19.2.2. Лечение и профилактика тромбоэмболии венозных сосудов

Гепарин используют в первую очередь в связи с немедленным началом действия этого препарата при внутривенном введении. Вначале вводят внутривенно болюс 5000—10 000 ед., а затем внутривенно капельно со ско­ростью инфузии 1000—1500 ед/ч в течение 1—5 сут. Менее эффективно введение гепарина подкожно глубоко по 15 000—17 500 ед. каждые 8—12 ч. В первые сутки доза может варьировать от 40 000 до 60 000 ед.

Продолжительность терапии 5—10 сут с подключением Варфарина с 4— 5-го дня лечения. Более длительное лечение гепарином используется при илеофеморальном тромбозе. Кроме того, для терапии венозных тромбозов конечностей антикоагулянты используют местно в виде мазей, кремов и гелей.

642

Низкомолекулярный гепарин по сравнению с обычным нефракциониро-ванным имеет ряд преимуществ. Дозу рассчитывают в зависимости от мас­сы тела пациента. Продолжительность терапии 10—20 сут с последующим подключением непрямых антикоагулянтов.

Антагонисты витамина К (варфарин) назначают в сочетании с гепари­ном. При необходимости проводят тромболитическую терапию. Параллель­но осуществляют коррекцию гемодинамики с помощью прессорных ами­нов — синтетических (3-аденостимуляторов (добутамин, допамин), коррек­цию нарушений ритма сердца.

Антикоагулянтное лечение продолжают в течение 3 мес после начальных признаков проксимальных тромбозов, включая изолированный тромбоз глубоких вен голеней.

Фармакотерапия в лечении хронической венозной недостаточности преследует следующие цели:

• повышение тонуса вен, улучшение венозного и лимфатического от­тока;

• воздействие на микроциркуляцию;

• улучшение реологических свойств крови;

• купирование воспаления;

• подготовка к операции и профилактика послеоперационных осложне­ний.

Для повышения тонуса вен и улучшения лимфодренажной функции ис­пользуют анавенол, венорутон, троксевазин, троксерутин, гливенол и др., а также средства системной энзимотерапии (вобензим и флогензим). С це­лью устранения микроциркуляторных расстройств и нормализации гемо-реологии хорошо зарекомендовали себя низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин (трентал, вазонит, флекситал), ацетилсалициловая кисло­та (тромбо АСС, аспирин кардио) и др. Для купирования воспаления целе­сообразно применять нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин, ортофен, вольтарен и др.), системную энзимо-терапию и препараты нового поколения (детралекс, гинкор форт). Фарма­котерапию проводят в зависимости от клинической ситуации курсами или постоянно. Топические средства (различные мази) имеют также большое значение в лечении местной воспалительной реакции для снятия явлений дерматита, экземы, для лечения язвы и подготовки ее к операции. Физио­терапевтические процедуры местного (лазеро- и магнитотерапия) и общего (сероводородные, радоновые, морские ванны) воздействия применяют на разных этапах лечения.

Флебосклерозирующая терапия основана на химическом разрушении внутренней оболочки стенки вены после введения в нее склерозирующих препаратов (фибровейн, этоксисклерол, тромбовар) с последующим асеп­тическим воспалением и закрытием просвета вены. Склерозируемая вена превращается в рубец, который у большинства больных в последующем полностью рассасывается.

Показания к оперативному вмешательству: острый тромбофлебит при варикозной болезни независимо от локализации и распространенности тромбоза; острый гнойный тромбофлебит; прогрессирующий тромбофлебит подкожных вен.

Острый тромбофлебит на уровне верхней трети голени и проксимальнее коленного сустава является показанием для неотложного оперативного вмешательства. Объем оперативного вмешательства в этой ситуации огра­ничивается лишь перевязкой большой подкожной вены у места впадения

643

ее в бедренную. Острый илеофеморальный тромбоз с массивным отеком конечности и нарушением артериального кровообращения может потребо­вать для спасения конечности, а иногда и жизни больного, тромбэктомии.

Подобное вмешательство выполняют с использованием комбинирован­ных доступов (пахово-лапаротомный и пахово-забрюшинный), поскольку он создает оптимальные условия для выполнения радикальной операции. Главное, этот доступ позволяет контролировать нижнюю полую вену для предотвращения эмболии легочной артерии. Паховый доступ наименее травматичен (рис. 19.9).

