28.3. Черепно-мозговая травма у больных сахарным диабетом

По данным ВОЗ (1997), распространенность сахар­ного диабета среди взрослого населения в боль­шинстве регионов мира составляет 2—5%. Инсу-линзависимым диабетом страдает 1 на 500 детей и 1 из 200 подростков.

Около 10% больных сахарным диабетом посту­пают в хирургический стационар с недиагности-рованным сахарным диабетом. Поражение нервной системы при этом заболевании наблюдается у 40— 60% больных и уступает по частоте только сердеч­но-сосудистым нарушениям. При диабетической энцефалопатии наблюдаются повышенная раздра­жительность, нарушение сна, снижение памяти. У некоторых больных отмечается астеноипохондри-ческий синдром.

При сочетании ЧМТ и сахарного диабета тече­ние каждого процесса усугубляется. ЧМТ приводит к лабильной гипергликемии, которая плохо подда­ется коррекции, а также к глюкозурии и ацидозу.

По нашим данным, при сочетании ушиба го­ловного мозга и сахарного диабета формирование внутричерепных гематом происходит крайне ред­ко (у 3% больных). Возможно, это обусловлено тем обстоятельством, что при сочетании травмы и са­харного диабета в свертывающей системе крови развиваются изменения, направленные в сторону гиперкоагуляции. Интенсивность и длительность гиперкоагуляционных реакций находится в прямой зависимости от возраста больных, тяжести травмы и степени компенсации сахарного диабета.

Следует отметить, что при ЧМТ у больных сахар­ным диабетом развиваются преимущественно обще-

655

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

мозговые нарушения: психомоторное возбуждение, преходящие психические нарушения с периодами неадекватного поведения, спутанное сознание. Та­кие пострадавшие должны госпитализироваться в палаты, где обеспечивается круглосуточное наблю­дение за больными.

Для больных сахарным диабетом характерно раз­витие в поеттравматический период вторичных на­рушений мозгового кровообращения по ишемиче-скому типу. Однако такие нарушения мозгового кровообращения у них наблюдались реже, чем у боль­ных с артериальной гипертензией — в 12% случаев.

Следует отметить, что у всех больных сахарным диабетом ЧМТ усугубила его течение. После ЧМТ, как правило, развивается лабильная, трудно кор­ригируемая гипергликемия, глкжозурия и ацидоз, в связи с чем уже в острый период травмы прово­дят мероприятия, направленные на компенсацию диабета под контролем (каждые 3 часа) уровня гликемии. Для больных сахарным диабетом, пере­несшим тяжелую ЧМТ, не существует стандарт­ных рекомендаций по дозировке инсулина. Перо-ральные сульфаниламидные препараты (букарбан и др.) неэффективны.

При содержании глюкозы крови более 16 ммоль/л рекомендуют вводить первичную дозу 12 ЕД про­стого инсулина внутривенно. Реакцию на введение определяют через 1 ч. Снижение уровня глюкозы более чем на 2,7 ммоль/л расценивают как гипер­реакцию, в интервале 1,1—2,7 ммоль/л — как нор­мальную, менеее 1.1 ммоль/л — как гипореакцию.

Предложена следующая схема лечения деком-пенсированного сахарного диабета. При содержании глюкозы в крови на уровне 8,82—11,3 ммоль/л внут­римышечно вводят 8 ЕД инсулина каждые 4 ч, на уровне 11,1 — 13,87 ммоль/л — 8 ЕД каждые 3 ч, 13,8—16,65 ммоль/л — 8 ЕД каждые 2 ч.

Для предупреждения развития тромбоэмболи-ческих осложнений в динамике клинического те­чения ЧМТ у больных сахарным диабетом в лечеб­ный комплекс уже с первых же дней после травмы должны быть включены антикоагулянты прямого и непрямого действия под постоянным контролем показателей коагул о граммы.