Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

₁₅

_{МНОЖЕСТВЕННЫЕ ГЕМАТОМЫ}

Е.Г. Педаченко, Л.Б. Лихтерман, Л.Х. Хитрин, Э.И. Гайтур

К множественным травматическим внутричерепным гематомам относят случаи одновременного образова­ния двух (или больше) объемных кровоизлияний, различных по отношению к оболочкам и веществу мозга и/или по локализации [1, 14, 20, 21, 28, 31, 68, 100, 131, 136, 147, 155].

Множественные гематомы обычно развиваются при интенсивной травме головы, когда в повреж­дающем воздействии одновременно могут участво­вать два фактора: локальная импрессия и смеще­ние мозга (автотранспортная травма, падение с большой высоты и др.).

Местом прщюжения травмирующего агента при сочетании эпШгуральных гематом с другими вида­ми кровяных опухолей чаще являются боковые от­делы головы; при сочетании субдуральных гематом с внутримозговыми и внутрижелудочковыми — чаще затылочная область.

На множественные гематомы, по данным Л.Б. Лих-термана и Л.Х. Хитрина [21], приходится 0,74% всех черепно-мозговых повреждений. Среди различных видов гематом множественные, по данным В.В. Ле­бедева и В.В. Крылова [20], составляют 8—10% всех объемных внутричерепных кровоизлияний, а по данным Л.Б. Лихтерманаи Л.Х. Хитрина [21], Ю.В. Иса­кова [14] они занимают второе место по частоте (22—25%) вслед за субдуральными гематомами.

Количество множественных гематом растет вместе с возрастом пострадавших. Так, по данным Е.Г. Пе­даченко и Т.И. Макеевой [28], среди всех видов травматических внутричерепных гематом, множе­ственные гематомы составили у детей — 9%, у лиц молодого и среднего возраста — 23%, а у пожилых и стариков — 45%.

Внутричерепные гематомы встречаются в раз­личных комбинациях как по числу, так и по видам и стороне расположения (см. рис. 14—1, 14—2,14—3). В состав множественных гематом чаще всего вхо-

дят субдуральные гематомы, которые сочетаются как с эпидуральными гематомами и субдуральны­ми на противоположной стороне, так и с внутри-мозговыми гематомами на своей и противополож­ной сторонах.

В зависимости от локализации и взаимного рас­положения внутричерепных гематом, А.П. Ромода-нов и Е.Г. Педаченко [315], Е.Г. Педаченко и Т.И. Макеева [28] предложили выделять три груп­пы множественных гематом: «поэтажные», двусто­ронние и «по соседству». К «поэтажным» относят односторонние гематомы, располагающиеся непо­средственно одна над другой, к двусторонним — гематомы, локализующиеся в разных полушариях большого мозга. Группу множественных гематом «по соседству» составляют односторонние гематомы, располагающиеся в различных отделах полушария. Изредка встречаются множественные гематомы суп-ра-субтенториальной локализации |28, 31]. В.В.Ле­бедев и В.В. Крылов [20] указывают, что в 70—75% наблюдений множественные гематомы являются односторонними.

15.1. Клиника

Одновременное развитие двух и более гематом на фоне сопутствующих ушибов, а нередко и размоз-жений вещества мозга предопределяет как особую тяжесть течения множественных гематом, так и сложное переплетение в их клинической картине отдельных черт, свойственных тому или иному виду скопления крови [22, 23, 28, 29, 32, 36, 68, 88].

Для большинства наблюдений множественных гематом характерно отсутствие светлого промежутка. Возникшее сразу после травмы сопорозно-кома­тозное состояние сохраняется на протяжении ряда часов или нескольких суток — вплоть до операции или летального исхода. Реже первичная утрата со-

376

Множественные гематомы

знания через несколько часов сменяется стертым светлым промежутком с частичным восстановлением сознания до оглушения. В части случаев подострого течения множественных гематом может наблюдать­ся трехфазное изменение состояния сознания с развернутым светлым промежутком. Множествен­ные гематомы часто сопровождаются психомотор­ным возбуждением. Порой встречаются судорож­ные припадки общего типа. У больных, доступных контакту, удается выявить головную боль (с пре­имущественной локализацией на стороне оболо-чечной гематомы при сочетании ее с внутримозго-вой). Нередко наблюдается многократная рвота.

Изменения пульса при множественных гемато­мах одинаково часто колеблются как в сторону бра-дикардии (42—60 ударов в минуту), так и тахикар­дии (100—160 ударов в минуту). Нередко отмечается выраженное повышение артериального давления (155/90—230/130 мм рт. ст.). При множественных гематомах часты нарушения дыхания с преоблада­нием тахипноэ и изменений ритма. Для значитель­ной части наблюдений характерна ранняя гипер­термия (38—40°С). Степень поражения ствола мозга, как первичного, так и вторичного, определяет при множественных гематомах выраженность в их кли­нической картине различных изменений мышечно­го тонуса и рефлекторной сферы. Они проявляются в виде дец®$)ебрационной ригидности, горметонии, диссоциации мышечного тонуса и сухожильных реф­лексов по оси тела. Может также отмечаться гло­бальное снижение мышечного тонуса и арефлексия.

Часты вестибуло-глазодвигательные нарушения — спонтанный нистагм, плавающий взор, сочетан-ные и диссоциированные глазодвигательные паре­зы. У многих пострадавших обнаруживается нару­шение зрачковой иннервации в виде двустороннего мидриаза или двустороннего миоза. У половины больных с множественными гематомами имеется двустороннее снижение или выпадение роговичных рефлексов. Вариабельность структуры общемозговой и очаговой симптоматики при множественных ге­матомах во многом определяется параллельным влиянием различных видов внутричерепных гема­том и зависит от их конкретного сочетания с уче­том величины и особенностей топографии каждой из них. В ряде случаев воздействие одной из имею­щихся гематом является ведущим и обусловливает доминирование в клинической картине характер­ных именно для нее черт.

Основными очаговыми признаками множествен­ных гематом являются краниобазальные и полушар-ные симптомы. Среди них наиболее часто встреча­ются односторонний мидриаз и парезы конечностей.

У большинства больных широкий зрачок устанав­ливается на стороне гематом (при однополушарном их расположении) или гомолатералъно преоблада­ющей по величине гематоме (при разнополушар-ном их расположении). Иногда удается проследить смену двустороннего миоза односторонним мид-риазом, который впоследствии также может стать двусторонним [112, 123].

При однополушарной локализации гематом ге-мипарез обычно развивается на контралатералъной стороне тела. При разнополушарном расположении гематом сторона гемипареза, во многом зависит не только от сравнительной величины, но и отно­шения кровяной опухоли к оболочкам и веществу мозга. В частности, относительно небольшая глу­бинная внутримозговая гематома может обусловить гораздо более выраженный контрлатеральный ге-мипарез, чем значительно превышающая ее по объему субдуральная гематома, локализующаяся в противоположном полушарии [142].

Следует учитывать, что при разнополушарном расположении гематом гнездные симптомы харак­теризуются истинной двусторонностью, хотя они часто неоднородны или же при своей однороднос­ти асимметричны по степени выраженности.

При множественных гематомах обычно выявля­ются тяжелые повреждения костей черепа,, неред­ко в виде многооскольчатых переломов свода и основания.