую укладывают полотенце, в которое стекают слюна и раневое отделяемое. Если состояние больного позволяет, для сбора слюны ему дают лоток, который он подкладывает под щеку. Больной лежит с полуоткрытым ртом, чтобы слюна и раневой секрет не скапливались в полости рта, а свободно вытекали наружу. Следует внима­тельно наблюдать за отделяемым из полости рта. При обильных кровяни­стых выделениях можно думать о кровотечении из области операции, тре­бующем незамедлительного вмешательства врача. Необходимо также сле­дить, чтобы больной не заглатывал кровянистые выделения во избежание переполнения желудка и возникновения рвоты. В первые сутки после опе­рации больной воздерживается от приема пищи. Рекомендуют мороженое, что улучшает гемостаз в области раны. Прием пищи разрешают на 2-е су­тки после операции; она должна быть жидкой и не содержать раздражаю­щих веществ.

3.4.6. Уход за больными после операций на шее

Самое большое количество операций на шее выполняют по поводу за­болеваний щитовидной железы. Уход за этими больными представляет оп­ределенные трудности. В первую очередь им необходимо создать обстанов­ку психологического комфорта, так как психика у этих больных высоко­лабильна, а операционная травма переносится очень тяжело. При тяжелом течении болезни больным назначают индивидуальное наблюдение. На опе­рационную рану накладывают мягкую клеевую повязку. Повязка может промокать раневым отделяемым серозно-геморрагического характера, так как в ране довольно часто оставляют резиновые выпускники. Необходимо пристально следить и оценивать характер отделяемого. Если повязка

51

обильно промокает кровью, речь идет о кровотечении. Последнее пред­ставляет особую опасность, так как органы в области шеи обильно крово-снабжаются. Внезапно возникшее кровотечение бывает обильным, и боль­ной за короткий промежуток времени может потерять большое количество крови.

После операции больной лежит с приподнятым головным концом кро­вати, голова наклонена несколько вперед. Такая поза позволяет рассла­биться мышцам шеи, и больной легче переносит послеоперационный пери­од. Важно следить за общим состоянием больного, так как в послеопераци­онном периоде может развиться тиреотоксический криз, функциональный гипопаратиреоз, требующие незамедлительных мер. Выраженное беспокой­ство, гиперемия кожных покровов, тремор рук, одышка, тахикардия, ги­пертермия — все эти симптомы характерны для тиреотоксического криза. При запоздалой или неквалифицированной медицинской помощи тирео­токсический криз может закончиться летально.

При функциональном гипопаратиреозе, который развивается в резуль­тате случайного удаления паращитовидных желез, регулирующих кальцие­вый обмен, сначала отмечаются парестезии в области лица, конечностей, а затем появляются судороги. В ходе операции возможно повреждение возвратного нерва, поэтому очень важно следить за голосом пациента: осиплость или полная его потеря свидетельствуют об осложнении. У эмо­ционально лабильных больных это осложняет уход за ними. Необходимо проявлять максимум терпения, внимания, особенно при потере голоса, когда контакт возможен только с помощью переписки. При парезе голо­совых связок в результате повреждения возвратных нервов больные могут поперхиваться при глотании жидкости, поэтому им ограничивают прием воды, а пищу дают в полужидком состоянии.Наиболее грозным осложне­нием при повреждении возвратных нервов является выраженная дыхатель­ная недостаточность, в некоторых случаях требующая выполнения трахео-стомии.

Трахеостома — это свищ с трахеей, который создан искусственно для об­легчения дыхания больного. Уход за трахеостомическим отверстием пред­ставляет ответственную задачу. Неправильный и неаккуратный уход приво­дит к выраженной дыхательной недостаточности, которая может закончить­ся летально. Воздух, поступающий в дыхательные пути через трахеостому, не увлажняется и не очищается, как это происходит при вдыхании его через ес­тественные дыхательные пути. Это способствует инфицированию и высыха­нию слизистой трахеи. Во избежание этих побочных явлений целесообразно прикрывать трахеостомическую трубку влажной однослойной марлевой сал­феткой, не создающей затруднений для дыхания. Секрет, выделяемый из трахеи через трахеостомическую трубку, раздражает кожу, поэтому область около трахеостомической трубки обрабатывают защитными мазями, вокруг трубки подкладывают марлевые салфетки, которые меняют по мере загряз­нения. Трахеостомическая трубка может забиваться секретом, поэтому ее необходимо периодически промывать. Для этого ее извлекают из наружной трубки, промывают, обрабатывают антисептическим раствором и вновь вставляют в наружную трубку. Необходимо также очищать трахею от ско­пившегося в ней секрета. Для этого используют катетеры, которые подклю­чают к отсосу через тройник. Перед введением катетер смазывают стериль­ным вазелином или смачивают водой. Во время вдоха больного катетер бы­стро вводят на глубину 10—15 см, после чего закрывают отверстие тройника и производят электроотсосом аспирацию секрета из трахеобронхиального дерева. Процедура не должна быть продолжительной, так как катетер умень-

52

шает проходимость дыхательных путей. В связи с этим процедуру лучше по­вторять, чем очищать трахею непрерывно в течение длительного времени. Между процедурами больному дают ингаляцию кислорода. Перед повторной процедурой катетер промывают стерильным физиологическим раствором, для чего закрывают отверстие тройника и через катетер поступает физиоло­гический раствор. Для лучшего удаления секрета перед процедурой через трахеостомическую трубку закапывают ферментные препараты (трипсин, химотрипсин). Если во время процедуры возникает кашель, катетер срочно удаляют, так как при этом нарушается нормальная проходимость дыхатель­ных путей. При кашле через трахеостомическую трубку возможно отхожде-ние мокроты, поэтому наготове должна быть пеленка, чтобы собирать отде­ляемое из трахеостомической трубки. При длительном стоянии трахеосто-мической трубки возможно арозивное кровотечение. При появлении крови из трахеостомической трубки необходимо немедленно поставить в извест­ность врача, так как это грозное и тяжелое осложнение. Кроме того, кровь может попасть в нижележащие отделы дыхательных путей и привести к раз­витию осложнений.

К тяжелым, требующим усиленного ухода относятся больные, опериро­ванные по поводу заболеваний вилочковой железы, сопровождающихся мышечной слабостью — миастенией. У них нарушены функции дыхания, глотания; они не могут ухаживать за собой, положение этих больных выну­жденное. В связи с этим такие больные требуют полного ухода — гигиени­ческих мероприятий: умывания, подмывания, перестилания постели, про­филактику пролежней и др. Этим больным часто назначают зондовое пита­ние. Вследствие слабости дыхательных мышц больные длительное время находятся на продленной ИВЛ, предусматривающей наложение трахеосто-мы. Следует отметить, что основной контингент больных составляют дети, уход за которыми имеет специфические особенности.

Больным после операции на гортани необходим тщательный уход за по­вязкой, трахеостомической трубкой, трахеостомой. В некоторых случаях возникает необходимость в искусственном зондовом кормлении.

Уход за больными, оперированными по поводу гнойных заболеваний шеи, предусматривает частую смену пеленок, покрывающих раны шеи, из-за обильного гнойного отделяемого, вследствие оставления в ранах тампонов и дренажей. Необходимо следить, чтобы повязки обильно не промокали кровью, ибо это свидетельствует о кровотечении. Если после операции ос­тавляют дренажные трубки, необходимо следить, чтобы они нормально функционировали и не забивались некротическими тканями или гнойным отделяемым. Для этого целесообразно по назначению врача раз в сутки промывать дренажи раствором антисептиков (диоксидин, фурацилин). Больные находятся в положении лежа с приподнятым головным концом кровати. Из-за общего плохого самочувствия они с трудом могут ухаживать за собой, поэтому часто возникает необходимость проведения гигиениче­ских процедур, кормления больного. В тяжелых случаях требуется искусст­венное зондовое питание.

3.4.7. Уход за больными после операций на молочной железе

К операциям в области грудной клетки относятся операции на молоч­ной железе. Их выполняют по поводу гнойных заболеваний молочной же­лезы и опухолей.

53

После операции по поводу гнойных заболеваний молочной железы накла­дывают косыночную или мягкую бинтовую повязку, поддерживающую мо­лочную железу. Больную укладывают на постель с приподнятым головным концом, под спину (на матрац) кладут клеенку, так как повязка обычно сильно промокает. Особенность ухода за этими больными заключается в своевременной смене поверхностных слоев повязки, которые обильно про­мокают гноем и раневым отделяемым. При оставлении после операции дренажей необходимо следить, чтобы они не забивались некротическими массами и гноем. Движение руки у больных ограничено со стороны опера­ции, поэтому может понадобиться помощь при приеме пищи. При тяжелом течении заболевания, кроме кормления, могут понадобиться элементы ухо­да по выполнению гигиенических процедур.

При опухолях молочной железы выполняют различные по объему опера­ции: удаляют часть молочной железы (секторальная резекция), удаляют ее полностью (мастэктомия). После секторальной резекции молочной железы на рану накладывают мягкую клеевую повязку. Для облегчения состояния больной дополнительно накладывают повязки, поддерживающие молочную железу. Обычно после этих операций больные придерживаются полупо­стельного режима и в состоянии обслуживать себя.

После мастэктомии необходимо проявлять к пациенткам особое вни­мание, по возможности стараться создать обстановку психологического комфорта, так как эта калечащая операция очень тяжело переносится больными. Кроме того, пациентки ориентированы, что подобные опера­ции выполняют по поводу злокачественных новообразований. Для закры­тия послеоперационного шва накладывают мягкую клеевую повязку. Обычно в подмышечной ямке оставляют дренаж для удаления крови и лимфы. Режим у больных после операции постельный. Может понадо­биться помощь в кормлении больных и в выполнении гигиенических процедур. Нередко развивается отек верхней конечности вследствие лим-фостаза. Со второго дня после операции начинают лечебную гимнастику для профилактики лимфостаза, проводят лечебный массаж и бинтуют ру­ку эластическим бинтом от пальцев кисти до плечевого сустава. В на­стоящее время для этих целей используют нарукавники из эластической ткани. Лечебная гимнастика также необходима для профилактики кон­трактур суставов со стороны оперированной руки, особенно в области плечевого сустава.

