31.3. Реабилитационная

КОМАНДА - ЦЕЛОСТНЫЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА

Содержание предыдущего раздела показывает, как много специалистов разного профиля участвует в реабилитационном процессе. В настоящее время активно развивается стратегический подход объе­динения специалистов, работающих с одним боль­ным, в команду (18, 19).

Детальным анализом законов формирования команды занимается особое направление социаль­ной психологии. Команда — это небольшая группа людей, взаимодополняющих друг друга в ходе дос­тижения поставленных целей. О единой команде говорят в случае участия работников в самоорга­низации при осуществлении совместной деятель­ности, при наличии взаимного контроля и взаи­мопомощи, ясности для всех общих ценностей и целей. Работа в команде приводит к интенсифика­ции процессов группового принятия решений, оп­ределения ключевых проблем, к усилению ответ­ственности за результаты труда (рис. 31-11, 12, 13).

Процесс формирования реабилитационной ко­манды проходит параллельно с углублением диаг­ностики. Специалисты определяют, насколько па­циент спонтанен, выражена ли у него истощае-мость, какую роль играют в видимых двигательных или речевых дефектах нарушения памяти, внима-

ния, мышления. Эти знания используются для ре­абилитационного диагноза и выбора тактики лече­ния.

Клиническая реабилитация позволяет созда­вать стратегические планы. Стратегия лечебного процесса закладывается при определении соста­ва реабилитационной команды. На каждом этапе дифференцируются главные и второстепенные задачи. Так, в первом раннем периоде реабили­тации ведущими могут быть жизненно важные функции — дыхание, глотание, мочеиспускание, во втором раннем периоде — речь, зрение, глу­бокая чувствительность, в основном периоде — двигательные и высшие психические функции. Меняя приоритеты и акценты воздействий тех или иных специалистов в зависимости от состояния больного и его текущих потребностей можно до­биться максимальных эффектов лечебного про­цесса. Важным и неизменным фактором на всех этапах реабилитационного процесса является вос­становление коммуникации пациента с миром и самим собой.

Превращение группы специалистов в команду, отработка слаженности действий достигается пу­тем обсуждений реабилитационного процесса. На обсуждениях осуществляется клинический разбор, подводятся текущие итоги, определяются ближай­шие задачи или противоречия в лечебных воздей­ствиях, здесь могут звучать различные интерпрета­ции одних и тех же фактов, их оценка с разных профессиональных позиций. Конкурентные отно-

Рис. 31-11, 12 Работа реабилитационной команды с больным, находящимся в вегетативном состоянии.

532

Реабилитация при черепно-мозговой травме

Рис. 31-13. Тренировка позного контроля у больного с акине­тическим мутизмом.

шения, проявляющиеся на обсуждениях, могут быть использованы для повышения эффективнос­ти процесса. Часто участники команды, уточняя наблюдаемые изменения и получая необходимые разъяснения других специалистов, пополняют свой багаж знаний. Обсуждение может превра­щаться и в групповую психотерапевтическую сес­сию, направленную на предотвращение синдро­ма «выгорания» у членов команды, что особенно необходимо при длительной работе с тяжелыми пациентами, например, находящимися в вегета­тивном состоянии. Правильно сформированная и развивающаяся реабилитационная команда выс­тупает в качестве надежного средства профилак­тики синдрома «выгорания».

Поводом для встречи всех членов команды и обсуждения реабилитационного процесса, как пра­вило, являются события в жизни больного (появи­лось первое слово, впервые выразил свое желание, начал самостоятельно выполнять упражнения). На­блюдения показывают, что событийный ряд, а не календарное время соответствует реальному време­ни пациента (18, 19).

Работу команды и ход реабилитационного про­цесса можно проследить на одном из примеров реабилитации больного, перенесшего тяжелую че­репно-мозговую травму.

Больной М., 26 лет, в результате автоаварии получил тяжелую сочетанную черепно-мозговую травму: тяжелый ушиб головного мозга, закрытый

перелом левой бедренной кости. Через несколько часов после травмы пациент был оперирован: уда­лена эпидуральная гематома левой теменной обла­сти. В те же сроки была проведена репозиция от­ломков бедренной кости. Поступил в ИНХ на 14-е сутки после травмы. Три недели пациент находил­ся в коматозном состоянии, перенес гнойный тра-хеобронхит.

