5.4. Уз-семиотика черепно-мозговой травмы

Изучение ультразвуковой семиотики ЧМТ показа­ло, что УЗ-характеристики оболочечных гематом в целом соответствуют их картинам при КТ-иссле­довании. Эпидуральные гематомы имеют форму линзы, прилегающей к костям свода черепа, рас­полагаются в «слепой зоне» над твердой мозговой

оболочкой, гиперэхогенны или представлены сме­шанной эхогенностью (рис. 5—10).

Субдуральные гематомы имеют серповидную форму, были четко отграничены от подлежащего мозгового вещества, располагались под твердой мозговой оболочкой и были представлены смешан­ной или гиперэхогенностью, в отличии от гипо-эхогенных субдуральных гигром (рис. 5—11).

122

Интраоперационная ультразвуковая томография

Рис. 5—10. А — схема УЗ-сканограммы эпидуральной гематомы височной области, произведенной во фронтальной плоскости. Б — УЗ-сканограмма эпидуральной гематомы, выполненная в указанной плоскости. 1 — эпидуральная гематома; 2 — твердая мозго­вая оболочка; 3 — передняя треть фалькса; 4 — передние рога боковых желудочков; 5 — контралатеральный свод черепа; 6 — кости основания черепа.

Рис. 5—11. УЗ-сканограммы субдуральной гидромы теменно-височной области. А — схема сканирования, Б — УЗ-сканограмма, полученная в плоскости средней горизонтали. I — контралатеральный свод черепа; 2 — боковой желудочек; 3 — затылочная кость; 4 — задняя треть фалькса; 5 — субдуральная гигрома. В — КТ субдуральной гигромы.

123

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

При определении объема оболочечной гемато­мы по данным УЗ-сканирования возникают труд­ности, так как обычно не удается визуализировать всю гематому целиком. Поэтому о величине гема­томы судят по ее максимальной толщине, кото­рую можно определить в режиме линейных изме­рений сканера. Как при эпидуральных, так и при субдуральных гематомах выявлялись прилегающие к ним очаги ушиба мозга, которые на УЗ-томо-граммах выглядели как зоны неоднородной, чаще смешанной гиперэхогенности.

При ушибах мозга изменения на УЗС зависят от вида ушиба. Для ушибов I вида характерны ограни­ченные участки гипоэхогенности без четких кон­туров, для ушибов II—III видов — очаги смешан­ной эхогенности без четких контуров. Для ушибов IV вида характерно наличие очага гиперэхогенос-ти с четкими контурами, что соответствует внут-римозговой гематоме.

На рисунках 5—12, 5—13, 5—14 приведены УЗС и соответствующие рентгеновские КТ пострадав­ших с различными видами ушибов головного мозга.

Кроме прямых признаков (эхогенность), на УЗ-сканотраммах определялись также признаки, харак­теризующие так называемый «масс-эффект». Это деформации и сдавления желудочков мозга, сме­щения фалькса, Ш-го желудочка.

На рис. 5—14 представлены КТ и УЗ-томограм-мы больного, произведенные в горизонтальной

плоскости с очагом — ушиба III вида лобной доли. Хорошо видна деформация и смещение III желу­дочка в противоположную сторону.

Интраоперапионное УЗ-сканированис при отсут­ствии КТ-исследования позволяет провести диаг­ностику, а в ряде случаев оптимизировать хирурги­ческую тактику у больных с клинической картиной сдавления мозга травматическими внутричерепны­ми гематомами.

В частности, при пролапсе мозгового вещества в трепанационное окно и отсутствии оболочечной гематомы на стороне краниотомии УЗС может спо­собствовать обнаружению внутричерепной гемато­мы на противоположной стороне или очага уши-ба-размозжения, внутримозговой гематомы на стороне операции.

На рис. 5—15 представлены интраоперационные УЗ-сканограммы больного с неудаленным очагом-размозжения лобной доли; хорошо визуализирует­ся деформируемая желудочковая система и фалькс.

