- •10 Эпидуральные гематомы
- •10.1. Эпидемиология
- •10.2. Механизмы образования
- •10.3. Патоморфология
- •10.4. Клиника
- •10.5. Формы течения
- •10.5.1. Острые эпидуральные гематомы
- •10.6.2.2. Эпидуральные гематомы полюса затылочной доли
- •10.7. Диагностика
- •10.8. Хирургическое лечение
- •10.9. Консервативное лечение
- •10.10. Прогностические факторы и исходы
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
10 Эпидуральные гематомы
А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман, А.Д. Кравчук, Э.И. Гайтур
Эпидуральная гематома представляет обусловленное травмой скопление крови, располагающееся между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой, вызывающее местную и общую компрессию головного мозга.
10.1. Эпидемиология
По данным литературы частота эггадуральных гематом (ЭДГ) среди наблюдений первично госпитализированных пострадавших с ЧМТ колеблется в широких пределах от 0,54% до 9% [8, 23, 28, 30: 36, 39, 42, 67]. Разброс показателей обусловлен особенностями нейротравматологических клиник: процент ЭД^ниже там, где принимают всю острую ЧМТ, и* резко возрастает при концентрации пострадавших только с тяжелой ЧМТ. В среднем, удельный вес ЭДГ в структуре ЧМТ не превышает 1,5—2%. На изолированные ЭДГ приходится до '/4 всех случаев компримирующих мозг внутричерепных кровоизлияний.
Широкое использование КТ и МРТ привело к значительному увеличению прижизненной выяв-лясмости ЭДГ, прежде всего за счет бессимптомных и малосимптомных форм их клинического течения, что чаще наблюдается при легкой ЧМТ.
В возрастном спектре ЭДГ преобладают молодые 16—25 лет. F.A. Guitierrez и соавт [33] утверждают, что около 60% всех пострадавших с ЭДГ приходится на лиц моложе 20 лет. S. Kwiatkowski подчеркивает, что ЭДГ преимущественно встречается у пациентов до 40 лет [43, 62]. Вместе с тем у младенцев и детей до 2 лет эпидуральные гематомы встречаются редко, что обусловлено более плотным, чем у взрослых, сращением твердой мозговой оболочки с внутренней пластинкой костей черепа [48]. По этой же причине у пожилых и стариков удель-
ный вес ЭДГ также снижается по сравнению с молодым и средним возрастом.
Отражая общую структуру ЧМТ по полу, ЭДГ встречается у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин [39, 43, 47, 62]. У детей это соотношение меняется: в возрасте до двух лет частота встречаемости ЭДГ одинакова у мальчиков и у девочек, позднее ЭДГ у мальчиков примерно в три раза превосходят ЭДГ у девочек [32, 56]. В пожилом и старческом возрасте ЭДГ у мужчин развиваются в два раза чаще, чем у женщин.
10.2. Механизмы образования
Эпидуральные гематомы развиваются при травме головы различной интенсивности, чаще сравни-тельно нетяжелой. Наиболее типично воздействие травмирующего агента с небольшой площадью приложения на неподвижную или малоподвижную голову (удар палкой, бутылкой, камнем, кулаком, ботинком и т.п.) или удар головой, находящейся в небыстром движении, о неподвижный предмет (падение с малой высоты на улице, на лестнице, падение с лошади, с велосипеда, при катании на лыжах, вследствие толчка движущимся транспортом и т.п.). Местом приложения травмирующего предмета обычно является боковая поверхность головы, чаще височная и нижнетеменная области.
Возникающая при этом временная локальная деформация черепа, часто с имггрессионным переломом и разрывом сосудов твердой мозговой оболочки, создает предпосылки для формирования гомолатеральной эпидуральной гематомы в области удара [3, 6, 10,12] 34, 8, 39, 32].
ЭДГ преимущественно образуются вследствие артериального кровотечения, что обусловливает их склонность к острому темпу развития. Вследствие
276
Эпидуралъные гематомы
перелома чешуи височной кости, пересекающего борозду средней оболочечной артерии, происходит разрыв се ствола либо главных ветвей (передней и задней). Это определяет характерную локализацию ЭДГ в височной области с распространением в теменном, теменно-затьтлочном, лобном и базалъ-ном направлениях.
Реже источником формирования ЭДГ являются поврежденные оболочечные вены, дуральные синусы и сосуды диплоэ. Неартериальные источники кровотечения более характерны для ЭДГ подострого и хронического течения, а также «атипичного» расположения.
Поступающая из поврежденного сосуда кровь, отслаивая ТМО, распространяется чаще всего в пределах черепных швов, где оболочка плотно сращена с внутренней костной пластинкой. По этой причине эпидуральные гематомы имеют меньшую площадь распространения и большую толщину, чем субдуральные.
Отметим, что хотя роль переломов костей в формировании ЭДГ исключительно велика (они встречаются в 75—90% наблюдений [15, 23, 32], эпидуральные гематомы могут возникать и при целости черепа, особенно у детей [19].
Представляя собой несжимаемую массу, состоящую из жидкой крови или ее сгустков, эпидуральные гематомы отдавливают подлежащую твердую оболочку и вещество мозга (нередко образуя вмятину, соответствующую их форме и величине) и запускают%роцесс местной и общей компрессии.