10.6.2.2. Эпидуральные гематомы полюса затылочной доли

Характеризуются длительно нарастающими обще­мозговыми емптомами. Двигательных нарушений обычно не наблюдается. Отмечается незначитель­ная анизокория с расширением зрачка на стороне гематомы. Перелом костей свода может отсутство­вать [8, 68].

При ЭДГ, сдавливающих затылочную долю, воз­можна контрлатсральная гомонимная гемианопсия.

10.6.2.3. Эпидуральные сагиттально- парасагиттальные гематомы

Встречаются редко [8, 11, 13, 32, 54]. Они склонны к подострому течению. Характерно прохождение линии перелома вдоль сагиттального шва с повреждением верхнего продольного синуса, который является ис­точником кровотечения. В очаговой симптоматике преобладают пирамидные нарушения вплоть до ниж­ней параплегии. При латерализации местной ком­прессии типичен контрлатеральный парез стопы.

10.6.2.4. Эпидуральные гематомы базально-височной локализации

Они встречаются в 4—6% ЭДГ и располагаются ис­ключительно под височной долей, не выходя на ее конвекситальную поверхность [32, 39]. Среди них преобладают подострые формы течения обычно с мягкими признаками компрессии мозга, наруше­ниями психики и гомолатеральным мидриазом, а иногда и другими слагаемыми поражения глазо­двигательного нерва.

283

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

10.6.2.5. Эпидуральные гематомы задней черепной ямки

На долю субтенториальных ЭДГ приходится 1—7% надоболочечных гематом [8, 11, 32, 43, 69]. Эпиду­ральные гематомы задней черепной ямки в большин­стве случаев располагаются над одним из полушарий мозжечка. Иногда, особенно при повреждениях места слияния синусов (torcular sinuum), они могут быть двусторонними. Распространенность эпидуральных гематом весьма вариабельна. В одних случаях они за­нимают сравнительно обширное пространство от по­перечного синуса до большого затылочного отверстия (в сагиттальном направлении) и от средней линии до сигмовидного синуса (в поперечнике). Чаще же встре­чаются гематомы меньшего объема, диаметром 4—5 см; обычно они примыкают к поперечному синусу, где имеют наибольшую толщину. Иногда масса эпидураль-ной гематомы располагается вблизи большого затылоч­ного отверстия, не достигая -поперечного синуса.

Толщина эпидуральных гематом задней череп­ной ямки варьирует от 0,3 до 3 см; они могут иметь как пластинчатую, так и шарообразную форму. Эпидуральные гематомы задней черепной ямки порой распространяются и супратенториалъно, при этом обнаруживается оттеснение поперечного си­нуса от затылочной кости.

ЭДГ задней черепной ямки встречаются либо в сравнительно «чистом» виде, либо в сочетании с различной иной травматической патологией (уши­бы мозга, гематомы супратенториальной локали­зации и т.д.).Шаряду с другими факторами, это в значительной мере объясняет вариабельность кар­тины их клинического проявления.

Подчеркнем: на ЭДГ задней черепной ямки рас­пространяются все главные черты компримирую-щего мозг процесса, свойственные внутричереп­ным гематомам. И все же при общности основных закономерностей развития в клинике эпидуральных гематом задней черепной ямки можно выделить ряд особенностей, отличающих их от надо бол очечных гематом супратенториального расположения.

Если образование супратенториал.ьно эпидураль­ных гематом обычно связано с артериальным кро­вотечением (из довольно мощных стволов оболо-чечных артерий), то источником субтенториальных гематом чаше является венозное кровотечение (из поперечного синуса, вен твердой мозговой оболоч­ки и т.д.). Указанное обстоятельство накладывает своеобразный отпечаток на динамику клинического проявления эпидуральных гематом задней череп­ной ямки, нередко обусловливая подострый темп их развития с развернутым или стертым варианта­ми светлого промежутка после травмы.

В отличие от супратенториальных надоболочеч-ных гематом эпидуральные гематомы задней череп­ной ямки располагаются в непосредственной бли­зости к основным путям оттока ликвора. Поэтому даже при сравнительно небольшом объеме излив­шейся крови они способны вызывать значитель­ные нарушения ликвороциркуляции с избыточным скоплением ЦСЖ в желудочках мозга и разверты­ванием окклюзионной гидроцефалии.

