Принципы хирургического лечения черепно-мозговой травмы
1
ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
А.А. Потапов, Э.И. Гайтур
В настоящее время техника операций при ЧМТ разработана достаточно полно, что позволяет осуществлять сложные нейрохирургические вмешательства на различных структурах головного мозга и черепа. Это стало возможным благодаря также внедрению нового нейрохирургического инструментария и оборудования, совершенствованию методов анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии.
1.1. Современное оборудование и оснащение операционной
Успех большинства нейрохирургических операций зависит не только от правильного и умелого проведения собственно хирургических манипуляций, но и от оснащения операционной необходимым оборудованием и инструментарием.
Современная операционная должна быть обеспечена универсальным операционным столом, позволяющим производить на нем любые нейрохирургические операции, в том числе с использованием различных положений больного.
Не меньшее значение при производстве сложных нейрохирургических вмешательств имеет жесткая фиксация головы. Современным стандартом жесткой фиксации в настоящее время стала скоба Mayfield-Kees. В нашей стране имеются и отечественные аналоги. Жесткая фиксация состоит из двух «костных» шипов, которые фиксируются с одной стороны головы и одиночного шипа, который фиксируется с противоположной стороны.
Таким образом, образуется три точки фиксации в виде треугольника, который прочно удерживает голову больного и предупреждает малейшее ее смещение. Скобу накладывают на череп до ее фиксации к столу (т.е. в свободном состоянии), и затем фиксируют на голове. У детей младше двух лет жесткая фиксация не применяется, а у детей от 2 от 12 лет
используют специальные «детские» шипы. Основным недостатком жесткой фиксации является возможность повреждения внутренней пластинки костей черепа с развитием внутричерепной гематомы. Освещение операционного поля имеет важное значение. С этой целью используется различные оп-
Рис. 1 — 1. Жесткая фиксация головы больного ио время нейрохирургической операции.
25
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
тические устройства: лупа со съемными окулярами различного увеличения и операционный микроскоп. В отличие отлуп, операционные микроскопы имеют возможность изменения фокусного расстояния и силы увеличения непосредственно во время хирургического вмешательства. Современные нейрохирургические микроскопы оснащены системой «контраверс», которая позволяет по мере необходимости в любом направлении изменять угол зрения в процессе хирургических вмешательств, что значительно оптимизирует условия визуализации операционной раны (например, микроскопы фирмы Carl-Zeiss).
Сегодня наряду с обычными нейрохирургическими инструментами, используются электрические или пневматические высокоскоростные дрели, фрезы, трепаны (их скорость от 20 000 об/мин (Aesculap) до 75 000—100 000 об/мин (Zimmer, Midas Rex). Это расширяет возможности в обработке костей черепа и открывает перспективы в совершенствовании старых и разработки новых нейрохирургических доступов.
Современные принципы нейрохирургии требуют использования как обычного, так и микрохирургического инструментария, особенно при манипуляции на глубинных и краниобазальных структурах.
Обязательным элементом нейрохирургического набора должны быть ретракторы мозга. В настоящее время разработаны ретракторы, которые крепятся не только к краю трспанационного окна, но и к системе жесткой фиксации головы.
Любая нейрохирургическая операция требует применения специальных отсосов с соответствующими наконечниками, различной конфигурации в зависимости от конкретных задач.
Важнейшим инструментом нейрохирурга являются коагуляторы. Монополярные коагуляторы чаще используют при рассечении мышц и надкостницы. Биполярная коагуляция применяется для остановки кровотечения на всех этапах нейрохирургического вмешательства. Кроме того, биполярный пинцет выполняет функцию манипулятора. Для уменьшения эффекта обугливания тканей необходимо регулировать характеристики электрического тока и орошать место коагуляции физиологическим раствором. С этой целью разработаны специальные биполярные пинцеты с постоянным капельным орошением кончиков пинцета (например, коагулятор фирмы Mails).
Во время операции необходимо иметь стерильный воск для остановки кровотечения из кости, а также другие кровоостанавливающие материалы — Желатиновая губка (Gelfoam, Spongostan®), окисленная целлюлоза (Oxycel, Surgicel), или современные клеевые композиции — например «Tissucol» (фирма Immuno, Austria), «Beriplasl» (фирма Behring, Germany), а также
рассасывающиеся пластины покрытые фибрин-тром-биновым клеем («Nycomcd»). Кроме того, используются фибриновые клеевые композиции, которые можно приготовить прямо в операционной на основе крио-преципитата плазмы, тромбина и раствора кальция хлорида [45, 108, 172, 181, 149, 205].
В нейрохирургии используют различные шовные материалы. Длительное время применяли шелковые нити, которые вызывают тканевую реакцию с формированием фиброзной капсулы. Меньшую тканевую реакцию вызывают нерассасывающиеся нити, сделанные из полипропилена (пролен) или полиамида (эталон, нуролон). Рассасывающиеся нити типа викрила, также вызывают минимальную тканевую реакцию. Шовные материалы различаются по своему строению. Все большее применение получает нити состоящие из одного волокна, которые при прохождении минимально травмирует ткани, однако требуют наложения нескольких узлов (более 3 узлов). Плетенные нити состоящие из нескольких волокон больше травмируют ткани при прохождении через них и применяются все реже,
Для зашивания кожи чаще используют нерассасывающиеся материалы. Обычно при наложении внутри-кожного шва применяют рассасывающийся материал. Апоневроз и мышечные фасции лучше зашивать узловыми швами из нерассасывающего материала. На мышцы можно накладывать как рассасывающиеся, так и нерассасывающиеся материалы. Для фиксации кости требуются нерассасывающиеся нити. Твердую мозговую оболочку желательно зашивать длительно рассасывающимся материалом или нерассасывающимся материалом.
Для точной интраоперационной локализации глубинных структур и патологических образований, внутримозговых гематом и инородных тел, используются ультразвуковые сканеры, которые дают возможность визуализировать необходимые мишени на экране монитора.
Последние годы появились новые навигационные системы, которые дают объемное КТ или МРТ отображение анатомических структур головного мозга и черепа и позволяет хирургу в процессе операции иметь постоянные ориентиры в операционной ране. Использование таких систем уменьшает риск нежелательного повреждения структур мозга в процессе операции [84].