10.10. Прогностические факторы и исходы

Прогноз и исходы лечения ЭДГ зависят от многих факторов: величины и локализации гематомы, ис­точника кровотечения и темпа развития компрес­сии мозга, тяжести сопутствующих повреждений, возраста и отягошенности анамнеза пострадавших, сроков диагностики и оперативного вмешательства, организации и качества медицинской помощи и

ДР [51].

КТ и МРТ, а также успехи нейрореаниматоло-гии, способствуя раннему распознаванию и адек­ватному лечению эпидуральных гематом, внесли наиболее существенный вклад в улучшение исхо­дов ЭДГ. По данным P. Giiillennain [32], это обу­словило снижение летальных исходов при ЭДГ с 33% до 22%, по данным F. Cordobes и соавт [23] с 29% до 12%. Анализируя реальные возможности, G. Teasdale и S. Galbraith [64], I.I. Rivas [59] счита-

ют, что суммарно летальность при ЭДГ не должна превышать 10—12%. Впрочем, подобных результа­тов отдельные авторы достигали и в докомпьютер­ную эру [39].

Исходы лечения острых ЭДГ напрямую зависят от сроков хирургического вмешательства [14, 15, 35, 63]: чем раньше оно произведено, тем лучше результаты. По данным A.D. Mendelow и соавт. [49, 50], среди оперированных по поводу острых эпи­дуральных гематом спустя 8 часов после их клини­ческой манифестации летальность составила 33%, а спустя 1 час — только 9%.

При подострых ЭДГ, когда они выступают пре­имущественно в чистом виде, и компрессия мозга развертывается в медленном темпе, частота леталь­ных исходов резко снижается — до 5—14%, а при операциях, произведенных спустя 7 и более дней после ЧМТ, становится нулевой [32, 39, 54].

Естественно, что на прогноз и исходы даже ран­них операций резко влияют сопутствующие очаговые и диффузные повреждения мозга, а также сочетанная экстракраниальная травма, особенно обусловлива­ющие коматозное состояние пострадавших, тяже­лые ушибы мозга, сателлитные субдуральные или внутримозговые гематомы увеличивают летальность при ЭДГ в три раза по сравнению с «чистыми» эпидуральными гематомами [39, 57, 60].

Летальность резко возрастает при оперировании пострадавших с ЭДГ в коматозном состоянии, осо­бенно при глубокой коме, когда смертельные ис­ходы достигают 90—95% [32]. Результаты ухудшает и дотравматическая отягощенность пострадавших.

Также очевидна роль объема ЭДГ. В серии из 648 наблюдений эпидуральных гематом P. Guillermain [32] констатировал, что при объеме ЭДГ до 50 мл леталь­ность составила 12%, при объеме от 50 до 100 мл — 33%, а при объеме ЭДГ свыше 100 мл — 66%.

Диаграмму (рис. 9—7), четко выявляющую зави­симость исходов ЭДГ от их объема с учетом харак­тера лечения представили Э.И. Гайтур и соавт [1].

Подобную динамику летальности при ЭДГ по мере увеличения их объема отметил и R. Firsching [26].

Существенное значение в прогнозировании ис­ходов ЭДГ приобретает возрастной фактор. Леталь­ность при эпидуральных гематомах наименьшая (8— 12,5%) у детей [44, 49, 52, 67) и наибольшая (50—90%) у стариков [32, 45].

При отсутствии отягчающих обстоятельств при хирургическом и консервативном лечении ЭДГ часто достижимо клиническое выздоровление сре­ди выживших пострадавших.

297

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Литература

1. Гайтур Э.И., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Крав­ чук А.Д., Еропкьщ СВ.. Травматические внутримозговыс гематомы: сдавление мозга и выбор тактики лечения. /В кн. Острые сдавления головного мозга — Москва — 1998 — С. 26-31.

2. Гасанов Я.К., Анзимиров В.Л. Энцефалоскопия при черепно-мозговой травме // Клиническое руковод­ ство по черепно-мозговой травме. / под ред. А.Н.Коно­ валова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. — Т.1. — «Анти- дор». - Москва. - 1998. - С.421-423.

3. Зильберштейн Х.Н. — Механическая травма чере­ па и головного мозга. — В: «Патологическая анатомия нервной системы», Медгиз, 1962, том 2, стр. 325—360.

