66Учебная литература для студентов медицинских вузов

Н.А. Ефименко,

В.Е. Розанов, П.Н. Зубарев

_{УКОВОДСТВО}

ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

Москва "Медицина" 2006

УДК 617(075.8) ББК 54.5 Е91

Федеральная программа книгоиздания России

Рецензенты:

Савельев Виктор Сергеевич — академик РАН и РАМН, заведую­щий кафедрой факультетской хирургии РГМУ имени Н. И. Пиро-гова, главный хирург Минздравсоцразвития России;

Емельянов Сергей Иванович — заслуженный врач Российской Фе­дерации, доктор медицинских наук, профессор, заведующий ка­федрой общей хирургии лечебного факультета МГМСУ.

Ефименко Н. А., Розанов В. Е., Зубарев П. Н.

Е91 Руководство по общей хирургии: Учебное пособие.— М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006.— 752 с: ил.— (Учеб. лит. Для студентов медицинских вузов).— ISBN 5-225-04682-7

Учебное пособие включает базовую информацию по всем разделам курса «Общая хирургия», в том числе по уходу за хирургическими больными, предусмотренную типовой программой по данной дисциплине. Каждая глава дополнена современными данными, существенно расши­ряющими кругозор студента.

Для студентов медицинских институтов.

ББК 54.5

ISBN5-225-04682-7 © Коллектив авторов, 2006

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесе­на в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.

КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ

Бфименко Николай Алексеевич — доктор мед. наук, профессор, член-кор­респондент РАМН, заслуженный врач РФ, лауреат премии Правительства Москвы в области науки и техники, начальник кафедры хирургии Государ­ственного института усовершенствования врачей МО РФ, главный хирург МОРФ.

Розанов Валерий Евгеньевич — доктор мед. наук, профессор кафедры хи­рургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Зубарев Петр Николаевич — доктор мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ, начальник кафедры общей хирургии Военно-медицинской акаде­мии.

Бабкин Олег Владимирович — кандидат мед. наук, доцент кафедры хирур­гии МПФ ММА им. И. М. Сеченова.

Галеев Ильгиз Кадырович — доктор мед. наук, заслуженный врач РФ, ди­ректор Кемеровского областного центра медицины катастроф.

Грицюк Андрей Анатольевич — кандидат мед. наук, заслуженный врач РФ, доцент кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, главный травматолог Военно-морского флота РФ.

Заварина Ирина Константиновна — кандидат мед. наук, доцент кафедры хи­рургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Кричевский Анатолий Львович — доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Кемеровской государственной медицин­ской академии, президент Ассоциации травматологов-ортопедов Кузбасса.

Ушаков Игорь Иванович — кандидат мед. наук, заслуженный врач РФ, до­цент кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, главный онколог МО РФ.

Шестопалов Александр Ефимович — доктор мед. наук, заслуженный врач РФ, профессор кафедры хирургии Государственного института усовершен­ствования врачей МО РФ, начальник отделения гнойной реанимации Глав­ного военного клинического госпиталя им. акад. Н. Н. Бурденко МО РФ.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Часть I. Введение в предмет 9

Глава 1.Краткая история хирургии 10

1. Понятие о хирургии 10

2. История хирургии 10

3. Современное состояние хирургии 25

Глава 2. Организационные, морально-этические и юридические основы хирур­ гической деятельности.— О. В. Бабкин 28

1. Организация хирургической помощи 28

2. Этика и деонтология в хирургии 30

Часть II. Общие вопросы хирургии 35

Глава 3. Общий уход за хирургическими больными.— О. В. Бабкин 36

1. Клиническая гигиена медицинского персонала 36

2. Клиническая гигиена больного 39

3. Питание больных 44

4. Особенности ухода за оперированными больными 48

Глава 4. Клиническая гигиена окружающей среды в хирургии.— О. В. Бабкин 66

1. Структура и задачи хирургического стационара 66

2. Лечебно-охранительный режим стационара 66

3. Приемно-диагностическое отделение 67

4. Хирургическое отделение 68

5. Операционный блок 71

6. Отделение реанимации и интенсивной терапии 78

Глава 5.Асептика 80

1. Виды и распространенность хирургической инфекции 80

2. Профилактика эндогенной инфекции 81

3. Планировка и принципы работы хирургического стационара 82

4. Организация работы хирургического отделения и операционного блока 82

5. Подготовка рук хирурга к операции 93

6. Подготовка и обработка операционного поля 96

Глава 6. Антисептика 97

1. Механическая антисептика 97

2. Физическая антисептика 98

3. Химическая антисептика 99

4. Биологическая антисептика 100

Глава 7.Боль и обезболивание.— А. Е. Шестопалов 104

1. Болевой синдром 106

2. Местная анестезия 112

3. Общая анестезия 125

4. Мониторинг безопасности анестезии 143

5. Осложнения наркоза 146

Глава 8.Переливание крови и ее компонентов 153

1. Группы крови системы AB0 154

2. Группы крови системы Rh 160

4

3. Клиническое значение групповой дифференциации (учение о совмести­мости) 162

4. Трансфузионные средства 163

5. Методы переливания крови 170

6. Обязательные исследования при переливании крови 175

7. Острые гемотрансфузионные реакции и осложнения 178

8. Организация службы крови и донорства в России 182

Глава 9. Водно-электролитные нарушения у хирургических больных и принци­ пы инфузионной терапии.— А. Е. Шестопалов 187

1. Основные причины нарушений водно-электролитного баланса 187

2. Электролитный обмен 189

3. Основные виды нарушений водно-электролитного обмена 193

4. Кислотно-основное состояние 195

5. Инфузионная терапия водно-электролитных нарушений и кислотно-ос­новного состояния 199

Глава 10. Нарушения свертывания крови у хирургических больных и методы их

коррекции 205

1. Коагуляционная система 205

2. Тромбоцитарная система 207

3. Сосудистая система 208

4. Методы исследования системы гемостаза 208

5. Влияние хирургических операций на гемостаз 213

6. Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений 214

7. Средства, повышающие активность коагуляционной системы 215

8. Средства, повышающие активность тромбоцитарной системы 216

9. Средства, повышающие резистентность сосудистой стенки 217

Ю.Ю.Антикоагулянтная терапия 217

Глава 11.Кровотечение 221

1. Классификация кровотечений 221

2. Защитно-приспособительные реакции организма на острую кровопо-терю 222

3. Последствия острой кровопотери 224

4. Диагностика кровотечения 225

5. Основные принципы лечения кровотечений 230

6. Современные принципы лечения кровопотери 236

7. Кровосберегающие технологии в хирургии 237

Глава 12. Питание хирургических больных.— А. Е. Шестопалов 240

1. Причины нарушения питания 240

2. Диагностика недостаточности питания 242

3. Определение потребности в основных нутриентах 247

4. Установление показаний и выбор метода нутритивной поддержки. . . . 249

Глава 13. Эндогенная интоксикация в хирургии и принципы ее коррекции 258

1. Основные виды эндотоксикоза у хирургических больных 258

2. Общеклинические и лабораторные признаки эндотоксикоза 259

3. Общие принципы купирования эндотоксикоза 262

Глава 14. Неоперативная хирургическая техника 272

1. Десмургия 272

2. Транспортная иммобилизация 291

3. Инъекции, пункции и инфузии.— О. В. Бабкин 301

4. Дренирование и тампонирование ран и полостей тела.— О. В. Бабкин 311

5. Дренирование и зондирование внутренних полых органов.— О. В.Бабкин 314

6. Катетеризация мочевого пузыря 318

5

Глава 15.Обследование хирургических больных.— О. В. Бабкин 319

1. Осмотр 320

2. Сбор анамнеза 320

3. Исследование органов и систем 324

Часть III. Основы клинической хирургии 335

Глава 16.Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических боль­ ных 336