Первая реабилитационная программа была нача­та через месяц после травмы и проводилась в ней­рохирургическом стационаре. Длительность про­граммы — 4 месяца.

Состояние больного на момент начала реаби­литационных действий описывалось на языке не­врологии следующим образом: «Тетрасиндром, пре­имущественно правосторонний гемисиндром. Ство­ловый синдром. Уровень сознания — вегетативное состояние с минимальными реакциями». Этот сим-птомокомплекс свидетельствовал о двухсторонних корково-подкорковых очагах, грубых базально-лоб-ных нарушениях.

Реабилитационный диагноз на этом этапе фор­мулировался следующим образом: резкое сниже­ние уровня бодрствования и отсутствие контакта с окружающим миром. Грубый двигательный дефект, представленный тетрасиндромом и усугубляющийся сложным переломом бедра.

Учитывая тяжесть состояния пациента и нали­чие осложняющих факторов, в том числе, период гипоксии в первые часы после травмы, невролог прогнозировал низкий уровень восстановления с фор­мированием речевых нарушений и грубых личностных дефектов.

Анализируя результаты ЭЭГ-исследования, элек­трофизиолог в эти сроки отмечал неспецифическую реакцию мозга на предъявленные звуковые стимулы (на тон реагируют затылочные и теменные облас­ти) и условно специфическую реакцию подкорково-лимбических структур мозга на эмоционально-зна­чимый стимул (голос матери).

Психотерапевт, длительно наблюдая за паци­ентом, видел следующее: своеобразный стереотип реакции на любые внешние возмущения: гримаса ужаса (широко открытые, застывшие глаза, открытый рот); насильственные движения (приведение головы к гру­ди, сгибание торса); бурные вегетативные проявле­ния (озноб, покраснение кожных покровов, тахипноэ, гипертермия до 37.8). Пациент не лежит на живо­те. При попытке выложить его на живот — карти­на нарушения дыхания.

Внешне этот паттерн соответствовал примитив­ной непроизвольной реакции испуга (кратковре­менная «декортикационная» поза и выраженное

533

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

моргание), однако длительное удержание подоб­ной картины после прекращения воздействий, а также широко раскрытые глаза больного позволя­ли интерпретировать его состояние как пережива­ние ужаса и тревоги. На этом этапе ведущим фак­тором была фрустрация базисной потребности па­циента в безопасности.

Данные исследований и наблюдения за боль­ным определили щадящую тактику его реабили­тационного ведения. Занятия ЛФК, массаж и пси­хотерапевтические сеансы проводились только в палате и только в положении лежа на спине. Тем самым у пациента поддерживалось ощущение не­изменного мира, стабильной реальности.

На 3-й неделе реабилитационного курса в жизни пациента появляются первые события телесного уров­ня: самостоятельный стул, ночной сон, намек на со­противление при определении мышечного тонуса в руках.

Вот что наблюдает в это время невролог: Во время осмотра больной лежит с открытыми глазами, взор-ных инструкций не выполняет, но в течение осмот­ра есть движение глазных яблок по горизонтали. В покое насильственных движений практически нет, лишь при ноцицептивном раздражении возникает подъем головы и тремор нижней челюсти. Сохраня­ется тетрапарез с высоким мышечным тонусом. Кормление через зонд.

Вслед за первыми изменениями в статусе боль­ного было проведено обсуждение реабилитацион­ной команды. Принято решение: изменить тактику воздействий — перейти к занятиям в зале, осто­рожно осуществлять вертикализацию на поворот­ном столе, начать сеансы массажа. На занятиях ки-незотерапии с больным начинают работать два спе­циалиста — методист ЛФК и психотерапевт. Если методист просит пациента выполнить какое-то дви­жение произвольно, то психотерапевт усиливает и облегчает непроизвольные реакции и движения пациента. Тем самым объем двигательных ответов больного во время занятия увеличивается.