4. Иргер И.М. «Черепно-мозговая травма» в кн.: Многотомное руководство по неврологии, том 8, М., Медгиз, 1962.

5. Касумова СЮ. Патологическая анатомия череп­ но-мозговой травмы // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. / под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. — Т.1. —- «Aj пидор». — Москва. - 1998. - С. 169-225.

6. Классификация черепно-мозговой травмы — Сборник научных трудов под редакцией акад. А. Н. Коно­ валова, Москва, 1992.

7. Корниенко В.Н., Туркин A.M., Лихтерман Л.Б. Магнитно-резонансная томография в диагностике че­ репно-мозговой травмы / под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. — Т. 1. — «Антидор». — Москва. - 1998. - С. 510-531.

7а. Корниенко В.Н., Лихтерман Л.Б. Рентгенологи­ческие методы диагностики чеепно-мозговой травмы / под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапо­ва. - Т.1. - «Антидор». - Москва. - 1998. — С472-506.

8. Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х. Травматические внутричерепные гематомы.—М.гМедицина, 1973. 295с.

9. Нейротравматология. Справочник под ред. А.Н. Ко­ новалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. — ИНЦ «Ва- зар-Ферро», М., 1994;415 с.

10. Пашинян Г.А., Касумова С.Ю., Добровольский Г.Ф., РомодановскиЙ П.О. — Патоморфология и экс­ пертная оценка повреждений головного мозга при че­ репно-мозговой травме. — Москва-Ижевск, 1994, 134 с.

П.Педаченко Е.Г., Каджая Н.В. Травматические внутричерепные гематомы редкой локализации. Киев, 1995, 88 стр.

12. Попов В. Л. — Черепно-мозговая травма — Л., «Медицина», 1988, 239 с.

13. Alexander, G. L. 1961: Extradural haematoma at the vertex: J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 24, 381—384.

14. Bartlctt, J. R., Neil-Dwyer, G. 1979: Extradural hae­ matoma: effect of delayed treatment. Brit. Mcd. J. II, no. 6187, 440-441.

15. Bricolo AP, Pasut LM; Extradural hematoma: To­ ward zero mortality. A prospective study. Neurosurgery 14:8— 12, 1984.

16. Bullock, R. and Teasdale, G. (1990) Surgical man­ agement of traumatic intracranial haematomas, in Hand- boolc of Clinical Neurology, vol. 13 (57), Head Injury, (eds P. J. Vinken, G. W. Bruyn and R. Braakman), Eisevier, Am­ sterdam, pp. 249-298.

298

Эпидуральные гематомы

17. Bullock, R., van Dellen, J. R., 1982: Chronic extra- dural hematoma. Surg. Neurol. 18, 300—302.

18. Cagetti B; Cossu M; Pau A; Rivano C; Viale G. The outcome from acute subdural and epidural intracranial hae- matomas in very elderly patients. Br J Neurosurg, 6 (3);227— 31 1992.

19. Campbell JB, Cohen J: Epidural hemorrhage and the skull of children. Surs Cynecol Obstet 92:257—280,1951.

20. Caron M. PET/Spcct imaging in head injury in Neu- rotrauma, eds R.K.Narayan, J.L.Wilbergcr, J.T.Polvishock, McGraw-Hill, 1996, p.163-168.

21. Cervantes, L. A., 1983: Concurrent delayed temporal and posterior fossa epidural hematomas. J. Neurosurg. 59, 351 —353.

22.Clavcl, M., Onzain, 1., Gutierez, P., 1982: Chronic epidural hematomas. Acta Neurochir. (Wien) 66, 71—81.

23.Cordobes F, Lobalo RD, Rivas JJ, Munoz MJ, Chillon D, Portillo JM, Lamas E: Observations on 82 pa­tients with extradural hematoma. Comparison of results be­fore and after the advent of computerized tomography. // Neuroeurg 54:179-186, 1981.

24. Delia Corte F; Mancini A; Valle D; Gallizzi F; Car-ducci P; Mignani V; De Marinis L. Radiological and clinical criteria for the management of epidural hematomas in chil­dren. Pediatr Neurosurg, 26 (8):302—8 1996 Dec.

25.Diaz-Marchan P.J., Hayman L.A., Carrier D.A., Feldman D.J. Computed tomography of closed head injury in N euro trauma, eds R.K.Narayan, J.L.Wilberger, J.T.Polvishock, McGraw-Hill, 1996, p.137-150.