1. Шкальная оценка состояния больного 336

2. Виды нарушений жизнедеятельности у хирургических больных 338

3. Виды, симптоматика и диагностика терминальных состояний 365

4. Шок 372

Глава 17. Основы гнойно-септической хирургии 396

1. Общие вопросы острой хирургической инфекции 396

2. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки 412

3. Гнойные заболевания клетчаточных пространств 433

4. Гнойные заболевания железистых органов 447

5. Гнойные заболевания серозных полостей 453

6. Гнойные заболевания кисти и стопы 470

7. Гнойные заболевания костей и суставов 483

8. Хирургический сепсис 492

9. Специфическая хирургическая инфекция 500

Глава 18.Основы хирургии повреждений 511

1. Общие вопросы хирургии повреждений 511

2. Раны 525

3. Травма головы 551

4. Травма груди '. . 556

5. Травма живота 562

6. Инородные тела в желудочно-кишечном тракте 569

7. Повреждения мягких тканей, сухожилий и суставов.— А. Л. Кричевский,

И. К. Галеев 571

8. Переломы 580

9. Вывихи 590

10. Термические повреждения 600

11. Лучевые ожоги 621

12. Химические ожоги 625

Глава 19. Основы хирургии нарушений регионарного кровообращения .... 628

1. Нарушения артериального кровообращения 628

2. Нарушения венозного кровообращения 639

3. Нарушения лимфообращения.— И. К. Заварина 646

4. Некроз 649

Глава 20.Основы хирургической онкологии.— И. И. Ушаков 662

1. Общая характеристика опухолей 662

2. Пути метастазирования 664

3. Клиническая классификация опухолей 664

4. Клиническая диагностика опухолей 666

5. Лечение онкологических больных 667

6. Принципы организации онкологической службы 675

Глава 21. Основы пластической хирургии и трансплантологии.— А. А. Грицюк 676

1. Свободная пересадка кожи 678

2. Пластическое замещение дефектов мышц 680

3. Пластика сухожилий 681

4. Пластика нервов 682

5. Пластика сосудов 682

6

6. Костная пластика 683

7. Реплантация конечностей и их сегментов 685

8. Эндопротезирование 687

9. Трансплантация органов 687

Глава 22. Основы хирургии паразитарных заболеваний— О. В. Бабкин .... 691

1. Эхинококкоз 691

2. Альвеококкоз 693

3. Аскаридоз 694

4. Описторхоз 697

Глава 23. Основы хирургии врожденных пороков развития 699

1. Пороки развития костей черепа 699

2. Пороки развития головного мозга 700

3. Пороки развития лица 701

4. Пороки развития глаз 702

5. Пороки развития шеи 702

6. Пороки развития позвоночника и спинного мозга 703

7. Пороки развития грудной клетки и органов грудной полости 704

8. Пороки развития сердца 706

9. Пороки развития пищевода 710

10. Пороки развития живота и органов пищеварения 711

11. Пороки развития мочеполовой системы 715

12. Пороки развития таза 719

13. Пороки развития конечностей 719

Часть IV. Этапы лечения хирургических больных 721

Глава 24. Первая медицинская помощь 722

Глава 25. Амбулаторная помощь 725

Глава 26. Стационарная хирургия 731

1. Предоперационный период 731

2. Период операции 736

3. Послеоперационный период 745

Введение в предмет

Глава 1. КРАТКАЯ ИСТОРИЯ

ХИРУРГИИ

1.1. Понятие о хирургии

Слово «хирургия» (греч. cheir — рука, ergon — действие) пришло к нам из глубины веков, означая «рукодействие», ремесло, мастерство. Это поня­тие соответствовало начальному этапу ее развития, когда хирургия ограни­чивалась несложными механическими приемами по устранению лишь ви­димых признаков заболевания — раны, кровотечения и др.

Хирургия — медицинская клиническая дисциплина, направленная на на­учное исследование, профилактику, диагностику и лечение заболеваний и нарушений, при которых основное определяющее значение имеют оперативные вмешательства руками хирургов с помощью инструментов и приборов.

Хирургический метод лечения заключается не только в удалении какого-либо органа или части его, но и в восстановлении функций, нарушенных болезнью.

Хирургический метод лечения занимает большое место в клинической медицине, так как около '/₃ всех заболеваний составляют именно хирурги­ческие болезни.

Успехи современной хирургии во многом обязаны тем ее основопола­гающим разделам, которые составляют предмет «Общая хирургия». Труд­но себе представить достижения в кардиохирургии, трансплантологии, онкологии и других областях хирургии без развития методов асептики и антисептики, современных представлений о раневом и инфекционном процессах, новых подходов в предоперационной подготовке и послеопе­рационном ведении больных, революционных открытий в области транс-фузиологии.

Вместе с тем ряд областей хирургии выделился в самостоятельные разде­лы медицины: травматология и ортопедия, онкология, офтальмология и оториноларингология, детская хирургия, акушерство и гинекология, нейро­хирургия и челюстно-лицевая хирургия, сердечно-сосудистая хирургия, урология, микрохирургия и пластическая хирургия.

1.2. История хирургии

История хирургии — чередование успехов и разочарований, триумфов и забвений имен и методов, история, которую нельзя прочитать однажды... Только листая пожелтевшие от времени страницы этой истории осозна­ешь, как труден был путь освоения хирургии. Сколько необходимо было мужества, уверенности или надежды на последний спасительный шанс в безысходной ситуации и у врача, и у больного во все времена.

Очень многие факты, практические знания, положения, которыми мы пользуемся в настоящее время, имеют свои истоки в глубокой древности.

Еще за несколько веков до нашей эры существенных успехов в оказании хирургической помощи достигли врачи в древнем Египте, Индии, Вавило­не, Греции и Риме. «Многих воителей стоит один врачеватель искусный» — говорил великий поэт древности Гомер. Знаменитый врач Гиппократ

10

(460—377 гг. до н.э.) заложил основы научной медицины и хирургии. Из­вестны его способы лечения гнойных ран, остановки кровотечений, элемен­ты операционной техники и др. Цельс (конец I в. до н.э. —середина I в. н.э.) дал стройное изложение медицинских знаний того времени, определил пять классических симптомов воспаления, предложил способ остановки кровотечений лигированием сосудов. Врач Гален (130—210) собрал колос­сальный фактический материал по анатомии и физиологии. Его труды на протяжении многих последующих веков служили базой для дальнейших изысканий и открытий. Ибн Сина (Авиценна) (980—1037) был выдающимся диагностом и оставил после себя разносторонние труды по естествознанию, философии, медицине. Наиболее значимый его труд «Канон врачебного искусства» в пяти томах представляет собой детальное изложение основных положений теоретической и практической медицины того времени. Он соз­дал методы остановки кровотечений давящей повязкой, сформулировал правила иссечения опухолей и удаления их в пределах здоровых тканей, пользовался гипсовой техникой, использовал при операциях наркотические вещества, включая опий, мандрагору и белену, описал технику ряда хирур­гических операций.

Потребовались тысячелетия, чтобы сформировалось понимание необхо­димости глубоких анатомических исследований, и анатомия стала научной базой хирургии. Этот период в истории хирургии справедливо именуется анатомическим. Первым представителем анатомической школы в хирур­гии был А. Везалий (1514—1564), который в период жесточайшей инкви­зиции начал в Испании изучение строения человеческого тела путем вскрытия трупов, за что был обвинен в ереси и отлучен от церкви. Не­смотря на притеснения и гонения, итогом его изысканий на протяжении всей жизни явился труд «De corporis humani fabrica» (1543), в котором бы­ло представлено много новых (по тому времени) сведений об анатомии человеческого тела. Наиболее крупными и влиятельными медицинскими школами в этот период были итальянская и французская (университеты в Падуе — XI в. и в Солерно — XIII в.).

Среди имен того времени в области хирургии известны такие, как Лук-ка (использование ингаляционных наркотических веществ), Роджер и Ро­ланд (техника кишечного шва), Мондевиль и Ги де Шолнак (применение турунд, ранний и первичный шов раны без признаков нагноения, вытяже­ние бедра при переломах). Знаменитый французский хирург Амбруаз Паре (1517—1590) создал учение об огнестрельных ранах, доказав, что это осо­бый вид ушибленных ран, и изменив на этом основании взгляды на ха­рактер их лечения. Он же усовершенствовал технику ампутаций и пере­вязки сосудов, внес свои приемы в акушерскую практику. Основываясь на работах Везалия, Гарвей (1578—1657) после тринадцатилетних изысканий создал теорию кровообращения и установил роль сердца как насоса, ука­зал на истинное значение малого круга кровообращения, доказал, что ар­терии и вены представляют собой один замкнутый круг кровообращения. Это открытие положило начало новому этапу в развитии хирургической науки и всей теоретической медицины, который по праву называется фи­зиологическим. К этому же времени относится и гениальное создание Ле-венгуком (1632—1723) микроскопа, позволившего создать увеличение до 270 раз. В дальнейшем Биша (1771—1802) описал микроскопическое строение и выделил 21 ткань человеческого организма, заложив прочный фундамент гистологии. Все это дало мощный толчок развитию хирургии уже не как чисто анатомической, а практической медицины, базирующей­ся на знаниях физиологии человеческого организма. К началу XVIII в.

