Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
115
Добавлен:
14.02.2015
Размер:
126.98 Кб
Скачать

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

13 Внутрижелудочковые кровоизлияния

Л.Х. Хитрин, Л.Б. Лихтерман, Э.И. Гайтур

К внутрижелудочковым кровоизлияниям относят скопление крови и/или ее свертков в полостях же­лудочков мозга, возникшее в результате травмы, оказывающее мацерирующее и/или компреимирую-щее воздействие либо блокирующее ликвороцирку-ляцию.

13.1. Статистические данные

В н утр иже луд очковые кровоизлияния (ВЖК) по данным КТ-МРТ исследований, а также оператив­ного вмешательства либо вскрытия обнаруживаются в 1,5—3% наблюдений пострадавших с ЧМТ, дос­тигая 10% при тяжелых ее формах [61]. В одной тре­ти случаев ВЖК являются следствием прорыва в желудочковую систему внутримозговых гематом лобной, височной долей или базальных ганглиев [35]. При диффузном аксональном повреждении мозга, подтвержденном данными КТ, частота внутрижелудочковых кровоизлияний достигает 50% [71, 72]. В связи с этим ряд исследователей счита­ет, что ВЖК может служить маркером ДАП [39, 40]. ВЖК часто сопровождают массивные субарах-ноидальные кровоизлияния, представляя собой в этих случаях ту или иную примесь жидкой крови в вентрикулярном ликворе. На БЖК, достигающих по объему гематомной значимости, приходится 1,7—4% всех внутричерепных гематом [14, 15].

13.2. Механизмы образования

Нейроморфологи, изучавшие ЧМТ, наряду с эпи-дуральными, субдуральньши и внутримозговыми гематомами, описывают в качестве одного из ви­дов внутричерепных геморрагии и внутрижелудоч-ковые кровоизлияния [5, 15].

В нутрижел уд очковые кровоизлияния представ­ляют собой жидкую кровь и ее свертки в смеси с

ликвором. Количество излившейся крови (в боко­вых желудочках до 100 мл, в IV желудочке до 20 мл) часто может превышать нормальную вместимость желудочков мозга. И тогда ВЖК по существу пре­вращаются во внутрижелудочковые гематомы.

В нутрижел уд очковые кровоизлияния могут за­полнять всю вентрикулярную систему либо отдель­ные ее полости. Преимущественно ВЖК распола­гаются в боковых и ПТ желудочке, иногда в IV. Неравномерность распределения излившейся кро­ви по полостям желудочков зависит не только от локализации источников кровотечения, но и от остро возникающих изменений проходимости пу­тей межжелудочкового сообщения (расширение вентрикулярной системы или отдельных ее частей нередко сопутствует внутрижелудочковым гемато­мам).

Травматические ВЖК могут быть первичными и вторичными [50, 53, 54, 58, 60, 65, 67]. Первич­ные кровоизлияния развиваются в момент травмы вследствие нарушения целости хориоидного спле­тения, вен в стенках желудочков и других сосудов субэпендимарной зоны [28, 31, 33, 34]. Травмати­ческие первичные ВЖК обычно сочетаются с тя­желыми повреждениями мозга. Изолированные ВЖК чаще наблюдаются у пострадавших старчес­кого возраста [61].

ВЖК, как правило, образуются при тяжелых травмах [33, 60], биомеханика которых может быть как инерционной, так и ударной (резкое измене­ние скорости и направления движения головы, удар движущейся головой о неподвижный предмет, удар массивным предметом по малоподвижной голове и т.п.). Возникающее при этом гидродинамическое воздействие ликворной волны на сосудистые спле­тения, глубокие вены и стенки желудочков мозга обусловливает их повреждение, приводящее к ин-травентрикулярной геморрагии. Доказано, что вне-

362

Внутрижелудочковые кровоизлияния

залнос расширение желудочковой системы во вре­мя травмы (непосредственно удара) часто приво­дит к разрыву субэпендимарных вен [53, 58, 73]. При экспериментальных исследованиях на прима­тах обнаружено, что при получении травмы по механизму ускорения-замедления {боковое направ­ление) наблюдается быстрое возникновение ВЖК вследствие повреждения вен сосудистого сплете­ния [64].

Вторичные травматические ВЖК развиваются при прорыве крови из вблизи расположенных внут-римозговых гематом или очагов размозжения в полость желудочков через размягченную стенку, а также при глубоких слепых ранениях мозга [5, 22. 23, 611.

В местах, подлежащих крупным сверткам кро­ви, на секции обнаруживают дефекты эпендимы и прокрашивание кровью субэпендимарной зоны.

Небольшие внутрижелудочковые кровоизлияния довольно быстро резорбируются и их следы обнару­живаются в виде гранул гемосидерина в цитоплазме эпендимарных клеток [5]. Последствия вторичных внутрижелудочковых кровоизлияний выражаются в развитии глиомезодермального рубца в стенке желудочка и отсутствия эпендимарного слоя кле­ток в этом участке, глиальной гиперплазии в суб-эпендимарном слое и утолщением стенок сосудов, иногда с периваскулярными лимфоидными ин­фильтратами.

Соседние файлы в папке Клин рук-во по ЧМТ том 2