Повреждения живота

					Т-
1	Г		'	Г		1	Г		1'
Изолированные			Множественные			Сочетанные			Комбинированные

Без повреждения внутрен­них органов

С повреждением внутрен­них органов

Ушибы, разры­вы брюшной стенки

Повреждение брыжейки, сальника

Полых

Паренхиматозных

Гематомы

Неполные разрывы

Полные разрывы

Тяжесть повреждений

I степени

II степени

III степени

IV степени

562

• у пострадавших нередко на первый план выступают симптомы менее тяжелых повреждений (полых органов), но с более выраженным боле­вым синдромом, которые «затушевывают» симптоматику основного повреждения (продолжающееся кровотечение в забрюшинное про­странство), требующего срочного оперативного вмешательства. Эта особенность дезориентирует хирурга и заставляет заниматься второ­степенными повреждениями, упуская время, драгоценное в такой си­туации.

В первые часы после травмы общее состояние пострадавших часто не соответствует характеру повреждений. Тяжесть состояния нередко маскиру­ется алкогольным опьянением. При сохранении сознания и адекватности пострадавшего возможен сбор анамнеза, оценка объективных данных и тя­жести клинических проявлений. Отсутствие сознания у пострадавшего в момент поступления исключает сбор анамнеза, крайне затрудняет интер­претацию данных осмотра. Симптомы повреждения полых и паренхиматоз­ных органов (рвота, бледность кожных покровов, снижение АД, боль в жи­воте, напряжение мышц, вздутие живота, притупление в отлогих местах, симптомы раздражения брюшины) крайне разнообразны, что вызывает значительные диагностические трудности.

При травмах живота выделяют 3 группы преобладающих синдромов: развивающийся перитонит (при повреждении полых органов), внутри-брюшная кровопотеря (при повреждении паренхиматозных органов, боль­шого сальника, брыжейки тонкой кишки), кровопотеря и развивающийся перитонит.

Клиническая симптоматика перитонита: притупление в отлогих местах брюшной полости, отсутствие или ослабление шумов кишечной перисталь-ники, отставание живота в дыхательных экскурсиях или слабое его участие, общее напряжение живота, местное напряжение живота, асимметрия живо­та, вздутие живота, положительный симптом Щетки на—Блюмберга и др., нависание стенки прямой кишки с флюктуацией.

Картине перитонита сопутствует недостаточность гемодинамики, блед­ность кожных покровов, цианоз видимых слизистых, дыхательная недоста­точность, спутанное сознание или отсутствие его.

Для диагностики геморрагического синдрома используют ряд показателей (табл. 18.5).

Таблица 18.5. Диагностика геморрагического синдрома у пострадавших с повреждени­ем органов живота

Показатель кровопотери	Степень кровопотери
	легкая	средняя	тяжелая	крайне тяжелая
Количество эритроцитов, • 1012/л Уровень гемоглобина, г/л Гематокритное число, % Дефицит ОЦК, % от должного Дефицит ГО, % от должного Частота пульса, мин-1 Систолическое АД, мм рт.ст. ЦВД, мм вод.ст.	>3,5 >100 >30 До 10 До 20 От 80 >100 >60	2,5-3,5 80-90 25-30 10-20 20-30 80-100 80-90 40-50	2,5-2,0 60-70 2-25 21-40 40-50 100-120 60-70 30-40	<2,0 <50 <20 >41 >60 >140 <50 <30

563

Естественной реакцией организма на проявления интоксикации являют­ся изменения лейкоцитарной формулы крови. В 1941 г. врач-терапевт Я. Я. Кальф-Калиф предложил лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), определяемый по следующей формуле:

(4 мц + Зю + 2п + с) • (пл.кл. + 1) ЛИИ - _{(мон +лим}ф ) • (_э+ 1)

где мц. — миелоциты, ю. — юные, п. — палочкоядерные, с. — сегментоядер-ные, пл.кл. — плазматические клетки, мон. — моноциты, лимф. — лимфо­циты, э. — эозинофилы.

В норме ЛИИ 0,3—1,5. Увеличение индекса до 3,0 свидетельствует о преимущественно ограниченном характере воспалительного процесса в брюшной полости. Повышение ЛИИ до 4,0 и более указывает на распро­страненный характер воспаления брюшины и выраженную эндогенную ин­токсикацию организма.

Лейкоцитоз крови не всегда является достаточным критерием тяжести повреждений полых органов живота, поэтому следует обращать внимание на морфологическое и биохимическое исследования лейкоцитов, которые позволяют правильнее оценить состояние пострадавшего. К этим методам относится определение степени регенеративного сдвига форм нейтрофилов (РСН), который рассчитывают по формуле:

_ миелоциты + юные + палочкоядерные сегментоядерные

В норме показатель равен 0,05—0,08. При тяжелых формах перитонита индекс достигает 1—2.

Гематологический показатель интоксикации вычисляют по формуле:

ГПИ = ЛИИ • Кл • Кс,

где ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации; Кл — поправочный ко­эффициент на лейкоцитоз; Кс — поправочный коэффициент на СОЭ. В норме показатель равен 0,5—2,0.

При стертой клинической симптоматике предпринимают дополнитель­ные исследования.

Рутинное рентгенологическое исследование позволяет выявить костные по­вреждения, переломы таза, позвонков и их отростков, объясняет ложнопо-ложительную картину «острого живота» за счет сопутствующей забрюшин-ной гематомы. Перелом нижних ребер слева указывает на весьма вероятное повреждение селезенки. Выхождение газа за пределы поврежденной кишки обозначает ее внутреннюю и наружную стенки («симптом двойного конту­ра»). Обнаружение воздуха в забрюшинном пространстве является рентге­нологическим признаком разрыва двенадцатиперстной или прямой кишки. Исчезновение четкого контура большой поясничной мышцы свидетельству­ет о накоплении крови в забрюшинном пространстве. Кроме того, в области поврежденного полого органа обнаруживается вздутие какой-либо одной петли тонкой кишки (симптом «дежурной петли»), а скопление отдельных пузырьков газа встречаются при разрывах забрюшинно расположенных ор­ганов (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочная). К косвенным признакам наличия свободной жидкости в брюшной полости относят: высокое положение и ограничение подвижности купола диафраг­мы; реактивный выпот в плевральной полости; дисковидные ателектазы в нижних отделах легких; «потерю» нормальной толщины мышц и неровность

564

линий предбрюшинного жира; увеличение расстояния между боковой стен­кой брюшной полости и восходящей ободочной кишкой; прогрессирующее вздутие кишечных петель и «всплытие» их на поверхность; расширение межпетлевых промежутков (картина звездчатых тканей в центральных об­ластях и лентовидных — в проекции боковых каналов). «Расширение тени» печени, почек, селезенки указывает на субкапсулярную гематому в этих ор­ганах или кровотечение в зоне их расположения; при разрыве селезенки тень желудка оказывается смещенной кнутри. Рентгенологическое исследо­вание, проведенное с водорастворимым контрастом, может обнаружить раз­рыв двенадцатиперстной кишки, цистография — нарушение целости моче­вого пузыря, внутривенная пиелография — почек.

При травмах живота применяют специальные методы рентгенологиче­ского исследования. К их числу относится контрастная ангиография, кото­рая информативна при повреждениях печени, почек, селезенки, поджелу­дочной железы, магистральных сосудов (селективная ангиография). Арте-риографическим подтверждением нарушения целости внутренних органов и магистральных сосудов живота служит экстравазация контрастирующего вещества в местах гематом либо выявление артериовенозного шунтирова­ния сразу после его введения.

С целью дифференцировки проникающего ранения от непроникающего используют другую специальную рентгенологическую методику — контра­стирование раневого канала (вульнерографию). Водорастворимое контрасти­рующее вещество вводят непосредственно в раневой канал. Через катетер вводят до 10 мл контрастирующего вещества и производят рентгенографию в двух основных проекциях. Растекание контрастирующего вещества в по­лости брюшины свидетельствует о проникающем характере ранения, а ско­пление в подкожной клетчатке, мышечной ткани — о целости париеталь­ной брюшины.

Высокоинформативным неинвазивным методом исследования, который применяют в острый период травмы живота, является ультразвуковое иссле­дование. По изменению размеров и конфигурации (неровность контуров и деформация), нарушений однородности структуры, отсутствие характерной УЗИ-картины в этой области, наличии ан- и гипоэхогенных образований, характерных для подкапсульных гематом, зон повышенной эхогенности можно судить о характере повреждений паренхиматозных органов.

Большие возможности в срочной диагностике внутрибрюшных повреж­дений открыла компьютерная томография. С ее помощью можно непосред­ственно увидеть повреждение паренхиматозного органа (нарушение конту­ра), а на усиленных томограммах — кровотечение в брюшную полость.

Лапароцентез является простым, быстрым, достоверным и щадящим ме­тодом обнаружения патологического содержимого в брюшной полости. Для определения возможного поступления крови из забрюшинного пространст­ва используют методику сравнительного определения гематокрита в кровя­нистом содержимом брюшной полости и на периферии, основанную на том, что при забрюшинных гематомах в брюшную полость в основном по­ступает плазма, а форменные элементы крови задерживаются в забрюшин-ной клетчатке.

Ургентная видеолапароскопия при травмах органов живота позволяет в кратчайшие сроки диагностировать повреждения, сократить время предопе­рационного обследования, избежать диагностических лапаротомий, избрать правильную лечебную тактику, выбрать адекватный конкретной ситуации способ лечения и оптимальный доступ; решить вопрос о возможности завер­шения диагностического вмешательства лечебной видеолапароскопией.

565

Рис. 18.10. Диагностическая видеолапароскопия: гематома области ворот печени (а); разрыв капсулы печени (б); разрыв серозного покрова тонкой кишки и ее бры­жейки (в); разрыв большого сальника (г).

Возможности диагностической видеолапароскопии демонстрирует рис. 18.10.

Задачи первой помощи и принципы хирургического лечения. Первая медицинская помощь пострадавшим с травмой живота состоит в нало­жении асептической повязки при наличии раны, при этом строго запре­щается вправлять выпавшие наружу внутренние органы, а также поить пострадавших. При наличии кровотечения необходимо введение крове­заменителей.

В настоящее время при обезболивании методом выбора является эндо-трахеальный наркоз с миорелаксантами. Недостаток сил и средств может заставить предпринимать операцию под местной анестезией. Однако после­довательность действий следует соблюдать неизменно:

А выбор доступа в брюшную полость (срединная лапаротомия, исполь­зование видеолапароскопической техники);

А поиск источника кровотечения и остановка его;

А восполнение кровопотери (инфузионно-трансфузионная терапия, ре-инфузия крови);

А тщательная ревизия органов брюшной полости и выявление повреж­дений; новокаиновые блокады рефлексогенных зон;

А устранение обнаруженных повреждений;

А туалет брюшной полости и закрытие ее.

Операции выполняют по возможности самые щадящие. 566

Повреждение желудка, проникающее в его просвет, ушивают двухрядны­ми швами. При обширных повреждениях органа, когда возникает необхо­димость в удалении очень больших участков, лишенных жизнеспособности, показана типовая резекция желудка в масштабах, определяемых границами повреждения.

Небольшие травматические дефекты всех отделов двенадцатиперстной кишки подлежат ушиванию отдельными вворачивающими (1-й этаж) и се­ро-серозными (2-й этаж) швами в поперечном направлении. При больших дефектах, когда ушивание приводит к стенозированию просвета кишки, не­обходимо наложить гастроеюноанастомоз, который уменьшает нагрузку на поврежденную кишку и предупреждает развитие непроходимости. Однако более целесообразно в подобной ситуации полностью пересечь поврежден­ную двенадцатиперстную кишку на уровне дефекта, наглухо ушить оба ее конца и наложить гастроеюноанастомоз.

Рациональным признается ушивание дефектов, начиная с дистальных отделов тонкой кишки. Резекцию поврежденного сегмента тонкой кишки предпринимают по следующим показаниям: выраженное сужение просвета кишки после ушивания травматического дефекта; большие размеры и не­правильная форма раневого дефекта; продольные разрывы и раны большой протяженности; множественные разрывы на протяжении ограниченного участка кишки; локализация дефектов и обширных гематом у брыжеечного края кишки; обширные интрамуральные гематомы; отрывы брыжейки от края кишки и разрывы брыжейки в поперечном направлении. Восстановле­ние просвета тонкой кишки после ее резекции производят наложением анастомоза «конец в конец» и «бок в бок». При резекции тонкой кишки позднее 6 ч с момента травмы дополнительно формируют Y-образную де-компрессионную стому.

При повреждениях толстой кишки используют несколько типов опера­ций. Первый вариант состоит в первичном ушивании дефекта толстой киш­ки с дополнительным наложением разгрузочной колостомы в приводящем отделе; второй вариант включает резекцию поврежденного участка с нало­жением первичного анастомоза; третий вариант предусматривает экстра-перитонизацию ушитых ран и наложенных анастомозов с выведением и фиксацией их за пределами полости брюшины; четвертый, и наиболее рас­пространенный, вид операции подразумевает после резекции поврежденно­го участка выведение одного или обоих концов толстой кишки на перед­нюю стенку живота в виде двух колостом; при этом отводящий отдел мож­но заглушить и оставить в свободной брюшной полости (по типу операции Гартмана).

При травме печени хирургическая тактика в первую очередь зависит от тяжести ее повреждения. При I степени (гематомы, разрывы глубиной до 3 см) или II степени (центральные разрывы более 3 см глубиной) применя­ют «традиционную» лапаротомию или лечебную видеолапароскопию: вы­полняют герметизацию ран пластинкой «ТахоКомб», осуществляют ушива­ние ран, лазерную или ультразвуковую коагуляцию.

При повреждении печени III степени (размозжение доли или множест­венные разрывы обеих долей), как правило, выполняют резекцию печени, а для достижения гемостаза используют физические методы или производят герметизацию раневой поверхности с помощью «ТахоКомба» или «Тиссу-кола».

При повреждении печени IV степени [размозжение паренхимы и повре­ждение печеночных вен и(или) воротной вены] удаляют нежизнеспособные участки печени и производят в зависимости от локализации раны верхнюю

567

или нижнюю гепатопексию после укрытия раны пластинкой «ТахоКомб». При неэффективности гемостаза печень плотно укутывают кетгутовой (викриловой) сетью или гемостаз достигают за счет использования методи­ки оставления «забытых» тампонов.

При повреждениях селезенки I степени (повреждение капсулы и паренхи­мы глубиной менее 1 см) выполняют ушивание ран; II степени (разрыв глубиной 1—3 см) — резекцию; III степени (разрыв глубиной выше 3 см) и IV степени (полное разрушение органа) — спленэктомию.

Альтернативой полного удаления селезенки считают аутотранспланта-цию ее ткани, однако ее нельзя противопоставлять органосохраняющим операциям. Операции с использованием видеолапароскопической техники удается выполнить при повреждениях селезенки I и II степени.

При травме поджелудочной железы I степени тяжести (ушиб органа, подкапсульная гематома без повреждения капсулы) выполняют этапную са-национную видеооментопанкреатоскопию, при II степени (повреждение железы без разрыва главного панкреатического протока) — герметизацию железы пластинкой «ТахоКомб», этапную видеооментопанкреатоскопию или «абдомизацию» железы с плазменной или лазерной коагуляцией сосу­дов, герметизацией раны пластинкой «ТахоКомб» + этапная видеооменто-панкреатоскопия. При повреждении III степени (травма железы с разрывом главного панкреатического протока) выполняют окклюзию протоковой системы железы, с этапной видеооментопанкреатоскопией или видеоасси-стированные дистальные резекции железы с этапной видеооментопанкреа­тоскопией; при IV степени (панкреатодуоденальная травма) — пилоросо-храняющие панкреатодуоденальные резекции.

При изолированных закрытых повреждениях почек показано консерватив­ное лечение при удовлетворительном общем состоянии, отсутствии сим­птомов внутреннего кровотечения, профузной гематурии или признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации. Назначают строгий по­стельный режим в течение 3—5 сут, холод на поясничную область, гемоста-тические и болеутоляющие средства, антибиотики. Обычно через несколь­ко дней (7—10) боль исчезает, при этом одновременно рассасывается око­лопочечная гематома. В оперативном лечении нуждаются приблизительно 30 % пострадавших с закрытой травмой почек. Срочное оперативное вме­шательство показано при нарастании внутреннего кровотечения, интенсив­ной и продолжительной гематурии, ухудшении состояния пострадавшего, прорыве гематомы в брюшную полость, а также при сочетании поврежде­ния почек и органов брюшной полости.

При изолированных повреждениях почек применяют люмботомию, а при подозрении на сочетанное повреждение почек и органов брюшной по­лости — срединную лапаротомию, позволяющую выполнить операцию как на органах брюшной полости, так и на почке. Лапаротомия показана так­же, когда отсутствуют данные о функции другой почки. Наилучшим мето­дом при значительных повреждениях полюсов почки является резекция ее. При повреждениях средней (центральной) части почки выполняют ее хи­рургическую обработку. Показаниями к органосохраняющим операциям являются разрыв и отрыв одного из полюсов почки, одиночные трещины и разрывы тела почки, повреждение единственной почки, одновременное по­вреждение обеих почек. Применяют следующие органосохраняющие опера­ции: тампонаду раны почки, резекцию верхнего или нижнего полюса поч­ки. Тампонируют рану почки мышечной аутотканью, жировой тканью, фасцией, сальником. При этом методе не требуется смены тампонов, так как кровотечение хорошо останавливается и можно наложить швы на фиб-

568

розную капсулу. Швы на рану накладывают, захватывая все корковое веще­ство почки и большую часть мозгового. По окончании операции рану в по­ясничной области независимо от характера оперативного вмешательства ушивают и обязательно оставляют дренаж (полиэтиленовая трубка) в око­лопочечном пространстве. Если операция выполнена через срединный ла-паротомный разрез, дренирование околопочечной клетчатки производят через контрапертуру в поясничной области. Заднюю париетальную брюши­ну над оперированной почкой зашивают и брюшную стенку ушивают на­глухо. Во всех случаях органосохраняющих операций на почке, особенно при раневой инфекции, необходимо произвести дренирование лоханки пу­тем наложения нефростомы.