26. Firsching R. Cranial fractures and traumatic hemato­ mas in Severe head injuries. Bauer B.L., Kuhn T.J. eds, Springer, 1997, 68—75.

27. Frankhauser, H., Kiener, M., 1982: Delayed devel­ opment of extra dural haematomas. Acta Neurochir, (Wien) 60, 29-35.

28.Freytag, E. (1963) Autopsy findings in head injuries from blunt force. Statistical evaluation of 1, 367 cases. Ar­chives of Pathology, 75, 402—413.

29. Giordano, C., Zito, F 1981: Chronic evolution of an acute epidural haematoma. A case report. J. Neurosurg. Sci. 25, 109-111.

30.Gopinath S.P., Chance В., Robertson C.S. Near-in­frared spectroscopy in head injury in Neurotrauma, eds R.K.Narayan, J.L.Wilberger, J.T.Polvishock, McGraw-Hill, 1996, p.169-184.

31. Greenberg M.S. Handbook of neurosurgery, 1997, Vol.I and II, Greenberg Graphics, Inc.

32. Guillermain, P. (1986) Traumatic extradural haemato­ mas. Advances in Neurotraumatology, 1, 1—50,

33.Guitierrez F.A., McClone D.G., Raimondi A.J. Epi­dural haematomas in infancy and childhood. Concepts Pedi­atr Neurosurg 1981: 1: 181-188.

34. Hardman J.-Cerebrospinal traurna-in: Davis R., ed., «Textbook of neuropathology», Williams and Wilkins, 1991, 962-1003.

35. Heinzelmann M; Platz A; Imhof HG. Outcome after acute extradural haematoma, influence of additional injuries and neurological complications in the ICU. Injury, 27 (5):345-9 1996 Jim.

36. Heiskanen O: Epidural hematoma. Surg NeuroS 4:23— 26, 1975.

37. Hirsh, L. F., 1980: Chronic epidural hematomas. Neu­ rosurgery 6, 508—512.

38. Iwakuma, T. and Brunngraber, С V. (L973) Chronic extradural haematomas: a study of 21 cases, lournal of Neu­ rosurgery, 38, 488—493.

39.Jamieson KG, Yelland JDN: Entradural hema-toma. Report of 167 cases / Neumurg 29:13—23, 1968.

40.Jamjoom A. The influence of concomitant intradural pathology on the presentation and outcome of patients with acute traumatic extradural haematoma. Acta Neurochir (Wien), 115 (3-4):86-9 1992.

41.Kothandaram, P., Shetty, K. R., 1979: Delayed ex­tradural haematoma. Review of 10 cases. Acta Neurochir. (Wien) 46, 176.

42.Kvames TL, Trumpy JH: Extradural hematoma. Re­port of 132 cases. Acta Neurochir 41:223—231, 1978.

43. Kwiatkowski S. Traumatic acute intracranial haematoma in Manual of neurosurgery. Compiled by J.D.Palmer, Churchill Livingstone, Glasgow, 1996, p.540—543.

44. Lee AC; Fong D. Epidural haematoma and stroller-asso­ ciated injury. J Paediatr Child Health, 20 (3): 446-7 1997 Oct.

45. Lee EJ, Hung YC, Wang LC, Chung КС, Chen HH. Factors influencing the functional outcome of patients with acute epidural hematomas: analysis of 200 patients undergo­ ing surgery. J Trauma 1998 Nov;45 (5):946—52.

46. Lindenberg, R. (1971) Trauma of meninges and brain, in Pathology of the Nervous System, vol. 2, (ed. J. Minckler). McGraw Hill, New York, pp. 1705—1765.

47. McKissockW., Taylor J.C., Bloom W.H., et al., 1960: Extradural haematoma. Observations on 125 cases. Lancet 2, 167-172.

48.McLaurin RL, Ford LE: Extradural hematoma. Sta­tistical survey of 47 cases. J Neurosurg 21:364—371, 1964.

49. Mendelow AD, Karmi MZ, Paul KS, Fuller GAG, Gillingham F): Extradural haematoma: effect of delayed treat­ ment. ErMni; 1:1240-1242, 1979.

50. Mendelow, A. D., Karmi, M., Paul, К etal., 1979: The importance of immediate surgery in patients with extra­ dural haematoma. Acta Neurochir. (Wien) 46, 174.

51. Misra UK; Kalita J; Srivastava M; Mandal SK. A study of prognostic predictors of sup rate ntorial haematomas. J Neu­ ral, 243 (1): 96-100 1996 Jan.

52.Molloy, C. J., McCaul, K. A., McLean, A. J. et al. (1990) Extradural haemorrhage in infancy and childhood. A review of 35 years experience in South Australia. Child's Nervous System, 6, 383—387.

53. Phonprasert C, Suwanwela C, Hongsaprabhas C, Prichayudh P, O'Charoen S: Extradural hema-toma: analy­ sis of 138 rases. / Trauma 20:679-683, 1980.

54. Pouyanne H., Salles M., Leman P., Fenelon J., 1965: L'hematome extradural. Samii Edit. Bordeaux, 1975.

55.Pozzati, E Frank, F., Frank, G etal., 1980: Sub-acute and chronic extradural hematomas: a study of 30 cases. J. Trauma 20,795-799.

56. Queloz J.M., 1967: L'Hematome epidural infantile. These Medecine Geneve.

57. Reale F. Delfin R, Mencattini G: Epidural hemato­ mas. J Neurosurg Sri 28:9-16, 1984.

58. Reider-Groswasser I; Frishman E; Razon N. Epidur­ al haematoma: computerized tomography (CT) parameters in 19 patients. Brain Inj, 5 (1):17—21 1991 Jan-Mar.

59. Rivas J., Lobato R., Sarabia R. et al.— Extradural he­ matomas: analysis of factor influenting the courses of 161 patients-Neurosurgery, 1988, 23, 23—44.

60. Seelig JM, Marshall LF, Toutant SM, Toole BM, Klauber MR, Bowers SA, Varnell JA: Traumatic acute epi­ dural hematoma: Unrecognized high lethality in comatose patients. Nearosurgriy L5:617—620,1984.

61. Servadei F; Vergoni G; Staffa G; Zappi D; Nasi MT; Donati R; Arista A.Extradural : how many deaths

299

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

can be avoided? Protocol for early detection of haematoma in minor head injuries. Acta Ncurochir (Wien), 133 (1 — 2):50-5 1995.

62. Teasdale G. Comment in Traumatic acute intracrani-al haematoma in Manual of neurosurgcry. Compiled by J.D.Palmer, Churchill Livingstone, Glasgow, 1996, p.544.

63.Teasdale, G., Galbraith, S., 1979: Extradural hae­matoma: effect of delayed treatment. Brit. Med. J. i, 1793.

64.Teasdale, G., Galbraith, S., 1981: Acute traumatic intracranial hematomas. Progr. Neurol. 10,252—290.

65.Tomida M; Muraki M; Uemura K; Yamasaki K. Post-contrast magnetic resonance imaging to predict progression of traumatic epidural and subdural hematomas in the acute stage. Neurosurgery, 43 (1):66— 70; discussion 70—1 1998 Jul.

бб.Типсег R; Ae'cikbas C; Uecar T; Kazan S; Karasoy M; Saveren M. Conservative management of extradural hae-matomas: effects of skull fractures on resorption rate. Acta Neurochir (Wien), 139 (3):203—7 1997.

67.VaIadka А.В., Narayan R.K. Emergency room man­agement of the head injured patient in Neurotrauma, eds R.K.Narayan, J.L.Wilberger, J.T.Polvishock, McGraw-Hill, 1996, p.119-136.

68.Vigouroux R.P., Choux M., Baurand C, Naquet R., Guillermain P., Guidicelli G., 1969: Le hematomes extra-duraux oxipitaux post-traumatiques. Neurochirurgie 15, 91-106.

69. Wang EC; Lim AY; Yeo TT. Traumatic posterior fossa extradural haematomas (PFEDH). Singapore Med J, 39 (3):107—11 1998 Mar.

70. Weinman D, Muttucumaru B: Extradural hematoma. Ceylon Med J 14:60-71, 1969.

71. Zimmerman, R. A. and Bilaniuk L. 1. (1982) Comput­ ed tomographic staging of traumatic epidural bleeding. Radi­ ology, 144, 809-812.

72. Zuccarello, M., Fiorc, D. L., Pardatsche, K., et al., 1983: Chronic extradural haematomas. Acta Neurochir. (Wien) 67, 57-66.

300