10.8. Хирургическое лечение

В подавляющем большинстве наблюдений острых и подострых ЭДГ имеются абсолютные показания для неотложного хирургичского вмешательства. При ус­тановленном диагнозе ЭДГ к ним относятся [ 16, 24]:

1. выраженные клинические признаки сдавле- ния яшювного мозга хотя бы по одному из параметров: очаговому, общемозговому, дис­ локационному;

2. повторное нарушение или углубление угне­ тения сознания с наличием развернутого или стертого светлого промежутка;

3. объем ЭДГ: (по данным КТ или МРТ) супра- тенториальных — более 50 мл, субтенториаль- ных — более 20 мл, либо толщина ЭДГ более 1,5 см независимо от клинической фазы ЧМТ, в том числе при асимптомных гематомах;

4. наличие хотя бы одного из следующих КТ или МРТ-признаков: латерального смещения срединных структур более чем на 5—7 мм; выраженной деформации базальных цистерн; грубой компрессии гомолатсрального боко­ вого желудочка, дислокационной гидроцефа­ лии, независимо от локализации и объема гематомы, если они обусловлены последней, а не сопутствующими повреждениями чере­ па и мозга;

5. наличие открытой проникающей ЧМТ или сопутствующих повреждений черепа и мозга

(вдавленный перелом, внутримозговая гема­тома и т.п.), требующих хирургического вме­шательства независимо от объема ЭДГ; 6) эпидуральные гематомы задней черепной ямки малого объема (<20 мл), если они обус­ловливают окклюзионную гидроцефалию по клиническим, КТ или МРТ данным. Хирургические вмешательства при ЭДГ обычно проводят под общей анестезией с использованием ИВЛ. При бурном развитии дислокационной симп­томатики сначала через фрезевое отверстие удаля­ют часть гематомы, уменьшая тем самым компрес­сию мозга. Последующее выпиливание костного лоскута обеспечивает необходимые условия для полного удаления гематомы и остановки кровоте­чения. С помощью аспиратора отсасывают жидкую кровь, струей физиологического раствора, шпате­лем или ложечкой отделяют фиксированные к ТМО свертки.

При эпидуралъных гематомах часто удается точно установить источник кровотечения (кровоточащие или свежетромбированные концы поврежденных оболочечных сосудов). Если причиной геморрагии являются ствол или ветви средней менингеальной артерии, их коагулируют или перевязывают. При венозном источнике кровотечения коагуляцию до­полняют тампонадой гемостатической губкой либо кусочками мышцы (желательно с использованием фибрин-тромбинового клея), а также подшивани­ем ТМО. Повреждение синуса требует применения

295

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

микрохирургической техники для пластики дефекта его стенки одновременно с тампонадой гемоста-тической губкой или кусочками мышцы. Кровоте­чение из губчатого вещества кости останавливают с помощью хирургического воска.

При наличии линейных и оскольчатых перело­мов в зоне операции предпочтительно сшивание костных фрагментов с надежной их фиксацией. Если в проекции ЭДГ имеется открытая загрязненная рана и множество мелких костных отломков, при­бегают к резекционной трепанации. Вскрытие ТМО после удаления ЭДГ проводят только при обосно­ванных подозрениях на сопутствующую субдураль-ную гематому. В связи с организацией подострой ЭДГ при ее удалении может возникнуть диффузное кровотечение из ТМО. В этих случаях используют биполярную коагуляцию, аппликацию гемостати-ческой губки или других кровоостанавливающих материалов. Небольшие фрагменты организованной части гематомы, плотно сращенные с ТМО не сле­дует стремиться обязательно удалить, чтобы не вызвать профузнос кровотечение из твердой обо­лочки. Если ТМО «западает», необходимо подши­вание ее к краям костного окна.

Следует подчеркнуть, что в хирургии ЭДГ надо избегать необоснованно широкого применения ре­зекционной трепанации (даже при линейных и ос­кольчатых переломах) и вскрытия ТМО без по­следующего ее ушивания или пластики,