11

хирургия достигла таких успехов, что возник вопрос о реформе всего дела подготовки хирургов. В 1731 г. впервые в мире в Париже была учреждена Хирургическая академия, которая вскоре стала центром научной хирурги­ческой мысли в Европе. В Англии чуть позднее открылись ряд крупных госпиталей и медицинская школа для подготовки практических хирургов. Среди крупных представителей английской хирургической школы этого периода были Дж. Геншер (1728—1793), разработавший многие вопросы хирургической патологии и одонтологии, Белл и Прингл, создавшие важ­ные предпосылки для развития антисептики.

Возникновение и развитие медицинского дела в Русском государстве от­носятся к концу VIII — началу IX в. Еще в уставе князя Киевского Влади­мира имеется упоминание «...о местах призрения больных и увечных». В старинных летописях имеется указание, что в 1091 г. в Переяславле было основано «...строение банное и врачеве и больницы, всем приходящим без­мездно врачевание».

Ореолом почета на Руси была окружена хирургия XI в. В славянских памятниках письменности хирургия была известна под названием «реза­ние», хирург — «резальника». В других источниках удерживались термины «рукоделение», «рукодетел». Так как профессиональным атрибутом «ре­зальника» считалось железо, то хирургия еще носила название «железной хытрости» (мастерство, искусство, наука). «Прикуту», «снасть» (хирурги­ческий инструментарий) составляли нож, бричь, кроило, пила, рама, сверло, тесло, а набор кровопуска — «прогон», «ражнь», «бодец», различ­ные «железьца кровопустьныя». Раны зашивали суровыми конопляными нитями, «струнами» из кишки, брюшины молодых животных; перевязоч­ным средством служила баранья шерсть. Употребляли болеутолящие и снотворные средства (красавка, болиголов, опий), их применяли также для обезболивания родов.

«Резания» происходили и на дому, но чаще в банях и больницах при мо­настырях. В летописях сохранились даты некоторых операций — в 1076 г. «резанию» подвергался великий князь Святослав Ярославич по поводу по­ражения шейных желез («желве на шее»).

Летописи этого периода богаты описаниями самых разнообразных травм бытового и особенно военного характера. Там же приведены оригинальные приемы лечения язв, переломов, приведения в сознание раненых. При ле­чении наружных поражений лечцы широко применяли прикладывание све­жих растений — капусты, льна, горчицы, орешника, попутника или их со­ков. Язвы промывали вытяжками лука, чеснока, свеклы, хрена. При долго незаживающих язвах применяли также березовый сок.

В «Изборниках Святослава» (1073, 1076) имеются сведения о том, что врачи Киевской Руси владели некоторыми хирургическими методами и производили операции. В них сказано, что любой врач должен обладать прежде всего хирургическими знаниями. В компетенцию врача-хирурга, помимо умения разрезать ткани, ампутировать конечности, входило лече­ние прижиганием раскаленным железом.

В летописях и литературных произведениях XI—XIII вв. высказываются суждения о таких вопросах врачевания, как прижигание, кровопускание, приводятся способы очистки и сшивания ран, наложения на рану «приву-зы» (повязки и пластыри).

В Киевской Руси обычно лечились у монахов-лекарей, различных косто­правов, лечцов, очных дел мастеров, травников. Положительную роль в развитии медицины и хирургии на Руси сыграл «Шестоднев» на древнесла-вянском языке (1263).

12

В этот период широкой известностью пользовалась в народе Евфроси-ния Черниговская, внучка Владимира Мономаха, которая под руковод­ством учителя Федора «извыкла» в чтении «асклепиевых книг» настолько, что впоследствии занималась врачеванием в основанной ею монастыр­ской больнице в Суздале. Она написала научный труд под названием «Мази».

В XVI в. в Московском государстве отмечалась своеобразная специали­зация медицинских профессий: были «лекари», «дохтуры», «зелейники», «травники», «рудометы» (кровопуски), «зубоволоки», «очные» мастера, «костоправы», «камнесечцы», «повивальные бабки». Лекари готовились одинаково по медицине и хирургии, они обязаны были знать всю совокуп­ность общемедицинских знаний того времени.

В созданной в 1654 г. при Аптекарском приказе первой медицинской школе обучение лекарей продолжалось в среднем 5 лет, а «костоправов» — 1 год. В медицинской школе Аптекарского приказа ученики, в числе других дисциплин изучали и хирургию, ездили с лекарями в войска, занимались практической хирургией («пули вымали и раны лечили и кости правили и тому они лекарскому делу научены»).

Одним из первых больничных учреждений, осуществляющих лечение раненых, считается приемный покой, организованный монахами в 1609 г. в Троице-Сергиевском монастыре. В 1672 г. была открыта больница в Псков­ском монастыре с бесплатным лечением больных.

Тем не менее в России хирургия начала развиваться значительно позже, чем в западных странах.

В 1654 г. царь Алексей Михайлович открыл костоправные школы; в 1704 г. в строящемся Петербурге было положено начало аптекарскому делу и соору­жен завод хирургического инструментария.

В 1706 г. Петр I издал указ о строительстве в Москве за рекой Яузой первого госпиталя (ныне Главный клинический военный госпиталь им. Н. Н. Бурденко). Сам Петр, имевший собственный набор хирургиче­ских инструментов, принимал активное участие в анатомических исследо­ваниях и хирургических манипуляциях.

Открытием этого госпиталя в 1707 г. было положено начало развертыва­нию хирургических коек. В госпитале, которым руководил Н. Л. Бидлоо, были учреждены анатомический театр и госпитальная школа для подготов­ки лекарей — хирургов.

С именем Николая Ламбертовича Бидлоо связано становление высшего медицинского образования в России.

В 1705 г. он создал в Москве анатомический театр, где проводил вскры­тия и вел занятия с врачами.

Дальнейшее расширение медицинского образования в России связано с открытием ряда генеральных госпиталей — учреждений, при которых созда­вались лекарские школы.

По указу Петра I в 1717 г. в Санкт-Петербурге был открыт сухопутный военный госпиталь, а в 1719 г.—Адмиралтейский госпиталь, которые с 1733 г. стали именоваться медико-хирургическими школами. В них препо­давал знаменитый русский хирург и ученый К. И. Щепин (1728—1770), ко­торый впервые в России начал читать в Петербургской госпитальной школе лекции по анатомии и хирургии на русском языке.

Первая лекция на медицинском факультете университета была прочита­на в сентябре 1764 г. профессором анатомии, хирургии и родовспоможения Иоганном Эразмусом, который первым в России (1765 г.) с успехом провел операцию наложения акушерских щипцов.

13

В стенах Московского университета в конце XVIII и первой четверти XIX в. работали крупные хирурги.

Ефрем Осипович Мухин, профессор с огромной эрудицией, читал курс «О костях, вывихах, переломах и лекарских повязках», использовал метод препаровки на замороженных трупах, развитый впоследствии И. В. Буяль-ским и Н. И. Пироговым.

Московский университет имел богатый естественно-исторический му­зей, библиотеку, анатомический кабинет, набор хирургических инструмен­тов. В уставе 1804 г. была предусмотрена самостоятельная кафедра хирур­гии.

1 8 декабря 1798 г. была учреждена Петербургская медико-хирургическая академия (ныне Российская военно-медицинская академия), которая сыг­рала выдающуюся роль в деле подготовки военных врачей и которая в тече­ние своей более чем 200-летней истории является крупнейшим научным медицинским центром России.

17 ноября 1800 г. в академии была организована первая в истории России самостоятельная хирургическая кафедра. Руководителем кафедры со дня от­крытия по 1833 г. был первый профессор хирургии академии И. Ф. Буш. Иван Федорович Буш — академик Медико-хирургической академии, заслу­женный ординарный профессор теоретической и практической хирургии, действительный статский советник, опубликовал более 20 научных трудов, наиболее значимым из которых было «Руководство к преподаванию хирур­гии»; за 30 с лишним лет работы И. Ф. Буш подготовил более 2000 учеников. Заслуги Буша были столь велики, что Медико-хирургическая академия из­брала его своим почетным членом, учредила премию Буша и медаль, которая в течение 100 лет ежегодно присуждалась лучшему из окончивших врачей.

В 1833 г. в Медико-хирургической академии была организована кафедра теоретической хирургии, которую возглавил ученик И. Ф. Буша профессор П. Н. Савенко, и кафедра оперативной хирургии с клиникой, первым руко­водителем которой стал другой ученик И. Ф. Буша профессор X. X. Само-ломон. Позднее (1841) была создана кафедра госпитальной хирургии.

