10.4. Клиника

Клиническая картина эпидуральных гематом мно­гообразна. Она зависит от целого рада факторов — источника кровотечения, локализации и величи­ны кровоизлияния, темпа развития компрессион­ного синдрома, тяжести сопутствующих повреж­дений черепа и мозга, а также от возрастных и индивидуальных особенностей организма. И все же среди симптоматики, наблюдающейся при эпиду­ральных гематомах, можно выделить, хотя и не­специфичные, но достаточно характерные для них клинические признаки [39, 8, 32, 70].

В клинике эпидуральных гематом при их типич­ной (височной, височно-теменной, височно-лоб-ной) локализации ведущее значение придается нарушению сознания со светлым промежутком, контралатеральному гемипарезу, гомолатерально-му мидриазу, брадикардии, а также перелому сво­да черепа на стороне гематомы [8, 32, 20,30].

Для эпидуральных гематом наиболее типично трехфазное изменение сознания: первичная крат­ковременная утрата его в момент травмы, после­дующее полное восстановление и, спустя тот или

иной срок, повторное выключение. Однако такая классическая динамика состояния сознания наблю­дается далеко не всегда. Часто встречаются случаи, протекающие без светлого промежутка, или же он является стертым. Порой может отсутствовать пер­вичная утрата сознания.

Продолжительность светлого промежутка (как при полном, так и при частичном восстановлении сознания) у большинства больных с острыми эпи-дуральными гематомами измеряется несколькими часами и даже минутами. При подострых эпиду­ральных гематомах светлый промежуток может длится более 3 суток.

Больные с эпидуральными гематомами, доступ­ные контакту, как правило, жалуются на голов­ную боль с нарастающей интенсивностью. Нередко отмечается преимущественная выраженность це-фальгии в области расположения ЭДГ. Перкуссия черепа выявляет локальную болезненность над ге­матомой.

Во многих случаях головная боль имеет яркий оболочечный оттенок, иррадиирует в глазные яб­локи, в челюсти, сопровождается светобоязнью, гиперестезией с характерными мимическими ре­акциями.

Головная боль при эпидуральных гематомах обычно постоянная с периодическими кризоподоб-ными обострениями. Некоторые больные из-за сильной головной боли стонут, требуют помощи, хватаются руками за голову, мечутся в постели, лишаются сна. Нередко головная боль сопровожда­ется многократной рвотой.

При ЭДГ часто встречается брадикардия (почти у '/₂ больных частота пульса не превышает 60 уда­ров в минуту) Примерно в '/₄ наблюдений отме­чается повышение максимального артериального давления выше 150 мм рт. ст. [8].

У пострадавших с эпидуральными гематомами почти вегда удается выявить ту или иную очаговую симптоматику. Среди признаков поражения полуша­рий мозга первое место принадлежит пирамидному гемисиндрому. Выраженность его бывает различной — от анизорефлексии до гемиплегии. В преобладаю­щем большинстве случаев пирамидная недостаточ­ность отмечается на контрлатеральной гематоме стороне. Но иногда может развиваться и гомолате-ральный пирамидный гемисиндром — вследствие ушиба противоположного гематоме полушария или дислокации мозга [8, 32].

При ЭДГ характерно преобладание пареза в конт-ралатеральной руке по сравнению с ногой; порой встречается изолированный монопарез руки. Это обычно обнаруживается при лобно-теменном рас-

278

Эпидуральные гематомы

пространении гематомы и обусловлено непосред­ственным воздействием ЭДГ на средне-нижние отделы передней центральной извилины. По мерс нарастания компрессии мозга слабость в ноге так­же усиливается и различия в глубине пареза верх­ней и нижней конечности сглаживаются.

Имеется известная корреляция между величиной эпидуральной гематомы и степенью выраженности пирамидного гемисиндрома. Гематомы небольшого объема чаще сопровождаются легким гемипарезом или только преобладанием сухожильных рефлек­сов на противоположной стороне. Глубокий геми-парез с патологическими рефлексами чаще отме­чается при массивных гематомах (80 мл и более). Центральный парез лицевого нерва является постоянным слагаемым пирамидного гемисиндро­ма, почти всегда выступая в сочетании с брахи-алъной недостаточностью. В отдельных случаях он служит единственным признаком пирамидной па­тологии. Обычно слабость VII нерва отмечается на противоположной гематоме стороне, но иногда обнаруживается и гомолатерально.

При локализации эпидуральных гематом на сто­роне доминантного полушария обычно почти в половине наблюдений при целенаправленном ис­следовании удается выявить те или иные наруше­ния речи, чаще с преобладанием элементов мо­торной афазии, реже — сенсорной и амнестической [47, 32, 4]. Афатические расстройства возникают через различные промежутки времени после трав­мы как он&говое проявление нарастающего сдав-ления головного мозга.

Изредка в клинической картине эпидуральных гематом встречаются симптомы раздражения коры головного мозга в виде общих или фокальных эпи­лептических припадков. Для последних характер­но, что они начинаются с клонических судорог в руке, контрлатсральной гематоме.

Среди краниобазальных симптомов, наблюда­ющихся при эпидуральных гематомах, наиболее важная роль придается расширению одного зрачка со снижением или утратой реакции на свет. Многие авторы считают односторонний мидриаз ведущим симптомом в клинической картине эпидуральных гематом, оценивая его топическое значение выше пирамидного гемисиндрома [47, 32, 4]. Однако ани-зокория встречается значительно реже пирамидной недостаточности. В частности, по данным Л.Б. Лих-термана и Л.Х. Хитрина [8], она наблюдалась толь­ко у У₄ больных; по данным P.Guillermain [32] — от 30 до 60%. Обычно зрачок расширяется на сто­роне расположения эпидуральной гематомы. Но в 11 — 15% наблюдений мидриаз оказывается контр-

латсральным ей — за счет сдавления противопо­ложной гематоме ножки мозга в отверстии моз­жечкового намета [32].

Перелом черепа в зоне пробега средней оболо-чечной артерии считается одним из основных при­знаков эпидуральных гематом. Однако порой при ЭДГ повреждения черепа могут быть контрлатераль­ными или вообще отсутствовать в 10—15% наблю­дений [8, 32].

Линия перелома, гомолатералъного эпидураль­ной гематоме, обычно пересекает чешую височной кости, нередко продолжаясь на основание черепа (преимущественно на пирамидку височной кости). Сравнительно редко перелом ограничивается одной височной костью; чаще он распространяется на две соседние кости свода черепа (височную и темен­ную, несколько реже — височную и лобную). Иног­да перелом проходит почти параллельно основанию черепа через 3 или даже все 4 кости свода. Преобла­дают линейные трещины, но нередко встречаются также вдавленные и оскольчатые переломы.