3.4.8. Уход за больными после операций на органах грудной полости

Больные после операций на органах грудной полости в первые дни по­сле операции находятся в отделении реанимации, оборудованном специ­альными приборами для ИВЛ, центральной подачи кислорода. В современ­ных палатах установлены мониторы, которые позволяют следить за важ­нейшими функциональными показателями оперированного.

После пробуждения от наркозного сна больному придают возвышенное положение, облегчающее работу сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, отхождение мокроты из дыхательных путей. На операционную рану грудной клетки накладывают мягкую клеевую асептическую повязку. В плевральной полости оставляют дренажи для удаления воздуха и выпо­та. Дренирование может быть пассивным и активным, когда воздух и экс­судат из дренажей аспирируется с помощью аппаратов, создающих отри-

54

дательное давление. Очень важно следить за проходимостью дренажа, ко­личеством и качеством отделяемого. Тревожный признак — обильное бо­лее 50 мл в час поступление крови по дренажу, требующее немедленного вмешательства врача. В первые часы после операции возможно активное поступление геморрагического отделяемого. Для того чтобы определить, есть ли активное кровотечение, берут отделяемое по дренажу для опреде­ления в нем уровня гемоглобина. В норме количество гемоглобина со временем должно уменьшаться. Существует простая проба для определе­ния продолжающегося кровотечения: кровь из дренажа свертывается. Ес­ли это «старая» кровь, она не свертывается. В первые часы и сутки после операции, как правило, отмечается поступление воздуха по дренажу из плевральной полости в виде пузырьков в жидкости. Особенно часто это наблюдается при удалении части легкого, что обусловлено проникновени­ем воздуха через его поврежденный участок. В дальнейшем при благопри­ятном течении послеоперационного периода поступление воздуха по дре­нажу прекращается. Наличие его через несколько дней после операции заставляет заподозрить осложнение (формирование бронхиального свища). Полное отсутствие отделяемого по дренажу также должно вызывать бес­покойство — это бывает, когда дренаж вовсе не функционирует, и требует срочного врачебного вмешательства.

При нарушении герметичности дренажа воздух может засасываться в плевральную полость, оттеснять и сдавливать легкое, органы средостения, создавая угрозу для жизни больного. Такое состояние проявляется резкой одышкой, беспокойством, учащением пульса, синюшностью кожных по­кровов. Подобное осложнение может возникнуть, если плевральная по­лость зашита наглухо, а в ней скапливаются воздух и жидкость. Этим боль­ным показана срочная плевральная пункция.

После внутригрудных операций для поддержания достаточной вентиля­ции легких назначают ингаляции увлажненным кислородом.

Профилактика легочных осложнений заключается в предварительном обучении больного дыхательным упражнениям и откашливанию мокроты, частой смене положения в постели с приподнятой грудной клеткой. Вибра­ционный массаж грудной клетки заключается в ритмическом поколачива-нии грудной клетки в местах проекции легких кулаком правой руки по ле­вой кисти, приложенной к грудной клетке. Для того чтобы легочная ткань хорошо расправлялась, больного заставляют надувать шарики или детские игрушки. С этой же целью назначают круговые банки, горчичники. Если больной плохо откашливает мокроту, производят аспирацию с помощью катетера. В первые сутки больному назначают постельный режим, однако для профилактики осложнений его стараются активизировать как можно раньше. В первые сутки больному проводят парентеральное питание, а в последующие дают пищу через рот. При этом может понадобиться помощь в кормлении больного.

3.4.9. Уход за больными после операций на пищеводе

Операции на пищеводе часто сопряжены с одномоментным вскрытием грудной и брюшной полостей, что делает их высокотравматичными. По­добные операции выполняют и при травмах и повреждениях в обеих по­лостях. Вследствие этого больные требуют тщательного ухода с целью профилактики послеоперационных осложнений и адекватного обезболи­вания.

55

После резекции и пластики пищевода наряду с мерами, принимаемыми обычно при операциях на органах грудной полости, особое внимание уде­ляют созданию максимального покоя для анастомоза пищевода с кишкой. В первые сутки больной должен воздерживаться даже от проглатывания слюны, все время сплевывая ее. Этот этап очень тяжел для больного и тре­бует неустанного внимания персонала, так как мучительная жажда и су­хость во рту иногда толкают больного на поступки, причиняющие ему вред (может выпить воду). Для уменьшения жажды назначают интенсивное па­рентеральное введение жидкости. В первое время после операции больному проводят сбалансированное парентеральное питание, и только с 5-х суток разрешают пить жидкость маленькими глотками. Постепенно диету расши­ряют. Широко применяют энтеральное питание, которое более предпочти­тельно, чем парентеральное. Для парентерального питания во время опера­ции за анастомоз проводят тонкий зонд, через который осуществляют энте­ральное питание с первых суток после операции. Для энтерального пита­ния широко используют гастростому.

Гастростому накладывают при непроходимости пищевода, пищу вводят непосредственно в желудок. Для наложения гастростомы обязательно вы­полняют чревосечение (лапаротомию). В первые дни, когда еще не сфор­мировался свищевой канал, возможно выпадение трубки, которую ни в коем случае не следует самостоятельно пытаться вставить обратно. Не­квалифицированная попытка «вслепую» вставить трубку в свищ может окончиться попаданием в свободную брюшную полость и развитием пе­ритонита. Для того чтобы содержимое желудка постоянно не вытекало, трубку на период кормления сгибают и перевязывают или пережимают зажимом.

При временном свище резиновую трубку фиксируют к передней брюш­ной стенке швами, тесемками, липким пластырем. При неудалимом раке пищевода формируют постоянный губовидный свищ, подшивая слизистую оболочку желудка к коже.

Когда свищ сформируется, вводят трубку только для процедуры кормле­ния. Перед кормлением на конец трубки надевают воронку. Пища должна быть высококалорийной, жидкой или полужидкой, теплой. Для получения однородной смеси ее можно смешивать в миксере. В смесь вводят яйца, мясные и молочные супы, протертое мясо, фрукты, овощи, сливки, смета­ну, масло, соки. Желательно часть пищи (кусочек хлеба, котлету, мягкие фрукты) давать через рот: больной ее основательно пережевывает, а затем выплевывает в воронку, откуда она попадает в желудок. Этот прием спо­собствует утолению голода, возбуждает секрецию пищеварительных желез, включает обработку пищи слюной. Для предупреждения раздражения кожу вокруг свища смазывают индифферентными мазями (цинковая, дерматоло-вая, паста Лассара и др.).

Больные в связи с резким истощением предрасположены к образованию пролежней, в связи с чем туалет кожи, смена белья, перемена положения в постели приобретают важное профилактическое значение. В связи с тем что в течение длительного времени больной находится на постельном ре­жиме, ему необходима помощь при гигиенических процедурах. Физиологи­ческие отправления больной выполняет также в постели, ему необходимо подавать утку, подкладное судно. В тех случаях, когда возникают осложне­ния после операций, особенно гнойно-септические, уход за больным тре­бует повышенного внимания.

56

3.4.10. Уход за больными после операций на передней брюшной стенке

Операции на передней брюшной стенке выполняют по поводу грыж. На­ружные грыжи брюшной стенки живота — это выхождение внутренних ор­ганов, покрытых брюшиной, через естественные или искусственно создан­ные отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стен­ки. Особые сложности по уходу возникают при операциях по поводу боль­ших грыж, когда в грыжевой мешок выходит большое количество внутрен­них органов. Во время операции эти органы вправляют в брюшную полость, что приводит к изменению внутрибрюшного давления и создает дополни­тельную нагрузку на сердечно-легочную систему. Поэтому для профилакти­ки осложнений перед операцией вправляют органы в брюшную полость, надевают бандаж. В послеоперационном периоде внимательно следят за со­стоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для профилактики осложнений больных рано активизируют, проводят дыхательную гимнасти­ку, назначают банки, горчичники. Режим в послеоперационном периоде полупостельный. Больные могут самостоятельно ухаживать за собой. В пер­вые несколько дней им трудно дойти до столовой, поэтому пищу приносят в палату. Так как в грыжевой мешок могут выходить петли кишечника, то у этих больных довольно часто возникают проблемы со стулом. В предопера­ционном периоде им тщательно очищают кишечник. Если возникают про­блемы со стулом в послеоперационном периоде, то назначают клизмы, так как тужиться нормально они не могут из-за болей в области послеопераци­онной раны. После операции на область послеоперационной раны накла­дывают мягкую асептическую наклейку. В течение часа после операции на­кладывают на повязку пузырь со льдом. При операциях по поводу паховых грыж, помимо этого, можно наложить мягкую Т-образную повязку на про­межность или применить суспензорий для профилактики отека мошонки. Хороший эффект дает использование плавок из синтетического материала. При выполнении грыжесечений по поводу паховых грыж могут возникнуть проблемы с мочеиспусканием, поэтому этих больных до операции трениру­ют мочиться в положении лежа. Если после операции больной не может по­мочиться, прикладывают теплую грелку на область мочевого пузыря, вводят лекарственные средства. Если и эти мероприятия оказываются неэффектив­ными, мочевой пузырь катетеризируют.

3.4.11. Уход за больными после операций на органах брюшной полости

Для выполнения операций на органах брюшной полости выполняют чревосечение (лапаротомию). В зависимости от характера патологического процесса в брюшной полости лапаротомию проводят по средней линии или в любой области живота. Лапаротомию используют для различных по характеру и объему оперативных вмешательств. В первую очередь это опе­рации на всех отделах желудочно-кишечного тракта, желчевыводящей сис­теме и печени, поджелудочной железе и селезенке. Помимо этого, в брюш­ной полости широко выполняют операции на сосудах, в том числе распо­ложенных забрюшинно. Лапаротомный доступ широко используют для вы­полнения операций на мочевыводящей системе. Используется данный дос­туп и для оперативных вмешательств на нервной системе.