В ряде случаев использование во время опера­ции УЗ-сканирования позволяет корректировать хирургическую тактику.

Приводим пример использования УЗ-сканиро­вания для определения объема операции.

Пострадавший Ф., 43 лет поступил с диагно­зом: тяжелый ушиб головного мозга, подозрение на травматическую внутричерепную гематому. При поступлении умеренная кома, мидриаз справа,

Рис. 5—12. А — схема, Б — УЗ-сканограммы больного с очагами ушибов мозга III—IV видов обеих височных долей. УЗ-сканиро-вание, произведено во фронтальной плоскости из височной области. 1 — основание черепа; 2, 5 — очаги ушиба (участки смешанной и гиперэхогенности с четкими контурами); 3 — фалькс; 4 — контралатеральный свод черепа. В — КТ больного с очагами ушибов мозга III—IV видов обеих височных долей.

124

Интраоперационная ультразвуковая томография

Рис. 5—13. А — КТ больного с очагом ушиба III вида правой лобной доли и очагом ушиба I — вида правой височной доли. Б — УЗ-сканограммы больного с очагом ушиба III вида правой лобной доли и очагом ушиба I вида правой височной доли. УЗ-сканирование произведено из лобно-височной области в косой горизонтальной плоскости. I — фалькс; 2 — контралатеральная поверхность черепа; 3 — большое крыло основной кости; 4 — очаг ушиба 1 — вида правой височной доли; 5 — очаг ушиба III вида правой лобной доли.

Рис. 5—14. А — КТ и Б — УЗ-сканограммы того же больного с очагом ушиба III вида правой лобной доли. УЗ-сканограмма получена при сканировании из правой лобной области в косой горизонтальной плоскости. 1 — очаг ушиба (участок смешанной эхогенности с четкими границами); 2 — III желудочек; 3 — контралатеральная поверхность черепа; 4 — гомолатеральныи задний рог; 5 — задняя треть фалькса.

125

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 5—15. УЗ-сканограммы больного с неудаленным очагом ушиба-размозжсния левой лобной доли, полученные из те-менно-височной области в косых горизонтальных плоскостях. А — срез на уровне боковых желудочков; Б — срез на уровне нижних отделов фалькса. ] — очаг ушиба-размозжения лобной доли; 2 — деформированные передние рога бокового желу­дочка; 3 — контралатеральный свод черепа: 4 — задние отделы фалькса.

двухсторонние патологические стопные знаки. При ЭХО-ЭГ было выявлено смещение срединных структур мозга вправо, КТ — не производилась. Учитывая тяжесть состояния, больной был экст­ренно оперирован.

После проведения небольшой трепанации в ле­вой лобно-височной области, до вскрытия твер­дой мозговой оболочки произведено УЗ-сканиро-вание головного мозга. В области левой височной доли выявлены признаки внутримозговой гемато­мы пониженной эхогенности округлой формы с четкими границами (рис. 5—16 А). Под контролем УЗ-сканирования произведена транедуральная пун­кция внутримозговой гематомы и аспирировано шприцом 60 мл темной геморрагической жидко­сти.

При контрольном УЗ-сканировании гематомы не выявлено (рис. 5—16 Б). Таким образом, исполь­зование УЗ-сканирования в данном случае позво­лило ограничить объем операции пункцией и ас­пирацией внутримозговой гематомы.

Сопоставление данных КТ и УЗ-сканирования показало, что отек мозга на УЗ-сканограммах выг­лядит как область смешанной эхогенности, без чет­ких границ и без определенной конфигурации.

Диагностические трудности при постановке УЗ-диагноза в большинстве случаев были связаны с проведением дифференциальной диагностики меж­ду очагами ушибов I—11-го вида и отеком голов­ного мозга.

