16. 3. Клиника и диагностика

Клиническая картина при наличии вдавленного пе­релома складывается из сочетаний 3 групп симп­том окомпле&юв:

1. местных изменений покровов головы в обла­ сти приложения ударного воздействия;

2. церебральных симптомов выпадения, раздра­ жения и дислокации;

3. общесоматических изменений.

При наличии зияющей раны выявление вдавлен­ного перелома черепа не представляет затруднений. В то же время при закрытой ЧМТ даже глубокие вдав-ления могут не определяться при пальпации скальпа за счет отека и имбибиции кровью мягких тканей головы (см. рис. 16—8а, 16—11а). Форсированная паль­пация подозрительных на вдавление участков недо­пустима вследствие опасности смещения отломков. В то же время появляющийся валик отека по краям поврежденной мышцы и апоневроза может стать лож-ноположительным признаком вдавленного перело­ма черепа. Важную первичноориентирующую инфор­мацию дает оценка мягких тканей в месте ударного воздействия: наличие отпечатков контуров ударной поверхности травмирующего предмета, характер ис­течения крови из раны, наличие раневой ликвореи, подкожная крепитации. Последний признак, свиде-

тельствующий о повреждении воздухоносных пазух, количественно может достигать степени распростра­ненного эпикраниального пневматоцеле.

Надежных клинических признаков, которые од­нозначно указывали бы на повреждение дуральных синусов, нет. Даже истечение венозной крови че­рез зияющие трещины черепа не является абсо­лютным признаком, т.к. чаще связано с поврежде­нием околосинусньтх вен. С большой вероятностью заподозрить ранение синуса можно при выявлении флюктуации значительной части скальпа с одной или с обеих сторон (массивное подапоневротиче-ское кровоизлияние), особенно при небольших по площади мягкотканных повреждениях в проекции магистральных дуральных коллекторов.

Необходима оценка характера внедрения ино­родных тел и выстояния фрагментированных кост­ных отломков.

Несмотря на значимость местного статуса при вдавленных переломах, тяжесть травмы при этом определяет не столько структура перелома, как мас­штабы повреждения и сдавления головного мозга [5]. Как уже отмечалось выше, вдавленные перело­мы во многих случаях клинически не проявляются ни симптомами выпадения, ни симптомами раз­дражения. Как показывает опыт, в остром периоде травмы вдавленные переломы редко проявляются судорожными эпилептическими припадками, за ис­ключением случаев повреждения лобных долей, особенно ее полюсно-базальных отделов. Регистри­руемая неврологическая симптоматика выпадений чаще соответствует локализации вдавлений черепа с образованием подлежащих очагов ушиба и крово­излияния (см. рис. 16—7). Однако помимо прямых компримирующих воздействий, формируются и опосредованные. Наиболее очевидно противоудар­ное повреждение мозга и образование кровоизли-

390

Вдавленные переломы черепа

Ведущим методом распознавания вдавленных пе­реломов является рентгенодиагностика. Достовер­ная информация обеспечивается многопроекцион­ной краниографией (см. рис. 16—1, 16—2, 16—3, 16—4), позволяющей к тому же воссоздать меха­низм травмы и уточнить ее характер', что было рас­смотрено выше. Имеются классические описания различных вариантов вдавлении в виде конуса, гроз­ди, сводчатых узоров и др. с детальной характерис­тикой системы просветлений и затемнений [3]. Краниографически легко установить наличие пнев­моцефалии и оценивать динамику резорбции воз­духа.

Однако в настоящее время роль краниографии в распознавании переломов снижается [4, 10, 11] в свя­зи с широким использованием КТ в костном режи­ме. Данный метод позволяет не только детализиро­вать структуру переломов (рис. 16—5, 16—6, 16—7),

Рис. 16—10. МР картина вдавленного перелома с компрессией верхнего стреловидного синуса.

яний с развитием гомолатеральной симптоматики. Иной аспект — повреждение и сдавление крупных артерий и вен. При вдавлении чешуи височной ко­сти с распространением на проекцию средней обо-лочечной артерии может возникнуть эпидуральная гематома, если поврежденный сосуд не передав­ливается между отломками. При вдавленных пере­ломах, захватывающих синусный сток, но не раз­рывающих его стенки (см. рис. 16—11), зрительные выпадения обусловлены не только прямой комп­рессией, но также и нарушением венозного оттока. Данный вид поражения обусловливает также раз­витие гидроцефально-гипертснзионной симптома­тики за счет нарушения ликворооттока через водо­провод мозга и IV желудочек (см. рис. 16—11а, б). Своеобразна очаговая симптоматика при сдавле-нии стреловидного и сигмовидного синусов. Так, при парасагиттальных вдавлениях (см. рис. 16—10) наря­ду с контралатеральным парезом в стопе, нередко развивается выраженный парез в руке, преимуще­ственно в кисти, что обусловлено сдавлением круп­ных вен, впадающих в верхний стреловидный синус и дренирующих кровь из средних и нижних отделов прецентральной извилины. При рстроаурикулярных переломах со вдавлением стенок сосцевидных ячей и перекрытием сигмовидного синуса возникают голов­ные боли гипертензионного характера, а также ме-ньероподобный синдром с головокружением, вол­нообразным снижением слуха. Последнее связано с нарушением оттока через эндолимфатический про­ток, как из&естно, широким устьем открывающийся на передней стенке сигмовидного синуса.

Следует указать на значимость регистрации ме~ стных симптомов и их соотнесения с топографи­ей удара. Так, появление назальной ликвореи или признаков пневмоцефалии при вдавлении,напри­мер, теменной кости (см. рис. 16—2) свидетельству­ет о формировании также линейного слагаемого пе­релома с переходом на основание черепа. Подобным механизмом объяс­няются и другие краниобазальные сим­птомы, такие, как прозопопарез, ана-кузия и др.

Рис. 16—11. КТ до и после удаления обширного импрессиопного перелома затылочной кости в проекции поперечного синуса и синусного стока. Выздо­ровление с восстановлением нарушенных зрительных функций.

Среди общесоматических нарушений отметим шок, гиповолемическую гипо­тонию, признаки жировой эмболии, что обычно встречается при тяжелой соче-танной ЧМТ с формированием вдавлен­ных переломов. Своевременное установ­ление факта жировой эмболии позволяет понять причины бурной неврологической манифестации и воздержаться от экс­тренной операции.

3391

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

но также определить состояние внутричерепного со­держимого. Решению этой же задачи способствует вне­дрение в нейротравматологическую практику метода МРТ(см.рис. 16-10, 16-16).

Исчерпывающие сведения о стереотопографии, количестве и распространенности вдавленных пе­реломов свода черепа (см. рис. 16—15) и его основа­ния (см. рис. 16—16) дает спиральная КТ с пред­ставлением полной информации для адекватной пространственной краниореконструкции. Возмож­ности данного метода подробнее рассмотрены ниже.