57

В послеоперационном периоде на область операции прикладывают пу­зырь со льдом; следят за состоянием повязки. Обильное промокание повяз­ки кровью свидетельствует о кровотечении в области послеоперационной раны. Обильное промокание повязки серозным отделяемым бывает при эвентрации — выхождении внутренних органов из брюшной полости вслед­ствие расхождения швов в области послеоперационной раны. Особого тру­да диагноз эвентрация не представляет, так как под повязкой обычно обна­руживают петли кишечника. Грозным осложнением в послеоперационном периоде является внутрибрюшное кровотечение. У больного отмечаются бледность кожных покровов, коллапс, холодный липкий пот. Для контроля за состоянием брюшной полости после операции в ней оставляют дренажи. При внутреннем кровотечении по дренажам отделяется геморрагическое содержимое. Дренажи позволяют получать информацию и о других патоло­гических состояниях в брюшной полости.

При уходе за больными с дренажами в брюшной полости необходимо фиксировать характер и количество отделяемого в течение суток. Отделе­ние по дренажам кишечного содержимого, желчи является грозным при­знаком и требует незамедлительного оперативного лечения. В послеопера­ционном периоде возможны и гнойно-септические осложнения: нагноение раны, перитонит (см. Уход за больными с перитонитом). При нагноении ра­ны повязка обильно промокает гнойным отделяемым, поэтому необходимо часто менять поверхностные слои повязки. В зависимости от характера на­гноения раны больной вынужден соблюдать постельный режим, что увели­чивает объем ухода за ним. Все больные нуждаются в обязательных профи­лактических мерах для предупреждения пневмоний — лечебной гимнасти­ке, банках, горчичниках. Для профилактики воспаления вен нижних ко­нечностей всем больным проводят их эластическое бинтование, назначают лечебную гимнастику, лекарственные средства.

3.4.12. Уход за больными после операций на желудке

Объем и характер операций, выполняемых на желудочно-кишечном тракте, довольно разнообразны, различны по степени тяжести и общего травматического воздействия на организм. Для закрытия послеоперацион­ной раны используют мягкие клеевые повязки. После операции в течение нескольких суток больному назначают постельный режим. Больной лежит на спине с приподнятым головным концом. Для предотвращения рвоты в ближайшие часы после операции в желудке оставляют зонд. Он служит также для контроля кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, поэтому очень важно следить за цветом отделяемого по зонду. Появление в большом количестве отделяемого геморрагического характера или цвета «кофейной гущи» свидетельствует о кровотечении. Необходимо обратить внимание на общее состояние больного: при кровотечении кожные покро­вы бледные, возможны холодный пот, резкая общая слабость, головокру­жение, артериальная гипотензия. Эти симптомы требуют немедленного вмешательства.

Следует обращать внимание не только на характер, но и на количество отделяемого по зонду за сутки. После операции может наблюдаться застой в оперированном желудке в связи с нарушением эвакуации, обусловленной отеком анастомоза или атонией желудка. При этом по зонду эвакуируется значительное количество содержимого. Больные жалуются на боль и тя­жесть в эпигастральной области, отрыжку, срыгивание и рвоту, обычно от-

58

мечаемые с 3-х суток после операции. При первых признаках застоя в же­лудке врач проводит эвакуацию желудочного содержимого с помощью зон­да, который вводят через нос. При необходимости желудочный зонд остав­ляют на продолжительное время, но тщательно следят за его положением и проходимостью после фиксации. Отсутствие отделяемого по зонду свиде­тельствует о том, что зонд забит или свернулся в просвете желудка и нор­мально не функционирует. При необходимости желудочный зонд промыва­ют физиологическим раствором и вводят через него лекарственные препа­раты. Основное внимание после операций на желудке уделяют полноцен­ному питанию. В ближайшие трое суток после операции назначают парен­теральное питание, или энтеральное, если во время операции зонд прове­ден за линию анастомоза. С 3-х суток больному разрешают пить, и с каж­дым днем расширяют диету. Пищу назначают в жидком виде, а затем, при гладком течении послеоперационного периода, больного постепенно пере­водят на стол № 1. Больным с удаленной частью желудка рекомендуют прием пищи небольшими порциями с интервалами 3—4 ч.

При нарушении эвакуации из желудка необходимо усиленное паренте­ральное питание. Для этого с помощью эндоскопа проводят зонд для па­рентерального питания ниже линии анастомоза.

У больных с резецированным желудком в отдаленные сроки наблюдает­ся демпинг-синдром — слабость, головокружение, проливной пот, обмо­рочное состояние после приема пищи. При первых же признаках демпинг-синдрома больного следует уложить в постель.

После операций на органах брюшной полости довольно часто наблюда­ется вздутие кишечника — метеоризм. В этих случаях следует вводить газо­отводную трубку, лекарственные средства, уменьшающие газообразование. Если меры неэффективны, назначают лечебные и очистительные клизмы.

3.4.13. Уход за больными после операций на тонкой кишке

После операций на кишечнике пить разрешают на следующий же день. Остальные особенности ухода такие же, как после операций на желудке. Особенности ухода возникают, если при выполнении операции был нало­жен свищ на тонкую кишку.

3.4.14. Уход за больными после операций на толстой кишке

Тактика ухода за больными, оперированными на толстой кишке, зави­сит от характера оперативного вмешательства. После удаления червеобраз­ного отростка назначают постельный режим. При гладком течении после­операционного периода больного начинают активизировать со 2-х суток. Он самостоятельно ухаживает за собой, однако требуется и дополнительная помощь. Больному разрешают пить, дают слабый бульон. В последующем диету постепенно расширяют.

Значительно сложнее уход за больными, которым удалена часть кишеч­ника, оперироваными по поводу кишечной непроходимости. Больным в послеоперационном периоде назначают парентеральное питание. Если больной оперирован по поводу непроходимости кишечника, в послеопера­ционном периоде у него имеется назогастральный зонд. Проводить энте­ральное питание через него нецелесообразно до тех пор, пока не восстано­вится нормальная функция кишечника. По мере восстановления его рабо-

59

ты больному разрешают принимать жидкость, постепенно расширяя диету, но соблюдая принцип щажения.

Довольно часто больных оперируют на толстой кишке без предваритель­ной ее очистки. В послеоперационном периоде у таких больных необходи­мо предпринимать меры для смягчения и разжижения каловых масс, нахо­дящихся в толстой кишке. С этой целью назначают вазелин, другие слаби­тельные средства внутрь. По назначению врача ставят клизмы, в основном небольшие масляные. Если больному наложена колостома, необходимо по­ставить клизму, чтобы очистить отделы кишечника, которые расположены ниже колостомы.

Большего ухода требуют больные, которым во время операции наклады­вают колостому. Колостома — свищ толстой кишки, созданный искусствен­ным путем с лечебной целью. Больные очень болезненно воспринимают наличие калового свища, поэтому необходимо бережное отношение в пси­хологическом плане к этим больным. В мягкой форме им необходимо объ­яснить абсолютную необходимость наложения свища, убедить его, что это временная мера. Основной задачей является также обучение больного пра­вильному уходу за свищом. Главной задачей по уходу за колостомой явля­ется защита кожных покровов от раздражения кишечным содержимым, вы­деление которого больной не в состоянии контролировать. В настоящее время применяют калоприемники, собирающие кишечное содержимое. Ка-лоприемник с помощью специального состава хорошо фиксируется к коже. Во избежание мацерации ее необходимо хорошо обрабатывать. Для этого один раз в сутки производят смену калоприемника, во время которой обра­батывают кожу вокруг колостомы. Сначала кожу вокруг колостомы проти­рают влажной салфеткой с раствором антисептика, затем обрабатывают борным спиртом, что способствует ее дублению. После этого кожные по­кровы непосредственно вокруг колостомы обрабатывают присыпками (дет­ская присыпка, танин, гипс, тальк, каолин), мазями (паста Лассара, раз­личные индифферентные мази).

У больных с колостомой может возникать задержка стула, которая тре­бует очистительной клизмы. Перед постановкой клизмы определяют на­правление свища. Для этого надевают резиновые перчатки, указательный палец обрабатывают жидким вазелином и осторожно, без насилия, вводят палец в свищ. Процедура эта безболезненна для больного. После определе­ния хода свища в его наружное отверстие вводят наконечник. Если возни­кают трудности, наконечник можно ввести по пальцу, который расположен в свищевом ходе.

3.4.15. Уход за больными после операций на прямой кишке

После операций на прямой кишке накладывают пращевидную повязку. Операцию заканчивают введением в прямую кишку тампонов и трубок, по которым в послеоперационном периоде выделяется раневое содержимое. Поэтому под область таза поверх простыни накладывают клеенку, поверх которой стелят гигроскопическую простынку (памперс). В первые сутки возможно обильное промокание повязки, поэтому возникает необходи­мость в смене ее поверхностных слоев. В первые 5 сут больным назначают жидкую щадящую диету. Первый после операции стул может быть весьма болезненным, поэтому перед ним вводят обезболивающие препараты. Не­обходимо предупредить больного, чтобы с первым же позывом на стул он обратился к медицинской сестре для введения обезболивающего средства.

60

В последующем после каждого акта дефекации подмывают промежность с помощью душа. Больным рекомендуют сидячие ванны со слабыми раство­рами антисептиков, после которых на область заднего прохода накладыва­ют повязки со стерильным вазелином или индифферентными мазями. Больные в послеоперационном периоде соблюдают полупостельный ре­жим, поэтому обслуживают себя самостоятельно.

В ряде случаев в первые сутки возникает рефлекторное нарушение моче­испускания. В этом случае применяют весь комплекс мероприятий, пока­занных при данном осложнении.