Проводят также декомпрессию тонкой кишки, туалет брюшной полости, закрытие и дренирование раны.

18.6. Инородные тела в желудочно-кишечном тракте

Инородные тела могут быть различными по характеру и происхожде­нию: случайные инородные тела; безоары желудка; нерассасывающийся шовный материал; «потерянные» дренажи общего желчного протока; желч­ные камни и инородные тела «слепого мешка» после супрадуоденальной холед оходуоденостомии.

Случайные инородные тела — самые разнообразные.

Дети чаще всего проглатывают пуговицы, монеты, металлические и пласт­массовые шарики, фруктовые косточки. У взрослых попадание инородных тел нередко происходит во время еды (зубные протезы, косточки, зубочист­ки) или связано с вредной привычкой держать во рту иголки, булавки, гвозди во время работы. Разнообразные инородные тела, нередко крупные и опасные, умышленно проглатывают, как правило, психически больные люди. Все инородные тела, находящиеся в том или ином отделе желудоч­но-кишечного тракта, подлежат извлечению, так как при длительном их нахождении могут развиться смертельные осложнения: перфорация полого органа, медиастинит или перитонит, пролежни сосудистой стенки и мас­сивное желудочно-кишечное кровотечение.

Прежде чем решиться на хирургическую операцию для извлечения ино­родного тела, у всех больных должна быть предпринята попытка удалить его с помощью эндоскопической техники. Появление эндоскопов с воло­конной оптикой и инструментальным каналом сделало возможным удале­ние случайно или умышленно проглоченных инородных тел из желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки.

В зависимости от вида инородного тела применяют различные приемы.

Общие требования при удалении инородных тел:

• все манипуляции следует производить под постоянным визуальным контролем;

• извлекать инородное тело безопаснее при постоянной подаче воздуха для расправления складок и увеличения просвета органа;

• захватывание инородного тела должно быть прочным, а извлечение плавным, без насилия и форсирования, особенно в местах физиологи­ческих сужений, где легко повредить стенки пищевода;

• после извлечения инородного тела необходимо немедленно произве­сти диагностическую эзофагоскопию, чтобы исключить повреждения стенок пищеварительного тракта.

569

Безоарами называются особого рода инородные тела, образующиеся в желудочно-кишечном тракте из клетчатки фруктов и овощей, косточек раз­личных плодов, волос, шерсти, некоторых видов жиров, смол, красящих веществ, сгустков крови. У человека наиболее часто встречаются фитобе-зоары, которые формируются из растительных волокон фруктов, овощей, ягод, орехов, косточек плодов, чаще всего после употребления незрелой хурмы.

Смолистые вещества, содержащиеся в хурме, способствуют склеиванию непереваривающихся волокон и косточек в компактную массу, которая со временем приобретает плотную консистенцию, превращаясь в настоящий камень.

Очень редко безоары желудка протекают бессимптомно. У большинства больных имеется клиническая симптоматика в виде тупых болей и чувстве тяжести в эпигастральной области, быстрого насыщения, снижения аппе­тита, похудания. В ряде случаев безоары могут быть причиной возникнове­ния острой ситуации: перфорации желудка, пилородуоденальной или ки­шечной непроходимости, желудочно-кишечного кровотечения, механиче­ской желтухи. Нередко наблюдается сочетание безоаров с язвой желудка, в возникновении которой длительно существующее в желудке плотное ино­родное тело может играть немаловажную роль.

При безоарах желудка лечение целесообразно начинать с консерватив­ной терапии, включающей прием растворов соды, папаина, целлюлозы или других аналогичных препаратов. Даже если этот вид лечения и не приведет к полному эффекту, он способствует размягчению камней растительного происхождения, что облегчает последующее эндоскопическое вмешатель­ство.

Мелкие безоары обычно фиксированы к слизистой оболочке желудка непрочно, они могут быть легко отделены и смещены из тех зон, где обра­зовались с помощью биопсийных щипцов и экстракторов. Нет необходи­мости обязательно извлекать безоар, размеры которого не превышают 1,5— 2,0 см. Если безоар имеет плотную консистенцию и его не удается захва­тить щипцами или другими приспособлениями (корзинкой), то можно ос­тавить его в желудке или перевести концом эндоскопа в двенадцатиперст­ную кишку. Будучи нефиксированным, безоар выйдет самостоятельно есте­ственным путем.

Крупные безоары (более 5 см) извлечь с помощью эндоскопа обычно не удается. Их удаляют после дробления на несколько частей. Наиболее легко разрушаются фито- и трихобезоары. Для этой цели применяют полипэкто-мические петли, иногда в сочетании с диатермокоагуляцией. Безоары мож­но разрушать с помощью мощных щипцов, последовательно откусывая от них кусочки. Фрагменты безоара удаляют с помощью петель, захватываю­щих корзинок или проведя их (в основном небольшого размера) в двена­дцатиперстную кишку. Дробление и удаление безоаров — довольно дли­тельная процедура, требующая большого терпения как эндоскописта, так и больного. В промежутках между сеансами лечебной эндоскопии консерва­тивную терапию следует продолжать. При уже частично разрушенных безо­арах она оказывает более выраженное терапевтическое действие.

Хирургическое вмешательство при безоарах показано при отсутствии эффекта от настойчиво консервативного и эндоскопического лечения и в случаях, когда имеются сопутствующие поражения верхних отделов желу­дочно-кишечного тракта (хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, стеноз пилоробульбарного отдела, полипоз желудка), требующие и без того оперативного лечения.

570

Нерассасывающийся шовный материал (шелк, капрон, дакрон) широко применяется при оперативных вмешательствах на желудочно-кишечном тракте. В ряде случаев он является причиной возникновения местных пато­логических процессов: анастомозита, гранулем, изъязвлений. Удаление ли­гатур — технически несложная манипуляция, выполнить которую можно без дополнительных анестезиологических пособий как в стационаре, так и в ам­булаторных условиях. Извлекают лигатуры с помощью биопсийных щипцов или цапок с прочным захватом. Если лигатура имеет форму петли (чаще при наложении непрерывного обвивного шва), прочно фиксирована к тканям, не отделяется при значительном усилии и тракции за нее вызывают боль, то лигатуру следует пересечь ножницами или электрокоагулятором. Выдерги­вать нить из тканей следует осторожно, иногда в несколько этапов. После удаления прочно фиксированной лигатуры почти всегда наблюдается уме­ренное кровотечение, которое обычно останавливается самостоятельно и не требует проведения дополнительных лечебных манипуляций.

«Потерянные дренажи» общего желчного протока применяют при выпол­нении реконструктивных вмешательств на желчных путях и при значитель­ном повреждении общего желчного протока. Обычно хирург рассчитывает на его спонтанное отхождение в послеоперационном периоде. Однако ино­гда выполнившая свою функцию дренажная трубка остается на месте, про­свет ее заполняется замазкообразной массой, и она превращается в инород­ное тело, играющее только отрицательную роль (развивается механическая желтуха, гнойный холангит, папиллит, хронический панкреатит, выражен­ный дуоденит). Удаление «потерянного» дренажа с помощью эндоскопа — высокоэффективная лечебная манипуляция, которая должна полностью за­менить хирургический метод удаления дренажей из желчных путей.

Инородные тела в так называемом «слепом мешке» после супрадуоде-нальной холедоходуоденостомии не является редкостью. При резко выра­женном стенозе терминального отдела общего желчного протока в подана-стомозной части последнего застаивается желчь, сюда могут попадать и длительно задерживаться кусочки пищи, нити шовного материала, что слу­жит благоприятным фоном для возникновения воспалительного процесса и образования желчных камней. При длительном течении заболевания ино­родные тела, замазкообразная масса и формирующиеся конкременты «сле­пого мешка» могут полностью закрыть просвет холедоходуоденоанастомоза, что приведет к развитию механической желтухи и холангита. Радикальным лечением инородных тел и конкрементов «слепого мешка» является ликви­дация самого «слепого мешка» путем хирургической или эндоскопической папиллосфинктеротомии или трансдуоденальной супрапапиллярной холе­доходуоденостомии.

18.7. Повреждения мягких тканей, сухожилий и суставов

К повреждениям мягких тканей опорно-двигательного аппарата относят ушибы, сдавления, растяжения, разрывы и ранения.

Ушиб (contusio) — закрытое механическое повреждение мягких тканей без видимого нарушения их анатомической целостности и повреждения ко­жи и слизистых покровов. Вследствие таких повреждений нередко развива­ется отек тканей. К ушибу могут привести падение с высоты или удар ту­пым предметом. Тяжесть развившегося повреждения зависит от характера травмирующего агента (резиновая дубинка или деревянная палка), продол-

571

жительности воздействия, кинетической энергии повреждающего предмета, а также определяется видом и физиологическим состоянием травмирован­ных тканей. В клинической картине характерными симптомами ушиба яв­ляются боль, внутрикожные точечные кровоизлияния, припухлость и огра­ничение функции.

Растяжение и разрыв. Повреждение тканей с неполным разрывом их при сохранении анатомической целости называется растяжением. К такой травме приводит растягивание тканей в противоположных направлениях двумя силами или одной в одном направлении при фиксированном теле. Наиболее часто растяжение происходит при поднятии тяжести, беге, чрез­мерном сгибании и разгибании. Примером такого повреждения является растяжение связок суставов. При превышении действующей силой способ­ности ткани к растяжению наступает разрыв связок, фасций, мышц, нер­вов. При разрыве связок сустава появляется «болтающийся (разболтанный) сустав». Разрыв фасции, покрывающей мышцу, ведет к образованию «мы­шечной грыжи», когда через дефект фасции выбухает участок мышцы при ее напряжении. При полном разрыве самой мышцы происходит расхожде­ние ее фрагментов, легко определяемых пальпаторно. Разрывы нервов встречаются при переломах костей и вывихах суставов. Клинически растя­жение и разрыв тканей проявляется возникновением сильных болей, огра­ничением движений, развитием отека, припухлости, а также наличием кро­воизлияния.

Сдавление — повреждение органов или тканей, возникающее в результа­те сжатия между двумя твердыми предметами. При длительной компрес­сии нарушается кровоснабжение прежде всего на уровне микрососудов, образуются некрозы кожи, подкожной клетчатки и мышц. Примером та­кого сдавления может служить появление пролежней в области крестца, на пятках, в области суставов в результате неподвижного положения тела или давления на выступающие части тела (гипсовой повязкой). Наиболее яр­кая и тяжелая клиническая картина развивается при синдроме длительного сдавления.

Повреждения связок суставов возникают, как правило, при внезапном, резком движении в суставе, переходящем границы нормальной подвижно­сти. Чаще других травмируется голеностопный сустав, при этом происхо­дит не «растяжение» связок, а повреждение их волокон различной степе­ни: надрывы, частичные и полные разрывы. Поэтому при постановке ди­агноза повреждений связок голеностопного сустава целесообразно пользо­ваться следующими определениями: легкое повреждение связок, когда предполагается надрыв единичных волокон; повреждение связок средней тяжести, когда определяется частичный разрыв связок; тяжелое поврежде­ние связок, когда отмечается разрыв связок латеральной или медиальной группы. Повреждение связок сопровождается разрывом мелких сосудов, что ведет к различной степени кровоизлияниям в мягкие ткани в месте разрыва или в полость сустава. Диагноз повреждения связок ставится на основании анамнеза и клинических данных: подвернулась стопа или го­лень, был слышен хруст и возникла резчайшая боль в суставе. Клиниче­ски определяется локальная болезненность на уровне суставной щели, отечность, кровоподтек, неустойчивость в суставе. При окончательной по­становке диагноза необходимо исключить повреждение кости путем кон­трольной рентгенографии.

Повреждение связок коленного сустава отличают те же классические при­знаки: боль, припухлость, кровоподтек, нарушение функции, однако для ка­ждой связки при ее повреждении характерен особый клинико-диагностиче-

572

ский признак: так, при повреждении внутренней боковой связки коленного сустава отмечается излишняя наружнобоковая подвижность голени; при по­вреждении крестовидных связок — симптом «выдвижного ящика».

Сухожилия повреждаются чаще всего при ранении; иногда происходят и закрытые (подкожные) их разрывы. При повреждении сухожилия наруша­ется функция сгибания или разгибания в зависимости от вида сухожилия (пальцев, кисти, длинной головки двуглавой мышцы плеча и др.).

К повреждениям мышц относятся разрывы, которые сопровождаются по­вреждением фасции и образованием гематомы. На месте полного разрыва мышцы образуется впадина, при частичном — углубление. Имеет место на­рушение функций конечности. Чаще повреждаются двуглавая мышца пле­ча, икроножная и четырехглавая мышцы бедра.

18.7.1. Первая медицинская помощь и лечение закрытых травм мягких тканей

Лечение ушибов состоит в создании покоя, наложении давящей повязки, придании возвышенного положения, применении холода в течение первых 12—24 ч. В последующие дни назначают терапию, направленную на расса­сывание кровоизлияний (тепло, физиотерапевтические процедуры). При наличии обширной гематомы, гемартроза производят пункцию для удале­ния излившейся крови. При выздоровлении на месте повреждения види­мых наружных изменений обычно не возникает, функция пострадавшего органа восстанавливается полностью или частично.

Лечение растяжений и разрывов в основном аналогично таковому при лечении ушибов — покой, обезболивание, наложение давящей и иммоби-лизирующей повязки, применение холода в первые сутки и тепловых про­цедур в последующем. Осторожные активные движения начинают на 3-й неделе, прошедшей с момента травмы. После рассасывания кровоизлия­ний используют физиотерапевтические процедуры и ЛФК. При разрыве мышц, сухожилий и нервов применяют оперативное лечение. Исходом ле­чения растяжений и разрывов является образование рубца на месте дефек­та тканей.

Выбор способа лечения зависит от степени повреждения связок. При легком повреждении связок голеностопного сустава, когда функция стра­дает мало и болезненность незначительная, достаточно бывает произвести орошение хлорэтилом болезненного участка и наложить на сустав марле­вую восьмиобразную повязку. При повреждении средней тяжести, харак­теризующейся ограничением функции голеностопного сустава из-за болей, хромотой, припухлостью и кровоподтеком, необходимо произвести блока­ду болезненного участка 10 мл новокаино-спиртовой смесью (9 мл 1% рас­твора новокаина и 4 мл 96° спирта). На сустав накладывают давящую по­вязку. Через 5—7 сут начинают тепловые процедуры и массаж. При тяже­лом повреждении, обусловленном потерей функции вследствие отрыва связки, резкой болезненностью, деформацией сустава, производят ново-каино-спиртовую блокаду, вводят ферменты или гидрокортизон и накла­дывают гипсовую лонгету на 30 сут. По снятии лонгеты назначают тепло­вые процедуры, лечебную физкультуру и массаж, в последующем — дли­тельное ношение эластического тутора. В дальнейшем при неустойчивости в голеностопном суставе рекомендуют ношение ортопедической обуви (по­жилым людям) или оперативное лечение, направленное на восстановление связок сустава.

573

Больные с повреждением связок коленного сустава подлежат стационар­ному лечению. Первая помощь при повреждении ограничивается ороше­нием хлорэтилом и иммобилизацией сустава транспортной шиной. В стационаре после контрольной рентгенографии производят пункцию сустава, эвакуируют излившуюся в сустав кровь, вводят раствор новокаи­на с ферментами и накладывают циркулярную гипсовую повязку на 4— 5 нед. Затем назначают лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтиче­ские процедуры и ношение эластического тутора. Если по снятии гипсо­вой повязки обнаруживается неустойчивость в коленном суставе, произво­дят операцию, направленную на восстановление или пластику поврежден­ных связок.

Неотложная помощь при открытом повреждении сухожилий заключается в остановке кровотечения и наложении асептической повязки. Лечение должно быть направлено на восстановление целостности сухожилия. Если рана размозжена и загрязнена, то сшивание сухожилия переносят на пери­од после заживления раны (через 1—1,5 мес), а в остальных случаях сухо­жилие сшивают во время хирургической обработки раны. Производят пер­вичную хирургическую обработку раны и, если с момента ранения прошло не более 10 ч, накладывают первичный сухожильный шов. Чаще применя­ют шелковый шов по Кюнео с фиксирующим швом на центральный конец сухожилия по Беннелу—Долецкому.

При повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти сшивают только сухожилие глубокого сгибателя. Сухожилие поверхностного сгибателя иссе­кают. Обязательна иммобилизация гипсовой лонгетой на 3 нед в положе­нии, уменьшающем натяжение сухожилия. Движения пальцев: активные — через 2 нед, пассивные — через 3 нед после операции. Гипсовую лонгету снимают через 3 нед.

