15.2. Формы течения

Множественные гематомы в большинстве случаев являются острыми, вызывают развитие компрессии мозга в первые часы после травмы. Гораздо реже — при двусторонних субдуралъных гематомах, при сочетании эпидуральной и субдуральной гематом, субдуральной и внутримозговой гематом — наблю­дается их подострое течение.

15.2.1. Острые множественные гематомы

Наблюдаются три основных варианта клиническо­го течения острых множественных гематом.

Вариант без светлого промежутка. Встречается наиболее часто. Наступившие тотчас после травмы сопор или кома сохраняются или углубляются без каких-либо ремиссий вплоть до операции или ле­тального исхода. На этом фоне может отмечаться нарастание или появление гнездной симптоматики.

Больной А., 33 лет. Верифицированный диагноз: тяжелая открытая проникающая черепно-мозговая травма: эпидуральная гематома левой лобно-височ-

377

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ной области, внутримозговая гематома правой те­менной доли, множественные переломы костей сво­да с переходом на основание.

Ночью в состоянии алкогольного опьянения был сбит трамваем Поступил в коматозном состоянии через 30 минут с момента травмы. В лобной и затылочной об­ластях слева небольшие раны мягких тканей. Около­глазничные кровоизлияния. Кровотечение из носа и полости рта. Пульс 100 ударов в минуту, напряжен­ный, артериальное давление 140/80 мм. рт. ст., дыха­ние 24 в минуту, клокочущее. Анизокория с преобла­данием правого зрачка и резким снижением реакции на свет. Угнетение роговичных рефлексов, больше справа. Слабее реагирует на уколы лица слева. Перио­дические подергивания левого угла рта. Отмечаются движения в правой руке; в левой они отсутствуют, то­нус в ней снижен. Активные движения в ногах сохране­ны, больше в правой. Гипотония в обеих ногах.

Сухожильные, брюшные и кремастерные рефлек­сы не вызываются, подошвенный — более живой справа; слева — непостоянный симптом Бабинского. Нет ригидности затылочных мышц, выраженный дву­сторонний симптом Кернига. Периодически двигатель­ное беспокойство. На краниограммах множественные переломы костей свода черепа, переходящие на ос­нование. Срочно произведена трахеостомия, облег­чившая дыхание больного. При первичной хирургичес­кой обработке ран на голове обнаружено вдавление костных фрагментов в лобно-височной области сле­ва. При наложении фрезевых отверстий и удалении костных отломков с созданием трепанационного окна размером 5x4 см выявлена эпидуральная гематома объемом 40 мл,*состоящая из жидкой крови и ее сгу­стков. Твердая мозговая оболочка повреждена. После трепанации в теменной области справа обнажилась кора мозга, имбибированная кровью. При проколе мозгового вещества в месте ушиба на глубину 2—3 см получено 30 мл жидкой темной крови. Послеопера­ционное течение гладкое. Выписан через 3 недели с хорошим восстановлением.

Данное наблюдение показывает возможность выздоровления больных с множественными гема­томами острого течения при своевременном уда­лении всех очагов скопления крови.

Вариант со стертым светлым промежутком. Встре­чается нередко. Нарушение сознания после травмы достигает степени сопора, реже комы, и продолжа­ется несколько часов-дней. В последующем глубина выключения сознания уменьшается до оглушения. Спустя тот или иной срок (от нескольких часов до нескольких суток) стертый светлый промежуток сменяется повторным нарастанием нарушений со­знания, нередко с одновременным появлением или углублением гнездной симптоматики.

Вариант с развернутым светлым промежутком. Встречается редко. По клиническому течению схо­ден с клиническим вариантом при изолированных острых эпидуральных или субдуральных гематомах с развернутым светлым промежутком.

15.2.2. Подострые множественные гематомы

Подострые множественные гематомы во многом близки к изолированным внутричерепным гемато­мам подострого течения. Сопутствующие поврежде­ния мозга при них сравнительно невелики, нередко отсутствуют и повреждения костей черепа. Следует выделять три основных варианта клинического те­чения подострых множественных гематом.

Классический вариант. Встречается нередко. После черепно-мозговой травмы, сопровождающейся срав­нительно кратковременной утратой сознания насту­пает развернутый светлый промежуток. В дальнейшем постепенно или внезапно наступает повторное вы­ключение сознания. Одновременно или опережая его выявляется очаговая симптоматика, которая в зави­симости от отношения гематомы к оболочкам и ве­ществу мозга может быть мягкой или грубой, а в за­висимости от однополушарного или двуполушарного расположения гематомы — одно- или двусторонней. Среди симптомов компрессии мозга могут обнару­живаться застойные явления на глазном дне.

Вариант без первичной утраты сознания. Встреча­ется крайне редко. Выключение сознания в момент травмы отсутствует или потеря сознания остается неустановленной. Дальнейшее течение сходно с классическим вариантом.