3.4.16. Уход за больными после операций на желчной системе и печени

При уходе за больными, перенесшими операцию на желчной системе, обращают особое внимание на дыхательную гимнастику. В связи с особен­ностями операционного доступа (правое подреберье) из-за боли дыхатель­ные экскурсии правой половины грудной клетки ограничены. Это может привести к застойной пневмонии. Для профилактики этого грозного ос­ложнения больным назначают вибрационный массаж, банки, горчичники.

В настоящее время для операции на желчевыводящей системе применя­ют малотравматичные эндоскопические методы. Однако для их проведения необходимо нагнетание воздуха в брюшную полость (пневмоперитонеум). В конце операции воздух удаляют, однако полностью эвакуировать его не удается. Наличие воздуха в брюшной полости способствует подъему диа­фрагмы и негативно сказывается на дыхательной и сердечной деятельно­сти, особенно у пациентов пожилого возраста. Поэтому даже после мало-инвазивных операций необходим уход для профилактики осложнений.

В 1-е сутки после операции режим постельный. Если во время операции не выполнялись вмешательства на желудочно-кишечном тракте, больным разрешают принимать жидкость со 2-х суток после операции, постепенно расширяя диету. Принимать пищу больные могут в постели самостоятельно, используя прикроватный столик. Если в ходе операции такие вмешательства производились, больного ограничивают в приеме пищи в течение 3 сут и на­значают полноценное парентеральное питание. Так как в 1-е сутки после операции двигательная активность пациента ограничена, ему оказывают по­мощь при физиологических отправлениях (дают подкладное судно, утку).

После операций часто оставляют дренажи для отведения желчи, тампоны в области оперативного вмешательства. Тампоны могут обильно промокать, поэтому целесообразно подстелить клеенку под больного, чтобы не запачкать постельное белье. В 1-е сутки после операции повязка обильно промокает, поэтому необходимо менять ее поверхностные слои. Необходимо также сле­дить за характером и интенсивностью промокания повязки в области стояния тампонов — интенсивное промокание кровью или желчью требует срочного вмешательства врача. При контроле за дренажами необходимо следить, чтобы дренаж функционировал, не перегибался и не выпадал из брюшной полости, обязательно оценивать характер и количество отделяемого по нему. Количест­во выделений по дренажу за сутки фиксируют в температурном листе.

Во время операций накладывают свищи на желчевыводящую систему. В большинстве случаев это временное явление, и обычно на 2-й неделе по­сле операции их ликвидируют, удаляя дренажи. Во время дренирования не должны возникать препятствия для оттока желчи, так как это может при­вести к осложнениям и ухудшению состояния больного. В ряде случаев

61

желчные свищи существуют длительное время. При этом возникает необхо­димость введения желчи в пищеварительный тракт, так как естественным путем желчь не поступает, что отрицательно сказывается на усвоении пи­щи. В этих ситуациях желчь, которая собирается в сосуде по дренажу, фильтруют и пьют. Необходимо отметить, что это довольно неприятная процедура для больных. Желчь обладает горьким вкусом, поэтому рекомен­дуют употреблять ее вместе с пивом. Но даже это не всегда помогает, и многие больные отказываются принимать желчь. В этих случаях в желудок вводят зонд, и по зонду вводят желчь. Эта процедура переносится больны­ми менее болезненно.

3.4.17. Уход за больными после операций на селезенке

Операции на селезенке в основном заключаются в удалении этого органа. Принципы послеоперационного ухода за больными соответствуют общим принципам ухода за больными, перенесшими чревосечение. Особое внима­ние уделяют контролю за характером отделяемого из дренажей, которые обычно подведены к месту удаления селезенки. Обильное поступление ге­моррагического отделяемого является грозным симптомом, свидетельствую­щим о внутрибрюшном кровотечении из сосудов, которые были перевязаны во время операции. Учитывая возможность такого осложнения, двигатель­ный режим больных после операции в течение первых нескольких суток сле­дует ограничить. Больные питаются в постели, необходима помощь при их физиологических отправлениях. В 1-е сутки после операции вследствие опе­рационной травмы возможен застой в желудке, что может потребовать вве­дения желудочного зонда для эвакуации содержимого из желудка.

3.4.18. Уход за больными после операций на поджелудочной железе

Операции на поджелудочной железе выполняют при гнойно-септиче­ских осложнениях заболевания поджелудочной железы. Это — тяжелый контингент больных, которые требуют пристального и внимательного ухо­да — такого же, как больные с перитонитом. Назначают строгий постель­ный режим. После операции оставляют тампоны и дренажи, поэтому под больного подстилают клеенку, так как повязки обильно промокают. В бли­жайшие сутки после операции меняют поверхностные слои повязки в об­ласти стояния тампонов. По тампонам и дренажам выделяется протеолити-ческий секрет поджелудочной железы, повреждающий кожные покровы. Поэтому необходимо с 1-х же суток после операции принимать меры по за­щите кожных покровов.

3.4.19. Уход за больными, оперированными по поводу перитонита

Это — наиболее тяжелый контингент больных, которым выполнены опе­ративные вмешательства при заболеваниях органов брюшной полости. Существуют различные способы ведения этих больных:

• срединная рана закрыта, в брюшной полости оставлены несколько дренажей;

62

• лапаротомная рана открыта;

• осуществляют этапное программированное промывание брюшной по­лости: больных периодически берут в операционную, промывают брюшную полость, послеоперационную рану закрывают с помощью молнии, которую вшивают в края раны.

Как при наличии любых дренажей, после этих операций необходимо тщательно следить за количеством и характером отделяемого, проходимо­стью дренажей, вести строгий учет количества жидкости, которая вводится в брюшную полость и оттекает по дренажам. Для лучшего оттока жидкости больным приподнимают головной конец кровати, придавая полусидячее положение. При открытом лечении больных по поводу перитонита повязки в области срединной раны обильно промокают гнойным и раневым отде­ляемым. Промокание повязки возможно и в месте стояния дренажей, по­этому у постели целесообразно держать бикс с перевязочным материалом для частой смены поверхностных слоев повязки. Ввиду тяжелого состояния этим больным назначают строгий постельный режим; под них подстилают клеенку, так как повязки обильно промокают. Оказывают помощь в смене постельного белья, переодевании, выполнении гигиенических процедур и физиологических отправлениях. Особо тяжелым больным сразу надевают памперсы. У больных с перитонитом может снижаться диурез, поэтому очень важно следить за количеством мочи. Сразу после операции выполня­ют катетеризацию мочевого пузыря и впоследствии тщательно контролиру­ют его состояние.

У больных с перитонитом часто наблюдается метеоризм, поэтому им ставят газоотводные трубки, назначают лечебные и очистительные клизмы, питание — парентеральное, и только когда восстановится двигательная ак­тивность кишечника, переходят на прием пищи через рот.

Довольно часто больным накладывают фистулы — с желудком, желчным пузырем, тонкой кишкой или толстой кишкой. Уход за ними заключается в защите кожных покровов от повреждающих агентов, которые выделяются через фистулы, всеми предумотренными в этих случаях способами. Особо тяжелые больные находятся на ИВЛ; им необходим специальный уход за трахеостомой. В обязательном порядке назначают лечебную физкультуру, массаж, банки и горчичники для профилактики осложнений со стороны органов дыхания. Ввиду длительного ограничения активных движений важ­на профилактика воспаления вен нижних конечностей: эластическое бин­тование. Необходимо также проводить профилактику пролежней.

3.4.20. Уход за больными после операций на мочевыделительной системе

Операции на мочевыводящей системе выполняют как из лапаротомного доступа, так и из разреза в поясничной области; после них часто оставляют дренажи. В первые дни после операции назначают постельный режим; по­этому больным необходима помощь в смене постельного белья, при физио­логических отправлениях. Очень важно контролировать состояние и лока­лизацию дренажей. В 1-е сутки возможно кровотечение из места операции. Часть дренажей находится в мочевыделительной системе, другие располага­ются в тканях, окружающих почку. При плохом функционировании дрена­жей возможна задержка мочи с развитием воспаления в мочевыводящей системе. При неадекватном дренировании возможно попадание мочи в ок-

63

ружающие ткани, что может привести к мацерации кожных покровов и развитию гнойно-септических осложнений. Очень важно, чтобы дренажи были хорошо фиксированы. При смене белья необходимо бережное отно­шение к дренажам. Выпавшие дренажи вставить обратно крайне трудно; может даже понадобиться повторное оперативное вмешательство. Дренажи могут забиваться, поэтому необходимо периодически промывать их (это врачебная процедура). Ухаживающий за больным может самостоятельно промывать только дренаж, находящийся в мочевом пузыре. В задачу ухажи­вающего входит контроль за функцией мочевого катетера. Очень важно следить за цветом мочи; появление в ней крови свидетельствует о грозном осложнении и требует активных врачебных мероприятий.

3.4.21. Уход за больными после операций на конечностях

Уход за больными после операций на верхних конечностях. На верхних конечностях выполняют операции по поводу повреждения костей, травма­тических повреждений, гнойных заболеваний. При травматических повреж­дениях и гнойных заболеваниях возможно наложение косыночных повязок и мягких бинтовых повязок (повязка типа Дезо), также могут использовать­ся жесткие повязки из гипса для иммобилизации. При переломах костей используют в основном жесткие гипсовые повязки в виде лонгет, цирку­лярных повязок, лонгетно-циркулярных повязок; могут накладывать тора-кобронхиальную повязку.