У больных с проникающими огнестрельными (пулевыми) ранениями головы производили УЗС с целью уточнения расположения пули, костных отломков, а также степени и характера поврежде­ния мозга.

Рис. 5—16. Пункционное удаление травматической внутримоз­говой гематомы левой височной доли. УЗ-сканограммы: А — до удаления гематомы, Б — интраоперационный контроль после аспирации гематомы. 1 — кости основания черепа; 2 — внут-римозговая гематома; 3 — задние отделы фалькса; 4 — цистер­на ствола; 5 — варолиев мост; 6 — контралатеральный свод черепа.

126

Интраоперационная ультразвуковая томография

На рис. 5—17 представлена интраоперационная УЗ-скано-грамма больного с огнестрельным ране­нием головы. Пуля располагается в области фалькс-тенториального угла. Хорошо видна пуля, асиммет­рично расширенный задний рог бокового желудочка и артефакт от пули.

Итак, полученные результаты позволяют счи­тать, что диагностические возможности метода УЗС в выявлении внутричерепных гематом, очагов уши­ба мозга, костных отломков и инородных тел инт-ракраниально во время операции высоки. В ряде слу-

чаев метод способен корректировать хирургиче­скую тактику, уточнить место и локализацию раз­личных травматических внутричерепных субстратов, контролировать объем хирургического вмешатель­ства.

Использования метода УЗС во время операции обработки огнестрельных ран и переломов костей черепа позволяет контролировать радикальность операции и избежать послеоперационных ослож­нений, связанных с неудаленными отломками и другими инородными телами.

Рис. 5—17. А — схема, Б — УЗ-сканограмма больного с огнестрельным ранением головы. Сканирование произведений в косой фронтальной плоскости из височной области, пуля находится в области фалькс-тенториального угла. 1 — артефакт от пули; 2 — тенториум; 3 — задний рог бокового желудочка; 4 — пуля; 5 — фалькс. В — КТ больного с огнестрельным ранением головы.

Литература

1. Благодатский М.Д., Онысько О.В., Александров Ю.А. «Нейросонография в диагностике патологии голов- но-го мозга при тяжелой черепно-мозговой травме». Жур­ нал вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко, 1995. 4, 19-22.

2. Гасвый О.В., Артарян А.А., Королев А.Г. «Ультра- сонография мозга у детей при черепно-мозговой трав­ ме» Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, 1991, 4, 16-19.

3. Иова А.С, Гармашов Ю.А., Андрушенко М.Б., Паутницкая Т.М. «Ультрасонография в нейропедиатрии», 1997, Санкт-Петербург, 160.

4. Карлов В.А., Карахан В.Б. «Ультразвуковая томог­ рафия головного мозга и позвоночника». Киев, Из-во «Здоровье». 1980, 136.

5. Лебедев В.В., Сарибекян А.С., Евзиков Г.Ю., Ни­ колаев А.Г. «Результаты хирургического лечения внут- римозговых гематом методом стереотаксической пунк- ционной аспирации, контролируемой ультразвуковым сканированием мозга». Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, 1994, 3, 3—5.

6. Лихтерман Л.Б. «Ультразвуковая томография и теп­ ловидение в нейрохирургии». М., Медицина, 1983, 144 с.

7. Николаев А.Г. «Ультразвуковое сканирование го­ ловного мозга в неотложной нейрохирургии», автореф. . мед. наук, Москва 1997, 51с.

127

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

8. Николаев А.Г., Сарибекян А.С. «Интраоперацион- ное ультразвуковое сканирование в неотложной нейро­ хирургии». В кн.:Материалы I сьезда нейрохирургов Ук­ раины, Киев, 1993, с.34.

9. Попов B.C., Умеров Е.Х., Галеев В.Д. «Применение ультразвуковой эхо/томографии в диагностике и лечении внутричерепных осложнений огнестрельных проникаю­ щих ранений черепа и головного мозга». Военно-меди­ цинский журнал, 1989, 5, с.63.