Вариант со стертым светлым промежутком. Встре­чается нередко. Выключение сознания после трав­мы достигает степени сопора, реже комы, и длит­ся в пределах нескольких часов. Затем сознание частично проясняется до оглушения.

Через тот или иной срок (чаще нескольких дней) нарастает вторичное выключение сознания и гнезд-ная симптоматика. Особенностью последней при разнополушарном расположении гематомы явля­ется ее двусторонность.

15.3. ДИАГНОСТИКА

Выраженность первичных и вторичных стволовых симптомов и стремительное развитие компрессион­ного синдрома у большинства пострадавших с мно­жественными гематомами затушевывают признаки очагового поражения головного мозга [42, 57].

При поступлении больных с черепно-мозговой травмой в сопоре или коме первоначально выявля­ют признаки, позволяющие косвенно предполагать образование внутричерепной гематомы (длительность и глубина выключения сознания без тенденции к его восстановлению в сочетании с брадикардией, арте­риальной гипертонией, децеребрационной ригид­ностью и другими стволовыми нарушениями).

378

Множественные гематомы

Обнаружение оскольчатого перелома костей че­репа указывает на интенсивность травмы с возмож­ностью образования множественных гематом. По­дозрение на множественные гематомы становится обоснованным, если в клинической картине уда­ется выявить симптомокомплексы, обусловленные несколькими очагами поражения. Например, гор-метонический синдром, автоматизированная жес­тикуляция и гипертермия более характерные для внутрижелудочковых гематом, брахиоцефальный тип гемипареза и контралатеральный перелом сво­да черепа, пересекающий борозды средней оболо-чечной артерии — для эпидуральных гематом, одно­сторонний мидриаз и перелом основания черепа — для субдуральных гематом, капсулярный тип ге­мипареза и отсутствие ипсилатеральных реакций на болевые раздражения — для внутримозговых ге­матом. Эти признаки могут являться опорными пунктами для ориентировочного суждения о воз­можности одновременного сочетания тех или иных видов гематом.

У пострадавших с установленным по анамнезу или в стационаре стертым или развернутым свет­лым промежутком диагностика множественных ге­матом, так же как и изолированных, основывает­ся в первую очередь на характерной трехфазности изменений сознания.

Выявление двусторонней очаговой симптомати­ки (билатеральные пирамидные нарушения; сочета­ние афазии, гемианопсии или одностороннего мид-риаза с гймолатеральным гемипарезом и т.п.), особенно при отсутствии признаков дислокации ство-

ла мозга, всегда должно настораживать в отношении возможности множественных гематом. При разносто­роннем расположении оболочечных гематом обычно преобладает очаговая симптоматика, характерная для самой массивной из гематом. Следует, однако, иметь в виду, что двусторонние субдуральные гематомы не­редко характеризуются мягкостью билатеральных гнездных признаков, делающей межполушарную асимметрию малоубедительной.

При односторонней локализации оболочечной и внутримозговой гематом ведущая очаговая симп­томатика, как правило, определяется интрацереб-ральным экстравазатом. При сочетании оболочечной и внутрижелудочковой гематом проявления ство­лового симптомокомплекса, обусловленного внут­рижелудочковой гематомой, нередко маскируют признаки оболочечной кровяной опухоли.

При множественных гематомах часто выявляются тяжелые повреждения костей черепа, нередки мно-гооскольчатые переломы свода и основания.

КТ и МРТ принципиально изменили диагнос­тическую ситуацию при множественных внутриче­репных гематомах, сделав их распознавание быст­рым и четким [15, 16, 17, 45, 57, 60, 96].

КТ и МРТ семиотика множественных гематом характеризуется сочетанием признаков каждого из имеющихся объемных кровоизлияний (рис. 15—1, 15—2, 15—3). Множественные биполушарные ге­матомы могут, в какой-то мере, уравновешивать боковое смещение срединных структур мозга. Вме­сте с тем суммарный объем кровоизлияний усу­губляет ущемление ствола и отек мозга.

Рис. 15—1. Сочетание острых субдуральной и внутримозговой гематом, расположенных в левом полушарии. МРТ. А, Б — режим Т1, аксиальный и фронтальный срезы.

379

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 15—1 (ггоодолжение). В — режим Т2, аксиальный срез

Рис. 15—2. Сочетание острых внутримозговой и субдураяъноЙ Рис. 15—3. Биполушарные множественные гематомы (эпиду- гематом, расположенных по соседству. МРТ. Аксиальные то- ральная и внутримозговые). МРТ. А, Б — аксиальный и фрон- мограммы. А — по Т2, Б — по Т1. тальный срезы по Т1; В — аксиальный срез по Т2.

380

Множественные гематомы

КТ и МРТ способствуют адекватному во време­ни распознаванию и контролю жизненно опасных ситуаций при множественных гематомах.