Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
164
Добавлен:
14.02.2015
Размер:
806.91 Кб
Скачать

Принципы хирургического лечения черепно-мозговой травмы

1

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

А.А. Потапов, Э.И. Гайтур

В настоящее время техника операций при ЧМТ раз­работана достаточно полно, что позволяет осуще­ствлять сложные нейрохирургические вмешательства на различных структурах головного мозга и черепа. Это стало возможным благодаря также внедрению нового нейрохирургического инструментария и обо­рудования, совершенствованию методов анестезио­логии, реаниматологии и интенсивной терапии.

1.1. Современное оборудование и оснащение операционной

Успех большинства нейрохирургических операций зависит не только от правильного и умелого про­ведения собственно хирургических манипуляций, но и от оснащения операционной необходимым оборудованием и инструментарием.

Современная операционная должна быть обеспе­чена универсальным операционным столом, позво­ляющим производить на нем любые нейрохирурги­ческие операции, в том числе с использованием различных положений больного.

Не меньшее значение при производстве сложных нейрохирургических вмешательств имеет жесткая фиксация головы. Современным стандартом жест­кой фиксации в настоящее время стала скоба Mayfield-Kees. В нашей стране имеются и отечественные ана­логи. Жесткая фиксация состоит из двух «костных» шипов, которые фиксируются с одной стороны го­ловы и одиночного шипа, который фиксируется с противоположной стороны.

Таким образом, образуется три точки фиксации в виде треугольника, который прочно удерживает голову больного и предупреждает малейшее ее сме­щение. Скобу накладывают на череп до ее фиксации к столу (т.е. в свободном состоянии), и затем фик­сируют на голове. У детей младше двух лет жесткая фиксация не применяется, а у детей от 2 от 12 лет

используют специальные «детские» шипы. Основ­ным недостатком жесткой фиксации является воз­можность повреждения внутренней пластинки кос­тей черепа с развитием внутричерепной гематомы. Освещение операционного поля имеет важное значение. С этой целью используется различные оп-

Рис. 1 — 1. Жесткая фиксация головы больного ио время ней­рохирургической операции.

25

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

тические устройства: лупа со съемными окулярами различного увеличения и операционный микроскоп. В отличие отлуп, операционные микроскопы име­ют возможность изменения фокусного расстояния и силы увеличения непосредственно во время хирурги­ческого вмешательства. Современные нейрохирурги­ческие микроскопы оснащены системой «контраверс», которая позволяет по мере необходимости в лю­бом направлении изменять угол зрения в процессе хирургических вмешательств, что значительно опти­мизирует условия визуализации операционной раны (например, микроскопы фирмы Carl-Zeiss).

Сегодня наряду с обычными нейрохирургиче­скими инструментами, используются электрические или пневматические высокоскоростные дрели, фре­зы, трепаны (их скорость от 20 000 об/мин (Aesculap) до 75 000—100 000 об/мин (Zimmer, Midas Rex). Это расширяет возможности в обработке костей черепа и открывает перспективы в совершенствовании старых и разработки новых нейрохирургических доступов.

Современные принципы нейрохирургии требуют использования как обычного, так и микрохирурги­ческого инструментария, особенно при манипуля­ции на глубинных и краниобазальных структурах.

Обязательным элементом нейрохирургического набора должны быть ретракторы мозга. В настоящее время разработаны ретракторы, которые крепятся не только к краю трспанационного окна, но и к системе жесткой фиксации головы.

Любая нейрохирургическая операция требует при­менения специальных отсосов с соответствующими наконечниками, различной конфигурации в зави­симости от конкретных задач.

Важнейшим инструментом нейрохирурга являются коагуляторы. Монополярные коагуляторы чаще ис­пользуют при рассечении мышц и надкостницы. Би­полярная коагуляция применяется для остановки кровотечения на всех этапах нейрохирургического вмешательства. Кроме того, биполярный пинцет вы­полняет функцию манипулятора. Для уменьшения эффекта обугливания тканей необходимо регулиро­вать характеристики электрического тока и орошать место коагуляции физиологическим раствором. С этой целью разработаны специальные биполярные пин­цеты с постоянным капельным орошением кончи­ков пинцета (например, коагулятор фирмы Mails).

Во время операции необходимо иметь стерильный воск для остановки кровотечения из кости, а также другие кровоостанавливающие материалы — Желати­новая губка (Gelfoam, Spongostan®), окисленная цел­люлоза (Oxycel, Surgicel), или современные клеевые композиции — например «Tissucol» (фирма Immuno, Austria), «Beriplasl» (фирма Behring, Germany), а также

рассасывающиеся пластины покрытые фибрин-тром-биновым клеем («Nycomcd»). Кроме того, используют­ся фибриновые клеевые композиции, которые можно приготовить прямо в операционной на основе крио-преципитата плазмы, тромбина и раствора кальция хло­рида [45, 108, 172, 181, 149, 205].

В нейрохирургии используют различные шовные материалы. Длительное время применяли шелковые нити, которые вызывают тканевую реакцию с фор­мированием фиброзной капсулы. Меньшую ткане­вую реакцию вызывают нерассасывающиеся нити, сделанные из полипропилена (пролен) или поли­амида (эталон, нуролон). Рассасывающиеся нити типа викрила, также вызывают минимальную тканевую реакцию. Шовные материалы различаются по своему строению. Все большее применение получает нити состоящие из одного волокна, которые при про­хождении минимально травмирует ткани, однако требуют наложения нескольких узлов (более 3 уз­лов). Плетенные нити состоящие из нескольких во­локон больше травмируют ткани при прохождении через них и применяются все реже,

Для зашивания кожи чаще используют нерассасы­вающиеся материалы. Обычно при наложении внутри-кожного шва применяют рассасывающийся материал. Апоневроз и мышечные фасции лучше зашивать узло­выми швами из нерассасывающего материала. На мыш­цы можно накладывать как рассасывающиеся, так и нерассасывающиеся материалы. Для фиксации кости требуются нерассасывающиеся нити. Твердую мозговую оболочку желательно зашивать длительно рассасываю­щимся материалом или нерассасывающимся материалом.

Для точной интраоперационной локализации глу­бинных структур и патологических образований, внутримозговых гематом и инородных тел, исполь­зуются ультразвуковые сканеры, которые дают воз­можность визуализировать необходимые мишени на экране монитора.

Последние годы появились новые навигационные системы, которые дают объемное КТ или МРТ ото­бражение анатомических структур головного мозга и черепа и позволяет хирургу в процессе операции иметь постоянные ориентиры в операционной ране. Исполь­зование таких систем уменьшает риск нежелательного повреждения структур мозга в процессе операции [84].

Соседние файлы в папке Клин рук-во по ЧМТ том 2