Состояние больного осторожно квалифициро­валось как акинетический мутизм, оставалось не­ясным, понимает ли он обращенную речь, есть ли попытка выполнения элементарных заданий.

К концу второго месяца реабилитации «сомати­ческое состояние больного продолжает улучшать­ся — он спит ночью, практически не отмечается вегетативных пароксизмов (обильное потоотделе­ние, тахикардия, одышка с переходом на преиму­щественно брюшное дыхание). Уменьшилось коли­чество и выраженность насильственных движений головы, исчезли подергивания нижней челюсти.

Произошло важное событие — пациент впервые улыбнулся жене. На занятиях ЛФК отслеживает взглядом всех проходящих по залу (вертикальное положение, фиксирован спиной к шведской стен­ке, ноги также фиксированы)».

Электрофизиолог на этом этапе наблюдает появ­ление альфа-ритма, генерализацию реакции на эмо­ционально-значимый стимул с включением корковых структур. Мозг пациента получил возможность ак­тивной деятельности при создании эмоционально­го поля.

Через два месяца реабилитационной програм­мы можно было констатировать, что потребность пациента в безопасности удовлетворена. Реабили­тационная команда на обсуждении приходит к ре­шению об изменении тактики — стиль работы дол­жен стать агрессивнее.

Кроме того, было решено сменить методиста ЛФК, у которого появились отчетливые признаки синдрома выгорания (раздражение на пациента, опоздания на занятия, соматические симптомы).

Следующий этап ознаменовался расширением и избирательностью экспрессивного поведения пациента. Методист ЛФК выявил на занятиях по­пытки произвольных мышечных реакций при раз­нообразных изменениях позы. Чтобы поддержать эти произвольные реакции во время вертикализа-ции пациента, занятия стал сопровождать физио­терапевт. Он проводил электростимуляцию мышц спины, как бы демонстрируя те мышцы, которые должны включиться для удержания вертикальной позы.

Ежедневно стали проводиться занятия логопеда по восстановлению глотания. Добавлено прикарм­ливание через рот. К концу третьего месяца реаби­литации глотание восстановилось, больной стал принимать твердую пищу. «Спонтанной речи еще нет, отсутствуют даже попытки артикуляции».

Невролог наблюдает угасание насильственных дви­жений в покое и изменение их интенсивности в раз­личных ситуациях. Нарастает объем произвольных движений в конечностях: левую руку больной подни­мает, удерживает, разгибает пальцы кисти.

Электрофизиолог обнаруживает согласованную реакцию альфа- и тета-диапазонов, интерпретируя это событие, как объединение корковых и подкорко­вых структур при реакции на значимый стимул. Бо­лее того, наблюдается специализация реакции для дифференцированной оценки эмоциональной значимо­сти.

Эти изменения биоэлектрической активности мозга готовят почву для направленной работы с мотивациями пациента.

534

Реабилитация при черепно-мозговой травме

4-й месяц реабилитационного курса характери­зовался широким использованием игры в заняти­ях с пациентом. Игра не требует волевого потен­циала. Базируясь на области сохранившихся инте­ресов, будь то интерес к процессам собственного тела или к социальному контакту, она создает ус­ловия особой включенности пациента, стимули­рует его эмоции.

Несмотря на то, что реабилитационная про­грамма осуществляется индивидуально, в зале ЛФК пациент становится на первых порах пассивным участником коллективной игры. Играют методист ЛФК, ухаживающие родственники, медперсонал, другие пациенты, сражающиеся в поле зрения па­циента с собственными дефектами. Правила игры задаются вербально, жестом, показом, выполне­нием желаемого действия за пациента и т.д. Род­ственники пациента, включенные в игровой про­цесс, испытывают эмоции, отличные от тревоги и горя, тоски по прошлому, страха перед будущим. Игра обучает их чувству реальности, дает возмож­ность жить «здесь и теперь». Помимо формирова­ния утраченных двигательных и других навыков правильно выстроенное «играемое» занятие помо­гает упорядочить контакты пациента с социальной средой, повышает мотивацию всех участников про­цесса, воссоздает реальность настоящего для па­циента и его близких.

