1.2. Повреждения скальпа

1.2.1. Анатомия мягких покровов головы

К особенностям строения покровов свода черепа относятся наличие сухожильного шлема (galea aponeurotica), которое яв­ляется сухожильным растяжением парных мыши: mm. frontales

26

Принципы хирургического лечения черепно-мозговой травмы

и mm.occipitales. К особенностям следует отнести также нали­чие трех слоев клетчатки: подкожного, подапоневротического и под надкостничного [31]. Кожа и апоневроз прочно связаны сухожильными перемычками. В подкожной клетчатке прохо­дят артериальные и венозные сосуды покровов черепа, ад-вентиция которых связана с упомянутыми сухожильными перемычками. Вследствие этого, при ранении мягких покро­вов головы, наблюдается зияние поврежденных сосудов и стойкое кровотечение. Тесная связь кожи и апоневроза обус­лавливает скальпированный характер ран на голове. Наличие поднадкостничной клетчатки обуславливает рыхлую связь над­костницы с костью, за исключением области швов, где она прочно сращена с костью.

Сосуды мягких покровов головы имеют направление снизу вверх параллельно ходу нервных окончаний и образуют гус­тую сеть анастомозов.

Хирургическая анатомия основных сосудов и нервов покро­вов черепа была детально описана В.М. Угрюмовым в 1959 году [31] и до настоящего времени остается классической.

Передние отделы скальпа кровоснабжаются лобными и надглазничными артериями (аа. frontales et supraorbitales), кото­рые являются ветвями глазной артерии (aa.ophtalmica) и вы­ходят из глазницы, перегибаются через ее верхний край (incisura frontalis и incisura supraorbitalis), разветвляясь в коже и мыш­цах лба. Идут они почти параллельно и анастомозируют меж­ду собой. Лобная артерия лежит медиальнее, а надглазничная артерия латеральней. Обе артерии сопровождают одноимен­ные нервы (nn. frontales et supraorbitales), которые являются конечными ветвями первой ветви тройничного нерва (п. oph-lalmicus).

Основной ствол поверхностной височной артерии (a. tem-poralis superficialis) идет на 1 см кпереди от козелка (tragus) и направляется вверх, разделяясь на конечные ветви, крово-снабжая мягкие покровы височной, частично теменной и лобной областей, широко анастомозируя с соответствующи­ми сосудистыми бассейнами.

Поверхностную височную артерию сопровождает височно-ушной нерв (п. auriculo-temporalis), являющийся конечной вет­вью III ветви тройничного нерва (п. mandibularis). Кзади от ушной раковины проходит задняя ушная артерия {a. auricularis posterior) питающая мягкие покровы сосцевидной области, ушной раковины и частично затылочной области. Параллель­но с ней проходит одноименный нерв (п. auricularis posterior), являющийся ветвью лицевого нерва и иннервирующей мыш­цы ушной раковины и затылочные мышцы.

Позади сосцевидного отростка в специальной борозде проходит затылочная артерия (a. occipitalis), которая направ­ляется кзади и кверху, анастомозируя с ветвями противопо­ложной затылочной артерии. Обе эти артерии кровоспабжают затылочную область. Иннервация затылочной области осуще­ствляется большим затылочным нервом (п. occipitalis major), который является задней ветвью II шейного нерва, иннер-вируя кожу задней половины головы.

Система венозных сосудов черепа и его покровов отлича­ется рядом важных анатомических особенностей: поверхност­ные вены, собственно покровов черепа обычно сопровожда­ют артерии и обильно анастомозируют как между собой, так и с венами противоположной стороны; наличие диплоети-ческих вен (w. diploeticae), располагающихся в губчатом ве­ществе костей черепа; наличие вен выпускников или эмисса-риев (w. emissariae), которые проходят через отверстия в костях свода черепа и впадают в венозные синусы ТМО. Особеннос­тью венозной системы является наличие анастомозов между венозной сетью мягких покровов головы, костей черепа и синусами ТМО.

1.2.2. Виды повреждений скальпа

Повреждения мягких тканей головы следует разде­лять на открытые и закрытые. К закрытым повреж­дениям относятся ушибы мягких тканей, подкожные и подапонервотические гематомы а также ишемиче-ское повреждение мягких покровов головы в резуль­тате длительного сдавления. Все виды нарушения це­лостности кожных покровов относятся к открытым повреждениям мягких тканей головы — то есть ра­нам. Имеется широкое многообразие ран мягких тка­ней головы в зависимости от травмирующего агента: резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, размозженные, скальпированные и огнестрельные раны. Нередко они носят смешанный характер.

Типичными признаками резаных ран являются ровные зияющие края. При повреждении апоневро­за раны часто интенсивно кровоточат. Колотые раны, как правило, бывают глубокими и проникающими. Рубленные раны нередко сопровождаются перело­мами костей черепа и повреждением мозгового ве­щества. Наличие дефектов мягких тканей является характерным для рванных ран. Наиболее часто встре­чаются ушибленные раны мягких покровов головы, возникающие при ударе по голове тупым предме­том или при падении с различной высоты. Они мо­гут сопровождаются линейными или осколочными переломами костей черепа.

