Шкалы классификаций сочетанной травмы ais и iss

Вид повреждения	Баллы в шкалах
	AIS	ISS
1. Черепно-мозговая травма: легкой степени тяжести средней степени тяжести тяжелой степени тяжести крайне тяжелой степени	1 3 5 6	1 9 25 36
2. Переломы позвоночника: не осложненные одиночные множественные осложненные (кроме верхне-шейной локализации) осложненные верхне-шейные с тяжелыми нарушениями витальных функций	2 3 4 6	4 9 16 36
3. Ушиб сердца	4	16
4. Сквозное ранение сердца	5	25
5. Ушиб легкого	3	9
6. Разрыв легкого	3	9
7. Разрыв легкого с напряженным пневмогемотораксом	3	9
8. Множественный перелом ребер	2	4
9. Разрыв диафрагмы	3	9
10. Разрыв печени	5	25
11. Разрыв селезенки	4	16
12. Проникающие ранения кишечника	4	16
13. Проникающее ранение желудка	4	16
14. Ушиб почки	3	9

525

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

15. Разрыв почки	5	25
16. Разрыв мочевого пузыря	4	16
17. Разрыв уретры	4	16
18. Разрыв влагалища	4	16
19. Разрыв прямой кишки	5	25
20. Переломы плечевой кости	3	9
21. Травматическая ампутация плеча	3	9
22. Переломы костей предплечья: открытый закрытый	2 2	4 4
23. Травматическая ампутация предплечья	3	9
24. Переломы костей кисти: открытый закрыты й	2 2	4 4
25. Переломы бедреной кости)открытый и закрытый)	3	9
26. Травматическая ампутация бедра	4	16
27. Переломы голепи)откр. и закр.)	3	9
28. Травматическая ампутация голени	3	9
29. Травматическая ампутация стопы	3	9
30. Переломы костей стопы	2	4
31. Переломы переднего полукольца таза	2	4
32. Переломы заднего полукольца таза	2	4
33. Множественные переломы костей таза	3	9
34. Вывихи в крупных суставах	3	9
35. Обширные скальпированные раны	2	4
36. Разрыв трахеи или главных бронхов	5	25
37. Разрыв аорты	6	36
38. Множеств, одно- и двухсторонние переломы лицевого скелета	3	9
39. Переломы лопатки	2	4
40. Переломы ключицы	2	4
41. Переломы грудины	2	4
42. Перелом надколенника	2	4

Ниже приводим шкалу перевода баллов AIS в баллы ISS.

Баллы AIS	Баллы ISS
2	1-8
3	9-15
4	16-24
Поражены многие органы, но меньше чем на 4 или 5 баллов	25-40
Между 4 и 5 баллами	41-49
Два региона по 5 баллов + 4 балла	55-66
6 баллов или три региона по 5 баллов каждый	75

Шкалы AIS и ISS наиболее распространены среди травматологов стран Европы и Америки. По­этому класификация тяжести повреждений имен-

но по этим шкалам позволяет понимать травмато­логам и нейрохирургам друг друга. Для нейрохи­рурга же определение тяжести ЧМТ по данной таб­лице недостаточна. Поэтому мы рекомендуем, не нарушая привычную для травматологов шкалу ис­числения, степень тяжести нарушения сознания при ЧМТ выставлять по шкале Глазго, более при­вычной для нейрохирурга и невролога. Тогда шкальное значение приобретет вид дроби, напри­мер 9/3 для больного с ЧМТ средней степени тя­жести.

Как видно из таблицы, каждое повреждение классифицируется по области тела. Присваиваемые повреждению баллы соответствуют тяжести повреж­дения (1 — незначительная, 2 — умеренная, 3 — тяжелая, 4 — тяжелая, жизнеугрожаюшая, выжи-

526

Сочетаиная черепно-мозговая травма

вание проблематично, 5 — критическая, слабая вероятность выживания) [32]. Сначала проводят оценку каждого имеющегося повреждения облас­ти по баллам шкалы. Заключение дают по наиболее высокому баллу, не суммируя его с другими балла­ми. Например, если было два поражения груди, одно из которых соответствовало баллу 1, а другое — 3,

то общий балл степени тяжести повреждения гру­ди выставляется 3.

Для практического врача имеет значение опре­деление ведущего патофизиологического наруше­ния у пострадавших с сочетанной ЧМТ. В зависи­мости от ведущего повреждения, эти нарушения различны (см. табл. 25—4).

Таблица 25—4 Ведущие патофизиологические нарушения в разных группах сочетанных травм [20]

Ведущая травма	Ведущие патофизиологические нарушения
ЧМТ	Острая дыхательная недостаточность, гипотензия центрального генеза, кровопотеря до 1,5 л. вследствие внечерепных повреждений
Травма спинного мозга Повреждение выше Т7	Острая дыхательная недостаточность, остановка сердца, шок гиповолемический и геморрагический
Травма груди Кровотечение в плевральные полости	Острая кровопотеря более 1,5 л. (геморрагический шок III)
Напряженный пневмоторакс, флотирующая грудь, компрессия груди III степени	Острая дыхат. недостаточность Ш степени
Травма живота Гемоперитонсум Поврежд. полого органа	Острая кровопотеря Болевой и бактериальный шок вследствие перитонита
Травма опорно-двигат. аппарата Отрывы конечностей. Нестабильные переломы таза. Множественные переломы Синдром длительного сдавления	Острая кровопотеря более 1,5 литра Турникетный и геморрагический шок. Острая почечная недостаточность
Травма 2-х и более полостей Травма 2-х полостей Травма 3-х полостей Травма 4-х полостей	Острая кровопотеря более 1,5 л (геморрагический шок) Остр, дыхат. недост., гипотензия центральн. генеза Кома. Прочие нарушения
Травма без ведущего поврежд.	Острая кровопотеря до 1,5 л. (шок I—II), острая дыхат. недостаточн. Кома. Прочие нарушения

Показания к проведению жизнеспасающих опе­раций (внутреннее и наружное кровотечение, пнев­моторакс, разрыв внутренних полых органов живо­та) обычно сомнений не вызывают. Необходимость же ранних операций остеосинтеза при переломах бедра, плеча, голени до сих пор имеет своих про­тивников. Мы стоим на точке зрения целесообраз­ности и необходимости ранних операций при та­кой патологии(см. ниже).

Нами [14] была выработана шкала показателей для практического врача, помогающая устанавли­вать показания к операции на конечностях в зави­симости от общего состояния больного с сочетан­ной ЧМТ. При этом учитывали степень тяжести ЧМТ по шкале Глазго [15], тяжесть перелома кос­ти, наличие и степень шока.

По тяжести травмы конечностей больных раз­деляли на 2 группы: А и Б.

Группа А. Больные, переломы конечностей у ко­торых осложнены шоком. Сюда же относятся боль­ные с переломами бедра даже без явлений шока и больные с открытыми диафизарными или внутри-

суставными переломами с обширной зоной повреж­дения мягких тканей.

Группа Б. Пострадавшие со всеми видами пере­ломов голени, плеча, предплечья без признаков шока и малой зоной повреждения мягких тканей.

Мы преобразовали шкалу в форму числовых индексов, что позволяет обрабатывать статистичес­кий материал на компьютере; уточнить степень тяжести ЧМТ; ввести в нее одно из основных про­тивопоказаний к операции — шок и степень его выраженности; превратить ее в наглядную форму­лу показаний и противопоказаний к операции у конкретного больного; упростить пользование шка­лой.

Шкала приобретает вид числовой формулы 0-0-0, где первое число определяет степень тяжести ЧМТ по шкале Глазго, второе — определяет вид перело­ма конечности и 3-е — отсутствие или наличие шока и степень его выраженности.

По шкале Глазго сумма баллов может варьиро­вать в пределах от 3 до 15. Крайне тяжелая ЧМТ оценивается в 3—4 балла — терминальная кома или

527

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

кома 3, когда производить операцию на конечнос­тях можно только по жизненным показаниям — например, остановка кровотечения. Кома же 1—2 (5 баллов и выше по шкале Глазго) не является противопоказанием к операции остеосинтеза.

Средняя тяжесть ЧМТ соответствует 8—12 бал­лам, легкой степени — 13—15 баллов. Таким обра­зом, начиная с 5—6 баллов и выше тяжесть ЧМТ не препятствует проведению остеосинтеза. При на­личии острой интракраниальной гематомы операция по ее удалению может быть проведена или одновре­менно с операцией остеосинтеза, или последова­тельно — сначала удаление гематомы, а затем, не снимая больного с операционного стола, остео-синтез.

Наиболее распространенная шкала ISS для оп­ределения степени тяжести сочетанной или множе­ственной травмы достаточно сложна и громоздка. Кроме того, оценка тяжести состояния пострадав­шего по шкале 1SS является перевернутой по от­ношению к шкале Глазго (например, 3 балла по шкале Глазго соответствуют крайне тяжелому со­стоянию, а по шкале ISS — легкому). Учитывая это, а также и то, что мы разрабатывали шкалу только к сочетанию ЧМТ—конечности, от шкалы ISS при­шлось отказаться. Вместо нее мы ввели более про­стые и практически значимые величины. Так, пе­релом бедра обозначается 1 — закрытый, 1а — открытый. Перелом голени — 2 закрытый, 2а — открытый. Перелом лодыжек, костей кисти, стопы 3 — закрытый, За — открытый.

И, наконец, шока нет — 0. При наличии шока выставляется цифра степени его тяжести (от 1 до IV). В конечном итоге формула может выглядеть так: 8-1-III что означает: у больного имеется тяжелая ЧМТ, закрытый перелом бедра и шок III степени. Операция остеосинтеза ему может быть произве­дена после выведения из шока.

При множественном переломе конечностей вто­рая строка может иметь несколько чисел (напри­мер 9-1, 2а-0 что означает: ЧМТ средней тяжести, имеется закрытый перелом бедра, открытый пере­лом голени (или плеча), шока нет. Можно опери­ровать бедро и голень.