Реабилитационный день больного становится все длиннее: инфузионная терапия, два занятия лечебной физкультуры, сеанс общего массажа, электростимуляция мышц конечностей, логотера-пия...

Невролог, однако, замечает появление крупнораз­машистого тремора в левой руке на фоне увеличения объема движений в левых конечностях. В правых ко­нечностях нарос пирамидный тонус, наметилась тен­денция к формированию сгибательной контрактуры в локтевом и лучезапястном суставах.

Параллельное применение направленной меди­каментозной терапии, специфических приемов ЛФК, а также психотерапевтическая работа с сим­птомом привели к уменьшению тремора, нараста­нию объема движений в правых конечностях, сни­жению в них высокого мышечного тонуса.

Видоизменилась методика нейрофизиологичес­кого исследования. Нейрофизиолог в большей сте­пени ориентируется на анализ внутриполушарных когерентностей, которые отражают состояние от­дельных функций головного мозга (речевой, дви­гательной).

К концу первой реабилитационной программы через 5 месяцев после травмы по заключению не-

вролога больной выполняет простые задания, произ­носит отдельные слова, пытается отвечать на воп­росы, однако понять его практически невозможно из-за грубой дизартрии. Расширился объем контакта, возрос объем движений в левых конечностях. Увели­чился объем движений в левой руке, появилось движе­ние в левом коленном и голеностопном суставе. В пра­вых конечностях степень гемипареза остается пре­жней, с преобладанием в ноге и повышением мышеч­ного тонуса по пирамидному типу. У пациента по­явилась возможность самостоятельно сидеть и сто­ять. Может пройти несколько шагов в брусьях с под­держкой.

В течение следующих четырех месяцев пациент находился дома, родственники занимались с ним по инструкциям, полученным от кинезотерапевта и логопеда.

Затем он был госпитализирован на месяц для прохождения второй реабилитационной программы. На этом этапе, через девять месяцев после травмы невролог так оценивает состояние больного: «Ори­ентирован в месте и времени, выполняет сложные инструкции, отвечает на вопросы, произносит про­стые предложения, однако речь больного невнят­на, смазана, неразборчива, его могут понять толь­ко близкие родственники. Ведущими в картине дви­гательных дефектов стали атактические нарушения (грубая атаксия в конечностях, туловищная атак­сия). Больной не может самостоятельно ходить. Ос­тается правосторонний гемипарез, однако, по срав­нению с предыдущим осмотром объем движений в паретичных конечностях нарос, особенно в ноге. В левой руке отмечается крупноразмашистый тре­мор при выполнении целенаправленных движе­ний».

Вторая реабилитационная программа включала:

• занятия лечебной физкультурой два раза в день, утром и вечером

• логотерапию по поводу дизартрии

• электростимуляция мышц конечностей и гор­ тани

• общий массаж

• медикаментозное лечение

Параллельно с расширением навыков и воз­можностей пациента изменилась эмоциональная атмосфера процесса. Нарастали проявления синд­рома выгорания у родственников, конфликт семьи пациента и команды обозначился уже в самом на­чале курса. «Болезнь семьи» была выявлена на оче­редном обсуждении команды. Она усугублялась симбиотическими отношениями между пациентом и его матерью, по-видимому, существовавшими до травмы и особенно усилившимися в результате

535

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

длительной беспомощности пациента. Мать нео­сознанно гасила все его робкие интенции, любые проявления самостоятельности. Этот феномен до­статочно типичен и может становиться основным тормозом реабилитационного процесса у больных, мотивационное поле которых становится чрезвы­чайно слабым в результате тяжести травмы. В свя­зи с этим обстоятельством, в реабилитационную программу была включена семейная психотерапия, направленная как на оказание поддержки членам семьи, так и на сепарацию паииента.

Главным достижением пациента во втором реа­билитационном курсе по заключению невролога стала «возможность ходьбы без поддержки, увели­чился объем движений в руках, особенно правой. Сохраняется тремор в левой руке при выполнении целенаправленных движений, остаются атаксия и нарушения позного контроля».