В случае свежего разрыва мышцы производят операцию — сшивание концов мышцы матрацными швами.

При неполном разрыве мышцы конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении максимального расслабления поврежденной мышцы на 2—3 нед. Затем назначают массаж и лечебную физкультуру.

18.7.2. Компрессионная травма мягких тканей

Сдавление мягких тканей с последующим их освобождением от сдавле-ния могут вызвать общую реакцию организма и поврежденных тканей, обу­словленную их временной ишемизацией, которую называют компрессион­ной травмой мягких тканей.

Компрессионная травма мягких тканей встречается в двух вариантах:

• при катастрофах — землетрясениях, обвалах на шахтах, обвалах зданий при терактах и других разрушениях. При этом мягкие ткани постра­давших оказываются сдавленными обвалившимися предметами боль­шой тяжести, когда самостоятельно освободиться от давления пора­женный не может и ждет помощи извне;

• при длительном пребывании пострадавшего в неизменной позе вслед­ствие разных причин, когда наступает самосдавление мягких тканей тяжестью собственного тела. Чаще всего причиной является потеря сознания вследствие отравления, переохлаждения, реже — травмы, длительного пребывания под наркозом, приступа эпилепсии.

574

Различают два варианта повреждения мышц при компрессионной трав­ме: раздавливание и сдавление.

▲ При раздавливании преобладает механическое повреждение мышц на ограниченном участке, после которого микроциркуляция в них не восста­навливается, развивается некроз, кроме этого, на месте раздавливания есть рана кожных покровов, требующая первичной хирургической обработки. Пострадавшему с раздавливанием мягких тканей больше грозит не ишеми-ческий токсикоз, а осложнение раневой инфекции.

• При сдавлении мягких тканей механического повреждения не проис­ходит, но развивается ишемия. Микроциркуляция после декомпрессии практически восстанавливается, и развивается реперфузионное поврежде­ние мягких тканей, включая и мышцы: отек с асептическим некрозом час­ти мышечных волокон.

Различают тяжелую и легкую компрессионную травму мягких тканей. Под тяжелой подразумевают компрессию большой массы мягких тканей (более, чем кисть с предплечьем) в течение длительного времени (более 2 ч); освобождение сдавленных тканей чревато ишемическим токсикозом. Легкая компрессия возникает при длительном или кратковременном сдавлении ма­лой массы (кисть, предплечье) мягких тканей.

Различают компрессионную травму в компрессионном периоде, когда по­страдавший еще не освобожден от сдавления, и ишемический токсикоз, источником которого являются поврежденные ткани, еще не успевает раз­виться. Компрессионная травма в декомпрессионном периоде развивается по­сле освобождения пострадавших, когда (при несоблюдении правил освобо­ждения) развивается ишемический токсикоз.

В момент компрессии в организме возникают процессы, с которых на­чинает формироваться своеобразное патологическое состояние, имеющие в основе ишемию различного генеза (схема 18.4).

Выраженность последней зависит от длительности сдавления и массы травмированных тканей. Восстановление в них гемоциркуляции приводит к развитию типичных для данной патологии осложнений: нарушению цен­тральной гемодинамики и микроциркуляции, повышению сосудистой и клеточной проницаемости, плазмопотере, резкому отеку травмированных тканей, миоглобинурии, острой почечной и печеночной недостаточности. Пусковым механизмом необратимых поражений жизненно важных органов и систем при тяжелой компрессионной травме является именно реперфу-зия после декомпрессии и постишемический эндотоксикоз.

Состояние, возникающее после реперфузии большой массы длительно ишемизированной мышечной ткани, относят к «ишемическому шоку», со­провождаемому болью. Особенно мучительна боль при компрессии конеч­ностей в связи с раздражением многочисленных нервных рецепторов кожи, скелетных мышц, надкостницы.

Отличительной чертой компрессионной травмы мягких тканей является развитие плазмопотери и эндотоксемии за счет накопления молекул сред­ней массы, оказывающих угнетающее действие на основные физиологиче­ские процессы, а также миоглобина, выделяющегося из разрушенных мы­шечных волокон.

Особое значение в патогенезе компрессионной травмы мягких тканей придают нарушению сосудистой проницаемости, в результате которого происходит массивная плазмопотеря, нередко являющаяся причиной смер­ти пострадавших. При освобождении тканей от компрессии в крови нарас­тает концентрация высокомолекулярных белков, фибриногена, способст­вующих повышению активности свертывающей системы; возникает риск

575

^ Схема 18.4. Основные патогенетические компоненты компрессионной травмы мягких тканей и лечебные мероприятия, направлен-⁰⁴ные на профилактику и купирование ее осложнений

Компрессионная травма мягких тканей

Период компрессии

Период декомпрессии на фоне шоко-подобного состояния

«Шокоподобное», как правило, обратимое состояние

Шоковые изменения гемодина­мики			Олиго-анурия			«Шоковые» почка, лег­кие, печень			Признаки эндоток- сикоза

Постишемический токсикоз

охлаждение

общая

Гипергидратация

местная

легкие мозг отек

вторичная гипоксия

Обезболивание

Ощелачивание, инфузия корректоров КЩС и вод­но-солевого обмена

Блок артериального при­тока и венозного оттока (жгут)

Условные обозначения:

профилактические мероприятия

патогенетические компоненты

включение конеч­ности в кровоток в

щадящем режиме

эластическое бин­тование

иммобилизация

включение в экстракорпо­ральную систему с забо­ром крови из вены трав­мированной конечности до снятия бинта

ограничение всасывания

протекторы клеточ­ных мембран

охлаждение

включение конеч­ности в кровоток в щадящем режиме

развития ДВС-синдрома. Генерализованная и массивная микроэмболия ве­дет к периферическому коллапсу и угнетению работы сердца.

В клиническом течении компрессионной травмы мягких тканей выделя­ют период компрессии и посткомпрессионный период, патофизиологиче­ская характеристика которых резко отличается друг от друга. В свою оче­редь в посткомпрессионном периоде выделяют еще 3 периода: ранний — первые 3 сут после устранения сдавления; промежуточный — от 4 до 18 сут; поздний (восстановительный) — свыше 18 сут после устранения компрессии.

Прежде всего изменения в компрессионный период касаются психиче­ского состояния пострадавших. У большинства людей сохраняется созна­ние, но нередко развивается депрессия, которая выражается в заторможен­ности, апатии или сонливости. У некоторых отмечается спутанность или даже потеря сознания. Особенности клинического течения в этот период зависят от локализации и тяжести травмы.

Время раннего посткомпрессионного периода ограничено 72 ч после высвобождения пострадавшего от сдавления, который можно охарактеризо­вать как период локальных изменений и эндогенной интоксикации.

После освобождения от сдавления пострадавшие предъявляют жалобы на боли в поврежденных частях тела, общую слабость, головокружение, тошноту, жажду. Кожа покрывается холодным потом, движения в конечно­стях ограничены из-за болей.

При осмотре поврежденной конечности или других частей тела, под­вергшихся сдавлению, определяются цианотичная окраска или мраморный вид кожных покровов, которые несколько выбухают над неизмененными участками кожи; нередко на коже имеются кровоизлияния, ссадины, маце­рации, гематомы и отпечатки давящих на тело предметов; в местах наи­большего сдавления мягких тканей происходит отслойка эпидермиса с об­разованием фликтен, заполненных серозной или геморрагической жидко­стью. В зависимости от степени повреждения тканей под эпидермисом мо­жет обнажаться влажная поверхность бледно-розового, темно-красного или черного оттенков; нередко на конечностях определяются плотные, резко болезненные при пальпации инфильтраты.

При нарастании отека кожа становится бледной, холодной, блестя­щей, участки вмятин сглаживаются. Сдавленные конечности быстро и значительно увеличиваются в объеме, порой на 10 см и более в окруж­ности. Ткани становятся напряженными, плотноэластичными, местами деревянистой консистенции, иногда приобретают стеклянный вид. Паль­пация поврежденных тканей вызывает сильную боль из-за резкого на­пряжения фасциальных футляров, обусловленного увеличением объема мышц, заключенных в них. Отек циркулярно охватывает всю конечность или только часть ее, непосредственно подвергшуюся сдавлению, и быст­ро распространяется на ягодицу и живот в случае повреждения нижней конечности.

При дальнейшем нарастании отека и напряжения мягких тканей усили­ваются гемо-, лимфатические и неврологические расстройства. Ограничены или полностью отсутствуют движения в суставах поврежденных конечно­стей из-за сильных болей, обусловленных сдавлением нервных стволов и развитием ишемического неврита.

Интоксикация проявляется недомоганием, вялостью, заторможенно­стью, тошнотой, повторной рвотой, сухостью во рту, повышением темпера­туры тела до 38,5 °С и выше, тахикардией, одышкой, ослаблением тонов сердца, подъемом АД у некоторых пострадавших.

577

С самого начала посткомпрессионного периода количество выделяемой мочи резко уменьшается. Она приобретает лаково-красную окраску, обу­словленную выделением гемоглобина и миоглобина, имеет высокую отно­сительную плотность, выраженный сдвиг в кислую сторону. Позднее моча становится темно-бурой, в ней определяется большое количество белка, лейкоцитов, эритроцитов, а в осадке — цилиндров. Признаком тяжелой эн­догенной интоксикации является присутствие в моче зернистых цилиндров в первые сутки посткомпрессионного периода (зернистость обусловлена белковыми частицами или капельками жира).

В зависимости от длительности компрессии, масштаба, локализации, глубины повреждения сдавленных мягких тканей и индивидуальной реак­ции организма формируются особенности местных и общих изменений, среди которых выделяют 3 степени тяжести течения компрессионной травмы мягких тканей.

• Легкая степень проявляется при небольших по площади и глубине повреждениях участков тела (голень, предплечье, голова) пострадавших, находящихся под сдавлением в течение 4—6 ч. При этом в основном пре­обладают местные изменения в поврежденных тканях; общие клинические проявления эндогенной интоксикации выражены незначительно; моча имеет красно-бурый или бурый цвет, быстро освобождается от миоглобина и приобретает обычный цвет; к 4—6-му дню на фоне проводимой соответ­ствующей интенсивной терапии исчезают боли и отеки, восстанавливается чувствительность в поврежденных тканях, нормализуется температура тела и диурез; комплексная интенсивная терапия, как правило, предупреждает развитие тяжелых осложнений.

• Средняя степень развивается при более обширных по масштабу по­вреждениях мягких тканей и их сдавлении в течение не менее 6 ч. Клини­ческие признаки эндогенной интоксикации выражены умеренно; миогло-бинурия и олигурия сохраняются в течение 3—5 сут; отмечается умеренное увеличение в крови содержания остаточного азота, мочевины и креатини-на; снижается клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция воды; в крови — выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы вле­во. Несвоевременное или недостаточно квалифицированное оказание меди­цинской помощи на месте происшествия и проведение последующей интен­сивной инфузионной терапии может привести к быстрому прогрессированию острой почечной недостаточности (О ПН) и развитию тяжелых инфекцион­ных осложнений.

• Тяжелая степень развивается при обширных по масштабу поврежде­ниях мягких тканей, находившихся под сдавлением более 6 ч. Эндогенная интоксикация быстро нарастает и приводит к развитию тяжелых осложне­ний вплоть до летального исхода; развитию клинических признаков ОПН. Несвоевременное оказание медицинской помощи и недостаточно эффек­тивная терапия гемодинамических расстройств приводят к прогрессивному ухудшению состояния пострадавших, значительная часть которых умирают в 1—2 сут после компрессионной травмы.

Промежуточный период компрессионной травмы мягких тканей длится от 4 до 18 сут после травмы и характеризуется прежде всего развитием ОПН. В этот период большую опасность для жизни пострадавших пред­ставляют быстро прогрессирующие гипергидратация и гипопротеинемия (анемия), продолжают нарастать дегенеративно-некротические изменения в месте приложения сдавливающего агента, осложняющиеся развитием местной инфекции. Прогрессирование локальных изменений мягких тка­ней обусловливает тяжесть эндогенной интоксикации и выраженность

578

проявлений ОПН. Клиническая картина ОПН в промежуточном периоде развивается следующим образом. После некоторого улучшения самочувст­вия, которое наблюдается обычно на 2—3-й день после травмы, состоя­ние пострадавшего вновь ухудшается. Появляется головная боль, усилива­ются адинамия, заторможенность, в тяжелых случаях наступает коматоз­ное состояние, появляются судороги, тахикардия или, наоборот, бради-кардия.

Пострадавших беспокоят тошнота, частая рвота, жажда. Иногда развива­ется интоксикационный парез кишечника с перитонеальными явлениями, что может послужить причиной проведения необоснованной операции. Продолжает снижаться функция почек с развитием олигурии. В крови на­растает содержание остаточного азота, мочевины, креатинина. Постепенно олигурия в ряде случаев переходит в анурию.

Олигурическая фаза ОПН обычно длится 2—3 нед и при адекватном ле­чении постепенно сменяется фазой полиурии. Однако при легкой и сред­ней степени тяжести ОПН полиурическая фаза может начаться даже на 3— 5-и сутки олигурического периода, нередко с довольно быстрым нараста­нием диуреза.

Полиурия, как правило, сопровождается уменьшением массы тела, ис­чезновением периферических отеков и свободной жидкости в полостях, нормализацией АД, уменьшением интоксикации, улучшением общего со­стояния и самочувствия.

В восстановительный период происходит постепенная нормализация функций пораженных органов. При благоприятном течении процесса под влиянием лечения отеки и боли уменьшаются и постепенно восстанавлива­ются функции конечностей.

Лечение компрессионной травмы мягких тканей. Лечебно-профилактиче­ские мероприятия направлены на устранение или уменьшение воздействия болевого фактора и эмоционального стресса; сохранение жизнеспособно­сти ишемизированных тканей и профилактику развития синдрома рецирку­ляции; борьбу с плазмопотерей и гиповолемией; устранение или уменьше­ние эндогенной интоксикации; профилактику и лечение синдрома полиор­ганной недостаточности; профилактику развития иммунодепрессии; преду­преждение развития и лечение инфекционных осложнений.

Если травма относится к прогностически тяжелой (длительное сдавление большой массы мягких тканей в периоде компрессии), то лечебные меро­приятия следует начинать с профилактики ишемического токсикоза, а не с освобождения пострадавшего от сдавления, которое чревато реперфузион-ным цитолизом, влекущим за собой ишемический токсикоз. Эти меро­приятия достаточно просты: обезболивание анальгетиками, ощелачивание организма либо кровезаменителями внутривенно, либо через рот щелочны­ми растворами (например, 4 % бикарбонатом натрия), наложением жгута проксимальнее сдавления. Только после этого проводят освобождение мяг­ких тканей от сдавления и выносят пострадавшего в безопасную зону. За­тем проводят бинтование конечности с целью ограничить возобновление кровотока в «нормальном» режиме, который не выдерживают длительно ишемизированные мягкие ткани. Снимают жгут, конечность охлаждают, проводят ее транспортную иммобилизацию и направляют пострадавшего в токсикологическое или реаниматологическое отделение для проведения эфферентной терапии.

Проведенное на догоспитальном этапе бинтование эластичным бинтом освобожденных от сдавления конечностей и их охлаждение (пузыри со льдом) существенно повышают эффективность проводимого затем лечения.

579

При прогностически легкой травме (компрессия малой массы мягких тканей, независимо от длительности сдавления) ишемическии токсикоз пострадавшему не угрожает, поэтому его в первую очередь освобождают от сдавления, проводят обезболивание, если надо — иммобилизацию травмированной конечности и направляют либо к хирургу, либо к травматологу в поликлинику или стацио­нар в зависимости от необходимости хирургического лечения.

18.8. Переломы

Перелом кости — полное нарушение целостности кости и окружающих мягких тканей, возникшее в результате действия внешнего механического фактора, превышающего пределы ее прочности или вследствие патологиче­ского процесса в самой кости.

В практической работе используют следующую классификацию перело­мов (табл. 18.6).

Травматические переломы возникают от сгибания, сдвига, скручивания, сжатия и вследствие отрыва; патологические — вследствие истончения кос­ти после операции, при наличии опухоли, киста, миеломной, Педжета или Гоше болезней, остеопороза, остеомиелита, сифилиса, туберкулеза.

Переломы у детей имеют свои особенности: они могут быть поднадкост-ничными по типу «зеленой ветки», когда отломки кости удерживаются хо­рошо развитой эластичной надкостницей; и по линии зоны роста, когда происходит травматическое разъединение кости в области эпифиза, так на­зываемые эпифизеолизы.

В мирное время переломы костей составляют 6—7 % всех травм, при этом подавляющее большинство из них (84,9 %) — закрытые переломы. При боевых действиях особое значение приобретают огнестрельные пере­ломы (открытые).

Повреждение окружающих кость мягких тканей ведет к образованию ге­матомы вокруг перелома. При повреждении кожи или слизистой оболочки (ротовая полость, прямая кишка, мочевой пузырь) переломы становятся открытыми для микробного загрязнения.

Кроме того, переломы подразделяют на внутрисуставные и внесустав-ные, т. е. эпифизарные, метафизарные и диафизарные. Перелом диафиза кости может быть в верхней, средней и нижней трети. По линии излома кости различают переломы поперечные, косые, винтообразные, продоль­ные и оскольчатые.

В зависимости от характера травмирующей силы и тракции мышц от­ломки могут смещаться по отношению друг к другу по ширине, длине, под углом или по оси, ротационно или по периферии.