Важнейшим научным трудом П. Н. Савенко по хирургии, сохраняв­шим свою ценность многие десятилетия, были составленные им вместе с X. X. Саломоном «Анатомико-патологические и хирургические таблицы грыж» (1835).

В дальнейшем этими кафедрами руководили видные ученые, внесшие большой вклад в развитие хирургической науки и практики: профессора П. А. Дубовицкий, П. П. Заблоцкий-Десятовский, И. В. Рклицкий, Н. В. Склифосовский, П. П. Пелехин, М. С. Субботин, В. А. Опель, С. С. Гирголав, Н. Н. Еланский, И. М. Тальман, В. И. Попов, М. И. Лыт-кин, Н. В. Путов, Г. А. Ряжкин, И. Г. Перегудов, П. Н. Зубарев.

При профессоре Е. И. Богдановском кафедра изменила ориентацию и до 30-х годов XX в. называлась кафедрой хирургической патологии и терапии. После присоединения к кафедре клиники по инициативе проф. И. В. Рклиц-кого был создан хирургический музей, считавшийся одним из лучших в Ев­ропе. В этом музее было собрано более 6000 уникальных препаратов из мно­гих областей хирургической патологии.

С 1871 по 1878 г. кафедру возглавлял профессор Николай Васильевич Склифосовский, выдающийся хирург, пионер русской антисептики. Н. В. Склифосовский был крупным военно-полевым хирургом, участником войн на Балканах, русско-турецкой; он обобщил медицинский опыт этих войн, выступал за приближение медицинской помощи к месту боя, широ­кое применение гипсовых повязок в качестве средства иммобилизации при

14

переломах конечностей, замену корпии гигроскопической ватой, высказы­вался против скучивания раненых, которое способствует распространению внутригоспитальных инфекций. С именем Н. В. Склифосовского связана целая эпоха в развитии отечественной хирургии. Им создано более 85 фун­даментальных научных трудов.

Имя Н. В. Склифосовского носят многие операции: удаление камней из мочевого пузыря, замещение врожденного дефекта дужек позвонков сво­бодным трансплантатом, операция при лечении геморроя, а также опера­ции при выпадении прямой кишки. Его имя присвоено Московскому НИИ скорой помощи.

Павел Петрович Пелехин опубликовал свыше 30 научных работ, посвя­щенных экзартикуляции крупных суставов, иссечению опухолей, овариото­мии, резекции прямой кишки, изучению токсических свойств хлороформа и оказанию помощи при отравлении им. Основная его заслуга перед отече­ственной медициной — пропаганда антисептического метода.

Максим Семенович Субботин изобрел дренаж-отсос для активной аспи­рации гноя из ран и полостей, уделял много внимания разработке вопросов обезболивания. В 1888 г. произвел остеотомию ряда ребер для ликвидации эмпиемной полости в плевре, что вошло в хирургию как торакопластика по Субботину. В 1900 г. М. С. Субботин предложил операцию искусственного образования мочевого пузыря и уретры из передненижнего отдела прямой кишки. Им был написан учебник по хирургии.

Владимир Андреевич Оппель — действительный статский советник, орди­нарный профессор, доктор медицины. Разработал учение об этапном лече­нии раненых, необходимости приближения активной хирургической помо­щи раненым к полю боя, специализации полевых госпиталей. Один из пер­вых в стране произвел резекцию шейного отдела пищевода по поводу рака, предложил модификации ряда операций. В. А. Оппель опубликовал 240 на­учных работ, в том числе 13 учебников и наставлений, 10 монографий.

Семен Семенович Гирголав — заслуженный деятель науки РСФСР, акаде­мик АМН СССР, лауреат Государственной премии СССР, генерал-лейте­нант медицинской службы. Опубликовал более 120 научных работ, посвя­щенных главным образом проблемам военно-полевой хирургии, травмато­логии, холодовой травмы. Им были изучены морфология и биохимические процессы в ранах в различные периоды заживления, предложена классифи­кация ран.

Герой Социалистического Труда, лауреат Государственной премии, за­служенный деятель науки, генерал-лейтенант медицинской службы про­фессор Николай Николаевич Еланский был одним из пионеров научной по­становки проблем переливания крови в России. Особое место среди его ис­следований занимает работа, посвященная изогемагглютинационным свой­ствам сыворотки крови. Выделение сыворотки для определения групп кро­ви было крупной победой в истории развития переливания крови у нас в стране. Им разработаны показания к наложению первично отсроченного и вторичного швов, методика лечения ран с применением антибиотиков. Н. Н. Еланский разработал оригинальный метод лечения остеомиелита пу­тем постоянного введения в очаг поражения раствора антибиотиков, по­добранных в зависимости от чувствительности микрофлоры. Он описал своеобразную клиническую картину болезни лиц, подвергшихся длительно­му раздавливанию обломками зданий, глыбами грунта, и дал ей оригиналь­ную трактовку, назвав это состояние травматическим токсикозом. Ряд ру­ководств, монографий, более 150 статей по различным вопросам клиниче­ской хирургии — научное наследие ученого. Как и руководство по военно-

15

полевой хирургии, учебник «Хирургические болезни» (1964) до последнего времени является примером информативности изложения материала.

Профессор Израиль Моисеевич Тальман вел интенсивную научно-иссле­довательскую работу в области военно-полевой хирургии, обезболивания в хирургии (изучение гексеналового наркоза, разработка применения совкаи-на), патологии и лечения ран и раневой инфекции.

Профессор, генерал-майор медицинской службы Виталий Ильич Попов разрабатывал проблемы травматического и анафилактического шока, ус­пешно работал над проблемами анестезиологии, лечения комбинированных поражений, восстановительной хирургии пищевода и желудка, гомопласти­ки и хирургической инфекции. Им опубликовано более 150 научных работ, в том числе монография «Восстановительная хирургия пищевода» (1965).

Профессор, генерал-майор медицинской службы Михаил Иванович Лыткин особое внимание в своей работе уделял проблемам портальной ги-пертензии, реконструкции аорты и магистральных сосудов, хирургических заболеваний крови.

Профессор Николай Васильевич Путов опубликовал свыше 150 научных работ, в том числе 3 монографии и 4 руководства, посвященных в основ­ном раневой патологии, хирургии сердца. Он разработал классификацию заболеваний легких; внедрил в лечебную практику методы экономной ре­зекции легких при бронхоэктатической болезни; обосновал выделение в качестве самостоятельного заболевания ьсистозной гипоплазии легких.

Работа профессора Георгия Александровича Ряжкина была направлена на изучение вопросов стимуляции раневого процесса огнестрельных ран, ком­бинированных поражений, реконструктивной хирургии аорты и магист­ральных артерий, хирургических заболеваний крови.

Профессор Иван Григорьевич Перегудов посвятил свою работу вопросам изучения облитерирующих заболеваний периферических сосудов, механиз­мов огнестрельных травм магистральных артерий и восстановительных опе­раций при их повреждениях, ран и раневой инфекции, лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. За заслуги в изучении во­просов сосудистой хирургии профессору И. Г. Перегудову с коллективом сотрудников кафедры общей хирургии Российской военно-медицинской академии была присуждена в 1988 г. Государственная премия.

В настоящее время кафедру общей хирургии Российской Военно- меди­цинской академии возглавляет профессор Петр Николаевич Зубарев. В те­чение 1980—1982 гг. он возглавлял хирургическую службу 40-й общевой­сковой армии в Афганистане. Кафедра является ведущей в стране по изуче­нию вопросов патогенеза, диагностики и лечения портальной гипертензии. Внедрены новые методы рентгенологической диагностики состояния пор­тального кровотока, отработаны техника оригинальных селективных порто-кавальных анастомозов (мезентерико-кавального, сафеноумбиликального, желудочно-сальникового сафенного), экстракорпоральные методы очистки и реинфузии асцитической жидкости.

В развитии хирургии как науки имели большое значение научные хирур­гические школы — группы хирургов, которые объединялись вокруг наиболее крупных ученых и разрабатывали ряд избранных ими научных проблем, создавая определенные направления в науке.

Первым таким объединением, первой научной хирургической школой в нашей стране была группа ученых-хирургов Медико-хирургической акаде­мии в Петербурге. Создателем и вдохновителем ее был И. Ф. Буш, а учени­ками — И. В. Буяльский, X. X. Саломон, П. Н. Савенко, И. В. Рклицкий, В. В. Пеликан, Н. Ф. Арендт.