10. Румянцев Б.В. «Нейросонография в диагности­ ке патологии центральной нервной системы у детей». Автореферат кандидата медицинских наук, Москва, 1995, 17 с.

11. Сарибекян А.С., Евзиков Г.Ю. «Диагностическое ультразвуковое сканирование головного мозга при не­ которых видах нейрохирургической патологии». В кн.: «Внутричерепные кровоизлияния и ишемии«, Москва. 1990 г., с. 121-125.

12. Шанта М., Шулла Н., Фагуля Й., Малиновски Е. «Двухмерная эхоэнцефалография в нейрохирургии». Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, 1988, 4. с. 58-59.

13. Шемякин А.Н., Порохин ВТ. «Возможности эхо- скопии головного мозга через костный дефект после ко­ стнопластической трепанации черепа». Визуализация в клинике. 1995, 6, 1—5.

14. Andrews B.T., Bederson J.B., Pitts L.H. «Use of in- traoperative ultrasonography to improve the diagnostic ac­ curacy of exploratory burr holes in patiens with traumatic tentorial herniation». Neurosurgery, 1989, 24 : 345—347.

15. Andrews B.T., Mampalam T.J., Omsberg E., Pitts L.H. «Intraoperative ultrasound imaging of the entire brain through unilaterial exploratory burr holes after severe head injry : technical note». Surg.Neurol., 1990, 33, 291—294.

16. Auer L.M., Van Velthoven V. «Intraoperative ul­ trasound imaging in neurosurgery. Comprasion with CT

and MR». Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1990.

17. Ban M, Aqawa M, Fukami T. «Delayed evolution of post-traumatic contralateral extracerebral hematoma after evacuation of initial hematoma». Neural.Med.Chir.Tokyo,

1991, 31, 13, 927-930.

18. Hagen A., Tertsch D., Schon R, Rieger A. «Die Ul- trashalltomographie in der postoperativen Uberwachung infrat- entorieiler Raumforderungen». Ultrashall, 1988, 9, 84—89.

19. Но! Р.К., Dullerud R., Nordby H.K. «Intraoperative ultrasonography in brain surgery». Tidsskr.Nor.Laegcforen,

1992, 112, 18, 2346-2348.

20. Kumar P., Sukthankar R., Damany B.J., Mishra J., Jha A.N. «Evaluation of intraoperative ultrasound in neurosurgery». Ann.Acad.Med.Singapore, 1993, 22 (3 Suppl), 422-427.

21. Lam A.H., Cruz G.B. «Ultrasound evalution ofsub- dural haematoma». Australas Radiol., 1991, 35, 4, 330-332.

22. Moringlane J.R., Vogcs M. «Real-time ultrasound imaging of cerebral lesions during»target point «slereotactic progedures through a burr hole. Technical note». Acta Neuro- chir., Wien. 1995, 132, 1-3, 134-137.

23. Ozaki Т., Tanabe H., Kusunosc M., Kajimoto Y., Matsushima S. «Intraoperative use of real-time ultrasonography in neurosurgery'*- No Shinkei Geka., 1992, 20, 6, 645—649.

24. Santa M., Fagula J., Sulla I., Santova 1. «Twodirnen- sional echoencephalography during neurosurgical operation». Zentr.bl.Neurochir., 1988, 49, 86-92.

25. Shanley D.J., Eline M.J. «Tntracerebral hematoma lo­ calization and removal using intraoperative ultrasound». Mil.Med., 1992, 157, 11, 622-624.

26. Sutcliffe J.C. «The value of intraoperative ultrasound in neurosurgery». Br.J.Neurosurg., 199!, 5, 2, 169—178.

27. Yamakawa K., Kondo Т., Yoshioka M., Takakura K. «Ultrasound guided endoscopic neurosurgery — new surgi­ cal instrument and technigue». Acta Neurochir., Suppl., Wien, 1994, 61, 46-48.