1.2.3. Принципы первичной хирургической обработки ран скальпа

Открытые повреждения мягких тканей головы тре­буют первичной хирургической обработки, а также использования методов предупреждения инфекции, в том числе и столбнячной. Противопоказанием к се проведению являются: терминальное состояние боль­ных, сопровождающееся критическим нарушением жизненно-важных функций; состояние шока и пси­хомоторного возбуждения, когда хирургическая об­работка может ухудшить состояние больного. В этих условиях осуществляют обработку раны антисепти­ками с наложением асептической и гемостатической повязки. После стабилизации состояния больного про­изводят отсроченную хирургическую обработку раны.

Небольшие поверхностные дефекты и ссадины кожи достаточно дезинфицировать и закрыть асеп­тической повязкой. Оптимальным сроком первич­ной хирургической обработки ран мягких покровов черепа считают первые 4—8 часов с момента ране­ния (28).

Операционное поле подготавливают по всем пра­вилам ассептики. Используют чаще всего местную

27

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

анестезию. После тщательного промывания раны и удаления инородных тел, производят экономное ис­сечение нежизнеспособных краев раны и остановку кровотечения. После этого накладывают глухой шов. При обширной отслойке кожи и наличии карманов, через контроапертуру накладывают трубчатый дре­наж с активной аспирацией в течение 24 часов. При рвано-ушибленых ранах и наличии кожных дефек­тов хирургическую обработку раны завершают зак­рытием дефектов, используя принципы пластичес­кой хирургии.

При больших дефектах кожных покровов и не­возможности его закрытия производят первичную хирургическую обработку краев раны и ее закрыва­ют водорастворимыми мазями с антисептиками.

1.2.4. Принципы хирургии при

травматических дефектах скальпа

Хирургическая тактика при травматических дефек­тах скальпа строится с учетом его локализации, рас-

положения в зоне волосистой или неволосистой ча­сти скальпа, размеров, и глубины дефекта, нали­чия подлежащих повреждений костей черепа, твер­дой мозговой оболочки и мозга.

При небольших дефектах скальпа их закрытие может осуществляться путем ротации или транспо­зиции кожно-апоневротического лоскута. Формиро­вание этого лоскута осуществляется путем дополни­тельного дугообразного разреза таким образом, чтобы ротации лоскута было достаточным для закрытия дефекта (рис. 1—2). Для уменьшения натяжения кож­но-апоневротического лоскута можно сделать насеч­ки на апоневрозе перпендикулярно линии натяже­ния, сохранив при этом сосуды.

При средних и больших дефектах скальпа удли­ненной формы можно применять метод показанный нарисунке (рис. 1—3). В этом случае проводятся разре­зы перпендикулярно и параллельно оси дефекта у его краев — получается разрез в виде перевернутой буквы Т, затем стягиваются края и дефект зашивается пол­ностью. Такую технику можно применять при линей­ных сагиттальных дефектах скальпа в лобной области.

Рис. 1—2. Схематическое изображение формирования ротационного лоскута с помощью дугообразного разреза: 1 — зона дефекта кожи; 2 — линии дополнительного дугообразного разреза; 3 — направление ротации кожного лоскута.

Рис. 1—3. Схематическое изображение закрытия дефекта кожи с помощью дополнительных линейных разрезов: 1 — зона дефекта кожи; 2 — линия дополнительных разрезов; 3 — направление смешения кожных лоскутов.

28

Принципы хирургического лечения черепно-мозговой травмы

При больших дефектах ротационный способ позво­ляет закрыть область травматического дефекта путем формирования дефектов кожи в донорском участке (зак­рытие которых производится затем свободным кож­ным лоскутом). Особенно важно полностью закрыть дефекты кожи над зоной костного дефекта при про-

изведенной пластике ТМО, или ее ушивании, для полной герметизации полости черепа. Иногда дефект закрывается путем перемещения на двух ножках широкого донорского лоскута кпереди или кзади, (сохранив при этом в ножках лоскута сосуды поверх­ностной височной артерии с обеих сторон).

Рис. 1—4. Схематическое изображение закрытия дефекта кожи с помощью дугообразных разрезов: I дополнительных дугообразных разрезов; 3 — направление смещения кожных лоскутов.

зона дефекта кожи; 2 — линии

При полном отрыве скальпа следует попытаться произвести микрохирургическую реимплантацию скальпа с наложением сосудистых анастомозов.

При обширных дефектах скальпа, в результате его полного отрыва, необходимо после очищения раны и обработки краев кожи по периметру дефекта подтянуть и фиксировать к кости край кожно-апонсв-ротического лоскута. Для этого край кожно-апоневро-тического лоскута фиксируется нитками к костям че­репа (предварительно накладываются небольшие отверстия в наружной пластинке кости через кото­рые проводятся нитки). Натягивать кожно-апонев-ротический лоскут необходимо умеренно, чтобы не нарушалось его кровоснабжение. Закрытие основной части дефекта может быть выполнено при помощи пересадки свободного кожно-мышечного лоскута с питающими сосудами и подшиванием его к сосудам скальпа с использованием ветвей поверхностной височной артерии и соответствующей вены. Альте-ранативой этому может быть гнездная декортика­ция кости с обнажением губчатого вещества для со­здания условий развития грануляций. В последующем после закрытия обнаженной поверхности кости гра­нуляционной тканью производится трансплантация свободного кожного лоскута. В последующем для зак­рытия этих участков полноценной кожей могут быть использованы экспандеры.