31.4. Нейрореабилитация как наука

Безусловно, только опора на фундаментальные те­оретические положения о работе мозга, его плас­тичности, на знание особенностей структурно-фун­кциональных отношений мозга — может обеспечить действительную эффективность реабилитационных программ и методов. С другой стороны, современ­ные возможности регистрации психофизиологичес­ких процессов (магнитоэнцефалография, позитрон-но-эмиссионная томография, функциональная магнитно-резонансная томография) в лонгитюд-ном сопровождении реабилитационного процесса позволяют расширять представления о фундамен­тальных законах, лежащих в основе восстановле­ния нормальной работы мозга (6, 8, 9, 12, 30, 34, 37, 38, 41, 42, 43).

Традиционно, при характеристике компенсатор­но-восстановительных процессов рассматривают­ся четыре уровня их протекания.

Первый уровень связан с внутриклеточными изменениями. Электронно-микроскопические ис­следования поврежденных нервных клеток пока­зывают, что, несмотря на гибель части органелл клетки могут поддерживать высокий уровень био­синтетических процессов, поскольку параллельно с деструктивными изменениями усиливается внут­риклеточная регенерация.

Реституция, процесс восстановления деятель­ности обратимо поврежденных структур путем вос­становления проницаемости и возбудимости мем­бран, нормализации внутриклеточных окислитель­но-восстановительных процессов и активизации ферментных систем, начинается в раннем посттрав­матическом периоде. Этот процесс характеризует­ся определенным параллелизмом в улучшении дви­гательных, чувствительных и висцеральных функ­ций. Как правило, «растормаживание» временно неактивных клеток возможно лишь в течение пер­вых шести месяцев после травмы. Медикаментоз­ная терапия в этот период в первую очередь на-

правлена на уменьшение отека, улучшение мета­болизма нейронов, облегчение синаптической про­водимости (10).

Второй уровень компенсатор но-восстановитель­ных процессов связан с интенсивным синапсоге-незом, с регенерацией межклеточных связей, уве­личением количества отростков нервных клеток, их ветвлением на периферии, установлением до­полнительных коллатералей. Большое значение здесь имеют объем и интенсивность специфической для пораженного участка мозга активности. Так, при регистрации синапсогенеза в двух группах экспе­риментальных животных — проходивших через мо­торные тренировки и стесненных в двигательной активности — на препаратах мозга только трени­ровавшихся животных и только в сенсомоторной коре регистрировался значительный рост числа си­напсов, приходящихся на каждый нейрон (34).

Одним из проявлений нейропластичности яв­ляются процессы более интенсивного подключе­ния элементов, ранее выполнявших лишь вспомо­гательную роль. Например, функциональная МРТ, проводившаяся у группы больных с поражением пирамидного пути, демонстрировала подключение к управлению движениями ипсилатеральных воло­кон. Известно, что большинство волокон пирамид­ного тракта перекрещивается на уровне продолго­ватого мозга, но около 15% — поступает в спин­ной мозг не перекрещиваясь. В обычных условиях ипсилатеральные кортикофугальные пути тормо­зятся контралатеральными, но при поражении пос­ледних могут выполнить компенсаторную роль в уп­равлении движениями (41).

Третий уровень — это уровень перестройки фун­кции с привлечением структурных элементов, ра­нее в ее осуществлении не участвовавших. Ком­пенсаторные перестройки основаны на полиредеп-торности функциональных систем человека и их динамической локализации. Такие изменения яв­ляются результатом активных тренировок и спе­циальных приемов восстановительного обучения.

Одним из примеров компенсаторных перестро­ек является викариат функции, ее осуществление симметричными отделами другого полушария. По­вреждение коры одного полушария уменьшает тор­мозящее тоническое влияние в симметричных структурах, вызывая состояние повышенной фун­кциональной активности этих неповрежденных структур (23). Особенно успешно викариат функ­ции осуществляется у пациентов с левшеством или амбидекстрией, т.к. в этих случаях чаще регистри­руется генетически предопределенное «сглаженное» доминирование полушарий или даже двусторонний

538

Реабилитация при черепно-мозговой травме

полушарныи контроль за одним и тем же процес­сом (7, 16, 17).

Современные возможности объективизации про­исходящих в мозге больного структурно-функцио­нальных перестроек позволяют детально описать локализацию регистрируемых изменений. Так, маг-нитоэнцефалографическое исследование корти­кальной пластичности выявило у больного-левши с поражением лобно-теменных отделов левого по­лушария наличие двух сложных сомато-сенсорных зон в непораженном правом полушарии. Представ-ленность контралатеральной части тела была в ожи­даемой зоне — передних отделах теменной коры, а представленностъ ипсилатеральной правой части тела — несколько ниже первой зоны — от нижней теменной дольки до островка. Менее топографи­чески организованно правая сторона тела была представлена и в левом полушарии (30).

Позитронно-эмиссионная томография мозга, лонгитюдно проводившаяся в группе больных с сенсорной афазией, проходящих курс восстанови­тельного обучения, показала, что постепенно в восприятии речи все более интенсивно начинают участвовать задние отделы правой верхней височ­ной извилины и область предклинья левого полу­шария. ПЭТ-исследование восприятия речи выяви­ло корреляцию показателей успешности восстано­вительного обучения с выраженностью изменений мозгового кровотока в данных областях мозга, тем самым показав, как специфическое восстановитель­ное обучение приводит к функциональной реорга­низации мозга (38).

Неоднократно отмечалось, что важную роль в компенсаторных процессах играют третичные (ас­социативные) поля теменной коры. При повреж­дении проекционных зон соматосенсорной или зрительной коры ассоциативные поля включаются как дополнительные структуры в сложный комп­лекс деятельности поврежденного анализатора (23).

Четвертый уровень — это уровень восстановле­ния интегративной деятельности мозга в целом, согласованной работы разных его отделов и нор­мализации межполушарных отношений. В пове­денческом плане эти процессы проявляются вос­становлением сознания и самосознания, форми­рованием соответствующих преморбидным осо­бенностям развития характеристик мышления и принятия решений. В психофизиологических ис­следованиях традиционным методом интеграль­ной оценки функционального состояния мозга является электроэнцефалография (визуальная оценка ЭЭГ, наличие альфа-ритма, математичес­кие методы анализа ЭЭГ, в том числе спектраль-

но-когерентный), апробируются и новые методы объективизации функционального состояния моз­га и процессов адаптации человека — стабилогра-фия, кинетография и др. (6, 8, 9, 13, 23).

В одной из работ для лонгитюдной регистра­ции динамики функционального состояния моз­га больных, перенесших тяжелую черепно-мозго­вую травму, использовались следующие процеду­ры. 1. Стандартизированное нейропсихологическое исследование. 2. Компьютеризированная диагнос­тика моторных и сенсорных асимметрий. 3. Элект­рофизиологическое исследование, в рамках кото­рого вычислялись средние уровни когерентности в левом и правом полушариях мозга и интегральные коэффициенты асимметрии когерентности ЭЭГ. Процесс реабилитации 37 больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, состоял из че­редующихся периодов стационарного и амбулатор­ного лечения с общим сроком наблюдения за каж­дым больным от шести месяцев до трех лет.

Исследование показало, что в ряде случаев улучшение как общего состояния больного, так и его двигательной и психической сферы, сопровож­дается перестройкой полушарных отношений — меняются знаки коэффициентов асимметрии, раз­нонаправленно изменяется полушарная нейропси-хологическая симптоматика, причем показатели взаимодействия полушарий, полученные с помо­щью различных психофизиологических измерений высоко коррелируют между собой.

Наиболее эффективное восстановление интег-ративной деятельности мозга наблюдается у боль­ных, проходящих следующие фазы изменения всех коэффициентов асимметрии: фазы повышения функциональной активности правого полушария (с ЭЭГ- активацией диэнцефальных и, возмож­но, лимбических структур), длящейся от несколь­ких дней до нескольких недель, и следующей за ней фазы активизации левого полушария. Такая последовательность изменения межполушарного взаимодействия, которая наблюдалась обычно в период интенсивных реабилитационных меропри­ятий и направленных медикаментозных воздей­ствий, приводила в итоге к наиболее высоким показателям общего улучшения состояния этих больных (9, 12).

В последние годы все более отчетливо формули­руется гипотеза о том, что перестройка полушар­ных отношений позволяет реализовать компенсатор­ные резервы мозга и выступает как базисный адап­тационный механизм. Изменения коэффициентов асимметрии полушарий мозга наблюдаются в от­вет на сильное переутомление, стресс, резкую сме-

539

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ну климато-географических условий проживания и другие воздействия, позволяя индивиду достичь максимального эффекта адаптации. Проведенное исследование динамики психофизиологических показателей больных с черепно-мозговой травмой во время реабилитационного процесса позволило выдвинуть гипотезу о наличии базисной последо­вательности перераспределения активности полу­шарий при формировании новых функциональных систем мозга после его повреждения (9, 12).

Итак, при рассмотрении компенсаторно-вос­становительных процессов мозга на всех четырех уровнях их протекания обнаруживается, что реаби­литация не только базируется на данных фундамен­тальной науки, но и сама способствует ее интен­сивному развитию. Пластичность зависит от непре­рывного обучения на протяжении всей жизни. Эта потенциальная способность мозга компенсировать поражение лежит в основе реабилитационных стра­тегий, которые базируются на нейробиологических принципах активизируя реституционные, регене­ративные и компенсаторные механизмы у больных с черепно-мозговой травмой.