Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

¹⁶

_{ВДАВЛЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ЧЕРЕПА}

В.Б. Карахан, СВ. Еропкин

Вдавленный перелом черепа представляет собой нару­шение целостности костного каркаса головы, обуслов­ленное травмой и вызывающее очаговое объемное воз­действие на мозг.

Как фактор травматического сдавления мозга они занимают второе место после внутричерепных гема­том. Не являясь строго самостоятельной клиниче­ской формой ЧМТ, данный вид повреждений имеет свои специфические механизмы формирования, мор­фологические критерии и особенности лечебной так­тики.

16.1. Классификация

Переломы чер'епа, при которых костные фрагмен­ты смещаются ниже поверхности прилежащей час­ти свода черепа, вызывая компрессию головного мозга, относятся к вдавленным. Различают импрсс-сионные вдавленные переломы черепа, при кото­рых костные отломки сохраняют связь с прилежа­щими сохранными участками свода черепа при расположении костных фрагментов под углом к по­верхности этих участков, и депрессионные вдавлен­ные переломы черепа, при которых костные отлом­ки утрачивают связь с интактными костями свода черепа и располагаются ниже их поверхности.

В противоположность вдавленным выделяют экс-прессионные переломы, характеризующиеся выс-тоянием фрагментированных костных отломков над поверхностью свода черепа.

16.2. Механизмы формирования

Многообразие вариантов вдавленных переломов опре­деляется сочетанием определенных факторов внешне­го воздействия и условий соударения повреждающих объектов с покровами головы. К таковым относятся:

I) соотношение площадей ранящего предмета и свода черепа;

2. величина посылаемого импульса силы раз­ рушения;

3. наличие или отсутствие ускорения головы;

4. форма ударной поверхности и физические ха­ рактеристики ранящего предмета, соударяющего­ ся с черепом;

5. интенсивность и длительность сдавления мяг­ ких тканей головы;

6. степень эластичности костей свода черепа и кожных покровов;

7. наличие или отсутствие амортизирующих защит­ ных покрытий головы. Для формирования вдавленно­ го перелома черепа обязательно прямое контактное соударение поверхности головы с повреждающим предметом, ударная поверхность которого во много раз меньше поверхности свода черепа.

16.2.1. Условия и последствия формирования импрессионных переломов

Сочетание малой ударной поверхности поражаю­щего объекта, движения его с большой скоростью в условиях пониженной эластичности черепа обыч­но и приводит к формированию импрессионных пе­реломов (см. рис. 16—1, 16—2, 16—3, 16—5, 16—6, 16—8, 16—11, 16—15, 16—16). При этом для появ­ления раны мягких тканей имеет значение степень заостренности предмета, высокая физическая плот­ность его конструкций, а также пониженная элас­тичность кожи, отсутствие защитных покрытий головы (шапка, каска). Степень приращения к кости твердой мозговой оболочки предопределяет, будет ли перелом проникающим или нет. Поэтому у лиц молодого возраста даже при глубоком внедрении костных отломков в полость черепа (рис. 16—1), твердая оболочка может оказаться интактной. При воздействии повреждающего предмета (предметов) с узким поперечником на неподвижную голову повреждения мозга обычно ограничиваются преде-

386

Вдавленные переломы черепа

Рис. 16—1. Кданиографическая картина вдавленного перелома с глубоким внедрением отломков в полость черепа без по­вреждения твердой мозговой оболочки у пациента молодого возраста.

лами эпицентра удара. Инерционное слагаемое удара не позволяет придать ускорение голове, достаточное для формирования противоударных внутричерепных повреждений. Если же происходит удар головой о вы-стоящие предметы и конструкции при движении тела с ускорением (падение с высоты, транспортное со­ударение), то наряду с прямым механизмом действует и противоударный, так как импульс силы полнос­тью не исчерпывается в зоне приложения удара про­тиводействием деформируемых и разрушаемых кост­ных покровов. При этом характерно дополнение ко вдавленному еще и линейного перелома (рис. 16—2). Могут формироваться звездчатые, паутинообразные конфигурации [3]. Все они свидетельствуют о высо­кой интенсивности ударного воздействия.

Особый вид импрессии возникает при плоскостном расколе наружной и внутренней черепных пластин с формированием вдавленного перелома последней (см. рис. 16—5). Это обусловлено неодинаковой резистент-ностью наружной и более тонкой внутренней плас­тинки на излом при соударении с объектом, имею­щим затупленную ударную поверхность.

Рис. 16—2. Импрессионный сводчатый перелом теменной ко­сти, дополняемый линейной трещиной, переходящей на пе­реднюю черепную ямку.

Рис. 16—3. Вдаиленный многооскольчатый перелом у пациен­та пожилого возраста.