16

Важным шагом в деле развития и самостоятельности русской хирургии было издание руководств на родном языке — «Руководство к преподаванию хирургии» И. Ф. Буша (1807).

Значение первой научной хирургической школы И. Ф. Буша в истории русской хирургии огромно. Эта школа выдвинула плеяду крупнейших уче­ных-хирургов, прославивших отечественную науку, а Илья Васильевич Бу-яльский был таким выдающимся ученым, что с ним трудно, кроме Н. И. Пирогова, сопоставить кого-либо из современников-хирургов.

Труды И. В. Буяльского сыграли важную роль в прогрессе хирургиче­ской науки и практики, в становлении и развитии анатомического и ана-томо-физиологического направлений, ставших определяющими в отечест­венной хирургии. И. В. Буяльский стал одним из пионеров сосудистой хи­рургии, создал первый в отечественной медицине атлас по топографической анатомии и оперативной хирургии; издал «Анатомико-хирургические табли­цы, объясняющие производство операций вырезывания и раздробления камней»: этот труд фактически заложил основы отечественной урологии. Ряд исследований И. В. Буяльского был посвящен патологической анато­мии и судебной медицине.

Христиан Христианович Соломон был одним из основателей оператив­ной хирургии и научной офтальмологии в России. Большой заслугой X. X. Соломона является составление «Руководства к оперативной хирур­гии» (1840).

Венцеслав Венцеславович Пеликан — тайный советник, ординарный про­фессор, доктор медицины и хирургии первым в России сделал операцию ринопластики, наложил лигатуры на общую сонную, подчревную и бедрен­ную артерии. Производил операции по поводу заячьей губы, делал ларин-готрахеотомии, осуществлял хирургическое лечение аневризм, а также оф-тальмохирургические операции.

Известным представителем первой научной хирургической школы был Николай Федорович Арендт. Проводил блестящие операции на больших со­судах, экзартикуляцию целых конечностей, тенотомию в связи с кривошеей и сведением локтя.

Хирургическая школа И. Ф. Буша внесла крупный вклад в науку и хирурги­ческую практику, но она составляла лишь часть русской хирургии.

Немалую роль в развитии хирургии России первой половины XIX столе­тия играло Петербургское общество русских врачей, первым президентом которого был Ефим Иванович Андреевский. К этому времени стали склады­ваться солидные хирургические школы в Москве, где особенно крупную роль сыграл Ф. И. Иноземцев.

Федор Иванович Иноземцев — отечественный ученый и общественный деятель, доктор медицины, профессор. Ф. И. Иноземцев пропагандировал «щадящую хирургию» и считал, что будущее принадлежит восстановитель­ной хирургии. Им произведена первая в России операция под эфирным наркозом (7 февраля 1847 г.). Описал роль симпатической нервной систе­мы в развитии ряда заболеваний, широко применял инструментальные ме­тоды для установления диагноза.

К выдающимся хирургам, работающим в Москве в этот период, отно­сится Андрей Иванович Поль — профессор, хирург широкого профиля. Был новатором камнедробления у детей, первый в Москве осуществил субто­тальную резекцию нижней челюсти по поводу саркомы.

Профессор Эраст Гаврилович Салищев основал в этот период Томскую школу хирургов. Автор научных работ по травматологии, онкологии, хирур­гии брюшной полости и сосудов. Первым в России произвел полное иссе-

17

чение предстательной железы и ампутацию нижней конечности с полови­ной таза по разработанному им способу.

В Киеве в этот период работал выдающийся хирург Владимир Афанась­евич Караваев, доктор медицины, профессор. Будучи разносторонним кли­ницистом-хирургом, он занимался пластической хирургией, хирургическим лечением глазных болезней. Ряд его работ посвящен пункции перикарда, пластическим операциям при заячьей губе, прямой кишки, ринопластике, овариотомии, ампутациям, глазным болезням. Написанные им руководства «Курс оперативной хирургии» и «Оперативная хирургия» в течение многих лет использовались студентами и врачами как настольные пособия.

Русская хирургия вышла на широкую дорогу. Накапливались ценные научные открытия, улучшалась организация хирургических учреждений, расширялась хирургическая помощь населению. И вот на фоне общего подъема хирургии первой половины XIX в., развития естествознания и оживления научной и общественной мысли выросла гигантская фигура Н. И. Пирогова.

Своими великими научными открытиями он поднял русскую и мировую хирургию на новую высшую ступень.

Выдающимся хирургом был Николай Иванович Пирогов. Как говорил Н. Ф. Склифосовский,

«Народ, имеющий своего Пирогова, имеет право гордиться, так как с этим име­нем связан целый период развития врачебноведения.

Начала, внесенные в науку Пироговым, останутся вечным вкладом и не могут быть стерты со скрижалей ее, пока будет существовать европейская наука, пока не замрет на этом месте последний звук богатой русской речи».

Н. И. Пирогов разработал целые научные направления, которые опреде­лили последующее развитие хирургии как науки.

• Первым направлением было использование опытов на животных для раз­решения хирургических проблем.

• Вторым направлением было рациональное производство хирургических операций, основанное на точном изучении топографической анатомии, знании границ каждой анатомической области и ее слоев.

Этот новый, рациональный, принцип производства хирургических опе­раций был выдвинут в гениальном научном труде Н. И. Пирогова «Хирур­гическая анатомия артериальных стволов и фасций». Топографоанатомиче-ские данные, без которых немыслима современная хирургия, были впервые изложены в труде Н. И. Пирогова «Полный курс прикладной анатомии че­ловеческого тела с рисунками (анатомия описательная, физиологическая и хирургическая)», в 1843 г.

• Третье направление касалось костной пластики.

• Четвертое направление в хирургии, тесно связанное с именем Н. И. Пи­рогова, — наркоз. В 1847 г. Н. И. Пирогов опубликовал свои работы о наркозе: «Наблюдения над действием эфирных паров, как болеуто­ляющего средства в хирургических операциях» и «Практические и фи­зиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм». Затем 14 февраля 1847 г. впервые в клинике применил эфирный наркоз.

• Пятое научное направление — военно-полевая хирургия. В 1854 г. Н. И. Пирогов применил алебастровую повязку при лечении простых и сложных переломов, впервые в мире использовал гипсовую повязку в военно-полевых условиях, предложил сортировку раненых.

18

Значение Н. И. Пирогова в истории науки огромно. Открытия Н. И. Пи-рогова составили высочайшее достижение хирургии.

В XIX столетии благодаря выдающимся российским хирургам произо­шел значительный скачок в ее развитии. В этот период российская медици­на пополнилась большой плеядой выдающихся хирургов.

Сергей Петрович Коломнин — доктор медицины, профессор. Первым в России в 1873 г. произвел перевязку наружной сонной артерии; внутриар-териальное переливание дефибринированной крови человека.

Работы Александра Алексеевича Боброва «Руководство к изучению хирур­гических повязок, десмургия» (1882), «Курс оперативной хирургии и хирур­гической анатомии» (1887) и многие другие внесли значительный вклад в развитие отечественной хирургии. Известны методы операций грыжи и эхинококка печени по А. А. Боброву; им предложен аппарат для подкожно­го введения жидкостей, носящий его имя.

Петр Иванович Дьяконов — доктор медицины, профессор госпитальной хирургической клиники Московского университета, разработал способ интраплевральной торакопластики, операцию ринопластики, сконструиро­вал специальный нож для этой операции. Один из первых в мире стал делать операцию резекции легкого с предварительной перевязкой элемен­тов корня легкого и один из первых в России — холецистэктомию; ввел ранние движения и раннее вставание больных в послеоперационном пе­риоде.

Василий Иванович Разумовский — профессор, заслуженный деятель нау­ки СССР. Первым в России и одним из первых в мире начал оперировать на головном мозге при эпилепсии; разработал экстирпацию гассерова узла путем его алкоголизации. Алкоголизацию тканей он применял при опера­циях не только на нервных стволах, но и на других тканях и органах (при варикозном расширении вен, выпадении прямой кишки). Ему принадлежат также оригинальные способы органопексии, костно-пластической ампута­ции стопы, наложения съемных швов на мочевой пузырь.

Генрих Иванович Турнер — заслуженный деятель науки, профессор, осно­воположник ортопедии в нашей стране. Г. И. Турнер оставил многогранное и богатое научное наследие. Изучал пороки развития позвоночника, меха­низм образования спондилеза, клинику и патогенез спондилолиза и спон-дилоартрита, в том числе анкилозирующего, что позволило создать строй­ное учение о патологии позвоночника.

