11.10.3. Диагностика

Если субдуралъные гигромы являются неосложнен-ными, то нередко возможно их дооперационное

распознавание на основании сравнительно мягкого и волнообразного развития синдрома компрессии мозга при отсутствии грубых стволовых расстройств и частом проявлении симптомов раздражения обо­лочек и коры головного мозга (оболочечные го­ловные боли, менингеальные симптомы, эпилеп­тические припадки, нарушения психики).

При сочетании субдуральных гигром с тяжелым ушибом головного мозга и внутричерепными гема­томами, их дооперационное клиническое распозна­вание практически трудно осуществимо. В этих слу­чаях они протекают на фоне сопорозно-коматозного состояния, часто без светлого промежутка, с выра­женными стволовыми нарушениями, и обнаружи­ваются как дополнительная находка при оператив­ном вмешательстве.

Ангиографическая картина субдуральных гигром сходна с таковой при субдуральных гематомах. Ре­шающую роль в уточненном распознавании трав-матичских субдуральных гигром играют КТ и МРТ.

При КТ субдуральные гигромы определяются как протяженные зоны пониженной плотности, прилежащие к костям свода черепа и вызывающие умеренную деформацию подлежащих образований головного мозга, с возможным небольшим сме­щением срединных структур (рис. 11—-7). По серпо­видной форме и низкой плотности, близкой к лик-вору, на аксиальных томограммах субдуральные гигромы напоминают хронические субдуральные ге­матомы в стадии разрешения (см. рис. 11—7). При этом не выявляется реактивного утолщения при­лежащих твердой и мягких мозговых оболочек [94].

Гигромы могут распространяться на прилежащие базальные цистерны, заходить в сильвиеву щель. Путем измерения плотности жидкостного содержи­мого при КТ очень трудно отдифференцировать гиг-рому от хронической субдуральной гематомы. Эти недостатки восполняет МРТ, с помощью которой можно и более точно определить распространенность гигромы, особенно базального расположения или в задней черепной ямке. В отличие от врожденной ат­рофии червя и гемисфер мозжечка в таких случаях определяется минимальная деформация IV желудоч­ка. Анализируя контрастность изображения жидкой среды на МР-томограммах по Т1 и Т2 можно с боль­шей достоверностью, чем по данным КТ, предпо­ложить наличие в ней геморрагического слагаемого и повышенной концентрации белка.

Контрастность изображения хронических субду­ральных гематом определяется наличием в них сво­бодно растворенного метгемоглобина. Мстгемоглобин является веществом с парамагнитными свойства­ми, и поэтому при МРТ его можно рассматривать

319

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 11—7. Подострая травматическая сублуральная гигрома слева у 49-летнего пострадавшего. КТ. А, Б — аксиальные срезы. Над левым полушарием видна гиподенсивная зона, наружняя поверхность которой прилегает к костям черепа, а внутреняя — повторяет очертания подлежащей коры мозга.

как натуральное контрастное вещество. Среды, со­держащие матгемоглобин, в частности хронические гематомы, выглядят более яркими, по сравнению с ликвором, на томограммах no T2 и очень яркими на томограммах по Т1.

Гигромы в этих режимах сканирования по кон­трастности практически не отличимы от ликвора или же чуть ярче на томограммах no T2 вследствие повышенного содержания белка (рис. 11—8). Сред­нее по степени повышения сигнала положение мо­гут занимать гигромы с геморрагическим компо­нентом (рис. 11—9).

Дифференцировать субдуральные гигромы нуж­но также с наружной водянкой (вследствие расши­рения конвекситальных субарахноидальных щелей на фоне атрофического процесса) и локальными участками атрофии вещества головного мозга (вслед­ствие перенесенных инсультов или на месте старых контузионных очагов). В первом случае отмечается не только увеличение расстояния между костями свода черепа и всей конвекситальной поверхнос­тью больших полушарий, но и расширение борозд, межполушарной щели, сильвиевых щелей с двух сто­рон, обычно в сочетании с умеренной внутренней водянкой. Во втором — участки атрофии имеют не­правильную форму и сочетаются с локальным рас­ширением желудочковой системы и подтянутостью близлежащего ее участка к очагу атрофии.

Гигромы также нужно дифференцировать от врожденных аномалий и гемиатрофий, арахнои-дальных кист. Большой давности хронические суб­дуральные гематомы также могут симулировать на МР-томограммах субдуральные гигромы. Это связа­но с тем, что в течение времени количество раство­ренного в них метгемоглобина может значительно уменьшаться вследствие его разведения, абсорбции и дальнейшего распада [2].

Вместе с тем по данным КТ и МРТ исследова­ния часто ставится ошибочный диагноз «гигрома», когда за нее принимают скопления ликвора (обычно над лобными долями и в межполушарном простран­стве) вследствие коллапса мозга в остром периоде диффузного аксонального повреждения. Дифферен­цировать осумкованную гигрому от не имеющего капсулы субдурального скопления ЦСЖ по принци­пу ex vacuo позволяют биомеханика травмы, разница в локализации (для гигромы характерна боковая кон-векситальная, для заместительного скопления лик-вора — лобная), признаки сдавления подлежащего вещества мозга при гигроме, отсутствие каких-бы то ни было компрессионных компонентов при скоп­лениях ЦСЖ, полностью повторяющих очертания извилин и борозд полушарий, некоторые отличия в плотностных характеристиках (при скоплениях все показатели соответствуют ликвору, при гигромах часто имеются те или иные уклонения).

320

Субдуральные гематомы

Рис. 11—8. Посттравм атическая хроническая субдуральная гиг­рома левой лобной области у 38-летней больной. МРТ. А — парасагиттальный срез по Т1. Б — фронтальный срез по Т1. В — аксиальный срез по Т2.

Гигрома видна как ограниченное кистоподобное образование, по интенсивности сигнала идентичное ликвору. Характерное повторение очертаний мозговых извилин и борозд по всему медиальному контуру гигромы.

Рис. 11—9. Травматические гигромы в передних отделах обоих полушарий. МРТ в режиме Т1. Гигрома справа по контрастно­сти аналогична ликвору. Гигрома слева отличается по контра­стности от цереброспинальной жидкости за счет геморраги­ческого компонента. В теменно-височной области справа — посттравматические изменения мягких тканей.