10.7. Диагностика

Мы полагаем, что несмотря на возможность нсин-вазивной экспресс-визуализации эпидуральных ге­матом с помощью КТ и МРТ, следует уделить вни-

мание их неврологической диагностике. Во-первых, необходимость знать клинику и обоснованно предпо­лагать формирование ЭДГ, тем более отсроченных, актуально и сегодня в любом стационаре. Во-вторых, нередки еще ситуации, особенно в районных и городских больницах, когда для распознавания ургентной хирургической черепно-мозговой пато­логии, к каковой относятся ЭДГ, отсутствуют со­временные инструментальные методики, а врач обязан оказаться состоятельным.

Для распознавания эпидуральных гематом с конца XIX века широко используется описанная W. Jacobson триада симптомов, на которую ссыла­ются в большинстве учебников и руководств, — светлый промежуток, гомолатералъный мидриаз, контралатеральный гемипарез.

Выделяют и другую триаду — светлый промежу­ток, мидриаз и брадикардия. Однако полное прояв­ление классических триад в клинике эпидуральных гематом встречается далеко не всегда. Патогномо-ничных клинических тестов для их распознавания нет. Несмотря на известное своеобразие клиничес­кой картины ЭДГ, редкость выявления строго очер­ченных симптомокомплексов обусловливает частые затруднения в клинической диагностике эпидураль­ных гематом, особенно в раннем периоде. Однако почти всегда можно отыскать симптомы, хотя бы ориентировочно позволяющие предполагать разви­тие именно эпидуральной гематомы [8, 61].

Диагностика изолированных ЭДГ, не сочетающих­ся с тяжелым ушибом головного мозга, основывает­ся прежде всего на характерном для них трехфазном изменении сознания (первичная утрата в момент травмы — светлый промежуток различной длитель­ности — вторичное нарушение сознания). Поэтому если у больного с черепно-мозговой травмой, по­ступившего в стационар в ясном сознании или в состоянии умеренного оглушения, в течение бли­жайших часов, реже дней, усиливается головная боль, особенно имеющая оболочечный оттенок и локальную избирательность, возникает повторная рвота, появляется сонливость, имеются элементы психомоторного возбуждения, а при динамичес­ком наблюдении отмечается тенденция к замедле­нию пульса и повышению артериального давления, то имеются основания предполагать компрессию мозга гематомой.

Механизм повреждения — по типу локальной импрессии — с приложением травмирующего аген­та к боковой поверхности головы (чаще к височной области) и переломом свода черепа (пересекающим борозды оболочечных сосудов) при развитии оча­говой симптоматики со стороны одноименного

285

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

травме полушария склоняет к мысли об эпидураль-ном расположении гематомы. Это предположение может подкрепляться и характером гнездной пато­логии, если она проявляется пирамидным геми-синдромом с доминированием пареза руки и сла­бости лицевого нерва (при типичном расположении эпидуральных гематом). Одностороннее расшире­ние зрачка в стадии компенсированного сдавле-ния мозга встречается гораздо реже и обычно не бывает грубо выраженным.

В диагностике ЭДГ необходимо учитывать, что при них соотношение степени выраженности об­щемозговой и очаговой симптоматики вариабельно. Наряду с параллелизмом в развитии часто встреча­ется и диссоциация. При этом у одних пострадав­ших очаговые проявления значительно опережают общемозговые, у других, напротив, в клиничес­кой картине заболевания общие симптомы комп­рессии мозга доминируют над признаками мест­ного поражения.

При эпидуральных гематомах коматозное состо­яние иногда возникает внезапно. Чаще, однако, наступлению комы предшествует более или менее продолжительный период ттрогрессирования ряда общемозговых и очаговых симптомов. Следует по­мнить, что нарастающая головная боль, повтор­ная рвота, возникновеие сонливости, психомотор­ного возбуждения, замедление пульса и ряд других признаков нередко могут служить предвестниками выключения сознания.