Для эпидуральных гематом задней черепной ямки наиболее характерны и постоянны следую­щие клинические признаки:

1. локализация места приложения травмирую­ щего агента в шейно-затылочной области; наличие перелома затылочной кости, под­ тверждаемого КТ и краниографией (точнее всего — задним полуаксиальным снимком) или, косвенно, отеком и уплотнением мяг­ ких тканей в шейно-затылочной области;

2. локальные боли в шейно-затылочной облас­ ти; тесная связь усиления головной боли, возникновения рвоты и головокружения с переменой положения головы и тела в простран­ стве; выраженная тенденция к фиксированно­ му положению головы с предпочтительным положением больного на боку, соответсту- ющем стороне расположения гематомы; от­ четливая ригидность мышц затылка;

3. развертывание на фоне клиники синдрома компрессии головного мозга, имеющего ран­ ний окклюзионньтй оттенок, мозжечково- стволовой симптоматики в качестве очаговой гипотонии в конечностях, нарушений коорди­ нации, бульбарных расстройств, спонтанного нистагма, поражения каудальньтх черепно-моз­ говых нервов, пирамидных знаков; при этом может отмечаться преобладание выраженной мозжечковой патологии на стороне распо­ ложения гематомы, а контралатерально — сравнительно мягкой пирамидной симпто­ матики [8].

Приведем пример.

Больной П., 37лет был сбит электропоездом. От­мечалась потеря сознания, рвота. Через 30 минут после травмы доставлен в нейрохирургическое от-днление. В сознании, но вял, заторможен; ретрог­радная амнезия. На фоне алкогольного опьянения четкой очаговой симптоматики дежурным врачом не выявлено. В затылочной области ушибленная рана размером 7,5x1 см с разлитой припухлостью и уп­лотнением окружающей зоны, распространяющихся и на мягкие ткани шеи. Перелом костей правой голе­ни в нижней трети. Через 72 часов заметное усиле­ние головных болей в затылочной области. Голову держит фиксированно; перемена положения головы

284

Эпидуральные гематомы

и тела, особенно при повороте на спину и приподни­мании, вызывает резкое обострение головной боли, головокружение и рвоту. Проявилась очаговая симп­томатика поражения мозжечка и ствола мозга на уров­не задней черепной ямки: тоничный горизонтальный и вертикальный нистагм; дизартрия, носовой оттенок речи, поперхивание при питье; диффузная мышечная гипотония, преобладающая в правых конечностях, атаксия, дизметрия, больше справа; снижение кор-неального рефлекса справа; легкий периферический парез VII нерва справа при левосторонней пирамид­ной недостаточности; выраженная ригидность заты­лочных мышц, умеренный двусторонний симптом Кернига. На краниограммах обнаружены две трещи­ны чешуи затылочной кости справа, распространяю­щиеся книзу до большого затылочного отверстия. Пульс, дыхание, артериальное давление без выра­женных нарушений. Затем отмечено некоторое смяг­чение общемозговой патологии: уменьшение сомно-лентности, головных болей.

Спустя 7 сут состояние больного ухудшилось: уси­лилась головная боль, стали более выраженными но­совой оттенок речи и поперхивание, яркая зависимость головных болей и рвоты от перемены положения тела и головы (больной совершенно не может лежать на затылке, предпочитает лежать на правой стороне, иногда лежит на левой). Выявлены начальные явления застоя на глазном дне, больше справа. Диагностиро­вана эпидуральная гематома задней черепной ямки.

Произведена трепанация задней черепной ямки. Обнаружены множественные трещины затылочной кости справа. Через наложенное фрезевое отверстие выпирают сгустки темной крови. После выкусывания чешуи затылочной кости справа удалена обширная эпидуральная гематома толщиной до 1, 5—2 см, рас­пространявшаяся вверх до поперечного синуса, вниз почти до края большого затылочного отверстия, кна­ружи до правого сосцевидного отростка, кнутри до средней линии; общий объем удаленных свертков крови 70 мл. Появилась отчетливая пульсация мозга. Больной еще на операционном столе стал активнее, заметно уменьшились дизартрические явления.

Послеоперационное течение гладкое, с регрес­сом общемозговой, стволовой и другой очаговой сим­птоматики. Выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольных осмотрах через 3 месяца и через 4 года практически здоров; работает.

Следует помнить, что наряду с постепенным развертыванием клинической картины эпидураль­ных гематом задней черепной ямки вслед за «свет­лым» промежутком наблюдается и стремительное развитие сдавления ствола мозга с утратой созна­ния, тоническими судорогами и грубыми наруше­ниями жизненноважных функций.