Основным методом лечения варикозной болезни является хирургиче­ский, цель которого состоит в устранении патологического рефлюкса и ва­рикозного расширения подкожных вен. Устранение обратного тока крови через сафенобедренное соустье производят с помощью операций высокой перевязки и пересечения большой подкожной вены (операция Троянова— Тренд ел енбурга). Перевязка большой подкожной вены со всеми ее прито­ками непосредственно у стенки бедренной вены является комбинирован­ной операцией при варикозной болезни. Классическим способом удаления стволов большой и малой подкожных вен является операция Бэбкока. Го­ризонтальный рефлюкс через расширенные коммуникантные вены устра­няют их лигированием по Кокетту (надфасциально) или по Линтону (суб-фасциально).

Профилактика осложнений. Выделяют несколько степеней риска тром­бозов. При низком риске (малые хирургические вмешательства у пациентов старше 40 лет; неосложненные хирургические вмешательства у больных мо­ложе 40 лет без факторов риска тромбоэмболических осложнений) доста­точно амбулаторного наблюдения.

При среднем риске (хирургические операции, длящиеся свыше 30 мин у больных старше 40 лет) вводят гепарин подкожно по 5000 ЕД каждые 12 ч. Альтернативой является давящая повязка эластическим бинтом либо на­ружная интермиттирующая пневматическая компрессия (ИПК) нижних ко­нечностей. При высоком риске (пациенты старше 40 лет, подлежащие боль­шим хирургическим вмешательствам, имеющие дополнительные факторы риска тромбоэмболии) вводят гепарин 5000 ЕД подкожно каждые 8 ч или низкомолекулярный гепарин каждые 12 ч. При очень высоком риске (паци­енты старше 40 лет с многочисленными факторами риска тромбоэмболии) вводят гепарин 5000 ЕД подкожно каждые 8 ч или низкомолекулярный ге­парин каждые 12 ч либо применяют декстраны в первые 3 дня после опера­ции (в дозе 5000—1000 мл в 1-й день и 500 мл в последующие 3 дня после­операционного периода) в комбинации с ИПК.

Доказательные успехи профилактики острого венозного тромбоза в на­стоящее время связывают с широким клиническим использованием низко­молекулярного гепарина (НМГ).

Ведущее место в комплексе профилактических мер при хронических на­рушениях венозного кровообращения занимает режим больного и эластич­ная компрессия конечности. Основой правильного режима является ис­ключение всех факторов, способствующих венозному застою в нижних ко­нечностях, трудоустройство больных, занятия лечебной физкультурой. Пра­вильное бинтование конечности или ношение лечебного и профилактиче­ского трикотажа имеет существенное значение. Эластичная компрессия устраняет порочный кровоток в варикозно-расширенных венах и рефлюкс крови через несостоятельные коммуникантные вены, способствует ликви­дации или уменьшению венозного застоя в конечности, ускоряет кровоток по глубоким венам.

644

Рис. 19.9. Тромбэктомия при илеофеморальном тромбозе из пахового доступа (по

М. Дебейки и соавт., 1980).

а—г — стадии операции (объяснение в тексте).

Хирургическое лечение острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей является эффективным методом профилактики повторных тромбозов и легочных эмболии. Удаление поверхностных патологически измененных вен способствует ускорению оттока крови по глубоким венам, а следовательно, и уменьшению вероятности их тромбоза.

645

19.3. Нарушения лимфообращения

Нарушения периферического лимфообращения объединяются общим понятием — лимфедема. В это понятие включаются начальные изменения в лимфатической системе конечностей — лимфостаз и расстройства лимфо­обращения, приводящие к развитию слоновости. Заболевание встречается примерно у 2,5 % больных с поражениями периферических сосудов. Лим­федема имеет хроническое течение и склонна к прогрессированию. Запу­щенные формы болезни приносят не только тяжелые физические страда­ния больному, лишают его трудоспособности и нормального образа жизни, но и являются тяжелой психической травмой, особенно у молодых людей.

Лимфедема — полиэтиологическое заболевание, связанное с нарушени­ем лимфатического дренажа, что обусловливает нарушение белкового об­мена в тканях, прогрессирующее и необратимое образование фиброзной ткани, ведущее к значительному увеличению и деформации конечности или какой-либо части тела. Причины, которые приводят к этим изменени­ям, связаны с врожденной аномалией лимфатических сосудов или являют­ся следствием их повреждений различного характера.