Выявлсние описанных симптомов у пострадав­шего с черепно-мозговой травмой позволяет своев­ременно (т.е. до наступления глубокого нарушения сознания) предположить наличие эпидуральной гематомы, а также определить показания к опера­ции с неотложным уточненением диагноза с по­мощью КТ или МРТ (а при их отсутствии прибег­нуть к ЭхЭГ, ангиографии или прямо к наложению поисковых фрезевых отверстий).

Наиболее сложно распознавание эпидуральных гематом у больных, поступивших в стационар в коматозном состоянии. Обычно в этих случаях име­ются тяжелые сопутствующие повреждения мозга либо алкогольная интоксикация, скрадывающие светлый промежуток, иногда отмечается и сверхо­строе развитие компрессионного синдрома. В такой ситуации предположению о внутричерепной гема­томе способствует выявление хотя бы элементов светлого промежутка по анамнезу, что приобрета­ет такое же важное диагностическое значие, как и их констатация в стационаре.

Брадикардия, порой кратковременная, повыше­ние артериального давления, часто с асимметри-

ей, даже у коматозных больных настораживает на возможность компрессии мозга. Дальнейшее углуб­ление угрожающего состояния, при котором нару­шение основных витальных функций сопровожда­ется возникновением или нарастанием симптомов дислокации ствола (парез взора вверх, зрачковая и вестибуло-глазодвигательная патология, диффуз­ные изменения мышечного тонуса, стволовые су­дороги и др.), может косвенно указывать на то, что кома обусловлена сдавлением мозга.

Если к тому же обнаруживаются следы травмы на боковой поверхности головы, особенно в височ­ной области, а также перелом височной или темен­ной кости, то есть основание предположить наличие эпидуральной гематомы у больного с выключенным сознанием. Этому же способствует притупление звука и локальная болезненность при перкуссии черепа, устанавливаемая у пострадавших в глубоком оглу­шении и сопоре по мимическим реакциям.

Выявление в очаговой симптоматике преобла­дания брахиофациального пареза, контрлатераль­ного стороне перелома костей черепа, тем более нарастающего, укрепляет предположение об эпи­дуральной гематоме. Аналогичное значение может приобретать и гомолатеральный перелому прогрес­сирующий мидриаз, который в фазах клинической декомпенсации встречается гораздо чаще.

Описанная структура и динамика симптомати­ки у коматозных больных обосновывают необхо­димость срочного уточнения диагноза и оператив­ного вмешательства.

Такие рутинные методы диагностики ЭДГ, как краниография, линейная эхоэнцефалография и ангиография, бесспорно, уступили лидерство КТ и МРТ. Однако они не утратили полностью своего значения, особенно при отсутствии в стационаре методов неинвазвной визуализации внутричереп­ного содержимого.

Краниография при выявлении линейных пере­ломов становится серьезным опорным пунктом в распознавании ЭДГ. Наиболее характерна для пос­ледних трещина чешуи височной кости, особенно идущая поперечно бороздам средней оболочечной артерии. При клиническом развитии компрессион­ного синдрома она может рассматриваться как по­казатель разрыва этой артерии. В 90% эпидуральных гематом их расположение соответствует месту кост­ного перелома [8]. Это в равной мерс относится к эпидуральным гематомам типичной локализации (височной, височно-теменной, височно-лобной) и атипичного расположения.

Линия перелома, проходящая через лобную кость на основание черепа в переднюю черепную

286

Эпидуральные гематомы

ямку, должна настораживать на возможность фор­мирования эпидуральной гематомы в области лоб­ной доли и ее полюса.

Перелом, проходящий вдоль стреловидного шва, указывает на возможность развития оболочечной гематомы сагиттально-парасагиттальной локализа­ции. Трещина затылочной кости в совокупности, разумеется, с клиническими данными позволяет предположить образование гематомы задней череп­ной ямки, прежде всего эпидуральной. Линейные переломы большой протяженности, уходящие да­леко за пределы височной кости — до сагитталь­ного шва и далее, могут косвенно указывать на возможность сочетания эпидуральной и субдураль-ной гематом. Множественные оскольчатые и вдав­ленные переломы свода или свода и основания черепа часто сопровождаются образованием эпи-дуральных или смешанных гематом. В случаях обыз­вествления шишковидной железы по се смещению в противоположную сторону краниография позво­ляет латерализовать гематому.

Одномерная эхоэнцефалография — простой ме­тод скрининга при ЧМТ для выявления, латсрали-зации и прослеживания сдавления мозга. Особое значение ЭхЭГ приобретает при отсутствии КТ и МРТ. Для острых эпидуральных гематом типичной локализации характерно быстрое нарастание сме­щения срединных структур в противоположную «здоровую» сторону до 6—15 мм. Непосредствен­ное отражение ультразвукового луча от гематомы (Н-эхо) представляет собой высокоамплитудный, непульсирующий сигнал, расположенный между конечным комплексом и пульсирующими низко­амплитудными сигналами от стенок боковых же­лудочков [2].

При церебральной ангиографии распознавание ЭДГ основывается на изменении линии пробега и смещении магистральных мозговых сосудов и их ветвей, характерном оттеснении сосудистого ри­сунка полушарий от костей свода черепа, дефор­мации сифона внутренней сонной артерии, а так­же в отдельных случаях выхождении контрастного вещества за пределы сосудистого русла. Своеобра­зие ангиографической картины зависит от величи­ны и локализации гематомы, а также от сроков ее формирования. При типичном — височном и те­менном — расположении ЭДГ ангиографическая картина, как правило, содержит достаточно убеди­тельные данные для топической и нозологической диагностики.

Ведущее значение обычно приобретают прямые снимки; при этом изменение положения средней мозговой артерии преимущественно отражает сдав-

ление конвекситальных отделов мозга, а измене­ние положения передней мозговой артерии — сме­щение срединных структур.

При атипичной локализации внутричерепных гематом (полюс лобной доли, парасагитталъно) боковые снимки могут играть основную роль в ди­агностике. В отдельных случаях для распознавания гематом лобной и затылочной областей требуется выполнение ангиограмм в специальных косых про­екциях. Для более точного сведения об отношении гематомы к оболочкам, веществу мозга, ее разме­рах важно сопоставление артериальной фазы с ка­пиллярной и венозной фазами.

Для ЭДГ характерна аваскулярная зона за счет оттеснения сосудистого рисунка сдавленного по­лушария мозга от внутренней поверхности костей черепа, часто по форме напоминающая выпуклую линзу. Контур эпидуральных гематом изредка мо­гут очерчивать сосуды смещенной твердой мозго­вой оболочки, а не коры полушарий.

При ЭДГ преимущественно височной локали­зации на прямых снимках выявляется смещение ангиографической сильвиевой точки вверх и ме­диально, а на боковых снимках — дислокация про­бега средней мозговой артерии вверх и вперед с одновременной развернутостью сифона внутрен­ней сонной артерии.

При преимущественно лобно-теменной локализа­ции на прямых снимках, помимо смещения передней мозговой артерии в противоположную сторону, име­ет место опускание ангиографической сильвиевой точки вниз, а на боковых ангиограммах — отдав-ливание книзу средней мозговой артерии при не­котором уплощении сифона внутренней артерии.

При эпидуральных гематомах в области полюса лобной доли на боковых ангиограммах выявляется бессосудистая зона кпереди от коронарного шва и деформация восходящей части передней мозговой артерии, а на прямых снимках — незначительное смещение в противоположную сторону ограничен­ного отрезка передней мозговой артерии вблизи основания черепа.

При локализации ЭДГ на основании средней черепной ямки на прямых ангиограммах может наблюдаться смещение кверху и медиально гори­зонтальной части средней мозговой артерии, а на боковых — се дугообразный пробег.

Для эпидуральных сагиттальных гематом типично оттеснение верхнего продольного синуса от свода черепа, что с убедительностью может быть выявлено только на боковых ангиограммах в венозной фазе.

При эпидуралъных гематомах задней черепной ямки каротидная или вертебральная ангиография может

287

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

выявить характерное оттеснение места слияния пря­мого и пеперечного синусов от затылочной кости.

Следует подчеркнуть, что при ЭДГ или даже только при клиническом подозрении на ее фор­мирование люмбальная пункция в диагностичес­ких целях противопоказана.

На КТ острые эпидуральные гематомы характе­ризуются двояковыпуклой (рис. 10—1, 10—2, 10—3, 10—За), реже плосковыпуклой зоной повышенной плотности, прилегающей к своду черепа [7а, 9, 32, 71].

Могут также встречаться ЭДГ серповидные, двой­ные, линзообразные, неправильные, сливные, рас­пространенные и других очертаний. Обнаружение на КТ в гомогенной гиперденсивной ЭДГ участков изоденсивных или гиподенсивных свидетельствует о продолжающемся кровотечении [25].

Вариабельность формы ЭДГ зависит от харак­тера и места кровотечения, объема излившейся крови, времени между ЧМТ и КТ. ЭДГ, содержа­щие свежую несвернувшуюся кровь или лизиро-

Рис. 10—1. КТ динамика острой эпидуральной гематомы правой височной области у пострадавшего 39 лет. А, Б, В, Г — при поступлении. Линзообразная гиперденсивная зона с чёткими границами, занимающая правую височную область, с переходом на основание. В левой височной области — очаг геморрагического ушиба.

288

Эпидуральные гематомы

ванную кровъ сроком свыше 2 недель, могут иметь одинаковую с мозгом плотность. В этих случаях воз­можна визуализация смещенной гематомой твердой мозговой оболочки, иногда только после внутри­венного введения контрастного вещества. Толщина ЭДГ зависит от эластичности ТМО, конфигурации костей черепа. Это объясняет тот факт, что лоб­ные, височные и теменно-затылочные ЭДГ имеют наибольшую толщину. В своем большинстве эпиду­ральные гематомы на КТ простираются между ко­ронарным и лямбдовидным швами [9, 25].

В зависимости от своей локализации и размеров ЭДГ характеризуется большим или меньшим масс-эффектом с соответствующим смещением срединных структур в противоположную сторону, деформацией желудочковой системы, сдавленисм конвекситальных субарахноидальных пространств и базальных цистерн.

Данные КТ обычно коррелируют с клиничес­кой фазой сдавления головного мозга, а порой, что тактически важно, ее опережают.

Критические цифры смещения прозрачной пе­регородки (>15 мм), развитие дислокационной гид-

Рис. 10—1 (продолжение). Д, Е, Ж, 3 — спустя 2 сут после костнопластической трепанации и удаления гематомы. На ее месте расправившееся вещество мозга.

289

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

роцефалии с компрессией гомолатсрального ЭДГ бокового желудочка и резким расширением кон­трлатерального, наконец, грубая деформация или отсутствие визуализации охватывающей цистерны — являются четкими КТ-критериями угрожающего жизни состояния пострадавшего.

В диагностике ЭДГ особенно важна КТ в дина­мике, которая позволяет выявить опасное увели­чение объема кровоизлияния или формирование отсроченных ЭДГ.

Если в толще гиперденсивной ЭДГ обнаружи­ваются пузырьки воздуха, то эти данные КТ сви­детельствуют о переломе основания черепа или ячей сосцевидного островка.

КТ позволяет выявлять ЭДГ любой локализа­ции и размеров, кроме изоденсивных и малых, если последние тоже изоденсивны. Кроме того, КТ хорошо определяет сопутствующие ЭДГ моз­говые и черепные повреждения [7а, 58]; см. также рис. 10-1, 10-5.

Рис. 10—1 (продолжение). И, К, Л, М — спустя 3 нед после операции. Очаг ушиба слева резорбировался. Клиническое выздоровление.

290

Эпидуралъные гематомы

На МР-томограмм ах эпидуральные гематомы определяются как объемные сферические образо­вания, отслаивающие твердую мозговую оболоч­ку, которая выглядит как тонкая полоска пони­женной интенсивности сигнала между гематомой и мозговым веществом (см. рис. 10—6). Как и на КТ для ЭДГ на МРТ характерна линзообразная фор­ма, большая толщина по сравнению с субдураль-

ными гематомами; края ЭДГ обычно не пересека­ют лямбдовидный и коронарный швы. Острые эпидуральные гематомы выглядят изоинтенсивны-ми на томограммах по Т2, в подострой и хрони­ческой стадиях они становятся гиперинтенсивны­ми в обоих режимах сканирования. В дальнейшем контрастность эпидуральных гематом практичес­ки не меняется [7].

Рис. 10—2. КТ динамика острой эгшдуральной гематомы в пра­вой теменно-затылочной области у пострадавшей 37 лет. А — до операции. Б — на следующий день после костно-пластиче-ской трепанации и удаления гематомы. В — спустя 1,5 мес пос­ле операции. Нормализация КТ картины. Клиническое выздо­ровление.

МРТ превосходит КТ по выявляемое™ изоденсив-ных и малых эпидуральных гематом и часто позволяет дифференцировать эпидуральные гематомы от субду-ральных по характерному полосчатому изменению ин­тенсивности сигнала от оттесненной кровью твердой мозговой оболочки. МРТ незаменима для визуализа­ции состояния ствола мозга и базальньгх цистерн.

Особенно важно использовать КТ и МРТ для контроля за результатами лечения ЭДГ (рис. 10—3, 10-4, 10-5).

291

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 10—3. КТ динамика острой эпидуральной гематомы в правой лобной области у пострадавшей 15 лет. А, Б — до операции. В, Г — на следующий день после костно-пластической трепанации и удаления гематомы. Д, Е — спустя 12 сут после операции. Расправление боковых желудочков и субарахноидальных шелей. На месте удаленной гематомы небольшое скопление жидкости. Клиническое выздоровление.

292

Эпидуралъпые гематомы

Рис. 10—За. Острая эпидуральная гематома в правой лобной области слева у 17-летнего пострадавшего. А — КТ перед срочной операцией. Видна характерная гомогенная гиперденсивная «двояковыпуклая линза». Б. Общий вид гематомы перед ее удалением.

293

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 10—4. КТ динамика подстрой эпидуральной гематомы задней черепной ямки с сулратенториальным распространением.

A, Б — до операции. Линзообразная гиперденсивная зона гомогенной структуры и четкими контурами, примыкающая к чешуе затылочной кости слева. Сдавление IV желудочка. Окклюзионная гидроцефалия с расширением III и боковых желудочков (Б).

B, Г — через 10 сут после удаления гематомы. Полное расправление ранее сдавленного левого полушария мозжечка и визуали­ зация IV желудочка (В). Регресс окклюзионной гидроцефалии (Г). Клиническое выздоровление.

294

Эпидуральные гематомы

Рис. 10—5. КТ динамика острой эпидуральной гематомы полюса затылочной доли слева у пострадавшей 28 лет (консервативное лечение). А — при поступлении. Небольшая эпидуральная гематома в полюсе затылочной доли слева. Отечные и мелкие геморра­гические очаги ушиба по механизму противоудара в лобных долях, больше справа. Очажок ушиба под гематомой. Сдавление передних рогов боковых желудочков. Б — спустя б сут. В — спустя 29 сут. Резорбция эпидуральной гематомы с незначительным локальным расширением субарахноидальных щелей; полная резорбция очагов ушиба мозга. Клиническое выздоровление.