Сергей Петрович Федоров — почетный лейб-хирург при дворе Его Импе­раторского Величества царя Николая II, кавалер орденов Святого Стани­слава I степени и Святой Анны I степени, заслуженный деятель науки РСФСР.

Впервые в мировой практике после холецистэктомии зашил брюшную полость наглухо. В числе других выдающихся заслуг С. П. Федорова — соз­дание отечественной урологии.

Сергей Иванович Спасокукоцкий — академик АН СССР, лауреат Государ­ственной премии, заслуженный деятель науки РСФСР, один из основопо­ложников отечественной желудочно-кишечной хирургии. Предложил но­вый способ оперативного лечения паховой грыжи, разработал показания к радикальным операциям на желудке. Важное значение имеют его работы о кормлении больных, подвергнутых операции, о непроходимости кишечни­ка, болезнях оперированного желудка. С. И. Спасокукоцкому принадлежит большая заслуга в изучении хронических нагноений легких и плевры и ак-тиномикоза легких. Совместно с И. Г. Кочергиным разработал способ об­работки рук хирурга.

19

Александр Васильевич Вишневский — академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР. Крупным научным достижением его школы является разработка местной анестезии по методу «ползучего инфильтрата», а также вопросов нервной трофики, лечения ран и воспалительных процессов. Выдвинул и теоретически обос­новал научную концепцию о значении слабого раздражения нервных ре­цепторов для нормализации трофических и репаративных процессов и предложил с этой целью обширные масляно-бальзамические повязки, ме­стное обезболивание и новокаиновые блокады — поясничную, вагосимпа-тическую, футлярную, пресакральную, короткий новокаиновый блок.

Николай Нилович Бурденко — крупнейший хирург, выдающийся ученый, государственный и общественный деятель, Герой Социалистического Тру­да, лауреат Государственной премии СССР, академик АН СССР и АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, генерал-полковник медицин­ской службы.

Общеизвестна руководящая роль Н. Н. Бурденко в области отечественной нейрохирургии. Им впервые были выполнены операции по поводу опухолей 111 и IV желудочков мозга, разработана и произведена операция бульботомии по поводу болезни Паркинсона (операция Бурденко—Клосовского).

В первые годы применения антибиотиков в работах Н. Н. Бурденко сформулированы основные принципы рациональной антибиотикотерапии, которые остаются незыблемыми до настоящего времени.

Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий — профессор, лауреат Государст­венной премии СССР.

Им разработаны методики регионарной анестезии при операциях; пред­ложена методика обезболивания путем инъекции этилового спирта в ство­лы пораженного тройничного нерва и в гассеров узел; операции ущемлен­ных грыж, осложненных флегмоной и др. На протяжении почти четверти века В. Ф. Войно-Ясенецкий разрабатывал вопросы гнойной хирургии, од­ним из первых указал на необходимость раннего и радикального лечения остеомиелита, осложняющего огнестрельные ранения.

Владимир Николаевич Шамов — академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Ленинской премии, генерал-лейтенант ме­дицинской службы. Первым в России в 1919 г. успешно произвел с учетом групповых факторов переливание крови и содействовал его широкому вне­дрению в клиническую практику. Первым в мире в 1928 г. эксперименталь­но обосновал возможность переливания трупной крови, внес крупный вклад в совершенствование оперативного лечения болезней легких, арте­рий, мочевых путей, желчного пузыря и желчных путей, поджелудочной железы, желудка, пищевода.

Юстин Юлианович Джанелидзе — академик АМН СССР, член Прези­диума АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, Герой Социали­стического Труда, лауреат Государственной премии СССР, генерал-лейте­нант медицинской службы.

Одним из первых в России с успехом стал оперировать при ранениях сердца, первым в мире успешно зашил рану восходящей аорты, описал весьма эффективные способы вправления плеча, бедра, операции при вы­вихе дистального конца локтевой кости, оригинальную технику пересадки лоскутов кожи, чрезгрудинную новокаиновую блокаду нервных сплетений средостения при «грудной жабе» и др.

Иван Гурьевич Руфанов — академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, автор работ по вопросам хирургического лечения заболева­ний печени, желчных путей, поджелудочной железы, кишечной непроходи-

20

мости, экспертизы трудоспособности при хирургических заболеваниях, а также теории раневого процесса, патогенеза и лечения раневого сепсиса.

Александр Иванович Савицкий — академик АМН СССР, Герой Социали­стического Труда, заслуженный деятель науки, один из основоположников советской школы онкологов. Разрабатывал и внедрял методы комбиниро­ванного лечения злокачественных опухолей молочной железы, легкого, верхней челюсти, языка.

Александр Николаевич Бакулев — академик АН СССР и АМН СССР, президент АМН СССР (1953—1960), заслуженный деятель науки РСФСР, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии.

Разработал оригинальную операцию пластики пищевода, операцию по удалению головки поджелудочной железы, фатерова соска; восстановитель­ные и реконструктивные операции на желчных путях. А. Н. Бакулев внес серьезный вклад в развитие хирургии центральной и периферической нерв­ной системы, разработал и применил методы энцефало- и вентрикулогра-фии, дренажа арахноидального пространства при водянке мозга, лечения абсцессов мозга повторными пункциями с заполнением полости гнойника воздухом, а также удаления абсцесса с капсулой с последующим глухим швом и др. В период Великой Отечественной войны А. Н. Бакулев опубли­ковал ряд работ по хирургическому лечению черепно-мозговых ранений. А. Н. Бакулев по праву считается основоположником сердечно-сосудистой хирургии в СССР. Его операции всегда отличались высоким мастерством. В 1965 г. первым из отечественных хирургов (тринадцатый в мире) удосто­ен почетной премии «Золотой скальпель».

Сергей Сергеевич Юдин — академик АМН СССР, лауреат Государствен­ной премии СССР, Ленинской премии, заслуженный деятель науки, почет­ный член Английского королевского колледжа хирургов, Американской ас­социации хирургов, Французской академии наук.

Основное направление его работ — неотложная абдоминальная хирур­гия, в первую очередь острая патология желудка с установкой на радикаль­ность вмешательств. С. С. Юдин разработал методы замыкания глоточной и кишечной стом, создания кожной трубки при комбинированных методах, выполнил первую анатомическую резекцию печени, одним из первых в ми­ре произвел пластику пищевода внутриплеврально; первым в мире приме­нил в клинике переливание фибринолизной крови. С. С. Юдин по праву считается одним из основоположников современной анестезиологии в на­шей стране; внедрил в практику обезболивания закись азота. Внес значи­тельный вклад в развитие отечественной военно-полевой хирургии.

Валерий Иванович Казанский — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РСФСР. Научно обосновал и внедрил в клини­ческую практику переливание плазмы и сыворотки крови, консервирован­ной путем замораживания, а также консервированных по разработанному им методу эритроцитов. Впервые в России успешно произвел операции по созданию коллатерального кровообращения в сердце при коронарной не­достаточности, осуществил чресплевральную резекцию грудного отдела пи­щевода при раке под местным обезболиванием в сочетании с блокадой рефлексогенных зон грудной полости и средостения.

Борис Александрович Петров — академик АМН СССР, заслуженный дея­тель науки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР. Разработал вопросы хирургического лечения желчных пузырей, рака грудного отдела пищевода, послеожоговых Рубцовых сужений пищевода и его восстанови­тельной хирургии, лечения компрессионных переломов позвоночника, пе­реломов трубчатых костей, спинномозговой анестезии.

21

Павел Николаевич Напалков — профессор, заслуженный деятель науки РСФСР, уделял много внимания хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Настоятельно рекомендовал терапевтам не те­рять даром времени на малоперспективное консервативное лечение при длительно существующей язве и предлагать больным операцию, пока язва не стала кровоточащей, не перфорировала стенку органа, не озлокачестви-лась. П. Н. Напалков разрабатывал вопросы хирургии желчных путей, пе­чени и поджелудочной железы. Широко использовал специальные (рентге­нологические, лапароскопические) методы исследования для уточнения ди­агноза, эффективные методики анестезиологического и реаниматологиче­ского обеспечения операций.

Иван Степанович Колесников — академик АМН СССР, профессор, гене­рал-майор медицинской службы, лауреат Ленинской и Государственной премий СССР, по праву является основоположником отечественной тора­кальной хирургии.