Больные после операций на верхних конечностях соблюдают полупо­стельный режим и в большинстве случаев могут обслуживать себя сами. Питаются больные обычно, и лишь в некоторых случаях требуется помощь. Главное в уходе за этими больными — контроль состояния наложенных по­вязок. При гнойных заболеваниях необходима частая смена поверхностных слоев повязок, так как они обильно промокают гнойным отделяемым. При наложении гипсовых повязок очень важно контролировать состояние кож­ных покровов и объем конечности. Изменение их цвета, отечность, появле­ние болевых ощущений в фиксированной конечности свидетельствуют о том, что повязка наложена туго, и необходимо повторное вмешательство. Так как конечность длительное время находится в фиксированном положе­нии, в полной мере не работает мышечный аппарат и суставы. Это может приводить к атрофии мышц и контрактурам суставов. Поэтому больным назначают лечебную физкультуру. Роль их особенно возрастает после того, как иммобилизация конечности завершена. Больным требуется помощь при смене постельного и нательного белья. Гигиенические процедуры больные принимают в виде душа. При возможности больным назначают душ — при этом пораженную конечность изолируют с помощью полиэтиле­нового пакета; в других случаях гигиенические процедуры заключаются в обтираниях влажными салфетками.

Уход за больными после операций на нижних конечностях. На конечно­стях выполняют оперативные пособия по поводу заболеваний опорно-дви­гательного аппарата, сосудов, травматических повреждений, гнойных забо­леваний. После операции накладывают фиксирующие гипсовые повязки, лонгеты, эластические повязки, аппарат Илизарова, укладывают конеч­ность на шину Беллера. В первые несколько суток у больных строгий по­стельный режим. Затем в зависимости от течения послеоперационного пе­риода больные переходят на полупостельный режим. При движении боль­ные используют приспособления для повышения устойчивости: трость,

64

костыли. При уходе за этими больными основное внимание уделяют со­стоянию повязки, правильному положению конечности на шине Белл ера. Очень важно следить за окраской кожных покровов и объемом конечности (измеряется с помощью сантиметра на нескольких уровнях: нижней трети голени, верхней трети голени, средней трети бедра, верхней трети бедра). Важно отметить состояние кожных покровов вокруг спиц.

После операций на сосудах (венах) на нижнюю конечность накладывают эластический бинт. Туры бинта должны плотно прилегать к коже и накла­дываться один на другой; при этом обязательно забинтовывают пятку. Для профилактики осложнений назначают лечебную гимнастику, учат больного сгибать ноги в голеностопных и коленных суставах. Для профилактики по­слеоперационных тромбозов необходимо как можно раньше активизиро­вать больных. После операций на артериях нижних конечностей больные более длительное время соблюдают постельный режим, но их также пыта­ются как можно раньше активизировать в зависимости от состояния и те­чения послеоперационного периода.

При гнойных заболеваниях больные вынуждены длительное время нахо­диться на постельном режиме. Конечность располагается на шине Беллера. Ввиду обильного промокания повязок производят частую смену их поверх­ностных слоев. Если у больных с гнойными заболеваниями во время опера­ции оставлены дренажи, необходимо постоянно контролировать их состоя­ние, фиксировать количество и характер отделяемого. Иногда дренажи ис­пользуют для промывания ран; в этом случае промывная система должна сохранять проходимость и хорошо функционировать.

Так как больные ограничены в движениях, им необходима помощь в смене постельного и нательного белья, гигиенических процедурах (обтира­ние с помощью влажных салфеток) при физиологических отправлениях. Питаться больные могут самостоятельно, однако только лежа в постели.

Г л а в а 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИГИЕНА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

В ХИРУРГИИ

4.1. Структура и задачи хирургического стационара

|Для оказания хирургической помощи существует несколько видов хи­рургических стационаров.

Стационары общего профиля — больным оказывают все виды хирургиче­ской помощи.

Многопрофильные хирургические стационары — помимо общехирургиче­ской, больным оказывают и специализированную хирургическую помощь (травматология, кардиохирургия, ортопедия, нейрохирургия и др.). В на­стоящее время строят в основном многопрофильные стационары, которые входят в больничный комплекс.

Специализированные хирургические стационары — больным оказывают специализированную хирургическую помощь (кардиология, нейрохирургия, ортопедия, ожоговые отделения и т. д.).

Структура хирургического стационара зависит от его назначения и мощ­ности. К числу основных структур относят приемное отделение, хирургиче­ские отделения, операционный блок, отделение реанимации, лечебно-диаг­ностические подразделения (лаборатория, отделение функциональной ди­агностики, рентгенодиагностики, физиотерапевтическое и др.).

4.2. Лечебно-охранительный режим стационара

Важное значение для успешного лечения больных имеет лечебно-охра­нительный режим, которому уделяют особое внимание в хирургических стационарах в силу специфики его деятельности. Под лечебно-охранитель­ным режимом подразумевают комплекс мероприятий, направленных на создание благоприятных условий для больных во время их пребывания в стационаре — физический и психический покой, распорядок дня, в кото­ром четко регламентировано время лечебно-диагностических процедур, прием пищи, послеобеденный отдых и др. Следует по возможности органи­зовать досуг больных, иметь в отделении небольшую библиотеку, размес­тить в холле телевизор, который больные смотрят в вечернее время. Посе­щение больных родственниками предусмотрено в вечернее время, когда ос­новные лечебно-диагностические процедуры в стационаре заканчиваются. Важное значение имеют прогулки на свежем воздухе по территории боль­ницы, лучше во второй половине дня. Важное значение в лечебно-охрани­тельном режиме являются меры, направленные на профилактику у больных отрицательных эмоций. Например, утром, во время смены медицинского персонала, не рекомендуются громкие разговоры, шум, хлопанье дверьми и т. д. Измерение температуры тела следует проводить после подъема боль­ных; перевязки производить при закрытых дверях, чтобы другие больные не видели загрязненный перевязочный материал, хирургические инстру­менты со следами крови др. Перевязочный материал необходимо собирать в специальный непрозрачный пакет, чтобы во время выноса его из отделе­ния он не бросался в глаза больным. Важное значение в создании лечебно-охранительного режима имеет соблюдение вопросов медицинской деонто­логии медицинским персоналом при контакте с больными.

66

4.3. Приемно-диагностическое отделение

Приемное отделение является важной структурой хирургического ста­ционара. В приемном отделении проводят регистрацию, первичный ос­мотр, санитарно-гигиеническую обработку больного и устанавливают предварительный диагноз. Больные поступают в стационар по направле­нию поликлиники, доставляются машиной скорой помощи или самоте­ком, без направления. Значение приемного отделения особенно возраста­ет, если стационар оказывает экстренную хирургическую помощь. В при­емном отделении решают, куда госпитализировать больного: в хирургиче­ское отделение или непосредственно в операционный блок. При необхо­димости в приемное отделение вызывают заведующего хирургическим от­делением.

Приемное отделение состоит из вестибюля, регистратуры, смотровых ка­бинетов и санитарного пропускника, изолятора, диагностических палат. Вестибюль приемного отделения должен быть чистым, светлым, по возмож­ности уютным. В нем располагаются диваны, кресла, журнальный столик. В зависимости от обстановки в приемном отделении у больного создается определенное впечатление о стационаре. В вестибюле располагается регист­ратура, где на больного заводят историю болезни — документ, в котором бу­дет отражено лечение больного. После регистрации больного направляют на первичный прием к специалисту. В приемном покое располагается кабинет хирурга, где осуществляют первичный осмотр больных. Кабинет хирурга оборудован кушеткой для больного, столом для хирурга, где он оформляет медицинскую документацию, и стулом. В смотровом кабинете обязательно должны быть резиновые медицинские перчатки. Так как на приемном отде­лении лежит важная задача в установлении правильного предварительного диагноза, оно должно быть оснащено лабораторией для выполнения экс­пресс-анализов. В приемном отделении находятся рентгеновский, УЗИ-ка-бинеты. Для тех случаев, когда первичную хирургическую обработку ран можно произвести на уровне приемного отделения, в нем существует пере­вязочная с необходимым набором хирургических инструментов. Довольно часто в приемный покой доставляют больных с подозрением на инфекцион­ное заболевание, поэтому должен быть предусмотрен изолятор для наблюде­ния за больными до перевода их, при необходимости, в инфекционные больницы. В многопрофильном хирургическом стационаре в приемном от­делении предусмотрены кабинеты врачей-специалистов — терапевта, невро­патолога, травматолога, уролога, гинеколога и др. После осмотра больного врачом приемного отделения проводят санитарную обработку, объем кото­рой определяется состоянием больного и тяжестью его заболевания. Если диагностирована острая хирургическая патология и больной находится в тя­желом состоянии, санитарная обработка минимальна. Сестра обтирает тело больного салфетками, смоченными дезинфицирующими растворами, обра­щая особое внимание местам скопления пота и образования опрелостей (подмышечные впадины, у женщин складки под молочными железами, па­ховые складки). Если позволяет состояние, больной принимает гигиениче­ский душ. Больной раздевается в смотровом кабинете, где его осматривают на наличие педикулеза и предпринимают соответствующие меры. При вы­явлении педикулеза ставят отметку в истории болезни. Проводят также дез­инфекцию белья и верхней одежды. После санитарной обработки больного отправляют в отделение в сопровождении медицинского работника. В зави­симости от состояния больного он идет сам или доставляется на сидячей или

67

лежачей каталке. При этом важно следить, чтобы больной не контактировал с больными, которых выписывают из стационара или госпитализируют в другие отделения.

4.4. Хирургическое отделение

В основе структуры и организации работы хирургического отделения ле­жит принцип, учитывающий нозологические формы заболевания пациен­тов. Это позволяет избежать пребывания в отделении больных с различной патологией и является профилактикой развития осложнений, внутриболь-ничной инфекции. Если раньше пациенты с патологией органов брюшной полости, опорно-двигательного аппарата, гнойно-септической патологией и др. размещались в основном в общехирургических отделениях, то в на­стоящее время имеется узкая профилизация отделений.

В многопрофильных стационарах имеются сосудистое, торакальное, аб­доминальное, проктологическое, онкологическое и другие отделения. В стационарах, где оказывается экстренная хирургическая помощь, в одном отделении находятся больные с различной хирургической патологией. По возможности стационары выделяют отделения плановой и экстренной хи­рургии.

Все хирургические отделения имеют однотипную структуру: больничные палаты, процедурный кабинет, перевязочная, сестринский пост, столовая, санитарные узлы и туалеты, кабинет заведующего отделением, ординатор­ская, кабинет старшей медицинской сестры, сестринская, кабинет сестры-хозяйки. Работа хирургического отделения неразрывно связана с приемным покоем больницы и операционным блоком.

Палаты хирургического отделения. В отделении предусмотрено развер­тывание палат на различное количество коек, стандартно — 4—6. Однако в отделении обязательно предусматривают наличие палат на 1—2 больных. Они необходимы для изоляции больных с гнойно-септическими состоя­ниями, возникающими при осложнениях со стороны послеоперационной раны. Также в отделении существует послеоперационная палата, обычно на 4 койки, где ведется тщательное динамическое наблюдение за состоянием больных в ближайшие часы после операции. При стабильном состоянии больного его переводят в общую палату хирургического отделения. Во всех помещениях хирургического отделения не должно находиться посторонних предметов, но в то же время быть самое необходимое.

Больничная мебель должна быть прочной, функциональной и удобной для больных, легко передвигаться (кровати имеют на ножках колеса), что облегчает медицинскому персоналу уход за больными. Лучше использо­вать мебель из гладких материалов, устойчивых для влажных уборок и об­работок. Обычно используют металлические кровати с сеткой, натянутой пружинами по показаниям — функциональные кровати. Функциональная кровать оборудована специальными приспособлениями, которые облегча­ют пребывание и перемещение больного в кровати; они в обязательном порядке имеют надкроватный столик и приспособления для съемного сто­лика.

У каждой кровати имеется прикроватный столик-тумбочка. Над каждой кроватью устанавливается струна для подвешивания флаконов для проведе­ния инфузионной терапии. Все кровати снабжены сигнализацией для экс­тренного вызова медицинского персонала. Палаты оборудованы централи­зованно подведенным кислородом.

68

Сестринский пост оборудован пультом сигнализации, соединенным с палатами, столиком, в котором хранится медицинская документация, за­крывающимся на ключ шкафом, в котором хранят медицинские препара­ты. На сестринском посту находятся термометры, тонометр и фонендоскоп. В зависимости от мощности и специализации отделения в нем развора­чивают разное количество сестринских постов. В общехирургических и травматологических отделениях сестринский пост предусмотрен на 25, в отделениях грудной хирургии — на 15 больных. В послеоперационных па­латах выделяется индивидуальный сестринский пост.

Процедурный кабинет. В процедурном кабинете выполняют инъекции больным, которым назначен активный режим, забирают кровь на анали­зы. Кабинет оборудован кушеткой для больного, где ему выполняют инъ­екции, двумя рабочими столиками: один — для ведения медицинской до­кументации, на втором располагается стерильный перевязочный материал (ватные шарики), 70° раствор спирта, пинцет в антисептическом раство­ре, набор лотков, жгут для остановки кровотечения. В процедурном ка­бинете находятся металлические медицинские шкафы со стеклянными стенками. В шкафах располагается набор медикаментов, необходимых для планового лечения больных, а также для оказания помощи при неотлож­ных состояниях (например, анафилактический шок). Обязателен холо­дильник, в котором хранят сыворотки и цоликлоны для определения групп крови больного и пробирки с сыворотками больных, которым вы­полняют гемотрансфузии, штативы с чистыми пробирками для забора крови. В процедурном кабинете предусмотрены два стула с вращающими­ся сидениями, ведра для использованного материала, системы для пере­ливания крови, штативы для проведения инфузионной терапии. Инъек­ции выполняют одноразовыми шприцами; использованные шприцы зама­чивают в 3 % растворе хлорамина и затем утилизируют. Медицинский персонал работает в процедурном кабинете обязательно в медицинских перчатках. Мебель в процедурном кабинете должна быть удобной для проведения ежедневных уборок и не портиться от обработки антисепти­ческими растворами. Стены и пол процедурного кабинета покрыты ка­фельной плиткой, что облегчает их обработку.

Перевязочная — медицинский кабинет, где осуществляется наблюдение и коррекция течения раневого процесса у больных после операций. В хи­рургическом отделении обычно разворачивают две перевязочные. Одна из них служит для перевязок у больных с гладким течением операционной раны, в другой перевязывают больных с осложненным течением после­операционной раны. Перевязочную располагают таким образом, чтобы в нее было удобно доставить больного на лежачей каталке. Перевязочная должна быть просторной, хорошо освещена, оборудована бестеневой лам­пой. Стены, потолок и пол перевязочной покрывают материалом, удоб­ным для влажной уборки (кафель, масляная краска). В перевязочной предусмотрена приточно-вытяжная вентиляция, обеспечивающая двукрат­ную смену объемов воздуха в течение 1 ч. Помимо этого, перевязочная оборудуется кондиционером и бактерицидными лампами. В перевязочной не должно находиться лишних предметов, обычно в перевязочной распо­лагаются перевязочный стол для больных, подставки-скамейки для боль­ных, передвижная бестеневая лампа, шкаф для хранения медицинских препаратов (антисептиков), подставка под биксы и биксы с перевязоч­ным материалом, столы — один для размещения хирургического инстру­ментария, другой стол для медикаментов и отдельно стол перевязочного материала. Перевязочная обязательно должна быть оборудована жгутом

69

для остановки кровотечения. В перевязочной также имеется ведро с педа­лью и крышкой для использованного перевязочного материала.

Использованный перевязочный материал замачивается 3 % раствором хлоргексидина и затем утилизируется. В перевязочной находятся фартуки для защиты одежды медицинского персонала. Вешалка для верхней одежды больных. Больные, которые могут самостоятельно передвигаться, идут на перевязку в сопровождении медицинского персонала. Больные, у которых постельный режим, доставляются в перевязочную на лежачей каталке. Пе­ред входом в перевязочную лежит коврик, смоченный антисептическим раствором. Больные перед перевязкой снимают верхнюю одежду с помо­щью медицинского персонала. Медицинский персонал работает в перевя­зочной в операционных костюмах, на голове надета шапочка, лицо закры­вает маска, все перевязки проводят в резиновых перчатках. Устанавливает­ся строгая очередность перевязок, в первую очередь перевязываются боль­ные, которым накануне выполнена операция. Затем перевязываются боль­ные с гладким течением послеоперационного периода. В последнюю оче­редь перевязываются больные, у которых имеется подозрение на возмож­ное осложнение со стороны операционной раны. Перевязки проводит только врач. Перевязка состоит из нескольких этапов: снятие старой повяз­ки и туалет кожи, выполнения манипуляций в ране, наложение новой по­вязки, фиксация повязки.

После завершения рабочего дня перевязочная должна быть тщательно вымыта растворами антисептиков, включается бактерицидная лампа на 30 мин и перевязочная закрывается на ключ.

Гнойное отделение — отделение, в котором концентрируются больные с гнойно-септическими заболеваниями и осложненным течением послеопе­рационного периода со стороны послеоперационной раны или полостей, где выполнялись оперативные вмешательства. Учитывая контингент боль­ных, к гнойным отделениям предъявляют повышенные требования в плане соблюдения санитарно-гигиенических норм. По своей структуре гнойное отделение соответствует обычному отделению. Обычно гнойное отделение размещают изолированно от других отделений. Вход в отделение снабжают тамбуром, где находятся халаты для медицинского персонала из других от­делений. Посещение гнойного отделения медперсоналом из других отделе­ний строго ограничен, при необходимости посещения производится смена халатов. Контакт больных из гнойного отделения с пациентами из других отделений категорически запрещен. По возможности в отделении размеща­ют операционный блок, оборудование гнойной операционной и перевязоч­ной соответствует оборудованию чистых операционной и перевязочной. Обработка инструментов, операционного белья производится отдельно от других отделений. Использованный перевязочный материал замачивают в 3 % растворе перекиси и затем уничтожают. Ежедневно в отделении прово­дят влажную уборку, а раз в месяц — генеральную уборку.

Санитарно-гигиенический режим отделения. Ежедневно в отделении про­водят уборку, проветривают палаты. Проветривание палат является обяза­тельной процедурой и об этом необходимо информировать больных. Для проветривания открывается форточка или фрамуга окна. При проветрива­нии необходимо тщательно укрывать больных и следить, чтобы не было сквозняков. В современных стационарах нет необходимости проводить проветривание палат, так как они оборудованы кондиционерами и венти­ляцией. Во время проведения уборки больные, которые могут ходить, по­кидают палату. Уборку палат лучше проводить в утренние часы. Уборка должна быть влажной. Уборку начинают с прикроватных столиков. Прове-

70

ряют, чтобы в них не было скоропортящихся продуктов, убирают все лиш­нее, оставляя только необходимые предметы (предметы личного туалета, литературу для чтения). Затем влажной тряпкой, смоченной раствором ан­тисептика, протирают поверхность столика и обрабатывают поверхность кровати. Затем обрабатывают подоконники, трубы центрального отопления и радиаторы, собирают пыль с пола и протирают его влажной тряпкой. Подметать и протирать пол необходимо от стен палаты и окон по направ­лению к середине и затем по направлению к двери. В настоящее время для сбора пыли применяется пылесос, если позволяет состояние больных. Не­обходимо учитывать, что пылесос создает довольно сильные шумовые эф­фекты, что может отрицательно влиять на психическое состояние больных. Поэтому, несмотря на то что он облегчает значительно труд медицинских работников, применять его нужно по показаниям. В обязательном порядке ежедневно проводят влажную уборку холлов и коридора в отделении. По показаниям уборка может проводиться два раза в день.

Дважды в месяц проводят влажную уборку стен, плафонов для освеще­ния и оконных рам.

4.5. Операционный блок

Операционный блок — подразделение стационара, состоящее из опера­ционных и вспомогательных помещений, которые предназначены для вы­полнения хирургических операций. В многопрофильных стационарах вместо операционного блока выделяют операционное отделение. Все операцион­ные блоки делятся на общепрофильные, в которых выполняется большин­ство хирургических операций в различных областях, и специализированные хирургические блоки, где операции выполняются в одной области (кардио-хирургические, нейрохирургические, ожоговые, травматологические).

В большинстве хирургических стационаров хирургические блоки быва­ют общепрофильными и комбинированными, в которых предусматривают асептические и септические операционные. В асептических операционных выполняют плановые операции, в септических операционных выполняют экстренные операции, так как в большинстве случаев экстренные опера­ции выполняют по поводу гнойно-септических заболеваний. Если в боль­нице есть гнойное отделение, то в операционном отделении предусматри­вают операционный блок для септических операций, который должен быть изолирован от асептического операционного блока (обычно их располага­ют в различных крыльях этажа). Однако по возможности операционный блок для септических операций размещают непосредственно в гнойном от­делении. В специализированных стационарах разворачивают в основном асептические операционные блоки (кардиохирургия, ортопедия, нейрохи­рургия).

Операционный блок обязательно располагают за пределами хирургиче­ского отделения и подальше от входа и санитарных узлов. Обычно опера­ционный блок располагают на верхнем этаже здания, и он занимает полно­стью этаж. Если такой возможности нет, то операционный блок отделяют от остальных помещений хирургического отделения тамбуром, оборудован­ным источниками бактерицидного ультрафиолетового излучения. При рас­положении операционного блока учитывают, чтобы в операционную не по­падали прямые солнечные лучи. Поэтому окна операционного блока ори­ентируют обычно в направлении на север, северо-восток или северо-запад. Состав помещений операционного блока зависит от специализации хирур-

71

гического стационара и объема хирургической помощи, выполняемого от­делениями хирургического стационара. Как минимум в состав операцион­ного блока входят операционный зал, предоперационная, помещения для оборудования (материальная, инструментальная), а также производствен­ные помещения (стерилизационная, автоклавная). В современных стацио­нарах в состав операционного блока автоклавная не входит, так как она располагается в центральном стерилизационном отделении. В современных операционных блоках располагаются другие производственные помещения, где размещается лаборатория для срочной обработки рентгенограмм, био­химическая лаборатория для контроля за функциональным состоянием ор­ганизма при проведении операции. В операционном блоке выделяют поме­щение, где находится холодильник, в котором хранится кровь.

Обязательно предусматривают помещение для медицинского персонала, который принимает участие в операциях, в этой комнате медицинский персонал переодевается перед операцией: снимают одежду, в которой рабо­тают в отделении, и одеваются в специальную операционную одежду: руба­ху, штаны, шапочку, бахилы. Переодеваются в специальных кабинках. Ка­бины имеют вход в зоне строгого режима, куда входят в обычной одежде, и выход в предоперационную, куда входят, переодевшись в операционную одежду. Комната для записи протоколов операции, в которой находится операционный журнал, который запрещено выносить из операционного блока. В этой комнате может быть устроен диктофонный узел, при этом комнату защищают от постороннего шума. В операционном блоке преду­смотрен кабинет заведующего операционным блоком и старшей медицин­ской сестры. Обязательно предусмотрено помещение для среднего меди­цинского персонала, где они переодеваются, в этой комнате предусмотре­ны индивидуальные шкафы для одежды медицинского персонала, помеще­ние для сотрудников анестезиологической службы. Эти помещения обычно используются в качестве комнат для дежурного медицинского персонала, поэтому в них может располагаться телевизор.

В операционных блоках предусмотрена душевая комната, где медицин­ский персонал имеет возможность принять душ после операций.

Операционный блок делится на 3 зоны: зону «стерильного режима», зо­ну строгого режима и зону обычного режима. К зоне «стерильного режима» относятся предоперационная и операционная, в зону строгого режима вхо­дят следующие помещения: комната, где медицинский персонал произво­дит заготовку перевязочного материала и операционного белья, комната для хранения аппаратуры, инструментария, медикаментов. Стены и пол по­мещений операционного блока сделаны из водостойких материалов, кото­рые непроницаемы для пыли и позволяют многократно производить обра­ботку их поверхности дезинфицирующими растворами. Операционный блок отделяется от других отделений больницы специальным тамбуром, двери в операционный блок должны быть постоянно закрыты. Доступ в операционную строго ограничен. Количество людей в операционном блоке должно быть ограничено. В ходе выполнения операции в ней находится медицинский персонал, который непосредственно занят в выполнении операции. При необходимости в операционной могут присутствовать врачи лечебного учреждения, не занятые в выполнении операции. Лица, неиз­вестные персоналу, в операционную не допускаются. При посещении опе­рационных студентами они переодеваются в операционное белье, надевают маски, бахилы. За поведением студентов в операционном блоке отвечает их преподаватель. В современных операционных блоках над потолком опера­ционной делается стеклянный купол, через который студенты наблюдают

72

за ходом операции. Для получения более полной информации в бестеневую лампу монтируется видеокамера, которая демонстрирует этапы операции на телевизоре.

Предоперационная — помещение, которое непосредственно примыкает к операционному залу. Предоперационные относятся к зоне стерильного ре­жима, поддержание чистоты в ней такое же, как в операционной. В пред­операционной медицинский персонал готовится к операции, моют руки под краном со щетками, обработку рук завершают в операционном зале. Для этих целей в предоперационной имеются два или три умывальника, к которым подведена горячая и холодная вода. Кран умывальника оборудо­ван специальным приспособлением, которое позволяет закрывать кран локтем. Над умывальниками крепятся зеркала. На умывальнике находятся песочные часы, с помощью которых хирурги и медицинские сестры опре­деляют время, необходимое для обработки рук. Рядом с умывальниками ус­танавливается вешалка с клеенчатыми или пластиковыми фартуками, кото­рые хирург надевает во время мытья рук. В некоторых случаях эти фартуки остаются на хирургах во время выполнения операций. В предоперационной находится специальный столик с баночками, куда помещают удаленные ор­ганы или ткани во время операции. В предоперационной находятся стек­лянные шкафы, в которых хранятся инструменты, необходимые при вы­полнении операций.

Операционный зал (операционная) строят с расчетом на один операцион­ный стол. В многопрофильных больницах предусматривают операционную под определенное отделение, это является профилактикой внутрибольнич-ной инфекции. Расположение в операционном зале одного операционного стола благоприятно действует на психику больного, так как он не наблюда­ет процесс операции, которую могут проводить на другом операционном столе, при наличии нескольких операционных столов в операционной. На рис. 4.1 представлена операционная для общехирургических операций.

Двери операционного зала должны быть гладкими, они должны хорошо изолировать операционную от других помещений. В современных операци­онных устанавливают раздвижные двери. Соединения между стенами и по­толком делают закругленными. Стены и потолок окрашивают цветами, ко­торые не утомляют глаза: серо-зеленого, зелено-голубого или бледно-голу­бого. В центре пола операционной размещают сток, для быстрого удаления воды его делают широким. Подоконники отсутствуют, а наличники на окнах делают на уровне стены. В операционной должно быть хорошее естествен­ное освещение, поэтому окна операционной делают большими, с малым ко­личеством перегородок. Окна операционной обычно ориентируют на север, северо-восток и восток. Это позволяет избегать сильного нагревания опера­ционной лучами солнца и яркого солнечного света, который может ослеп­лять хирургов во время операции. Освещение операционной осуществляется с помощью плафонов, которые снабжают металлической сеткой, предупре­ждающей выпадение осколков, если стекло плафона будет разбито.

Для освещения операционного поля используются бестеневые лампы. Стационарные бестеневые лампы крепятся над операционным столом. В лампах находится 10—12 светильников, которые располагаются по по­верхности лампы под различными углами. Шарнирные устройства в этих лампах позволяют менять их положение, перемещать в вертикальном и го­ризонтальном направлении, придавать необходимый наклон, это позволяет хорошо фокусировать лучи в области операционного поля, операционные лампы снабжены специальными рукоятками, на которые одеваются сте­рильные колпаки, это позволяет хирургу самостоятельно регулировать све-

73

Рис. 4.1. Операционная для общехирургических операций.

товой поток в ходе операции, направляя пучок света в необходимое место. Для дополнительного освещения используются передвижные лампы-реф­лекторы. Лампы устанавливаются на подставку на колесиках, поэтому их легко можно перемещать по операционной. Лампы сделаны таким образом, что их можно обрабатывать с помощью дезинфицирующих растворов.

В операционном блоке должны быть предусмотрены источники аварий­ного освещения: светильники с питанием от аккумулятора, электрические фонари, свечи.

Операционные оснащены бактерицидными лампами, которые предна­значены для обеззараживания воздуха. Бактерицидные лампы включаются в конце операционного дня, после уборки операционной. Во время работы бактерицидных ламп в помещении находиться медицинскому персоналу нельзя.

Микроклимат в операционном зале поддерживается с помощью конди­ционеров и вентиляционными установками с преобладанием притока воз­духа над вытяжкой. Воздух, поступающий в операционную, подвергается двухступенчатой очистке (грубой и тонкой). Для тонкой очистки воздуха применяются фильтры (бактериальные и электрические). Кратность возду­хообмена в операционном зале должна составлять от 6 до 15 раз в час. Тем­пература в операционной поддерживается в пределах 22—26 °С, с влажно­стью воздуха около 50 %.

74

Операционная оборудуется соответственно характеру выполняемых оперативных вмешательств в стационаре. Минимальный набор оборудова­ния в операционной состоит: операционный стол, малый инструменталь­ный стол, большой инструментальный стол, стерильные биксы на под­ставках, осветительная аппаратура, аппаратура для проведения общего обезболивания, аппаратура для диатермокоагуляции, электроотсосы, ваку­ум-система, операционная мебель (столы металлические на колесиках, ме­таллические шкафы со стеклянными стенками, металлические стулья с вращающимся сиденьем, специальные подставки под тазы, металлические подставки под ноги), установка для мытья рук хирурга во время опера­ции, дефибриллятор.

