- •11.1. Эпидемиология
- •11.2. Механизмы образования
- •11.3. Патоморфология
- •11.4. Клиника
- •11.5. Формы течения
- •11.5.1. Острые субдуральные гематомы
- •11.6. Диагностика
- •11.7. Хирургическое лечение
- •11.8. Консервативное лечение
- •11.9. Прогноз и исходы
- •11.10. Субдуральные гигромы
- •11.10.1. Механизмы образования
- •11.10.2. Клиника
- •11.10.3. Диагностика
- •11.10.4. Лечение
Субдуральные гематомы
11
СУБДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ
А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман, А.Д. Кравчук, Э.И. Гайтур
Субдуральная гематома представляет обусловленное травмой объемное скопление крови, располагающееся между твердой и паутинной мозговыми оболочками и вызывающее местную и общую компрессию головного мозга [1, 42].
11.1. Эпидемиология
Субдуральные гематомы встречаются чаще, чем эпи-дуральные. На изолированные СДГ приходится примерно 2/5 общего количества случаев компримиру-ющих мозг внутричерепных кровоизлияний; они занимают первое место в кругу различных видов гематом [20]. По данным K.G. Jamieson и J.D.N. Yelland, пострадавшие с острыми субдуральнвши гематомами составили 5% за 11 лет среди всех поступивших с ЧМТ в одно лечебное учреждение [95].
При тяжелой ЧМТ количество СДГ растет, достигая 9—22% [156, 157]. В соответствии с общей структурой ЧМТ субдуральные гематомы резко преобладают у мужчин по сравнению с женщинами (3:1). СДГ встречаются во всех возрастных категориях — от младенцев до стариков. И все же гораздо чаще у лиц старше 40 лет [8, 111, 154].
11.2. Механизмы образования
Субдуральные гематомы развиваются при травме головы различной интенсивности. Для острых суб-дуральных гематом более характерна тяжелая травма с переломом костей черепа, преимущественно основания, а для подострых и особенно хронических гематом относительно легкая травма без повреждения костей черепа [64, 73, 99].
В отличие от эпидуральных гематом СДГ возникают не только на стороне приложения травмирующего агента, но (примерно с той же частотой) и на противоположной [ИЗ, 114, 146, 147, 150].
Механизмы образования субдуральных гематом различны. При гомолатеральных повреждениях СДГ он в известной мере сходен с формированием эпидуральных гематом, т.е. травмирующий агент с небольшой площадью приложения воздействует на неподвижную или малоподвижную голову, обусловливая локальный ушиб мозга и разрыв пиалъ-ных или корковых сосудов в области травмы [20].
Образование субдуральных гематом, контралате-ральных месту приложения травмирующего агента, обычно обусловлено смещением мозга, возникающим при ударе головой, находящейся в сравнительно быстром движении, о массивный неподвижный или малоподвижный предмет (падение с относительно большой высоты, с движущегося транспорта на мостовую, столкновение автомашин, мотоциклов, падение навзничь и т.д.). При этом разрываются так называемые мостовые вены, впадающие в верхний сагиттальный синус [83, 123].
Развитие субдуральных гематом возможно и при отсутствии прямого приложения травмирующего агента к голове. Резкое изменение скорости или направления движения (при внезапной остановке быстро движущегося транспорта, падение с высоты на ноги, на ягодицы и т.п.) также способно вызвать смещение полушарий мозга и разрывы соответствующих вен.
Кроме того, субдуральные гематомы на противоположной стороне могут возникать при воздействии травмирующего агента, имеющего широкую площадь приложения, на фиксированную голову, когда вызывается не столько локальная деформация черепа, сколько смещение мозга, часто с разрывом вен, впадающих в сагиттальный синус (удар бревном, падающим предметом, снежной глыбой, бортом автомашины и т.д.). Нередко в образовании субдуральных гематом одновременно участвуют разные механизмы, что объясняет значительную частоту их двустороннего расположения.
301
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
В отличие от эпидуральных гематом, при СДГ местом приложения травмирующего предмета чаще является не височная область, а затылочная, лобная и сагиттальная области. Таким образом, при субду-ральных гематомах преобладает окци пито -фронтальное, фроито-окципиталъное и сагиттально-базаль-ное направление действующей силы с теми или иными угловыми отклонениями [75].
В отдельных случаях субдуральные гематомы формируются за счет прямого ранения венозных пазух, при нарушении целости твердой мозговой оболочки с разрывом ее сосудов, а также при повреждении кортикальных артерий [121].
В развитии подострых и особенно хронических субдуральных гематом значительную роль играют также вторичные кровоизлияния вследствие нарушения целости сосудов под влиянием дистрофических, ан-гионевротических и ангионекротических факторов.