В клинической картине перелома отмечают вероятные признаки: локаль­ную болезненность, подкожные гематомы, нарушение звуковой проводи­мости, болезненную осевую нагрузку, нарушение функции, наличие ране­вого канала, и безусловные признаки: наличие костных отломков в ране, па­тологическую подвижность, деформацию сегмента конечности, крепита­цию отломков, и, наконец, данные рентгенографии. При открытых перело­мах возникает кровотечение из раны, а при тяжелой травме может развить­ся шок и(или) жировая эмболия.

Заживление перелома протекает в несколько стадий: первичное «склеи­вание» — в течение первых 3—10 дней; мягкую мозоль — 10—15 дней; кост­ное сращение отломков — 30—90 дней; функциональную перестройку кост­ной мозоли — в течение года и более.

580

Таблица 18.6. Классификация переломов

Классификационный признак	Характер перелома
По причине возникно-	Травматические
вения	Патологические
В зависимости от нали-	Закрытые
чия связи костной раны	Открытые
с внешней средой
По виду травмирующе-	Огнестрельные (пулевые, осколочные, взрывные)
го агента	Неогнестрельные
По характеру перелома	Полные
кости	Неполные (трещины, поднадкостничные, дырчатые,
	краевые переломы)
По локализации	Эпифизарные
	Метафизарные
	Диафизарные (верхняя, средняя, нижняя треть)
	Внутрисуставные
По виду перелома	Поперечные
	Продольные
	Косые
	Компрессионные
	Вколоченные
	Винтообразные
	Отрывные
	Оскольчатые
	Раздробленные
	Отдельные виды: эпифизиолиз, Т-образные, Y-образные
По числу повреждений	Единичные
	Множественные
	Сочетанные
По характеру сопутст-	Мягкие ткани (ограниченные, обширные, травматиче-
вующих повреждений	ская отслойка)
	Магистральные сосуды: с повреждением или без; с ком-
	пенсированной, субкомпенсированной или декомпенси-
	рованной ишемией конечности
	С повреждением или без повреждения нервных стволов
	С повреждением или без повреждения внутренних орга­нов
	С повреждением или без повреждения суставов
По характеру смещения	Со смещением: по ширине, по длине, по оси (под уг-
отломков	лом), по периферии (ротация)
	Без смещения

Общие принципы лечения переломов костей основаны на общих и мест­ных факторах: возрасте пострадавшего (чем моложе возраст, тем быстрее и полнее наступает консолидация перелома); наличии болезней обмена, ави­таминоза, хронических заболеваний, беременности, гипопротеинемии и выраженной анемии.

В большинстве случаев несращение переломов зависит от местных фак­торов: чем больше повреждены мягкие ткани, тем медленнее срастается пе­релом. На сроки заживления перелома влияет и тип перелома: косые сра­стаются быстрее поперечных; медленнее срастаются открытые переломы. Средние сроки иммобилизации некоторых переломов костей представлены в табл. 18.7.

581

Таблица 18.7. Средние сроки иммобилизации при переломах костей

Локализация перелома		Средние сроки иммобилизации
Перелом ключицы		4 нед
Перелом хирургической шейки	вколоченный	3 нед
	невколоченный	5 нед
Отрывной перелом большого бугорка		4 нед
Перелом диафиза плеча		2,5—3 мес
Перелом локтевого отростка		1 мес
Перелом диафиза костей предплечья		2,5—3 мес
Перелом лучевой кости в типичном		4—5 нед
месте
Перелом пястных костей		4—5 нед
Перелом фаланг пальцев кисти		4 нед
Перелом шейки бедра:	медиальный	6 мес
	латеральный	3 мес
Перелом диафиза бедра		3,5—4 мес
Перелом надколенника		3—4 нед
Перелом диафиза костей голени		3—4 мес
Перелом лодыжек:	наружной	3 нед
	внутренней	1—5 мес
	пронационный	6 нед
	супинационный	6 нед
Перелом таранной кости		3—4 мес
Перелом пяточной кости		3—4 мес
Перелом плюсневой кости		5—6 нед
Перелом фаланг пальцев стопы		3—4 нед
Внутрисуставные переломы:	головки плечевой кости	1 мес
	мыщелка плечевой кости	1 мес
	мыщелков бедра и голени	1 — 1,5 мес

Оказание медицинской помощи при переломах должно строиться по принципу неотложной помощи.

Первая врачебная помощь при переломах заключается в следующем:

• при наличии открытого перелома производят временную остановку кровотечения наложением жгута, давящей повязки или другим спосо­бом;

• выполняют местную анестезию (в область перелома, проводниковая, поперечного сечения, футлярная блокада по Вишневскому) в сочета­нии с общим обезболиванием (внутримышечно наркотические или ненаркотические анальгетики);

• с целью профилактики гнойных осложнений при открытых переломах накладывают защитную асептическую повязку;

• внутримышечно вводят антибиотики;

• осуществляют транспортную иммобилизацию табельными или под­ручными средствами.

Транспортная иммобилизация является важным средством профилактики шока и жировой эмболии, ранних инфекционных осложнений и вторичных кровотечений.

Следует помнить, что обезболивание и иммобилизация дают выражен­ный психотерапевтический эффект. Транспортную иммобилизацию повре-

582

жденных конечностей осуществляют или подручными средствами, или спе­циальными транспортными шинами.

Правила транспортной иммобилизации:

• максимально сокращать срок от момента получения травмы до нало­жения транспортных шин, по возможности выполнять иммобилиза­цию непосредственно на месте травмы;

• наложению транспортных шин должно предшествовать введение обез­боливающих средств;

• транспортные шины накладывают поверх обуви и одежды;

• раны защищают асептической повязкой до фиксации транспортной шиной;

• при артериальном кровотечении из раны кровоостанавливающий жгут накладывают непосредственно выше раны, после чего транспортные шины фиксируют так, чтобы, во-первых, жгут был хорошо виден и, во-вторых, при необходимости его можно было снять, не нарушая им­мобилизации конечности;

• шину перед наложением подгоняют по размеру и форме поврежден­ной конечности и моделируют так, чтобы конечность была фиксиро­вана в среднефизиологическом положении, обеспечивающем макси­мальное расслабление мышц;

• проволочную лестничную или фанерную шину перед применением выстилают заранее приготовленной ватно-марлевой прокладкой или используют траву, сено и др. Это предотвратит сдавление мягких тка­ней и образование пролежней, а в холодное время года — контактные отморожения. Между шиной и костными выступами (лодыжки, мы­щелки, гребни подвздошных костей) помещают ватно-марлевые по-дышечки или другие мягкие прокладки;

• при осуществлении транспортной иммобилизации следует обездвижи­вать по крайней мере 2 смежных сустава, а при переломах бедренной и плечевой костей — 3 сустава;

• транспортные шины фиксируют к поврежденной конечности равно­мерными турами марлевого или бязевого бинта, но бинтование не должно быть тугим, чтобы не нарушить кровообращение в конечно­сти. В местах, где бинт может сползти, перекресты туров бинта следу­ет крепить швами или булавками;

• в холодное время года иммобилизированную конечность следует утеп­лить.

• Транспортную иммобилизацию при переломах шейного отдела позво­ночника осуществляют наложением ватно-марлевой повязки или двумя предварительно отмоделированными лестничными шинами. При перело­мах грудного и поясничного отделов позвоночника пострадавшего укладыва­ют для транспортировки на щит, который прикрывают любой мягкой тканью.

• При переломах костей таза транспортную иммобилизацию осуществ­ляют так же, как и при переломах грудного и поясничного отделов позво­ночника, но пострадавшему придают положение «лягушки»: сгибание в ко­ленных и тазобедренных суставах; для этого под коленные суставы подкла-дывают валик (любую туго свернутую ткань).

а Для иммобилизации верхней конечности используют лестничные, фа­нерные шины, косынки. При переломах ключицы, лопатки осуществляют наложение марлевой повязки Дезо. При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяют длинную лестничную ши-

583

ну, которую накладывают от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава и фиксируют к туловищу бинтом, косынкой или рем­нем. Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав иммобилизуют короткой лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча; при повреждениях кисти используют фанерную шину до локте­вого сустава. В этих случаях верхнюю конечность подвешивают на бин­те или ремне. При транспортной иммобилизации верхней конечности плечо должно быть приведено к туловищу, локтевой сустав согнут под углом 90°, предплечье — в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть — в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-марлевого валика, вложенного в ладонь раненого (см. гл. 14, рис. 14.23).

▲ При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленно­ го сустава иммобилизацию осуществляют шиной Дитерихса (см. рис. 14.24) или 3 длинными лестничными шинами (см. рис. 14.23): по задней поверх­ ности от пальцев стопы до середины спины, по внутренней — до промеж­ ности и по наружной поверхности поврежденной конечности до подмы­ шечной впадины.

18.8.1. Лечение переломов

В зависимости от показаний и противопоказаний применяют консерва­тивный или оперативный методы лечения.

▲ К консервативным методам относятся: закрытая репозиция отломков с последующей фиксацией гипсовой повязкой или лонгетой; скелетное вы­ тяжение с последующей гипсовой иммобилизацией отломков; репозиция и фиксация отломков с помощью спиц с упорными площадками; репозиция и фиксация отломков на специальных аппаратах.

• Репозицию отломков осуществляют в стационарных условиях или в специально оборудованном травматологическом пункте. Обезболивание пе­ релома достигается путем введения в гематому 1—2 % раствора новокаина в количестве 20—30 мл; внутрикостной анестезией; футлярной новокаиновой блокадой конечности; проводниковой анестезией; шейной вагосимпатиче- ской блокадой при переломе ребер.

Репозиция отломков различной локализации имеет особенности, но есть одно правило для всех переломов: периферический отломок сопоставляют по центральному.

• Закрытую репозицию отломков с последующим наложением гипсовой повязки производят при диафизарных, околосуставных и внутрисуставных закрытых и открытых переломах костей конечностей, со смещением отлом­ков, при компрессионных переломах тел позвонков, а также при некоторых оскольчатых диафизарных переломах. Репозицию производят ручным спо­собом или с помощью аппаратов.

• Иммобилизация гипсовой повязкой или лонгетой без репозиции отломков применяется при закрытых или открытых трещинах костей, при переломах без существенного смещения отломков, при вколоченных переломах.

Достигнутое положение отломков необходимо удержать гипсовой иммо­билизацией или с помощью постоянного скелетного или клеевого вытяже­ния. Правильно наложенная гипсовая повязка надежно фиксирует сопос­тавленные отломки. На еще не высохшую гипсовую повязку наносят (хи­мическим карандашом) маркировку: схематическое изображение перелома, дату травмы, дату наложения гипсовой повязки, дату снятия повязки и фа­милию врача, наложившего повязку.

584

Рис. 18.11. Репозиционно-фиксирующий аппарат Волкова—Оганесяна: внешний вид (а); наложенный на плечевую кость (б); бедро (в); голень (г).

Скелетное вытяжение чаще всего накладывают тогда, когда с помощью гипсовых фиксаций удержать отломки в репонированном положении не уда­ется. Спицу проводят в операционной под местным обезболиванием при строжайшем соблюдении правил асептики. Спицу, выступающую над ко­жей, покрывают марлевым шариком, пропитанным спиртом, и 6—8-слой-ным стерильным бинтом. Затем конечность укладывают на шину, а к скобе подвешивают груз. При переломе бедра определение величины груза произ­водят из следующего расчета: 15 % массы тела больного + 1 кг на каждый сантиметр смещения отломков по длине. Из них ²/₃ подвешивают на бедро и '/з — на голень с помощью накожного вытяжения. Когда больной находит-

585

Рис. 18.12. Аппараты для чрескостного остеосинтеза: Илизарова (а); Калнберза (б); «Синтез» (в); Демьянова (г).

586

Рис. 18.12. Продолжением- Гудушаури; е — Сиваша.

ся в палате и скелетное вытяжение полностью налажено, а действие обезбо­ливания еще не закончилось, производят ручную репозицию отломков.

Для репозиции и фиксации отломков используют специальные аппараты (рис. 18.11).

Независимо от того, каким способом производят репозицию и фикса­цию отломков — спицами с упорными площадками или с помощью специ­альных аппаратов, усилия должны быть направлены на создание благопри­ятных условий для костной регенерации. Следует избегать чрезмерного взаимодавления отломков, поскольку репаративная регенерация костной ткани зависит не от компрессии, а от степени репозиции, протяженности контакта и устойчивой неподвижности между отломками.

В тех случаях, когда двукратная репозиция не приводит к успеху или ко­гда ни фиксационный, ни экстензионный методы не удерживают отломки в нужном положении, прибегают к операции — остеосинтезу.

Существуют два вида остеосинтеза: внутренний (погружной) и наружный (аппаратами). Внутренним остеосинтезом называют метод соединения ко­стных отломков путем их оперативного обнажения и фиксации различны­ми материалами (металл, пластические массы, костные трансплантаты, синтетические материалы).

При наружном чрескостном остеосинтезе применяют внешние аппара­ты, соединенные с костями спицами, гвоздями, винтами или другими при­способлениями.

Устройство аппаратов внешней чрескостной фиксации обеспечивает обездвиживание костей, их сдавление (компрессию), растяжение (дистрак-цию), стабилизацию, а также коррекцию положения отломков. В большин­стве аппаратов используют спицы и только в некоторых — стержни или винты (рис. 18.12).

К вспомогательно-восстановительным методам лечения, применяемым в послеоперационном периоде или при консервативном лечении переломов, относятся лечебная гимнастика и массаж, механотерапия, физиотерапия и курортное лечение, разгрузочные и фиксирующие аппараты.

18.8.2. Осложнения травматических переломов

Осложнения травматических переломов характеризуются сложностью и мно­гообразием: шок, острая кровопотеря, жировая эмболия и общая инфекция.

587

Отправной точкой для развития шока в большинстве случаев тяжелых травм служит острая кровопотеря, патологическое влияние которой каж­дый раз развертывается на фоне нервно-болевой импульсации. Для ликви­дации боли применяют разнообразные фармакологические средства: аналь­гетики, гипнотики, транквилизаторы, седативные как в изолированном ви­де, так и в сочетании друг с другом. Наиболее эффективными средствами для устранения боли являются анальгетики наркотического ряда. Однако самые сильные из них на фоне шока вызывают выраженное угнетение ды­хания, брадикардию и гипотензию. В связи с этим введение морфина, пан­топона, омнопона при тяжелых травмах рекомендуется лишь только моло­дым, физически крепким субъектам, когда боль достигает значительной си­лы, и предстоит длительная транспортировка. Нейролептаналгезия (НЛА) как метод обезболивания предполагает одновременное применение двух препаратов — нейролептика дроперидола и анальгетика фентанила. В ре­зультате сочетанного влияния подавляется как боль, так и психоэмоцио­нальная лабильность. Обезболивание закисью азота с кислородом (1:1) че­рез маску наркозного аппарата возможно на всех этапах лечения тяжелых травм.

Разнообразные блокады костных переломов с применением местных анестетиков весьма эффективны при травмах опорно-двигательного ап­парата. Для эффективного обезболивания местный анестетик вводят не­посредственно в гематому в зоне перелома или в область крупных нерв­ных проводников, или в один или несколько костно-фасциальных фут­ляров («футлярная» блокада или блокада типа «поперечного сечения»). На нижних конечностях продлить анальгетический эффект блокад любого типа удается с помощью одновременного введения 0,5 % раствора ново­каина в область прохождения магистральных нервов («проводниковые» блокады).

В основе критического состояния пострадавшего, обозначаемое тер­мином «шок», лежит не только болевой синдром, но и массивная потеря крови.

Из-за повреждения многих тканей и выхода в кровь большого количе­ства тканевого тромбопластина особенностью такой массивной кровопоте-ри является практически обязательное развитие полиорганной недостаточ­ности, которая существенно осложняет лечение; ее предупреждение — од­на из основных задач хирурга (травматолога), анестезиолога-реаниматоло­га и трансфузиолога, чья совместная работа определяет судьбу пострадав­шего.

Жировая эмболия (ЖЭ) — множественная закупорка кровеносных сосу­дов каплями жира — является одним из тяжелых осложнений раннего пе­риода травматической болезни. Чаще возникает при тяжелых скелетных травмах, сопровождающихся переломами костей, особенно при сочетанных повреждениях, чаще переломах длинных костей (бедро и голень) и при ор­топедических операциях (преимущественно во время или после интраме-дуллярного остеосинтеза), а также при травматическом шоке и обширном размозжении жировой клетчатки.

В основе патогенеза травматической ЖЭ лежат механический (капли жира из мест повреждения попадают в просвет вен и далее с током крови в сосуды легких), ферментативный (образование жировых глобул из липидов крови), коллоидно-химический (посттравматическая дислипидемическая коагулопатия) и другие механизмы.

Чем быстрее жировые глобулы попали в артериальное русло и органы, тем тяжелее течение жировой эмболии.

588

Жировую эмболию разделяют на молниеносную, которая приводит к смерти больного в течение нескольких минут; острую, развивающуюся в пер­вые часы после травмы; подострую — с латентным периодом от 12 до 72 ч; субклиническую (симптомы неотчетливы или отсутствуют).

При диагностике жировой эмболии классической триадой являются: на­рушения функции ЦНС, дыхательные расстройства и петехиальные высы­пания на коже.

К специфическим лабораторным исследованиям относят выявление жи­ровой гиперглобулемии.

Важнейший метод профилактики ЖЭ — надежная фиксация мест перело­мов и максимально ранняя операция.

Лечение больного с ЖЭ включает постоянную оксигенотерапию, респи­раторную терапию, назначение супердоз метилпреднизолона, возможно бо­лее быстрое восстановление ОЦК, инфузия солевых растворов, альбумина и гидроксиэтилкрахмала.

Коррекция нарушений микроциркуляции достигается применением среднемолекулярных коллоидных растворов, трентала, курантила, эуфилли-на, аспизола.

Важную роль играет введение гепарина (от 25 000 ЕД и более по показа­ниям), который наряду с антикоагулянтными и дезагрегантными свойства­ми обладает способностью активировать липопротеиды плазмы и ускорять ферментативные реакции гидролиза триглицеридов.

Для восстановления системы регуляции агрегатного состояния крови, помимо гепарина, глюкозо-новокаиновой смеси и дезагрегантов, применя­ют свежезамороженную плазму в сочетании с гепарином в дозе 200 ЕД/кг.

Повышения фибринолитической активности плазмы достигают введени­ем фибринолизина (плазмина) или препаратов, способствующих высвобож­дению тканевого активатора плазминогена из эндотелия сосудов (никоти­новая кислота в дозе 1—3 мг/кг в сутки и компламин в дозе 15—30 мк/кг в сутки).

Для защиты клеточных мембран от литических ферментов рекомендуют ингибиторы протеолиза — контрикал, гордокс, трасилол, а также естествен­ные антиоксиданты (а-токоферол, аскорбиновая кислота).

Купирование энцефалопатии можно обеспечивать использованием ноо-тропила, глиатилина, энцефабола, амтизола.

Большое значение имеют устранение гипоксемии методами респиратор­ной поддержки. Основным методом респираторной поддержки является

ивл.

Возникновение и развитие инфекции при травмах конечностей определя­ют 3 важнейших обстоятельства: количество и характер попадающих в рану микроорганизмов (микробный фактор), анатомическая локализация раны и состояние тканей в зоне повреждения (местный фактор), сопротивляемость организма или его защитный потенциал.

Гнойное воспаление мягких тканей в зоне открытого перелома чаще всего является следтвием нагноения гематомы. В подобной ситуации сня­тие швов и разведение краев раны позволяют предупредить развитие остео­миелита. Если процесс обостряется или в ране находят нежизнеспособные ткани и костные отломки, показана вторичная хирургическая обработка раны.

Особого подхода требуют больные с погружным остеосинтезом, ослож­нившимся гнойным процессом. При интрамедуллярном остеосинтезе раз­вившееся гнойное воспаление кости поражает весь костномозговой канал, при этом отток гнойного содержимого резко затруднен. При гнойном вос-

589

палении в условиях накостного остеосинтеза процесс локализуется в облас­ти пластины и в перфорационных каналах по ходу шурупов. Развитие кост­номозговой флегмоны после интрамедуллярного остеосинтеза приводит к секвестрации внутренней стенки канала.

Развитие гнойного осложнения в области раны у больных, которым про­изведен металлоостеосинтез, не является абсолютным показанием для уда­ления фиксатора. Проведенная активная консервативная терапия, вскры­тие нагноившейся гематомы, вторичная хирургическая обработка раны мо­гут помочь сохранить фиксатор до консолидации перелома.

Ложный сустав, осложнившийся остеомиелитом, чаще всего лечат с ис­пользованием наружного чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, который обеспечивает возможность сращения отломков и ли­квидацию остеомиелитического процесса.

При выраженном гнойном процессе в области перелома и дефекта кости на голени применяют кожно-фасциально-костную пластику.

Гнойный артрит может протекать в виде 4 форм, которые не всегда яв­ляются стадиями процесса. Так, гнойный артрит может быть вторичным, когда процесс начинается с остеомиелита эпифиза и метафиза, а затем вос­паление распространяется на мягкие ткани и суставы и развивается остео-артрит. Иногда воспалительный процесс начинается в суставе при отсутст­вии повреждений суставных концов костей. В таких случаях он крайне ред­ко распространяется на кости и редко приводит к развитию остеомиелита. Различают следующие формы гнойного артрита: серозный и серозно-фиб-ринозный; эмпиема, или гнойное воспаление сустава; капсульная флегмона и панартрит; остеоартрит (гнойный артрит в сочетании с остеомиелитом эпифиза и эпиметафиза). Гнойный процесс, распространяясь на окружаю­щие мягкие ткани, может привести к параартикулярной флегмоне, гной­ным затекам.

Установление формы гнойного артрита определяет и хирургическую так­тику. Если при серозной форме или эмпиеме сустава возможно добиться излечения пункционным методом или закрытым проточно-промывным дренированием сустава, то при капсульной флегмоне и остеоартрите пока­зано хирургическое лечение — артротомия. При флегмоне в таких случаях выполняют иссечение синовиальной оболочки, а при остеоартрите — резек­цию сустава. В развитии процесса нет определенной фазности течения, по­этому и при более легких формах гнойного артрита, но при тяжелой инток­сикации показана артротомия, особенно если это касается посттравматиче­ских артритов, осложнивших открытые повреждения или огнестрельные ранения суставов.

18.9. Вывихи

Вывих — стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности, вызывающее нарушение функ­ции сустава. Частичное смещение суставных поверхностей называется под­вывихом. Вывихи могут быть приобретенными в результате травмы, как правило, непрямой, или вследствие патологического процесса в суставе, и врожденными.

Травматический вывих встречается наиболее часто и составляет 1,5—3 % от всех повреждений.

Различают вывихи полные и неполные; «свежие» (давность не превыша­ет 3 сут), межуточные (до 3 нед) и застарелые (с момента вывиха прошло

590

более 3 нед). Вывихи могут быть неосложненные и осложненные, а также открытые, закрытые и привычные. В зависимости от направления смеще­ния вывихнутого сегмента различают вывихи «передние», «задние», «тыль­ные», «ладонные», «центральные».

Название вывиха дается по наименованию той кости, которая в суставе расположена дистально. Например, при вывихе в локтевом суставе говорят о вывихе предплечья, а не плеча. Исключением является позвоночник, в котором вывихнутым считается проксимальный позвонок.

Травматические вывихи сопровождаются разрывом суставной капсулы и повреждением окружающих сустав тканей (связок, сосудов, нервов). Ис­ключение составляет вывих нижней челюсти, при котором суставная кап­сула только растягивается. В результате разрыва суставной капсулы и кро­веносных сосудов образуется значительный кровоподтек. Кровь пропиты­вает окружающие мягкие ткани и изливается в сустав. Вследствие смеще­ния точек прикрепления мышц возникает нарушение мышечного синер­гизма. Быстро развивается стойкая ретракция мышц, что с каждым днем затрудняет вправление вывиха, так как без расслабления мышц вывих вправить невозможно.

Иногда вывих осложняется внутрисуставным переломом. Своевременное распознавание перелома с помощью контрольной рентгенографии сустава в двух проекциях помогает врачу выбрать правильную тактику вправления, так как вправление вывиха при нераспознанном переломе может привести к серьезным дополнительным повреждениям.

Клиническая картина травматических вывихов наряду с общими призна­ками, свойственными другим повреждениям (боль, деформация, наруше­ние функции), имеет характерные отличия. К наиболее достоверным кли­ническим признакам относится своеобразная деформация сустава и вынуж­денное положение конечности. Если эти два характерных признака допол­няются симптомом пружинящей фиксации вывихнутого сегмента конечно­сти в необычном положении, то диагноз ставится без сомнения.

18.9.1. Лечение вывихов

Лечение вывихов включает в себя 3 задачи: вправление вывиха, иммоби­лизацию конечности, восстановление функции пострадавшего сустава.

Вправление вывиха считается неотложной операцией в связи с тем, что вскоре после травмы, когда еще не наступила патологическая ретракция мышц, репозиция удается без особого труда. В основе вправления лежит способ преодоления мышечной ретракции с помощью местного или обще­го обезболивания. Вправление вывиха без обезболивания категорически за­прещается, так как грубое преодоление мышечной ретракции приводит к новым дополнительным повреждениям.

Вправление производят осторожно, медленно, без грубых манипуляций. Вывихнутый конец кости должен пройти тот же путь, каким он прошел во время вывиха, только в обратном направлении, и встать на свое место. Полное вправление вывиха приводит к восстановлению конфигурации сус­тава, исчезновению болей и ретракции мышц, к восстановлению движений в суставе. Однако излишне активные движения могут привести к повторно­му вывиху, так как фиксирующие сустав компоненты (суставная капсула, связки и другие околосуставные ткани) повреждены.

Сразу после вправления вывиха конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении на срок сращения разо-

591

рванных тканей (от 5 до 20 сут в зависимости от сустава). По снятии лонге­ты проводят функциональное лечение, направленное на восстановление функции сустава и конечности (ЛФК, массаж, физиотерапевтические про­цедуры).

Вывих нижней челюсти чаще встречается у женщин пожилого возраста во время зевоты, рвоты. Нижняя челюсть смещается вниз и вперед, речь неясная, из открытого рта обильно выделяется слюна. При вправлении вы­виха больной должен сидеть на стуле, голову удерживает помощник. Врач, обмотав большие пальцы бинтом, вводит их в рот больного. Кончиками пальцев производит давление на большие коренные зубы, стремясь сме­стить их вниз, остальными пальцами приподнимает подбородок вверх и смещает кзади. Момент вправления характеризуется щелкающим звуком. После вправления на 1 сут на нижнюю челюсть накладывают мягкую фик­сирующую повязку, в течение 5 сут рекомендуют не открывать широко рта, не жевать твердой пищи.

Вывихи ключицы подразделяют на акромиальный (чаще) и стернальный. Механизм вывиха — непрямая и прямая травма (падение на приведенное плечо, удар). При полном вывихе акромиального конца ключицы происхо­дит разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок. На­ружный конец ключицы вследствие опускания плеча ступенеобразно при­поднят, при надавливании на него возникает подвижность — симптом «клавиша», функция плеча ограничена. Вправление вывиха осуществляют под внутрисуставным обезболиванием 1 % раствором новокаина — произ­водят давление на вывихнутый конец ключицы в направлении вниз и кпе­реди. Вывих вправляется легко, но так же легко может произойти повтор­ный вывих. Для удержания акромиального конца ключицы во вправленном положении его фиксируют гипсовой или ременной повязкой по типу пор­тупеи, закрепленной в натянутом положении к гипсовому корсету, в тече­ние 4 нед. Затем назначают массаж, ЛФК, тепловые процедуры. Если на­ступает рецидив вывиха, проводят оперативное лечение, которое заключа­ется в фиксации ключицы металлическим гвоздем или винтом или в созда­нии разорванных связок из лавсановой ленты. После операции необходима иммобилизация плеча повязкой Дезо в течение 3—4 нед.

Вывихи плеча чаще всего вызываются непрямой травмой (падение на от­веденную руку).

В зависимости от положения вывихнутой головки различают передние, задние и нижние вывихи. При передних вывихах (при падении на вытянутую вперед отведенную руку) головка может сместиться вперед от суставной впадины, под клювовидный отросток (подклювовидный вывих) или под ключицу (подключичный вывих).

Среди нижних вывихов различают аксиллярный вывих и напряженный вывих плеча.

При задних вывихах головка смещается кзади и может располагаться под акромиальным отростком или в подостной ямке.

Вывихи плеча часто осложняются переломом большого бугорка плече­вой кости, который происходит вследствие форсированного перерастяже­ния, а затем сокращения надостной, подостной и малой круглой мышц, прикрепляющихся к большому бугорку. При отрыве большого бугорка ощупыванием определяют болезненность в соответствующем месте, а в бо­лее поздние сроки появляется обширное кровоизлияние, которое отсутст­вует при неосложненных вывихах плеча. Иногда вывих плеча сочетается с переломом в области хирургической шейки. Учитывая возможность сопут­ствующих повреждений, клиническое обследование должно завершаться

592

Рис. 18.13. Вправление вывиха плеча.

а, б — по Джанелидзе; в — по Мухину—Мотту; г-ж — по Кохеру (четыре момента).

593

Рис. 18.13. Продолжение.

рентгенографией сустава, с помощью ко­торой окончательно уточняют диагноз. В случаях задних вывихов необходимо выполнить аксиальную рентгенограмму.

Первая помощь заключается в наложе­нии лестничной шины или марлевой по­вязки Дезо.

Лечение заключается в срочном вправ­лении вывиха под местным внутрисустав­ным или общим обезболиванием одним из следующих способов: Кохера, Джане­лидзе, Мухина—Мотта, Купера—Гиппо­крата, А. А. Кудрявцева {рис. 18.13).

Методами Джанелидзе, Мухина—Мот­та вправляют вывих плеча, осложненный отрывом большого бугорка. Вправление таких вывихов ротационным методом (Кохера) может привести к дополнитель­ному смещению сломанного большого бу­горка.

Способ Джанелидзе:

• местная анестезия; пострадавшего укладывают на тот бок, где имеется вывих, с небольшим наклоном назад таким образом, чтобы:

/ угол стола приходился на подмышечную впадину;

• угол лопатки крепко упирался о край стола и прижимался тяжестью тела;

у рука свисала за край стола;

• голову больного можно было удобно уложить на дополнительный столик. В таком положении рука остается в течение 20 мин до на­ ступления достаточного расслабления мышц;

• хирург встает со стороны лица больного и своей рукой (одноименной с вывихнутым плечом) фиксирует область локтевого сустава вывихну­той конечности, согнутого под прямым углом, а второй рукой захва­тывает предплечье выше лучезапястного сустава;

• фиксировав таким образом руку, он производит постепенное вытяже­ние вниз. Обычно при этом происходит вправление вывиха.

В редких случаях приходится прибегать, помимо вытяжения, еще к рота­ционным движениям плеча или к давлению на головку плечевой кости из подкрыльцовой ямки.

Способ Мухина—Мотта. Лопатку фиксируют простыней или полотен­цем, перекинутыми в виде петли через плечо и подкрыльцовую ямку, на­зад. За скрещенные на спине концы петли помощник производит противо-вытяжение. Хирург захватывает поврежденную конечность одной рукой над локтевым суставом, а другой за предплечье и производит вытяжение с од­новременным отведением плеча. При отведении плеча выше горизонталь­ной линии обычно наступает вправление вывиха. Если этим путем вправле­ния достигнуть не удается, тогда второй помощник помогает вправлению, надавливая на головку пальцами своей руки, при продолжающемся отведе­нии и вытяжении конечности.

Способ Кохера включает 4 момента. После местного обезболивания по­страдавшего усаживают на табурет.

594

• Помощник руками фиксирует оба надплечья пострадавшего. Хирург захватывает двумя руками согнутую в локте под прямым углом конечность над локтевым и лучезапястным суставами, что создает наибольшие удобст­ва при вправлении. Затем, осуществляя вытяжение, плечо приводят к груд­ной клетке.

• Продолжая вытяжение, плечо ротируют кнаружи; второй момент дол­жен выполняться медленно. Иногда в это время вывих вправляется. Если этого не произошло, продолжают вправление.

• Продолжая вытяжение и оставляя плечо в положении наружной рота­ции, перемещают периферический отдел его к средней плоскости тела.

ж Конечность ротируют внутрь и закидывают кисть на здоровое надпле-чье. В этот момент, как правило, вывих вправляется. Во время выполнения четвертого момента не рекомендуется производить резких движений, так как в этот период при использовании плеча как рычага развивается значи­тельное усилие, способное вызвать перелом плеча в области хирургической шейки или отрыв бугорков. Особенно опасно пользоваться этим моментом у пожилых людей.

Военно-полевой (Гиппократа) способ применяют в том случае, когда ус­ловия не позволяют использовать другие методы. В полевых условиях по­страдавшего укладывают спиной на землю или на пол, а хирург садится к пострадавшему с поврежденной стороны лицом к нему, отводит руку до прямого угла и производит вытяжение, одновременно пяткой своей разутой (одноименной с вывихнутым плечом) ноги, помещенной в подмышечную ямку больного, создавая противоупор и толкая головку плеча к суставной впадине.

Способ А. А. Кудрявцева. После местного обезболивания больного укла­дывают на пол или на кушетку на здоровый бок. На лучезапястный сустав поврежденной руки накладывают мягкую петлю-удавку, которую связыва­ют с веревочным канатом, переброшенным через вбитый в потолок крюк или блок. Потягивая за веревку, медленно поднимают и подтягивают вверх вывихнутую руку до тех пор, пока грудная клетка больного не поднимется над полом на 2—3 см. Канат фиксируют. Через 10—15 мин вывих вправля­ется самостоятельно.

Иммобилизация плеча после вправления осуществляется повязкой Дезо в течение 2—3 нед. Застарелые и привычные вывихи плеча подлежат опера­тивному лечению.

Вывихи предплечья разделяют на задние, заднебоковые и передние. Зад­ние вывихи происходят в результате чрезмерного разгибания в локтевом сус­таве при падении на вытянутую руку.

Область локтевого сустава деформирована, увеличена в объеме (гемато­ма), локтевой отросток необычно выстоит кзади. Рука находится в положе­нии сгибания в локтевом суставе под углом 120—140°, отмечаются «пружи­нящее» сопротивление и боль при попытке совершить движения в суставе.

Вправление вывиха костей предплечья лучше производить под внутри-костной анестезией. Имеются два метода вправления — переразгибанием и сгибанием. Первый метод менее травматичен и поэтому его применяют чаще.

Вправление заднего вывиха предплечья переразгибанием. После обезболи­вания помощник, охватив руками плечо больного, фиксирует его и осуще­ствляет противовытяжение. Хирург, переразгибая руку в локтевом суставе, выводит венечный отросток из локтевой ямки, производит вытяжение (до смещения локтевого отростка в локтевую ямку), а затем при продолжаю­щемся вытяжении сгибает локтевой сустав (рис. IS. 14, а).

595

Рис. 18.14. Вправление вывиха предплечья, а — методом разгибания; б — методом сгибания.

Вправление заднего вывиха предплечья сгибанием. После обезболивания помощник фиксирует плечо и осуществляет противовытяжение. Хирург двумя руками берет предплечье пострадавшего, сгибает руку в локтевом суставе до угла 90° и производит постепенное вытяжение. Вправление вы­виха завершают сгибанием в локтевом суставе (рис. 18.14, б).

После вправления вывиха на 10—12 сут накладывают две гипсовые лон­геты до верхней трети плеча в среднем положении предплечья (между про­нацией и супинацией) при сгибании в локтевом суставе до угла 90°. После снятия повязки приступают к реабилитации (лечебная гимнастика и легкое тепло). В связи с тем что при значительных кровоизлияниях в мягкие ткани вывихи могут осложняться оссифицирующим миозитом, нельзя назначать массаж и другие процедуры, наносящие дополнительное раздражение.

Вывих полулунной кости происходит при форсированном тыльном сгиба­нии в лучезапястном суставе, что наблюдается при падении на вытянутую руку. В этом положении полулунная кость «выдавливается» головкой го­ловчатой кости, разрывается задняя связка кости и кость, фиксированная на передней связке, смещается в ладонную сторону. Клинически определя­ется припухлость и ограничение подвижности в лучезапястном суставе. На ладонной поверхности, соответственно положению сместившейся кости, при ощупывании определяются припухлость и болезненность. Пальцы кис­ти находятся в положении сгибания. Нередко наблюдаются сдавление сре­динного нерва, его контузия или парез. На боковой рентгенограмме опре­деляется смещение полулунной кости.

Вправление вывиха выполняют под внутрикостной анестезией на аппа­рате или хирург это делает руками. В первый момент вытяжение осущест­вляют по длине и, если оно оказывается достаточным, оба больших пальца кладут на выпячивание, образовавшееся на ладонной поверхности на мес­те смещения полулунной кости. Проводят постепенно усиливающееся дав­ление на полулунную кость в тыльную сторону. Эффективность вправле­ния вывиха проверяют рентгеновскими снимками. Накладывают гипсовую ладонную лонгету на 2—3 нед от головок пястных костей до верхней трети предплечья, кисть устанавливают в положении тыльного сгибания. Если закрытым путем вывих устранить не представляется возможным, прибега­ют к операции.

Среди вывихов пальцев наиболее часто встречаются вывихи основной фа­ланги I пальца в тыльную сторону и реже — в ладонную. Вывих происходит в результате насильственного переразгибания пальца.

596

Рис. 18.15. Вправление вывиха I пальца.

Под внутрикостным обезболива­нием производят переразгибание пальца с целью устранения возмож­ного ущемления сухожилия длинной головки сгибателя большого пальца или оторванной части сумки с сеса-мовидной косточкой (рис. 18.15).

Последующее вытяжение по дли­не и сгибание основной фаланги приводит к вправлению вывиха. У некоторых больных ликвидировать ущемление сухожилия и сесамовид-ной косточки не удается и прихо­дится прибегать к открытому вправ­лению.

Вывихи фаланг остальных паль­цев происходят в результате чрезмерного разгибания или сгибания. Их раз­деляют на тыльные, ладонные и боковые. Распознают вывихи по деформа­ции и изменению оси пальца. Вправление проводят под местной или внут-рикостной анестезией путем вытяжения и сгибания (при тыльных) или раз-гибани (при ладонных вывихах).

При вывихах бедра в зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине различают задние и передние вывихи. В свою очередь из задних вывихов выделяют: задневерхний, или подвздошный, задненижний, или седалищный; из передних — передневерх-ний, или лонный, передненижний, или запирательный (рис. 18.16).

Вывихи бедра встречаются редко и только при большой травмирующей силе.

Вправлять вывих бедра лучше под наркозом, однако можно и под мест­ным обезболиванием. Производят вправление вывиха бедра по способу Джанелидзе (рис. 18.17) или Кохера—Кефера (ротационный).

Способ Джанелидзе. Больного укладывают на перевязочный стол на жи­вот таким образом, чтобы пострадавшая нога свисала со стола.

В таком положении больной находится 15—20 мин. Помощник двумя руками охватывает таз и прижимает его к столу. Хирург становится между столом и ногой больного, сгибает ее в коленном суставе, несколько отво­дит и ротирует кнаружи, затем надавливает своим коленом в подколенную ямку пострадавшей конечности. Вправление головки в вертлужную впадину сопровождается характерным щелкающим звуком. Методом Джанелидзе не всегда удается вправить, особенно застарелые вывихи бедра.

В этом случае рекомендуется прибегнуть к вправлению ротационным способом. На пол помещают покрытый одеялом и простыней щит, на ко­торый укладывают больного. Ассистент двумя руками фиксирует его таз. Через подколенную область больного и спину хирурга проводят простыню с крепко завязанными концами. После этого хирург берет двумя руками го­лень пострадавшей конечности, производит сгибание в тазо-бедренном и коленном суставах до угла 90° и с помощью простыни осуществляет вытя­жение; при продолжающемся вытяжении проводит ротационные движения внутрь и кнаружи. Вправление заканчивают приданием конечности поло­жения наружной ротации, отведения и разгибания.

597

Рис. 18.16. Виды вывихов бедра и типичное положение конечности при них. а — задневерхний; б — задненижний; в — передневерхний; г — передненижний.

598

Рис. 18.17. Вправление

вывиха бедра по методу Джанелидзе (а, б).

После вправления конечность укладывают на лечебную шину, на­кладывают на 20— 30 сут скелетное вытя­жение и назначают комплекс реабилитаци­онных мероприятий _а (лечебную гимнастику, тепловые физиотера­певтические процедуры и массаж).

Вывихи бедра, соче­тающиеся с переломом вертлужной впадины, требуют после вправле­ния обязательного при­менения скелетного вытяжения в течение 1,5—2 мес или выпол­нения операции, на­правленной на точное сопоставление отлом­ков и прочную их фик­сацию винтами или пластинками. В этих случаях используют также простой, малотравматичный и высокоэффективный метод, основанный на использовании дистракцион-ных устройств.

Вывихи надколенника происходят преимущественно в наружную сторо­ну, что обусловлено физиологическим отклонением голени кнаружи и ла-теропозицией сухожилия четырехглавой мышцы бедра. При этом больные не могут производить движения в коленном суставе. Вправление осущест­вляют под внутрикостной анестезией путем смещения надколенника паль­цами на свое место. Накладывают гипсовую повязку от лодыжек до верх­ней трети бедра на 6 нед. К реабилитации пострадавшего приступают с первых дней.

Среди вывихов голени различают передний и задний. Полный вывих го­лени происходит лишь при разрыве передней и задней крестообразных свя­зок; если этого не наблюдается, образуется подвывих голени. При боковых вывихах обязательно разрываются боковые связки. Коленный сустав увели­чен в объеме (гемартроз) и деформирован.

Вправление вывиха голени производят путем вытяжения по длине с од­новременным давлением руками на выступающие участки. Иммобилиза­цию осуществляют в течение 6—8 нед гипсовой повязкой от лодыжек до верхней трети бедра. По ликвидации острых явлений, связанных с травмой, нередко прибегают к оперативному восстановлению связочного аппарата.

Вывихи стопы в голеностопном суставе, как правило, сочетаются с пере­ломами лодыжек. Обычно наблюдается разрыв таранно-пяточной и таран-

599

но-ладьевидных связок. При этом область голеностопного сустава дефор­мирована, движения в суставе ограничены. Прощупывается западение над сместившейся пяточной костью.

Вывих должен быть как можно быстрее вправлен, так как развивающие­ся отек и некроз натянутой кожи значительно ухудшают прогноз лечения. Под внутрикостной анестезией конечность сгибают в коленном суставе до угла 90° и осуществляют противовытяжение за бедро и верхнюю треть голе­ни. Хирург одной рукой берет стопу за передний отдел, другой — за пяточ­ную область, производит вытяжение по длине, придает стопе положение подошвенного сгибания и стремится поставить на свое место сместившую­ся пяточную кость (стопе придают положение супинации или пронации). После вправления вывиха накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра на 7—8 нед. По истечении 3 нед коленный сустав освобождают от повязки.

18.10. Термические повреждения 18.10.1. Термические ожоги

Ожог — повреждение тканей в результате местного воздействия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или радиа­ционного излучения. При ожогах прежде всего страдает кожный покров, реже — слизистые и подлежащие ткани, дыхательные пути.

Нагревание кожи и развитие термических ожогов происходит по разно­му, в зависимости от источника тепла. Возможны 3 способа переноса теп­ла: конвекция — при воздействии горячего пара или горячей жидкости; проведение — при прямом контакте с нагретым предметом или горячей жидкостью; радиация — при воздействии теплового излучения, в основном инфракрасной части спектра.

В целом интенсивность термических воздействий зависит от глубины за­легания различных тканей, природы термического агента, его температуры, времени действия и длительности тканевой гипертермии. Глубина термиче­ского поражения зависит от температуры, продолжительности действия, фи­зических характеристик поражающего агента, а также толщины кожи на разных участках тела и состояния одежды.

18.10.1.1. Классификация ожогов

Тяжесть ожога и его исход определяют в основном два фактора — пло­щадь ожога кожи и глубина ее поражения. Под общей площадью ожога по­нимают сумму цифровых значений площадей поверхностного и глубокого поражения, выражаемую в процентах поверхности тела. В нашей стране принята четырехстепенная классификация глубины термического ожогово­го поражения.

По глубине поражения ожоги разделяют на 4 степени:

• I степень — гиперемия и инфильтрация кожи;

• II степень — отслойка эпидермиса;

• Ша степень — частичный некроз кожи с сохранением глубоколежа-щих слоев дермы и ее дериватов;

• Шб степень — полная гибель собственно кожи (эпидермиса и дермы);

• IV степень — гибель покровных и подлежащих тканей.

600

При поверхностных ожогах (I,II, Ша степени) возможна самостоятель­ная эпителизация кожных покровов за счет сохранившихся эпителиальных клеточных элементов. Приглубоких (ШЬ,IVстепени) — восстановление кожных покровов может быть достигнуто лишь за счет пересадки собствен­ной кожи, сохранившейся вне зоны термической травмы.

Клиническая характеристика степени тяжести термического ожога пред­ставлена в табл. 18.8.

Таблица 18.8. Клиническая характеристика степени тяжести термического ожога

в первые часы после травмы

Степень ожога

Клинические проявления

в течение раневого процесса

II

Ша

Шб

IV

Гиперемия и отек кожи, сопрово­ждающиеся жгучей болью

Гиперемия и отек кожи с отслое­нием эпидермиса и образованием пузырей, наполненный прозрач­ной жидкостью. Сильные боли от­мечаются в первые 2—3 сут

Эпидермис отсутствует, мягкие покровные ткани отечны, напря­жены, поверхность их белесоватой окраски или же покрыта сухим струпом. Сосудистый рисунок от­сутствует, болевая и тактильная чувствительность снижены

Некроз кожных покровов, имею­щий вид плотных сухих буровато-коричневых струпов с различимым в их толще рисунком тромбиро-ванных вен. Струп не берется в складку, спаян с подлежащими тканями. Болевая и тактильная чувствительность отсутствуют Некроз покровных и подлежащих тканей, струп плотный и толстый, иногда черного цвета с признака­ми обугливания

Гиперемия и отек проходят через 2— 3 сут, поверхностные слои эпидерми­са слущиваются, заживление — к концу 1-й недели Воспалительно-экссудативные явле­ния через 3—4 сут уменьшаются, на­чинается эпителизация ожоговой по­верхности. Полное заживление на­ступает на 10—14-е сутки. Рубцов эти ожоги не оставляют, но краснота и пигментация могут сохраняться в те­чение нескольких недель Протекает с нагноением. Очищение раны длится 2—3 нед, заживление происходит через 4—6 нед за счет краевой и островковой эпителизации (из сохранившихся дериватов кожи), нередко с образованием стойкой пиг­ментации или гипертрофических или келоидных рубцов

Гнойно-демаркационное воспаление продолжается 2—3 нед, затем рана постепенно очищается от омертвев­ших тканей и к исходу 3—4-й недели выполняется грануляциями, пригод­ными к осуществлению свободной аутодермотрансплантации кожи

Омертвевшие ткани отторгаются медленно, особенно при поражении сухожилий, костей и суставов. Часто возникают гнойные осложнения

18.10.1.2. Определение глубины и площади ожогов

Алгоритм диагностики глубины поражения тканей при ожогах складыва­ется из следующих положений:

▲ сбор анамнеза: причинный агент, вызвавший ожог, его физические свойства, температура в момент воздействия, экспозиция, характер одежды, пол и возраст пострадавшего, локализация поражения, сопут­ствующие заболевания, содержание первой помощи;

а осмотр раны: выявление прямых и косвенных признаков глубины пораже­ния (вид раны, струп, его цвет, консистенция, локализация поражения);

601

▲ дополнительные диагностические пробы: придавливанием, определе­ние болевой чувствительности (укол, в том числе с одновременным определением емкостного сопротивления, спиртовая проба) и темпе­ратуры обожженных участков, проба с волосками, некротомические разрезы, использование имеющихся препаратов (красителей) и специ­альной аппаратуры.

Симптомы, используемые для определения глубины повреждения, раз­деляют на 3 группы: внешние признаки омертвения тканей; признаки на­рушения кровообращения; состояние болевой чувствительности.

Диагностика глубины ожога окраской тканей по Ван-Гизону осуществля­ется путем нанесения на участки ожога 0,2 % раствор кислого фуксина в полунасыщенном 1 % растворе пикриновой кислоты. Неповрежденная ко­жа и участки ожога I—II степени окрашиваются в ярко-розовый цвет, при­обретающий желтоватый оттенок при поражениях Ша степени. Участки глубокого поражения окрашиваются в ярко-желтый цвет.

Диагностика глубины ожога ферментным способом — иссеченный кусочек кожи помещают в стерильную пробирку с раствором дифосфопиридиннук-леотиддифосфатазы. Жизнеспособные ткани через 3—5 мин равномерно окрашиваются в голубоватый цвет. Омертвевшие ткани приобретают пят­нистую окраску или не окрашиваются.

Определение болевой чувствительности производят либо множественны­ми уколами иглой на различных участках ожога, либо прикосновением марлевого шарика, смоченного спиртом. На участках глубокого пораже­ния болевая чувствительность отсутствует, при ожогах Ша степени она также отсутствует или снижена. Участки ожога II степени всегда резко болезненны. Состояние чувствительности можно определить, выдергивая из участка ожога отдельные волосы. Если при этом пострадавший ощу­щает боль, а волосы выдергиваются с некоторым трудом, — поражение поверхностное. При глубоких ожогах волосы удаляются легко и безболез­ненно.

У взрослых площадь обожженной поверхности проще всего оценить с по­мощью правила девяток. Согласно ему, поверхность головы и шеи взрос­лых составляет 9 %, одной верхней конечности — 9 %, одной нижней ко­нечности — 18 % (бедро —9%, голень и стопа —9%); передняя поверх­ность туловища — 18 %, задняя — 18 %; промежность и наружные половые органы — 1 %; вся поверхность тела взрослого человека спереди составляет 51 %, сзади-49 %.

Для ориентировочного определения площади термического поражения используют также «правило ладони» — это измерение ладонью площади ожога. Размер ладони взрослого человека составляет примерно 1 % поверх­ности тела. Способ применяют при ограниченных ожогах или, напротив, при субтотальных поражениях. В последнем варианте определяют площадь непораженных участков тела и, вычитая полученную цифру из 100, получа­ют процент поражения кожных покровов.

Площадь ожога можно определить, используя специальную скицу (штамп) {рис. 18.18). Контуры тела человека разделены на сегменты, каж­дый из которых составляет 1 % поверхности тела.

При формулировании диагноза в истории болезни необходимо отразить ряд особенностей ожогового поражения — вид ожога (термический, хими­ческий, электрический, радиационный), его локализацию, степень, общую площадь, площадь глубокого поражения. Площадь и глубину поражения записывают в виде дроби, в числителе которой указана общая площадь

602

Рис. 18.18. Измерение площади ожога (по В. А. Долинину).

ожога и рядом в скоб­ках — площадь глубо­кого поражения (в про­центах), а в знаменате­ле — степень ожога.

Прогнозирование те­ чения ожогов. В повсе­ дневной практике бо­ лее характерно сочета­ ние поверхностных и глубоких ожогов, с по­ ражением дыхатель­ ных путей или без не­ го. Это заставляет ис­ кать интегральные по­ казатели, позволяю­ щие всесторонне оце­ нить тяжесть термиче­ ского поражения. В этом плане универ­ сальным прогностиче­ ским критерием явля­ ется модифицирован­ ный вариант индекса Франка — индекс тяже­ сти поражения (ИТП), предлагающий знание площади глубокого ожога. По этому индексу 1 % поверхностного ожога составляет 1 единицу, а глубоко­ го — 3 единицы. При наличии ожогов дыхательных путей к ИТП прибавля­ ют 30 ед.

Комплексный учет различных прогностических критериев позволяет бо­лее точно прогнозировать течение термического поражения (табл. 18.9).

Таблица 18.9. Прогностические критерии исхода термических поражений

Показатель	Прогноз
	благоприятный	сомнительный	неблагоприятный
Общая площадь ожога, % Площадь глубокого ожога, % Возраст пострадавшего ИТП без ожога дыхательных путей ИТП с ожогом дыхательных путей «Правило Бо»*, усл. ед.	10-40 <20 15-45 30-79 30-60 до 65	41-50 20-40 15-45 80-120 61-90 65-90	>50 >40 все возрасты >120 >91—100 >100

Примечание. * —правило «сотни, или Бо» (S. Baux, 1961), по которому прогноз ожоговой болезни неблагоприятен, если сумма цифр возраста пострадавшего и общей площади (%) по­ражения превышает 100.

603

Таблица 18.10. Дифференциально-диагно­стическая таблица прогноза течения ожо­говой болезни [Сологуб В. К., 1979]

Признак	Характеристика
	признака
Возраст	Старше 60 лет
Причина ожога	Пламя
Общая площадь ожо-	>60
га, %
Сопутствующие забо-	Декомпенсиро-
левания	ванные
Сознание	Отсутствует
Количество мочи	Анурия
Ожог дыхательных	Имеется
путей
Пульс	> 100 в 1 мин
ИТП	>30

Для уточнения вопросов отнесе­ния пострадавшего в ту или иную группу может быть использована дифференциально-диагностическая табл. 18.10.

18.10.1.3. Периоды течения ожоговой болезни

Примечание. Если у пострадавшего отме­чаются 4 из перечисленных в таблице призна­ков, то прогноз неблагоприятный.

У взрослых поверхностные (бо­лее 25—30 % поверхности тела) и глубокие (более 10 % поверхности тела) ожоги, как правило, сопрово­ждаются в различной мере выра­женными общими нарушениями, объединяемыми понятием «ожого­вая болезнь». У детей, особенно до 2—3 лет, она развивается и при ме­нее обширных ожогах.

Различают следующие периоды ожоговой болезни:

• шок (от 1 до 3 сут);

• острая токсемия (от 2—3 до 15 сут);

• острая септикотоксемия (от 10—15-го дня до полного или почти пол­ного заживления ожоговых ран);

• реконвалесценция (после заживления ожоговых ран до полной норма­лизации нарушенных функций).

▲ Ожоговый шок (первичная реакция организма) развивается непосред­ственно после травмы и обусловлен нервно-рефлекторной и нервно-эндок­ринной реакциями в первые часы после травмы, а позднее гиповолемией, которая лежит в основе гемодинамических и микроциркуляторных наруше­ний и является ведущим синдромом этого периода ожоговой болезни. Ожо­говый шок обычно развивается при любом ожоге более 15—20 % поверхно­сти тела или при глубоком ожоге более 10 %. Легкий ожоговый шок разви­вается в 30 % случаев при поражении площади до 20 %; тяжелый ожоговый шок возникает в 45 % наблюдений при площади поражения от 20 до 60 %; крайне тяжелый — в 25 % случаев при более обширном (>61 %) поражении поверхности тела.

Для ожогового шока, кроме общей площади и глубины повреждения кожных покровов и подлежащих тканей, характерно наличие следующих признаков:

• ИТП более 30;

• пострадавший возбужден (эректильная фаза) или заторможен (торпид-ная фаза);

• при обширных поверхностных ожогах беспокоит сильная боль;

• при обширных глубоких ожогах пострадавшие жалуются на жажду, рвоту и озноб, а чаще — мышечную дрожь;

• кожные покровы вне очага повреждения бледные, холодные на ощупь, в результате периферической вазоконстрикции они приобрета­ют «мраморный» оттенок, развивается акроцианоз;

• температура тела снижена;

• тахикардия и уменьшение наполнения пульса, одышка;

604

• моча приобретает бурый цвет, становится насыщенной, может возни­кать запах гари, олигоанурия — характерный симптом шока.

ж Острая ожоговая токсемия — второй период ожоговой болезни харак­теризуется развитием синдрома эндогенной интоксикации в ответ на по­ступление в циркулирующую кровь продуктов незавершенного и нарушен­ного метаболизма, распада поврежденных тканей и паренхиматозных орга­нов, депонированных в периоде ожогового шока в интерстициальном про­странстве и клетках. Определенную роль в патогенезе интоксикации играет бактериальный фактор — вследствие отсутствия защитного барьера (грану­ляционного вала) происходит интенсивная резорбция продуктов бактери­ального происхождения из очага поражения.

ж Острая ожоговая септикотоксемия — третий период ожоговой болез­ни характеризуется токсико-инфекционной патологией, проявляющийся при развитии гноеродных и гнилостных процессов в ожоговых ранах и ре­зорбции в кровеносное русло вегетирующих в них микробов, их токсинов и продуктов аутолиза погибших тканей. Инфекция существенно отягощает течение ожоговой болезни. Она поддерживает интоксикацию, подавляет репаративные процессы в ранах, поражает различные органы и в ряде слу­чаев, в основном при обширных поражениях, наступает ее генерализа­ция — развивается трудно излечиваемый ожоговый сепсис. Основной и первичной причиной инфекции у обожженных является ожоговая рана. На нее в последующем накладываются инфекция энтерального происхождения и госпитального генеза. В развитии и генерализации инфекционного про­цесса важную роль играет состояние иммунитета.

▲ Реконвалесценция. Ликвидация ожоговых ран еще не означает полного выздоровления пострадавшего. Инерция патологического процесса прояв­ляется в сохранении тех или иных нарушений со стороны внутренних орга­нов и систем, элементов опорно-двигательного аппарата. Определенную эволюцию претерпевает и вновь созданный кожный покров, прежде чем он приблизится по своим свойствам к непораженной коже. Однако первопри­чина ожоговой болезни — ожоговая рана — уже устранена. Начинается за­ключительный этап заболевания, характеризующийся постепенным восста­новлением нарушенных ранее функций.

18.10.1.4. Осложнения ожоговой болезни

Пневмония является наиболее частым осложнением у обожженных. Име­ется прямая зависимость между тяжестью травмы и частотой, а также рас­пространенностью патологического процесса в легочной ткани.

Ожоговый сепсис — генерализация инфекции — развивается наиболее часто у пострадавших с глубокими поражениями более 20 % поверхности тела.

Бактериальный шок протекает остро, когда значительная интоксикация вызывает нарушения деятельности ЦНС.

Истощение является специфическим осложнением ожоговой болезни. Оно проявляется с разной интенсивностью у большинства пострадавших с площадью глубокого ожога более 15—20 % поверхности тела. Ожоговое ис­тощение — обратимый процесс: при интенсивном консервативном лечении и успешном оперативном восстановлении кожного покрова удается остано­вить его прогрессирование, а затем добиться полной ликвидации.

Острые хирургические заболевания органов живота занимают 3—4-е место среди причин смерти погибших от ожогов. Наиболее часты острые (стрес­совые) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Острый бескаменный

605

холецистит, чаще гангренозный, реже язвенный, развивается в период сеп-тикотоксемии. У обожженных возможно развитие особой формы непрохо­димости кишечника, обусловленной сдавлением двенадцатиперстной киш­ки верхней брыжеечной артерией. Редким, но крайне тяжелым осложнени­ем ожоговой болезни является тромбоз брыжеечных сосудов. Его развитию способствует активация гемостатической системы крови.

18.10.1.5. Принципы лечения термических ожогов

Лечение термических ожогов состоит из системы мероприятий по оказа­нию первой помощи, общего и местного лечения. Целью их является лик­видация общих нарушений в организме (восстановление гомеостаза) и ме­стного воздействия на ожоговые раны, направленное на быстрейшее их за­живление.

В нашей стране применяют четырехэтапную систему оказания помощи обожженным: I этап — помощью на месте происшествия; II этап — хирур­гическое отделение общего профиля; III этап — ожоговое отделение; ГУ этап — ожоговый центр.

Первая доврачебная помощь обожженным:

• прервать действие термического агента (снять, сбросить, сорвать горя­щую и тлеющую одежду, потушить пламя);

• обеспечить проходимость верхних дыхательных путей;

• охладить обожженную поверхность;

• предупредить загрязнение ожоговой раны из окружающей среды (на­ложить повязку);

• провести наиболее простые противошоковые меры (обезболивающие средства, утоление жажды солево-щелочной смесью — по '/г чайной ложки гидрокарбоната натрия и натрия хлорида на 1 л воды).

С целью уменьшения гипертермии тканей обожженный участок охлаж­дают в течение 10—15 мин струей воды из водопровода или прикладывают охлажденные предметы. Однако для более полного оказания догоспиталь­ной помощи целесообразно применение различных хладагентов: лед, охлаж­денная до —2 °С пластмасса, угольная кислота (—7 °С), пары жидкого азота (—30 °С). Криоаппликации необходимо производить, используя полиэтиле­новые мешочки (лед, пластмасса), холщевые мешочки (угольная кислота) и криораспылители (жидкий азот).

После вдыхания токсичных продуктов горения и поражения дыхатель­ной системы необходимо обеспечить доступ чистого воздуха. При наруше­нии проходимости верхних дыхательных путей, особенно при их глубоких ожогах и поражениях лица, из полости рта и глотки удаляют слизь и рвот­ные массы, устраняют западение языка, вставляют воздуховод. На ожого­вые поверхности накладывают рыхло сухие стерильные повязки или любой чистый материал (простыни, пеленки, нательное белье, полотенца). Ника­ких манипуляций на ожоговой ране не производят. Избегают тугого бинто­вания, так как в связи с быстро нарастающим отеком тканей может раз­виться их сдавление.

Первая врачебная помощь заключается в назначении инфузионной тера­пии и минимальном воздействии на ожоговую рану. Поправляют ранее на­ложенные повязки, а при отсутствии последних накладывают специальный нетканый атравматичный материал, модели контурных повязок и элемен­тов одежды (повязки «Колетекс», в состав которых входит прополис с фу-

606

рагинрм, «Альтекс-Ф», содержащий в своем составе фурагин и «Альтекс-X», где используется одно из самых активных местных антисептических средств — хлоргексидин биглюконат). Проводят профилактику столбняка.

Квалифицированная медицинская помощь предусматривает:

• медицинскую сортировку и осуществление мероприятий, обеспечи­вающих возможность быстрейшей эвакуации легкообожженных и обожженных средней тяжести без признаков шока и дыхательной не­достаточности;

• комплексную противошоковую терапию у обоженных, поступивших в состоянии ожогового шока;

• неотложную реанимационную помощь пострадавшим с поражением дыхательных путей;

• лечение легкообожженных до выздоровления.

Специализированная медицинская помощь (лечение острой ожоговой ток­семии, септикотоксемии и реконвалесценция) проводится в ожоговом от­делении или центре.

Общее лечение проводят с учетом стадии (период) ожоговой болезни; оно направлено на предупреждение и лечение общих нарушений в организме:

• купирование адренергической активации;

• оптимизация путей удаления из организма бактериальных и гистоген­ных токсинов и других агрессивных биологически активных факторов;

• применение антидотов (ингибиторов) этих факторов;

• компенсация метаболических нарушений, потерь воды, энергетиче­ских и пластических ресурсов;

• коррекция гемореологических нарушений;

• коррекция гипоксических проявлений;

• стабилизация клеточных мембран;

• стимуляция иммунных механизмов;

• целенаправленная системная антибиотикотерапия;

• устранение основного субстрата ожоговой болезни — некротических тканей восстановлением кожного покрова.

При ожоговом шоке в первую очередь необходимо устранить боль. Исполь­зуют наркотические (морфин, промедол, фентанил) и ненаркотические (анальгин, трамал, парацетамол) анальгетики, опиатные анальгетики (мара-дол, трамадол) и другие средства, минимально угнетающие функцию внеш­него дыхания, периферическую и центральную гемодинамику, не формирую­щие психическую и физическую зависимость при длительном применении.

Для продолжительного обезболивания назначают фентанил. Хороший эффект у пораженных с ожогами дыхательных путей дает ретроплевральная блокада. Для проведения последней чрескожно катетеризируют ретроплев-ральное клетчаточное пространство из точки, расположенной сразу кнутри от угла лопатки. К раствору местного анестетика (20,0 1 % раствора триме-каина) добавляют 1—2 мл фентанила, то удлиняет время обезболивания и позволяет добиться его непрерывности при 2—4 введениях в сутки.

Основными задачами лечения острой ожоговой токсемии являются:

• дезинтоксикация;

• профилактика анемии;

• профилактика и коррекция гипоксии;

• коррекция метаболических нарушений;

• местное лечение ожоговых ран.

607

Дезинтоксикация организма в период острой ожоговой токсемии долж­на быть комплексной и включать, наряду с инфузионно-трансфузионной терапией специальные методы эфферентной терапии: экстракорпоральную детоксикацию, лимфосорбцию, энтеросорбцию, аппликационную сорбцию ран и др.

Основными задачами лечения острой септикотоксемии является профи­лактика инфекционных осложнений, коррекция анемии и белкового дефи­цита, оперативное восстановление целости кожного покрова. К общей схе­ме инфузионно-трансфузионной терапии добавляют увеличенные дозы белковых препаратов, вводят антистафилококковую или ангисинегнойную плазму.

Профилактика и начальная химиотерапия неспецифических инфекций при обширных и глубоких ожогах основана на вероятности инвазии раз­личных возбудителей и их ассоциаций с заведомо различной чувствитель­ностью к доступным химиотерапевтическим средствам. Применяют высо­коактивные бета-лактаминовые антибиотики с широким спектром бактери­цидного действия (пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин и др.). Основу реальных, т. е. широкое доступных комбинаций химиотерапевтических средств составляют аминогликозиды второго—третьего поколений (гента-мицин, сизомицин, томбрамицин) в максимальных дозах (до 5 мг/кг массы тела обожженного) в сочетании с линкомицином или ампициллином. При угрозе неклостридиальной анаэробной микрофлоры назначают метронида-зол в инфузиях.

К альтернативным комбинациям относятся сочетание левомицетина (3—4 г/сут) с цефалоспоринами первого поколения (цефалитин, цефазо-лин) или линкомицин канамицин (15—20 мг/кг, но не более 2 г/сут) с ам­пициллином в максимальных дозах; диоксидин (по 300 мг 2—3 раза в су­тки) в сочетании с ампициллином (ампиоксом) или линкомицином.

Искусственное питание обожженных осуществляют двумя путями: парен­терально и энтерально. Задачами искусственного питания являются поддер­жание водно-электролитного равновесия и обеспечение необходимыми ви­таминами; энергетическое обеспечение процессов жизнедеятельности; пла­стическое обеспечение организма, основой которого являются белковые и аминокислотные препараты. При парентеральном питании водно-электро­литное и энергетическое обеспечение достигается в основном применением глюконизированных полиионных растворов. Энтеральное питание обеспе­чивается через тонкий зонд проведенным в тонкую кишку через нос и же­лудок. Энтеральное питание начинают с вливания мономерной смеси. С 3— 4-го дня от начала энтерального питания мономерную смесь постепенно за­меняют питательной смесью типа «Оволакт» или «Инпитан», которую вводят непрерывно, капельно с помощью стандартных инфузионных устройств са­мотеком или с применением перистальтических насосов типа «Питон».

Местное лечение ожоговых ран включает консервативный и оператив­ный способы. Консервативное лечение ожоговых ран является единствен­ным и окончательным при поверхностных поражениях I—Ша степени. Ис­пользуют либо открытый (бесповязочный), либо закрытый (под повязками) способ. Открытый способ применяют при ожогах лица, промежности и по­ловых органов.

Закрытый способ предусматривает наложения на рану повязки: при влаж­ных некрозах с антимикробными мазями на водорастворимой основе (лево-син, левомиколь, 5 % диоксидиновая мазь), а на областях сухих — влажно-высыхающие повязки, пропитанные антисептиками (0,02 % раствор фура-цилина, 0,4 % раствор полимиксина, 1 % раствор диоксидина и др.

608

('

К защитным биологическим покрытиям относятся «Биокол-1», «Альги-маф», «Опсайт» и др., предохраняющие ожоговые раны от инфицирования и создающие условия для миграции эпителиальных клеток и безрубцового заживления ран. Фиксируют эти покрытия без специальных адгезивов, что создает дополнительные условия для формирования монослоев кератино-цитов.

Активному очищению раны способствуют сорбционные покрытия «Ге-лецел», «Целлосорб», «Полисорб» и др. При этаном удалении субдермаль-ных некрозов используют салфетки «Колетекс» или «Дальцекс-трипсин».

Оперативное лечение глубоких ожогов состоит из некротомий, некрэкто­мии и различных видов кожной пластики.

• Некротомия — рассечение некротического струпа для устранения его сдавливающего действия при обширных циркулярных ожогах Шб — IV сте­пени грудной клетки или конечностей.

• Некротомия — удаление омертвевших тканей, в частности некротиче­ского ожогового струпа. Она может быть первичной (в первые дни после ожога) и вторичной (при признаках самостоятельного отторжения струпа), одномоментной и поэтапной, тангенциальной и на всю глубину омертвев­ших тканей. Некрэктомия позволяет более быстро подготовить ожоговые раны к кожной пластике, без которой невозможно лечение глубоких ожо­гов. Методы некрэктомии могут быть самыми различными: скальпельная эксцизия, электроножевая, лазерная или с помощью плазменного скаль­пеля.

Оперативное восстановление кожного покрова достигается несколькими методами: аутодермопластикой сетчатым трансплантатом, свободной пла­стикой расщепленными кожными лоскутами, марочной кожной пластикой, комбинированной аллоаутодермопластикой, несвободной кожной пласти­кой.

Наибольшие перспективы в решении проблемы дефицита донорской ко­жи открывают методы лечения с использованием культивированных кле­ток — фибробластов, кератиноцитов и их сочетаний.

18.10.2. Травмы от охлаждения

Холод может оказывать на организм местное поражающее действие, вы­зывая отморожение отдельных частей тела и общее охлаждение, которое может привести к замерзанию.

Отморожение — повреждение тканей, вызванное их переохлаждением.

Основной причиной отморожений является длительное воздействие низкой температуры, однако немаловажное значение имеют и отягощаю­щие факторы (схема 18.5).

Различают 3 основных вида отморожений:

• Воздействие низких температур при сухом морозе (обычно при темпе­ратуре ниже —10 °С) вызывает повреждение клеточной протоплазмы, в результате чего наступает первичный некроз или дегенерация тка­ней. Клинически отморожение проявляется побелением отморожен­ных участков.

• При непосредственном контакте с предметами, имеющими очень низ­кую температуру (в пределах от —30 до —40 °С) наступает гибель кле­ток. Этот вид отморожения наблюдается у летчиков и танкистов, кото­рые по роду службы вынуждены бывают прикасаться к сильно охлаж-

609

Схема 18.5. Факторы, способствующие большему проявлению и усилению действия холода

Отморожение конечностей

Основные причины отмо­рожения

Факторы, способствующие отморожению

Главные: низ­кая температу­ра окружаю­щей среды

Второстепенные: повышенная влажность возду­ха, большая ско­рость ветра

Общие: пере­утомление и ис­тощение, алко­гольное опьяне­ние, недостатки физического раз­вития, гипо-и адинамия, поте­ря сознания

Местные: заболе­вания сосудов ко­нечностей (облите-рирующие заболе­вания артерий, ва­рикозное расшире­ние вен), ранее пе­ренесенные отмо­рожения, травмы конечностей (пере­ломы, вывихи), тесная обувь или одежда

денным приборам незащищенными руками. Часто на руках отпечаты­ваются формы тех предметов, к которым прикасался отмороженный.

• Умеренное длительное охлаждение нижних конечностей при невоз­можности просушить обувь грозит отморожением стоп с особой кли­нической картиной — «траншейной стопой»; наблюдается у военно­служащих, сплавщиков, рыбаков вследствие длительного (не менее 3—5 сут) пребывания в сырых окопах, на мокром снегу, т. е. когда пе­риоды тканевой гипотермии чередуются с периодами кратковремен­ного и неполного согревания.

• К специфическим видам отморожений относится также иммерсионная (погруженная) стопа вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде — холодной воде. Иммерсионная стопа наблюдается главным образом при кораблекрушениях на море. Уже во время пребывания в воде быстро возникает чувство онемения, затруд­нены движения пальцами, появляются судороги икроножных мышц, отек дистальных отделов конечностей. После прекращения действия холода отмечается мраморность кожи, нарастает отек (не удается снять обувь).

Изменения в отмороженных участках наступают не сразу и выявляются после согревания. В патологии отморожения различают две периода.

ж В дореактивном (скрытом) периоде постепенно снижается тканевая температура, нарушаются обмен и кровообращение в отмороженных участках. Степень этих изменений зависит от продолжительности дей­ствия температуры. Клинически дореактивный период проявляется бледностью, нечувствительностью отмороженных участков тела и па­дением кожных температуры.

▲ В реактивном периоде патологические процессы характеризуются раз­ личными признаками воспаления и некроза, характер которых опре­ деляется глубиной и тяжестью поражения тканей.

610

Рис. 18.19. Расположение зон патологи­ческого процесса при отморожении.

1 — зона тотального некроза; 2 — зона необ­ратимых дегенеративных процессов; 3 — зона обратимых дегенеративных процессов; 4 — зо­на восходящих патологических процессов.

Основным критерием, опреде­ляющим степень отморожения, яв­ляется глубина некроза тканей (рис. 18.19).

В зависимости от глубины некро­за различают 4 степени отмороже­ний: I степень — расстройство кровообращения без последующего развития некроза; II степень — отек и отторжение эпителия до росткового слоя;

3. степень — некроз всей тощи кожи вместе с подкожной клетчаткой;

4. степень — омертвение мягких тканей, включая и кость {рис. 18.20). Последняя форма формируется после полного прекращения кровообра­щения, когда некротизированные ткани подвергаются мимификации с ис­ходом в сухую гангрену. Если проходимость кровеносных сосудов сохраня­ется или восстанавливается, развивается влажная гангрена.

При диагностике отморожений осмотр, пальпация, определение чувстви­тельности в зоне поражения, локальная термометрия и капилляроскопия

Рис. 18.20. Классификация отморожений в зависимости от глубины поражения,а — кисти рук при отморожении I степени; б — отморожение пальцев II степени — образовав­шиеся пузыри наполнены серозной жидкостью; в — кисти рук при отморожении III степени — пузыри наполнены геморрагической жидкостью, начинается мумификация ногтевых фаланг II—IV пальцев; г — отморожение IV степени — мумификация тканей кистей рук.

611

Рис. 18.21. Скицы для обозначения характера отморожения кистей и стоп (услов­ные обозначения наносят на область поражения).

1 — серозные пузыри; 2 — геморрагические пузыри; 3 — сухой некроз кожи; 4 — мумифика­ция; 5 — влажный некроз; 6 — грануляции.

мало информативны, в связи с чем применяют целый ряд дополнительных исследований — реографию, сцинтиграфию, цветную термографию, рентге­нографию, ангиографию, которые позволяют ориентировочно предполо­жить уровень будущей демаркации некроза.

Для наглядности и учета степени отморожений, динамики течения ра­невого процесса и его клинических проявлений пользуются скицами (рис. 18.21).

Общее замерзание (переохлаждение) наступает при длительном воздей­ствии низких температур. В основе его лежит нарушение (истощение) адаптационных механизмов терморегуляции, приводящее к гипоксии тка­ней, в первую очередь головного мозга. При действии холода первона­чально развиваются компенсаторные реакции (сужение периферических сосудов, изменение дыхания, появление дрожи). По мере углубления ги­потермии наступает фаза декомпенсации, сопровождающаяся постепенным угнетением функций ЦНС, ослаблением сердечной деятельности и дыха­ния; теплоотдача начинает превышать теплообразование; возникает общий тремор, головокружение, общая слабость, переходящая в сонливость, су­хожильные и кожные рефлексы резко снижаются, АД падает, утрачивается сознание.

В развитии процесса замерзания различают два периода — скрытый и реактивный. В клинической картине скрытого периода общей гипотермии вначале преобладают сонливость, вялость, замедленность реакций, речи, движений, общая дрожь тела. Затем наступают помрачение и утрата соз­нания, судороги, окоченение мышц, прогрессирующее замедление, ослаб­ление и нарушение ритма дыхания, сердечной деятельности с последую­щей клинической смертью. Важнейшим объективным признаком общей гипотермии является понижение температуры в прямой кишке ниже 35 °С. Реальная угроза смерти возникает при снижении температуры в кишке ниже 25 °С.

612

Схема 18.6. Клинические стадии общего замерзания

Общее замерзание

Адинамическая стадия

Температура тела 34—32 °С; характерны адина­мия, брадикардия, урежение дыхания, сонли­вость, заторможенность

Ступорозная стадия

Температура тела 30—28 °С; подавлены все жиз­ненные функции; выраженная брадикардия, сни­жение АД, мышечная ригидность, значительное ослабление рефлексов, угнетение сознания

Коматозная стадия

Температура тела 26 °С и ниже; пульс редкий, слабого наполнения, АД резко снижено; дыхание прерывистое, терминальное; судорожная кон­трактура мышц; зрачки на свет не реагируют, сознание отсутствует; коматозная стадия перехо­дит в клиническую смерть

Реактивный период наступает после согревания организма: могут разви­ваться различные патологические процессы во внутренних органах (пнев­мония, нефрит) и расстройства со стороны нервной системы (невриты, па­раличи, трофические поражения, психические и нервные заболевания).

Важнейшей особенностью процесса замерзания является его фазовый (стадийный) характер, которые клинически проявляется в виде трех сим-птомокомплексов, основанных на показателях ректальной температуры (схема 18.6).

• Адинамическая стадия — легкая степень общего переохлаждения, температура тела снижается до 35—32 °С. В начальном периоде замерза­ния компенсаторно усиливаются все жизненные функции организма: по­вышается возбудимость нервной системы, нарастают частота и глубина дыхания, учащается пульс и повышаются АД и скорость кровотока, воз­растают обмен веществ и потребление кислорода. Благодаря этому неко­торое время сохраняется нормальный уровень температуры тела за счет максимального напряжения всех систем жизнеобеспечения и усиления те­плопродукции. Затем температура тела снижается, основные показатели жизненно важных функций нарушаются, появляются скованность речи, сонливость.

• Ступорозная стадия — общее переохлаждение средней тяжести. При снижении температуры до 26—27 °С угнетаются основные жизненные функ­ции: замедляется ЧД и ЧСС, нарастают гипоксия и гипоксемия, прекраща­ется дрожь. Развиваются выраженная мышечная ригидность, недержание мочи и кала. Полностью подавляется психическая деятельность, снижается возбудимость подкорковых центров, реакции и рефлексы ослабевают.

• Судорожная стадия — тяжелая степень общего охлаждения; наступа­ет при падении температуры ниже 26 °С и характеризуется угасанием всех жизненных функций. Резко снижается обмен веществ и оксигена-ция тканей, угнетается сердечная деятельность, падает АД. Нарушается ритм дыхания и наступает его остановка, исчезают мышечный тонус и ригидность мышц. В конечной фазе развития запредельного торможения,

613

парабиоза и паралича ЦНС угасают все жизненные функции и наступает клиническая смерть.

Наиболее тяжелыми осложнениями общей холодовой травмы являются отек мозга, легких, острая почечная недостаточность вследствие развивающе­гося отека почек, пневмонии, склонные к абсцедированию. Общее охлажде­ние нередко сочетается с местным Холодовым поражением — отморожением.

18.10.2.1. Лечение отморожений

▲ Первая помощь в дореактивном периоде сводится прежде всего к пре­ кращению охлаждающего действия внешней среды. Необходимо сменить сырую обувь и одежду, тепло укрыть пострадавшего, доставить в теплое по­ мещение, дать горячую пищу и питье. Примерзшую одежду и обувь снима­ ют с осторожностью во избежание повреждения отмороженных участков тела. При отморожении ушей, носа и щек их следует растереть теплой чис­ той рукой или мягкой тканью до покраснения, а затем обработать спиртом. Эффективным и простым методом является теплоизоляция охлажденных сегментов конечности толстыми ватномарлевыми повязками, любыми под­ ручными средствами. Это обеспечивает прекращение охлаждения извне и постепенное согревание конечности из глубины параллельно с восстанов­ лением кровообращения. Теплоизолирующую повязку не снимают в тече­ ние 6—20 ч. При оказании первой помощи нельзя прибегать к оттиранию пораженных участков снегом, погружению конечностей в холодную воду, так как это лишь увеличивает продолжительность тканевой гипотермии и дополнительно травмирует кожу.

При невозможности быстро доставить пораженного с отморожением в помещение или лечебное учреждение помощь ему оказывают на месте. Согревание производят у костра, обувь или перчатки снимают. Весьма важны нежный массаж, растирание пораженной части тела. Пострадавше­го следует накрыть одеялом, палаткой, шубой и растирать под укрытием чистыми руками, при возможности обмытыми водкой или спиртом. Мас­саж производят от кончиков пальцев к центру туловища, при этом побу­ждают пострадавшего двигать пальцами, стопами, кистями. В последую­щем конечность накрывают теплой одеждой и принимают меры для ско­рейшей доставки пострадавшего в помещение с комнатной температурой, а при возможности — в лечебное учреждение.

▲ При оказании помощи в реактивном периоде на первое место выступа­ ют мероприятия, направленные на восстановление (по возможности) кро­ вообращения в пораженных сегментах конечностей, лечение местного про­ цесса, профилактика инфекционных осложнений. Объем этих мероприятий полностью определяется глубиной поражения и его протяженностью. Если в результате рациональной первой помощи удалось в дальнейшем развива­ ется прогрессирующая окклюзия микроциркуляторной системы поражен­ ного участка, выраженная гиперкоагуляция, ишемия и гипоксия сегментов конечностей, острые воспалительные явления пораженных тканей, а при отморожениях IV степени всех четырех конечностей — белково-электролит- ный дефицит и анемия.

Медикаментозное воздействие на нарушенное кровообращение в отмо­роженных конечностях в дореактивном периоде заключается в применении спазмолитиков, дезагрегантов и препаратов, улучшающих реологические свойства крови. Применяют внутриартериальные инфузии лекарственной смеси, состоящей из 10—20 мл 0,25 % раствора новокаина, 2 мл 2 % рас­твора папаверина 5—10 мл 2,4 % раствора аэуфиллина, 2 мл 1 % раствора

614

никотиновой кислоты и 10 000 ЕД гепарина. Указанную смесь применяют и в реактивном периоде (в течение первых 5 сут с момента травмы). Смесь вводят в магистральные артерии конечностей (бедренный либо плечевые в зависимости от локализации поражения).

Если врач не владеет методом внутриартериальной пункции, то следует провести внутривенную инфузионную терапию. При подозрении на глубо­кие отморожения прибегают к футлярной блокаде конечности 0,25 % рас­твором новокаина (100—200 мл).

Для борьбы с инфекционными осложнениями в состав инфузата вводят антибиотики соответственно чувствительности микрофлоры. Проводят ак­тивную (стафилококковый анатоксин) и пассивную (гамма-глобулин, анти­стафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма, антиси-негнойная плазма; плазма отмороженных реконвалесцентов) иммуниза­цию; иммуностимулирующую терапию.

Используют длительное орошение ран бактериофагами — стафилококко­вым, колипротеиновым и синегнойным. На рану накладывают несколько слоев марли с подведением перфорированного дренажа, через который с интервалом 2—3 ч вводят раствор бактериофага, чтобы повязка постоянно находилась в увлажненном состоянии. Перевязки осуществляют с интерва­лом в 2—3 дня.

Физиотерапию при отморожениях начинают в дореактивном периоде, ко­гда она направлена прежде всего на восстановление кровообращения в тка­нях, что достигается согреванием охлажденной части тел. При оказании первой помощи, если имеются механические повреждения кожи, вместо влажного тепла применяют облучение лампой Минина, соллюкс, УВЧ-те­рапию в слаботепловой дозировке.

В реактивном периоде при отморожении II степени физиотерапия на­правлена на улучшение кровообращения и борьбу с болью. Для этих целей применяют токи ВЧ, электрическое поле.

При отморожении III и IV степени физиотерапию применяют для уско­рения отторжения мертвых тканей и профилактики развития влажной ган­грены, грубого рубцевания и образования контрактур.

Хирургическое лечение отморожений заключается в последовательном выполнении трех хирургических манипуляций: некротомии, некрэктомии и ампутации. Перовые две манипуляции можно отнести в разряд хирургиче­ской обработки, направленной на скорейший перевод влажного некроза в сухой и удаление основного массива некротических тканей.

Оперативные вмешательства при отморожениях включают следующие приемы.

• Превентивная хирургическая обработка отморожений (некротомия) — рассечение кожи и подлежащих тканей в зонах отморожения с целью лик­видации отека и связанных с ним микроциркуляторных расстройств и пре­дупреждения развития гангрены; показания: резко выраженный отек сег­ментов конечностей, их похолодание, потеря чувствительности. Сроки вы­полнения — до 3 сут с момента травмы.

• Некрэктомия — иссечение омертвевших тканей:

• ранняя (1-е сутки); показания: гангрена, тотальное поражение круп­ных сегментов конечностей, токсемия, угроза сепсиса;

• отсроченная (15—30 сут после травмы); показания: гангрена с четки­ми границами;

• поздняя (по истечению 1 мес); показания: гангрена с остеолизом, ос-теонекрозом.

615

ж Ампутация отмороженного сегмента: некрэктомия, создание функ­ционально способной культи; осуществляется проксимальнее линии демаркации.

▲ Оперативное восстановление кожного покрова, утраченного при от­морожении; показания: гранулирующие раны размером более 1,5 см²; сроки выполнения — по показаниям и пригодности ран к пластике.

ж Реконструктивные операции, повышающие функциональные способ­ности культи или преследующие косметические цели; показания: функционально неполноценная культя, косметические дефекты. Сро­ки выполнения — позднее 2 мес.

Все осложнения отморожений конечностей делят на ранние, возникаю­щие, как правило, в первые 1—2 нед после получения травмы, и поздние (через 1—2 мес).

• Ранние осложнения: общие — сепсис; местные: нагноение пузырей, острый лимфангиит и лимфаденит, абсцессы и флегмоны, острый гнойный артериит.

• Поздние осложнения: остеомиелит; трофические язвы.

• Последствия отморожений: облитерирующие заболевания сосудов ко­нечностей; невриты; кожные заболевания.