16.2.2. Условия и последствия формирования депрессионных переломов

Фрагмснтированное вдавление кости параллельно поверхности свода черепа возникает при воздей­ствии предметов со значительной ударной поверх­ностью с большой силой (рис. 16—7, 16—9). Это приводит к продавливанию участка костей свода соответствующей площади в полость черепа с ут-

387

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ратои анатомических связей с окружающими кост­ными покровами (см. рис. 16—7). Энергия поражения может исчерпываться в месте разрушения черепа и тогда повреждение мозга локализуется в эпицентре удара.

При ударе по голове мощным предметом, на­пример, бревном в случаях незавершенного сра­щения зубчатых швов может сформироваться ана-

лог депрессионного перелома, когда чешуя кости по шву полностью продавливается ниже внутрен­ней поверхности смежных костей (рис. 16—4).

Рис. 16—6. Ограниченный импрессионный перелом черепа. КТ, костный режим.

Рис. 16—4. Травматическое расхождение коронарного шва со сме­шением чешуи лобной кости по отношению к теменным костям у 15-летнего юноши при падении на голову бревна.

Рис. 16—5. Изолированный импрессионный перелом внутрен­ней пластинки свода черепа. КТ, костный режим.

Рис. 16—7. Депрессионный перелом черепа. Масс-эффект обус­ловлен преимущественно очаговым повреждением головного мозга с перифокальным отеком и внутримозговым кровоиз­лиянием. КТ, тканевый режим.

388

Вдавленные переломы черепа

Условия для формирования ран сходны с тако­выми при импрессионных переломах. При наличии выстой ]дих крас образующих контуров травмирую­щего объекта может сформироваться «отштампо­ванный» кожно-апонсвротический фрагмент в виде островка ткани.

16.2.3. Особенности формирования вдавленных переломов в зависимости от длительности удара, топографии приложения силы и возраста пострадавших

При длительности соударения, превышающем 200 мсек, наряду с разрушением кости происходит также сдавление мягких тканей, что может повлечь их оча­говый некроз с возрастанием риска нагноения, осо­бенно при внедрении инородных тел через размоз­женные, пропитанные кровью покровы черепа. При раздавливании или посттравматическом тромбиро-вании магистральных артерий, питающих скальп, некрозы кожи могут значительно превышать разме­ры первичных мягкотканных повреждений.

Условия для формирования вдавленных перело­мов во мно1фм определяются топографией внешнего воздействия. Переломы практически не образуются в проекции естественных черепных контрфорсов: в птериональной зоне и в передних отделах отхожде-ния пирамид височных костей. Особенно легко фор­мируются вдавления в местах истонченных костных поверхностей, таких, как наружные стенки воздухо­носных синусов (лобная пазуха — см. рис. I6—9,

пневматизированные сосцевидные ячеи), проекция наружных стенок магистральных синусов твердой оболочки мозга, чешуя височной кости. В последнем случае большая площадь истонченной костной по­верхности предопределяет условия для формирова­ния импрессионно-депрессионных переломов (см. рис. 16—8). Именно в подобных случаях нередко на­блюдается явная клинико-морфологическая диссо­циация: при грубых вдавлениях имеются минималь­ные клинические проявления.

При вдавленных переломах в проекции веноз­ного синуса его стенка повреждается внедренными в полость черепа костными отломками с формиро­ванием дефекта неправильной формы. Вдавленные переломы основания черепа редки, обычно это кра-ниоорбитальныеили кранионазальные повреждения (рис. ]6—9, 16—16). Прочность сращения твердой мозговой оболочки с костями передней черепной ямки обычно приводит в таких случаях к форми­рованию проникающих переломов.

Шкала возрастных особенностей формирования вдавленных переломов представляется следующим образом: снижение с возрастом эластичности мяг­ких тканей, костей свода черепа при усилении сра­щен ия их с подлежащей твердой мозговой оболоч­кой предопределяет более частое формирование у молодых пациентов импрессионных переломов, в том числе изолированных поражений внутренней костной пластинки, без повреждения твердой моз­говой оболочки. Характерно также расхождение зубчатых швов с дспрсссиоппым характером взаи­моположения смещенных костей. У маленьких де­тей вообще типично продавливание участка чере­па внутрь по типу «часового стекла» без образования перелома. Для лиц пожилых характерны многоос-

Рис. 16—8. "Переходная форма» импрессиопного-депрессионного вдавленного перелома. Масс-эффект в шачительной степени обусловлен грубой деформацией свода черепа с экскавацией фрагментированных костных отломков. К.Т в тканевом (а) и костном (б) режимах.

389

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 16—9. Вдавленный перелом лобной кости в проекции воздухоносной пазухи с повреждением верхнего края орбиты (смешанный импрессионно-депрессионный тип). Сериальная КГ, костный режим (а. б, в).

кольчатые вдавленные переломы, чаще проника­ющие, чаще с формированием ран мягких тканей головы.

Имеют место некоторые специфические особен­ности формирования вдавленных переломов при падении с высоты, при мотоциклетной, иной ав­тодорожной травме [6—8], т.е. при соударении дви­жущейся головы о неподвижный предмет.