Антонин Николаевич Филатов — академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР. Одним из первых в России внедрил в практику ряд операций на магистральных крове­носных сосудах, разработал вязаные протезы кровеносных сосудов, обосно­вал возможность обратного переливания крови, излившейся в серозные по­лости тела больного при травмах и хирургических вмешательствах, создал консервирующие растворы крови с антисептиками, внес большой вклад в изучение причин посттрансфузионных реакций и осложнений, а также ме­тодов их профилактики и лечения. А. Н. Филатов является основоположни­ком фракционирования крови, впервые в мире осуществил переливание плазмы крови. Одним из первых в нашей стране начал заниматься вопроса­ми получения и клинического применения лечебных препаратов из крови (фибринная пленка, фибринный порошок, сыворотка Филатова и др.), раз­рабатывал вопросы заготовки, консервирования и клинического примене­ния трупных органов и тканей. Разработал и внедрил в клиническую прак­тику восстановительные и пластические операции на аорте и ее ветвях.

Федор Григорьевич Углов — действительный член РАМН, действитель­ный член Петровской академии наук и искусств, лауреат Ленинской пре­мии.

Основным направлением научной мысли и практической деятельности Ф. Г. Углова всегда оставалась хирургия сердца и сосудов. В 60-е годы XX в. впервые в стране успешно провел радикальные операции при аневризме брюшного отдела аорты и окклюзионных поражениях сонных артерий. Его перу принадлежат 10 художественно-публицистических произведений — «Сердце хирурга», «Человек среди людей», «Под белой мантией», «В плену иллюзий» и др.

Александр Александрович Вишневский — академик АМН СССР, заслужен­ный деятель науки РСФСР, Герой Социалистического Труда, лауреат Ле­нинской и Государственной премий СССР, генерал-полковник медицин­ской службы.

А. А. Вишневский внес большой вклад в развитие отечественной воен­но-полевой хирургии: впервые применил новокаиновую блокаду в борьбе с травматическим шоком у раненых, показал целебное действие повязок с масляно-бальзамической эмульсией при лечении нагноившихся огне­стрельных ран, выполнил успешную операцию на открытом сердце в усло­виях искусственного кровообращения. В 1953 г. за работу в области сосуди­стой и сердечной хирургии, а также по нервной трофике в хирургии удо­стоен международной премии имени французского хирурга Рене Лериша.

22

Виктор Иванович Стручков — академик АМН СССР, Герой Социали­стического Труда, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Ленинской и Государственной премий СССР. Разрабатывал проблемы хирургии легких и плевры, гнойной хирургии, хирургии органов брюшной полости, специа­лизированной помощи раненым при газовой гангрене, столбняке, ожогах и шоке.

Борис Васильевич Петровский — выдающийся ученый-хирург, академик АН и АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР и Азербайджанской ССР, лауреат Ленинской и Государственной премий, Герой Социалистиче­ского Труда.

Б. В. Петровский выполнил фундаментальные исследования по хирур­гии пищевода, предложил оригинальные методики операции при раке пи­щевода, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Разрабатывал пробле­мы хирургического лечения врожденных и приобретенных пороков сердца, аневризм сердца и аорты, заболеваний крупных сосудов. Предложил ориги­нальную методику резекции и пластики постинфарктной аневризмы сердца лоскутом диафрагмы, впервые в России успешно выполнил пересадку поч­ки человеку. Разрабатывал проблемы гипербарической оксигенации, опера­ций на трахее и бронхах, желчных протоках, рентгенэндоваскулярных ис­следований, переливания крови, обучения врачей. Среди научных результа­тов школы Б. В. Петровского выделяют 4 мировых приоритета:

• наибольший в мире опыт хирургического лечения ранений сосудов;

• использование лоскута диафрагмы на сосудистой ножке для пластиче­ских целей;

• создание и применение нитиноловых протезов с «памятью» для эндо-протезирования;

• открытие физиологических механизмов функции и свойств клапанно-аортального комплекса корня аорты человека.

Михаил Ильич Кузин — академик АМН СССР, заслуженный деятель нау­ки, член-корреспондент Французской академии медицины (1974). Вместе с невропатологами (проф. Б. М. Гехт) провел серию работ, посвященных хи­рургическому лечению больных миастенией. Разработал методику расши­ренной ваготомии, накопил самый большой в России опыт диагностики и лечения сепсиса, обширных и глубоких ожогов, в том числе с использова­нием аэротерапевтических установок. М. И. Кузин совместно с сотрудни­ками (проф. В. И. Сачков) разрабатывали вопросы электроанестезии, об­щих механизмов неингаляционного наркоза.

Николай Никодимович Малиновский — академик РАМН, дважды лауреат Государственной премии, Герой Социалистического Труда, является круп­нейшим российским хирургом.

Внес большой вклад в освоение в клинической практике методов зонди­рования полостей сердца и ангиокардиографии, которые способствовали развитию кардиохирургии в нашей стране. Написал важные работы, касаю­щиеся диагностики врожденных и приобретенных пороков сердца, элек­трокардиостимуляции при полной поперечной блокаде сердца. Внес боль­шой вклад в изучение проблемы тромбоэмболических осложнений в хирур­гической клинике.

Анатолий Пантелеймонович Колесов — академик АМН СССР, генерал-майор медицинской службы.

Занимался вопросами хирургии легких, средостения и сердца, искусст­венного кровообращения, ангиокардиографии, реанимации, хирургической инфекции, огнестрельных переломов трубчатых костей. Одним из первых в

23

России успешно произвел операции по поводу аневризмы сердца, двойной дуги аорты, недостаточности митрального клапана; в хроническом экспери­менте на собаках выполнил имплантацию искусственного желудочка, а за­тем и экспериментальную трансплантацию сердца.

Виктор Сергеевич Савельев — академик РАН, АМН СССР, лауреат Госу­дарственной премии СССР, Герой Социалистического Труда, лауреат Госу­дарственной премии России.

При его активном участии в отечественную хирургическую практику внедрены методы зондирования сердца, ангиокардиографии, имплантации искусственного пейсмекера и операций при врожденных пороках сердца. Впервые провел глубокий анализ нарушений гемодинамики при врожден­ных пороках сердца, осуществил хирургическое лечение аортального стено­за (закрытая комиссуротомия), разрабатывал проблему острой артериаль­ной непроходимости. В руководимой им клинике накоплен самый большой в мировой практике опыт лечения острых тромбозов и эмболии магист­ральных артерий. Разрабатывал методы протезирования бифуркации аорты и безымянных артерий, изучал вопросы флебологии. Проведенные под его руководством исследования позволили разработать концепцию тромбооб-разования в магистральных венах, изучить особенности гемодинамики и ге­мостаза при этих состояниях, внедрить в клиническую практику методы рентгенологической и радиоизотопной диагностики острого венозного тромбоза и на этой основе предложить принципы лечения больных. Значи­телен вклад В. С. Савельева и в абдоминальную хирургию: ваготомию и ор-ганосохраняющие операции при язвенной болезни, хирургию гнойного пе­ритонита, инфаркта кишечника, панкреонекроза, диагностическую и ле­чебную эндоскопию.

Юлий Георгиевич Шапошников — член-корреспондент РАН и РАМН, лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор, генерал-майор медицинской службы. Является авто­ром фундаментальных исследований патофизиологии ран, лечения совре­менных травматических повреждений, иммунологии и иммунокоррекции раневого процесса, внедрения вычислительной техники в диагностику зло­качественных опухолей. Большое внимание уделял проблемам травматоло­гии и ортопедии, в частности тотального эндопротезирования тазобедрен­ного сустава, разработке перспективных конструкций для травматологии и ортопедии.

Валерий Иванович Шумаков — академик АМН и РАМН, лауреат Госу­дарственной премии СССР.

Является лидером отечественной трансплантологии и разработки искус­ственных органов, в том числе шарового протеза митрального клапана. Вместе с сотрудниками внедрил в клиническую практику сначала перфузи-онный, а затем и бесперфузионный методы консервации почек, рецептуру первого отечественного консервирующего раствора, который многие годы успешно применялся в отечественных трансплантационных центрах. Пред­ложил оригинальный метод анастомозирования мочеточника донора с мо­чевым пузырем реципиента, который вошел в специальную литературу под названием «Метод Мебеля—Шумакова». Впервые в нашей стране (12 марта 1988 г.) успешно выполнил пересадку сердца, печени и поджелудочной же­лезы; островковых клеток поджелудочной железы, применил в клиниче­ской практике искусственные желудочки сердца и искусственное сердце.