Третья реабилитационная программа началась через 15 месяцев после ЧМТ и продолжалась один месяц. В это время у больного по заключению не­вропатолога «остаются двигательные нарушения в виде атаксии и расстройства позного контроля, грубо нарушена походка. Он произносит длинные фразы, но из-за дизартрии понять их могут только близкие родственники, которые постоянно высту­пают в роли переводчиков». Впервые со стороны родственников звучат жалобы на расстройства ум­ственной деятельности у пациента. Неврологический диагноз становится недостаточным для суждений о дефектах функций.

Реабилитационный диагноз расширяется за счет нейропсихологического исследования, которое вы­являет дефицит когнитивных процессов: «Грубо нарушена целенаправленность деятельности. В раз­говоре и при выполнении заданий делает все «как придется», не переживает по поводу неправильных действий и своей несостоятельности. Эйфоричен, непоследователен в поступках, часто произносит абсурдные суждения». Нейропсихолог, помимо на­рушений программирования и контроля деятель­ности, выявляет снижение уровня обобщения в мышлении, нарушение произвольного запомина­ния при относительно сохранной непроизвольной памяти, дефекты лицевого гнозиса и оптико-кон­структивной деятельности.

Соматическое состояние больного и уровень его работоспособности таковы, что на обсуждении ре­абилитационной команды принимается решение о проведении амбулаторной программы. Пять раз в неделю пациента привозят на занятия. Вот как стро­ится его рабочий день: • 10.00—11.00 ЛФК.

• 11.15—12.00 занятие

с нейропсихологом.

• 12.00—13.00 обедиотдых.

• 13.00—13.30 физиотерапевтические

процедуры. Работа

• 13.30— 14.00 занятие с логопедом, психотерапевта

• 14.00—14.30 стабилотренинг. с семьей

• 14.45—15.30 общий массаж. пациента

• 15.30-16.30 ЛФК.

Наиболее «продуктивное» время в расписании отдано нейропсихологическим занятиям, на это время приходится пик работоспособности больного и наилучшее закрепление информации в памяти. Основной акцент делается на формировании вне­шних опор целенаправленного поведения. Больной обучается анализировать ситуацию, осуществлять логические рассуждения по поводу тех или иных ее признаков и только затем выполнять задание. Моде­лируются условия произвольных высказываний: продумать структуру фразы, правильно выстроить ее про себя, выложить на столе ряд фишек, соот­ветствующих разным словам, вспомнить инструк­ции логопеда по управлению речедвигательным ап­паратом, и только теперь медленно и отчетливо произнести каждое слово. Проводится когнитивный тренинг преодоления дефектов лицевого гнозиса и оптико-конструктивной деятельности.

Логопедические занятия направлены на коррек­цию дизартрии, они согласуются с действиями фи­зиотерапевта, использующего электростимуляцию речедвигательных мышц в целях преодоления па­реза.

Занятия ЛФК, в первую очередь, посвящены улуч­шению контроля позы, борьбе с атаксией. Эти же задачи решает стабилотренинг — при помощи био­логической обратной связи пациент получает инфор­мацию и научается контролировать положение цент­ра тяжести на стабилоплатформе. Все эти методы на­правлены на то, чтобы добиться независимости па­циента в передвижении, снижении риска падений.

Основным достижением этого реабилитацион­ного курса по заключению нейропсихолога стало формирование зачатков произвольной регуляции целе­направленной деятельности. Больной научился конт­ролировать и распределять свое внимание, отторма-живать импульсивные реакции, критично относить­ся к ошибкам. В моменты осознанного контроля его речь становится понятной окружающим.

Увеличилась степень двигательной свободы — больной самостоятельно передвигается с палочкой. Перед завершением реабилитационной программы все специалисты дают рекомендации по продол­жению самостоятельных занятий дома.

536

Реабилитация при черепно-мозговой травме

Четвертый реабилитационный курс проведен через полгода после третьего (22 месяца после ЧМТ). Он также осуществлялся амбулаторно и длился один месяц. