20.4. Клиническая диагностика опухолей

Клиническая диагностика основывается на определении наличия первич­ной опухоли, ее метастазов и определении уровня нарушений функции жизненно важных органов и систем.

Частым симптомом является наличие пальпируемого объемного образо­вания (молочная железа, мягкие ткани, кожа, лимфатические узлы). Боль, возникающая у онкологических больных, как правило, служит признаком уже значительного местного распространения опухолевого процесса. У од­них больных заболевание проявляется только при развитии осложнений, обусловленных сдавлением соседних органов (дисфагия у больных раком пищевода, желтуха при раке панкреатодуоденальной зоны, кишечная не­проходимость у больных раком ободочной кишки). В других случаях ос­ложнения прогрессирующего рака могут проявляться наличием патологи­ческого отделяемого (кровохарканье при раке легкого, кровотечение при раке желудка, макрогематурия у больных раком почек, мочевого пузыря, выделения слизи и/или крови у больных раком прямой кишки). Общие проявления опухолевого заболевания в виде слабости, снижения работо­способности, вялости, повышенной усталости, снижение аппетита и необъ­яснимое похудание могут быть как первыми проявлениями («малые при­знаки»), так и признаками далеко зашедшего заболевания.

Диагностика злокачественных новообразований построена на двух ос­новных принципах: визуализации новообразования и определения его гис­тогенеза. Используют все необходимые для выявления первичной опухоли и ее метастазов диагностические методы: эндоскопические (бронхоскопия, гастроскопия, цистоскопия, гистероскопия, колоноскопия); рентгенологи­ческие; ультразвуковые исследования (незаменимы при визуализации лим­фатических узлов, узловых образований внутренних органов, исследовании женских половых органов, органов мочевыделительной системы); компью­терная (магнитно-резонансная) томография (особое значение имеют при диагностике новообразований головного мозга, органов грудной клетки, костей, мягких тканей); сцинтиграфия (один из наиболее информативных методов оценки метастатического поражения костей).

Гистологическая верификация диагноза, когда это возможно, необходи­ма в каждом клиническом случае. Гистологическое исследование дает ин­формацию, совершенно необходимую для выработки тактики лечения.

Для определения вида опухоли и стадии опухолевого процесса использу­ют также различные виды биопсий.

• Пункционная аспирационная биопсия проводится пункционной иглой для подкожных введений. Делают один или два прокола опухоли, содер­жимое которой аспирируют и подвергают морфологическому исследова­нию.

• Игловая биопсия проводится специальными иглами, которыми можно взять кусочек тканей из предполагаемого опухолевого очага, достаточный для проведения гистологического исследования. Для успешного выполне­ния игловой биопсии, проводимой под местным обезболиванием, необхо­димы относительно большие размеры опухоли, расположение ее вдали от крупных кровеносных сосудов и полых органов. Возможности гистологиче­ской диагностики в этих случаях примерно одинаковы, как и при взятии тканей щипковой биопсией при эндоскопических исследованиях, но по­следний метод забора имеет в этом отношении безусловные преимущества, так как проводится под визуальным контролем.

666

• Инцизионная биопсия — удаление небольшого участка опухоли для гис­тологического исследования. Метод показан для гистологической диагно­стики больших по размерам опухолей мягких тканей и костей (сарком), ко­гда удаление всей массы опухолевых тканей невозможно или крайне опас­но. При проведении этого вида биопсии необходимо особенно тщательно соблюдать технику взятия тканей для гистологического исследования, ис­ключающее возможность опухолевого обсеменения операционного поля.

• Эксцизионная биопсия — удаление всего предполагаемого очага опухо­левого роста, проводимое под местной анестезией или общим обезболива­нием. Этот вид биопсии в некоторых случаях может оказаться и адекват­ным методом лечения доброкачественных новообразований. При злокаче­ственных новообразованиях при эксцизионной биопсии может возникнуть необходимость дополнительного иссечения окружающих тканей и глубже-лежащих структур, что должно учитываться при планировании такой био­псии.

Опасность диссеминации злокачественной опухоли при инцизионной и эксцизионной биопсиях значительно увеличивается при возникновении послеоперационных гематом в зоне операции, поэтому необходимо тща­тельно соблюдать правила гемостаза во время биопсии. Кожные разрезы и место пункции специальными биопсийными иглами должны определяться с таким расчетом, чтобы в случае последующей операции послеоперацион­ный рубец и ход канала после игловой пункции могли быть удалены одним блоком с опухолевым очагом.

При множественных биопсиях применяют отдельные наборы инстру­ментов для каждой из них. Место и вид биопсии следует обсудить и согла­совать с морфологом (патологоанатомом, гистологом, цитологом).

IBce виды биопсий противопоказаны по поводу меланомы или подозрении на эту опухоль.

Иммуномаркеры опухолей. Одним из наиболее интересных и перспек­тивных направлений в диагностике злокачественных опухолей является оп­ределение циркулирующих опухолевых маркеров — природных протеинов, ко­торые секретируются опухолевыми клетками и поступают в кровоток.

Существуют различные типы маркеров: плацентарные антигены, метабо­лические маркеры, онкофетальные антигены и антигены мембранных структур опухолевых клеток. При злокачественных опухолях отмечается увеличение всех указанных маркеров в той или иной степени в зависимо­сти от характера опухоли.