Владимир Дмитриевич Федоров — академик РАМН, заслуженный дея­тель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР, Государственной премии РСФСР.

24

Внес большой вклад в хирургию приобретенных пороков сердца, язвен­ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, отечественную коло-проктологию. Были разработаны специальные системы реабилитации паци­ентов путем внедрения сфинктеросохраняющих операций, реконструктив­ных операций. Академику В. Д. Федорову принадлежит заслуженное место в становлении и развитии эндоскопии и эндоскопической хирургии, разра­ботке и внедрении в клиническую практику метода трансплантации культи­вированных фибробластов для лечения больных с обширными ожогами.

1.3. Современное состояние хирургии

История хирургии сложна, так как ее развитие связано с историей раз­вития всей медицины, а история медицины является «зеркалом» развития человеческого общества. Внутренние болезни — удел терапевтов, но до оп­ределенной стадии развития болезни. Хирургия, как и терапия, — область медицины, базирующаяся на общих основах медицины: биологии, анато­мии, физиологии, биохимии, патологической анатомии и патологической физиологии. Соответственно хирург должен владеть терапевтическими ме­тодами обследования и лечения больного, так как лишь основательная под­готовка по внутренним болезням обеспечивает ему возможность стать пол­ноценным хирургом.

Обе крупнейшие специальности медицины — терапия и хирургия — не­разрывно связаны. Несомненно и то, что они дифференцированы как вра­чебные специальности и являются основными самостоятельными раздела­ми медицины.

Новые хирургические технологии произвели настоящую революцию в современной хирургии. В последние годы в клиническую практику внедре­ны более совершенные методы лучевой диагностики, остеосинтеза, эндови-деохирургии, экстракорпоральной детоксикации; появились не существо­вавшие ранее возможности, представляемые современной дыхательной ап­паратурой, возникли новые поколения многих групп лекарственных препа­ратов.

Микрохирургия как новый вид оперативной техники явилась результатом соединения обычных хирургических приемов с новыми принципами опе­рирования, обусловленными применением специального микрохирургиче­ского инструментария и различных оптических средств.

Новое развитие получила ангиохирургия в связи с разработкой микросо­судистой техники на артериях диаметром 1—2 мм, мелких венах и коллек­торных лимфатических сосудах. Это позволяет по-новому подойти к разра­ботке хирургических методов лечения ишемической болезни сердца, ок-клюзионных поражений магистральных сосудов конечностей, нарушений их венозного и лимфатического оттока.

Спленоренальные анастомозы, восстановительные операции на пече­ночном и панкреатическом протоках, операции на периферических нервах и многие другие — вот далеко не полный перечень все более расширяюще­гося диапазона использования микрохирургической техники.

Вне всякого сомнения, хирургия сегодня не может прогрессировать без дальнейшего совершенствования и внедрения новых физических способов диссекции и коагуляции живых тканей, т. е. использования хирургических энергий.

Лазерные методы становятся все более популярными в мировой лечеб­ной практике, являясь гарантом минимального травматического риска при

25

оперативных вмешательствах, минимального послеоперационного диском­форта и как можно более быстрого возвращения пациентов к активной жизнедеятельности. Благодаря новым методикам целый ряд операций пере­местился в стационары одного дня и амбулатории.

В практической хирургической деятельности нашли широкое примене­ние С0₂-лазеры, мощные гольмиевые (Ho:YAG) лазеры, неодимовые (Nd:YAG) лазеры.

Так, лазерная система OmniPulse-MAX с непревзойденной энергией в импульсе 7 Дж и мощностью 80 Вт перевела лазерную артроскопию на но­вый качественный уровень. Стало возможным неинвазивно обрабатывать не только мягкие и хрящевые ткани, но и костную ткань сустава. Другое, очень важное новшество — малотравмирующий режим двойного импульса Doublepulse. Этот режим позволяет увеличить абляционный эффект в 2 раза, не снижая комфорта пациента.

Использование в современной хирургии с целью достижения гемостаза электрохирургических аппаратов, лазеров, плазменных установок показало безусловную перспективность тепловых методов воздействия. Окончатель­ный гемостаз на паренхиме органа эффективно достигается при использо­вании аргонового коагулятора, плазменных потоков, создающих тончай­ший прочный струп. С этой же целью используют и пневмотермокоагуля-тор. В последние годы появилась технология аргоноусиленной коагуляции (АУК), являющейся усовершенствованием метода струйной коагуляции.

Внедряется в повседневную хирургическую практику метод радиохирур­гии, основанный на воздействии тепла, выделяемого при сопротивлении, оказываемом тканями при проникновении высокочастотных электрических волн.

Очевидно, что новые технологии, основанные на использовании извест­ных физических методов воздействия на органы и ткани, перспективны не сами по себе, а с позиций их применения как в открытой хирургии, так и в разделах микро- и эндовидеохирургии особенно.

Развитие видеоэндоскопической техники открыло новую эру в развитии хирургической техники.

Возможности торакоскопической техники при открытых повреждениях груди не уступают, а в ряде случаев превосходят возможности традицион­ной хирургии, так как она в кратчайшие сроки позволяет оценить степень повреждений органов грудной клетки, источник и объем кровопотери, про­извести эндохирургическую обработку ран грудной стенки и органов плев­ральных полостей, уменьшить количество осложнений и сократить период восстановления после операции.

Лапароскопическая техника позволяет выполнять сложнейшие опера­ции: от резекции желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы, удаления селезенки до трудоемких реконструктивных вмешательств.

Сегодняшняя гинекология в передовых клиниках широко представлена лапароскопическими технологиями: от борьбы с бесплодием до реконст­руктивных операций на органах малого таза.

Артроскопическая техника позволяет объективно оценить имеющиеся патологические изменения внутрисуставных структур, которые не всегда могут быть выявлены с помощью традиционных методов исследования, а также определить необходимый комплекс лечебных мероприятий по вос­становлению функции сустава, в том числе и артроскопически.

К настоящему времени практически не осталось органов и систем в че­ловеческом организме, которые не стали бы доступны эндовидеохирургии: от вмешательств на позвоночнике и желудочках головного мозга до опера-

26

Рис. 1.1. Автоматизированные эндоскопические системы (роботы).

а — система позиционирования эндоскопа; б — система позиционирования эндоскопа и инст­румент дистанционного управления во время операции [Кулаков В. И. и др., 2000].

ций на легких и сердце. Совершенствование телевизионных систем, пере­ход к стереоизображению, создание роботизированных хирургических сис­тем, которыми может управлять только компьютер, робот-хирург или чело­век с компьютером, являются весьма характерными для современного эта­па развития хирургии.

В наиболее общем смысле хирургическим роботом является машина, способная выполнять операцию или ассистировать при ее выполнении.

Хирургические роботы основаны на технологиях, которые можно сгруп­пировать следующим образом: сенсорный ввод информации, манипулято­ры, контроль и координация. Они представляют собой автоматизирован­ные эндоскопические системы, предназначенные для оптимальной уста­новки лапароскопа. Эти устройства принимают информацию от хирурга либо через команду голосом, либо через джойстик или ножную педаль, ус­танавливая соответственно этому лапароскоп (рис. 1.1).

Очень многие вопросы хирургии на сегодняшний день не решены, и важнейшим инструментом в хирургии является не нож, а пытливый ум хи­рурга, как наблюдающего, думающего человека, связывающего свои дейст­вия с логикой мышления. Еще древние говорили: «Chirurgus mente prius et oculis agat, quan armata manu» («Пусть хирург прежде действует умом и гла­зами, а затем вооруженной (скальпелем) рукой»), ибо «Non scholae, sed vi-tae discimus» («Мы учимся не для школы, а для жизни»). Именно поэтому сегодня с особой актуальностью звучат напутственные слова Луи Пастера, сказанные в речи на праздновании его 70-летия в Сорбонне в 1892 г.: «Ка­кое бы место в жизни вы ни занимали, не поддавайтесь унынию, когда для вашего народа настанут трудные и печальные времена. Живите и работайте в спокойном мире лабораторий и библиотек. Всегда вы должны прежде всего спрашивать себя: что сделал я для своего образования? Что сделал я для своей Родины? Учитесь и работайте неустанно, и вам удастся сделать что-нибудь для прогресса и лучшего будущего человечества. Но даже если жизнь и не даст вам этого счастья и удачи, вся ваша работа должна быть такой, чтобы вы имели право сказать: „Я сделал все, что мог"».

27

Г л а в а 2. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ, МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЕ

И ЮРИДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