В настоящее время по общепризнанной классификации различают пер­вичную и вторичную формы лимфедемы. Первичная форма обусловлена либо врожденной аномалией лимфатических сосудов, либо амниотически-ми перетяжками во внутриутробном периоде, либо наследственно-консти­туциональными изменениями лимфатической системы пораженной конеч­ности.

Врожденные формы лимфедемы, обусловленные аномалией развития лимфатических сосудов, встречаются относительно редко. К группе врож­денных форм относят также болезнь Мильроя — наследственную форму лимфедемы, наблюдаемую у членов одной семьи и называемую по имени автора, впервые описавшего это заболевание. Гипофункция щитовидной железы определяется у большинства обследуемых больных данной группы.

Вторичные и приобретенные формы лимфедемы возникают вследствие различных причин: травм лимфатических коллекторов, в том числе и опе­рационных; сдавления лимфатических сосудов и узлов опухолями, воспа­лительными инфильтратами, рубцами после лучевой терапии; после удале­ния лимфатических узлов, например при радикальной мастэктомии; специ­фического или неспецифического воспаления в лимфатических узлах, при­водящего к их склерозу.

19.3.1. Диагностика и лечение

Наиболее частая локализация процесса — нижние конечности. Для пер­вичной лимфедемы характерно двустороннее поражение, для вторичной — симметричность не является характерной чертой. Лимфедема верхних ко­нечностей развивается обычно после радикальной мастэктомии и после­дующей лучевой терапии. Изолированное поражение наружных половых органов наблюдается редко, это локализация чаще сочетается с лимфеде-мой нижних конечностей.

Начало заболевания при первичной лимфедеме часто остается не заме­ченным больным. Появляется мягкий безболезненный отек тыла стопы. Отек носит интермиттирующий характер, в начале заболевания уменьшает­ся или исчезает после отдыха или возвышенного положения конечности.

646

С течением времени отек становится плотным, постоянным, прогрессивно нарастает, распространяется в проксимальном направлении. На протяже­нии многих лет отек может быть односторонним. Наблюдаются также нис­ходящие формы лимфедемы, когда отек распространяется от бедра и на­ружных половых органов в дистальном направлении. Вторичная лимфедема является результатом более или менее заметного патологического процесса, появляется почти всегда на одной конечности.

Жалобы больных лимфедемой связаны в основном с косметическим де­фектом, затруднением в ношении обуви и одежды. При прогрессировании болезни появляются деформация и нарушение функции конечности, физи­ческие страдания, общая слабость, утомляемость, сердцебиение. Диагно­стика лимфедемы при выраженном болезненном процессе не представляет затруднений, однако ранние проявления заболевания часто остаются недиа-гностированными.

Характерные признаки лимфедемы:

• наличие плотного безболезненного отека;

• утолщение кожной складки;

• исчезновение рисунка сети подкожных вен;

• утолщение пораженной части конечности;

• бледность кожных покровов.

Цвет кожных покровов может измениться после перенесенных рожи­стых воспалений и при развитии трофических нарушений.

В клиническом течении различают 4 стадии заболевания (рис. 19.10).

При первой стадии отек локализуется в дистальных отделах конечности и носит интермиттирующий характер. Отек мягкий, кожа берется в склад­ку. При второй — отек распространяется на голень (предплечье), становит­ся плотным. После отдыха и эластичной компрессии отек уменьшается, но не проходит. Разница в окружности со здоровой конечностью колеблется в пределах 1—5 см. При третьей — зона отека и его величина расширяются. Отек плотный, постоянный. Разница в окружности со здоровой конечно­стью может быть значительной. Выражены фиброзные изменения кожи, подкожной клетчатки и фасции. Кожа становится плотной, сухой, с явле­ниями гиперкератоза. По внешнему виду напоминает апельсиновую корку. При четвертой — на фоне выраженной деформации конечности появляют­ся папилломатозные разрастания, трофические нарушения в виде трещин, изъязвлений, мокнущей экземы. При III и IV степени функция конечности нарушена.

В диагностике имеет значение тщательно собранный анамнез и правиль­ный осмотр. Степень структурно-функциональных изменений лимфатиче­ской системы при лимфедеме конечности определяется с помощью рентге-ноконтрастной лимфографии и радиоизотопной лимфосцинтиграфии. Пря­мая лимфография показана при вторичных формах лимфедемы. При первич­ной лимфедеме она трудновыполнима вследствие гипоплазии лимфатиче­ских сосудов и малоинформативна. Большими диагностическими возможно­стями и достоверными результатами обладает радиоизотопная лимфография.