Операционный стол представляет собой сложную конструкцию (рис. 4.2). Устанавливают его в центре операционного зала перпендикулярно к окну. Основанием стола является массивная тумба с тремя ножками. Внутри тум­бы расположен масляный компрессор, который приводится в действие электродвигателем, с помощью которого можно поднимать или опускать стол. К тумбе крепится металлическая планка, которая состоит из секций, скрепленных между собой с помощью шарниров. При необходимости по­ложение секций можно изменять или часть секций можно снимать. К столу придается специальное оборудование, с помощью которого можно фикси­ровать конечности или придавать необходимое положение телу больного на операционном столе. Операционный стол управляется с помощью педалей и специальных ручек или автоматически с помощью пульта, который при­водит в действие электродвигатель.

Рабочее место операционной сестры оборудуется большим инструмен­тальным столом, на котором располагается набор стерильных инструмен­тов, необходимый для выполнения операций, запланированных на данный операционный день. Рядом с большим инструментальным столом распола­гаются биксы со стерильным операционным бельем и перевязочным мате­риалом. Для выполнения операции операционная сестра накрывает малый инструментальный столик, на котором располагается необходимое количе­ство инструментов и перевязочного материала. На отдельном столике рас­полагаются антисептические препараты в стерильных банках для обработки рук хирурга и операционного поля. Из дополнительного оборудования в операционной располагается аппарат для диатермокоагуляции и электроот­сосы.

Рис. 4.2. Стол операци­онный универсальный пятисекционный: управ­ление механическое и электрическое; рентгено-проницаемый по всей длине; регулировка вы­соты, наклона, излома, положения Тренделен-бурга и анти-Тренделен-бурга.

75

Аппарат для диатермокоагуляции используется для остановки кровоте­чения, рассечения тканей. Для работы аппарата к телу больного фикси­руют пассивный пластинчатый свинцовый электрод. Электроотсос ис­пользуют для удаления различных жидкостей во время операции из по­лостей тела.

Использованный перевязочный материал во время операции сбрасывают в тазы, которые устанавливают рядом с операционным столом на специ­альных подставках.

В операционной находится также аппаратура для проведения наркоза.

В операционной запрещаются разговоры, излишнее хождение. Работа в операционной должна протекать спокойно, без суеты. Во время операции медицинский персонал работает в основном молча. Нужные распоряжения отдаются спокойным, ровным голосом. Распоряжения хирурга должны быть немногословны и носить характер команд.

После операции хирурги должны складывать в определенные места мас­ки, халаты, операционное белье. Использованный перевязочный материал собирают в пакет и утилизируют.

Использованные инструменты после операции очищают от крови и био­логических материалов. Для этого их моют в проточной воде со щетками. Очистку инструментов облегчают специальные аппараты для мойки хирур­гических инструментов или ультразвуковые ванны.

Уборка операционной. Предусмотрено 5 видов уборки операционной.

а Текущая уборка осуществляется непосредственно во время операции. Вытирают случайно попавшие на пол операционной кровь, биологи­ческие жидкости. С пола убирают упавший перевязочный материал.

• Уборка операционной после каждой операции. Использованный перевя­зочный материал замачивают в 3 % растворе хлоргексидина и затем утилизируют, производят смену простыни на операционном столе; ес­ли на части операционного стола попали биологические жидкости или кровь во время операции, то эти места обрабатывают антисепти­ческим раствором, одежду операционной бригады собирают в отдель­ный пакет и отправляют в прачечную. Маски замачивают в растворе антисептика, использованные хирургические инструменты — в 3 % растворе хлоргексидина и затем с помощью щеток очищают под про­точной водой.

• Ежедневная уборка в конце операционного дня. После окончания опера­ционного дня разбирают большой инструментальный стол с инстру­ментами. Производят влажную обработку операционного стола и всех предметов в операционной, которые употреблялись в ходе операцион­ного дня. Производят влажную обработку пола в операционной. Обычно для этого используют 3 % перекись водорода. После заверше­ния уборки включают бактерицидные лампы и операционную закры­вают на ключ.

• Предварительную уборку проводят перед началом каждого операцион­ного дня. Во время уборки протирают тряпкой, смоченной раствором антисептика, поверхности, где за ночь могла осесть пыль.

• Генеральную уборку операционной проводят раз в неделю в специально выделенный день. В этот день плановые операции не выполняют. Во время генеральной уборки горячей водой с мылом и антисептически­ми растворами моют потолок, стены, окна, пол. Во время генеральной уборки проводят обработку мебели операционной антисептическими растворами, анестезиологической аппаратуры.

76

Стерилизационная. В состав операционного блока входит стерилизаци-онная, в которой осуществляют стерилизацию хирургических инструмен­тов. Хранить инструменты в стерилизационной нецелесообразно, так как там имеется повышенная влажность, это может приводить к коррозии хи­рургического инструментария. Стерилизацию инструментов производят пу­тем кипячения, поэтому в стерилизационной находятся несколько стерили­заторов различной емкости. Стерилизационная располагается непосредст­венно рядом с операционным залом. В стене, соединяющей эти два поме­щения, имеется окно с широким подоконником. Стерильные инструменты в стерилизаторе подают в операционную через это окно. Санитарка ставит стерилизатор на подоконник, снимает крышку и операционная сестра из­влекает стерильные инструменты.

Материальная — помещение, где хранят и заготавливают перевязочный материал, операционное белье, запас медикаментов. Материальная комната обычно располагается рядом с предоперационной. В материальной имеется несколько шкафов, окрашенных масляной краской для удобства их обра­ботки. В шкафах хранят марлю, бинты, запасы операционного белья, меди­каменты и другие материалы, необходимые во время операции. В отдель­ном шкафу в биксах хранят стерильный перевязочный материал и операци­онное белье. В центре материальной расположен большой стол, который служит для заготовки перевязочного материала. Перевязочный материал за­готавливают медицинские сестры и санитарки.

Заготовка перевязочного материала. Для заготовки перевязочного мате­риала используют белую гигроскопическую марлю. Для проведения опера­ций готовят салфетки, тампоны, турунды, шарики.

▲ Салфетки бывают трех типов: большие, средние и малые. Большие салфетки готовят из кусков марли размером 40 х 60 см, средние — из кусков марли размером 37 х 30 см; для приготовления малых салфе­ ток используют кусок марли размером 20 х 15 см.

Перевязочный материал готовят на специальном чистом столе. При за­готовке перевязочного материала очень важно обращать внимание, чтобы концы марли не были сильно разволокнены, так как это может привести к попаданию волокон в операционную рану. С этой целью края марли под­ворачивают внутрь. При заготовке салфеток сначала подворачивают боль­шие края марли с таким условием, чтобы они заходили несколько один за другой. Затем заворачивают малые края марли до соприкосновения их. Для окончательной подготовки салфетки к работе заготовленный материал складывают вдвое.

а Для приготовления тампонов используют такие же по размеру куски марли, как и для приготовления салфеток. Свободные края марли заво­рачивают внутрь, забирая с каждого края 5—7 см. Затем марлю склады­вают пополам еще два раза. В результате образуется полоска из марли. Образовавшуюся полоску складывают таким образом, чтобы один край был длиннее другого на 5—7 см. После этого полоску складывают вдвое. Свободный край длинного конца заворачивают на образовав­шийся тампон. Средний тампон готовят из средней салфетки. Для при­готовления среднего тампона образовавшуюся полоску марли складыва­ют в продольном и поперечном направлении. Методика приготовления малого тампона аналогична методике приготовления среднего тампона.

▲ Для приготовления турунды используют марлевый бинт шириной около 5 см и длиной 50 см. Края бинта подворачивают внутрь, затем в

77

продольном направлении складывают большие края бинта до сопри­косновения. После этого образовавшуюся полоску в натянутом со­стоянии разглаживают руками. После этого полоску складывают вдвое и вновь разглаживают в натянутом состоянии.

а Для приготовления шариков используют марлю размером 10 х 10 см, можно и бинт шириной 10 см. Шарик готовят в виде кулька, для чего приготовленный кусок марли складывают пополам и оборачивают его вокруг указательного пальца; свободный конец заправляют внутрь кулька.

▲ Медицинский персонал готовит также операционные маски. Марлю складывают в 3—4 слоя и прошивают по краям. Размер маски должен быть не меньше 15 х 20 см. К углам образовавшегося прямоугольника пришивают тесемки, длина которых не должна быть менее 30 см. В некоторых клиниках в настоящее время широко используют одно­разовые маски, приготовленные в фабричных условиях.

В операционном блоке предусмотрена инструментальная, где хранят за­пас инструментов и различного оборудования, которое не используется в данный момент в работе операционной. Инструментарий хранят в специ­альных остекленных шкафах. Инструменты раскладывают по полкам соот­ветственно их назначению.

Обязательно в операционном блоке выделяют помещение, где находится аппаратура для проведения наркоза. Помещение это должно быть достаточ­но просторным, так как наркозные аппараты довольно громоздки и при проведении дезинфекции их приходится разбирать.

Оборудование в гнойной операционной аналогично чистой операцион­ной. Инструменты, перевязочный материал, операционное белье хранят и стерилизуют отдельно от чистой операционной. Использованный перевя­зочный материал из гнойной операционной сжигают.

Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм в операционном блоке. В операционном блоке проводят бактериологический контроль воз­духа, посевы со стен операционной и аппаратуры и оборудования, которая расположена в операционном зале. Контроль осуществляют ежемесячно. Также ежемесячно проводят контроль за качеством обработки рук меди­цинского персонала перед операцией. Бактериологическому контролю подвергают каждую партию шовного материала, выборочно проводят кон­троль за перевязочным материалом и хирургическим инструментарием. Контроль за качеством текущей дезинфекции проводят без предупрежде­ния об этом медицинского персонала обычно раз в месяц. Для выявления среди медицинского персонала носителей патогенной микрофлоры еже­годно проводят диспансеризацию с исследованием мазков из носа и зева. Выявленные носители подвергаются санации и затем у них повторно про­водят обследование.