Выбор рационального метода лечения лимфедемы конечностей определя­ется клиническим течением, стадией заболевания и распространенностью поражения. Главными задачами хирургического лечения является уменьше­ние размеров пораженной конечности и создание новых путей оттока лим­фы. Уменьшение размеров конечности достигается кожно-пластическими операциями: частичным поэтапным иссечением измененных кожи, подкож­ной клетчатки и фасции или тотальным иссечением измененных тканей

647

Рис. 19.10. Стадии лимфедемы.

а — отек; б — распространенный «плотный» отек; в — на фоне отека гиперкератоз; г — папил-ломатозные разрастания, трофические нарушения в виде трещин, изъязвлений, мокнущей эк­земы.

вместе с фасцией и обнажением мышц конечности с одновременной ауто-дермопластикой. Внедрение в клиническую практику микрохирургической техники открыло новые возможности в хирургическом лечении лимфедемы. Формирование лимфовенозных (ЛВА) и лимфонодуловенозных (ЛНВА) анастомозов на разных уровнях лимфатического русла конечности значи­тельно улучшает лимфатический дренаж. Эти операции показаны при I и II стадиях заболевания при отсутствии положительного эффекта или рециди­ве заболевания после проведения курсового консервативного лечения. Это

позволяет уменьшить мягкий компонент отека пораженной конечности, тем самым снизить лимфопотерю во время последующего более радикаль­ного хирургического вмешательства. Новым этапом развития хирургическо­го лечения лимфедемы является микрохирургическая аутотрансплантация в пораженные регионы интактных лимфатических структур, лимфодренаж-ная функция которых компенсирует расстройство лимфообращения в дан­ной области.

Консервативное лечение больных лимфедемой конечностей направлено на уменьшение лимфосекреции и стимуляцию лимфооттока, на нормализа­цию трофической функции тканей, снижение аллергических и воспали­тельных реакций, нормализацию реологических свойств крови и профилак­тику рожистых воспалений. Оно включает антибиотикотерапию, десенси­билизирующие средства, специфическую иммунотерапию (тималин, Т-ак-тивин, имунофан, циклоферон, полиоксидоний), препараты гиалуронидаз-ного действия (лидаза), которые способствуют уменьшению отека, дезагре-гантные средства (тромбо АСС, аспирин кардио), витаминотерапию (А, В, С), физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру, по­стоянное эластичное бинтование конечности или ношение компрессионно­го трикотажа, бальнеологическое лечение на курортах сероводородными и радоновыми источниками.

Антибактериальная терапия является обязательной в плане профилакти­ки рожистых воспалений в пред- и послеоперационном периоде, а также в отдаленные сроки при рецидивировании рожистого воспаления. Лечение антибиотиками необходимо сочетать с витаминотерапией (А, В, С). Инъек­ции лидазы целесообразно назначать по 15—20 на курс 2—3 раза в год. Ан-тиагрегантные препараты больным вторичными формами лимфедемы и в возрасте старше 40 лет назначают практически постоянно. Для улучшения лимфодренажа и микроциркуляции рекомендуют детралекс, гливенол, ве-норутон, троксевазин, троксерутин, анавенол, асклезан, гинкор форте, цикло 3 форт, вобензим, флогензим. Вобензим и флогензим обладают так­же иммуномодулирующим и противовоспалительным действием, что при данной патологии чрезвычайно важно. В комплекс физиотерапевтических процедур входят ультразвук, магнитотерапия, мильта- и лазеротерапия, ио-нофорез с лидазой (трипсин, химотрипсин). Благоприятное воздействие на улучшение лимфооттока оказывают массаж и интермиттирующая пневмо-компрессия с помощью специального пневмомассажера. Одно из ведущих мест в консервативной терапии занимает правильное систематическое эла­стичное бинтование конечности. Эластичная компрессия больной конечно­сти наиболее эффективна в начальных стадиях заболевания.

Трудоустройство больных с непродолжительным пребыванием на ногах и без физических нагрузок является обязательным. Консервативное лече­ние в полном или частичном объеме следует проводить всем больным лим­федемой систематически 2 раза в год в зависимости от их состояния. Такие больные находятся под постоянным диспансерным наблюдением.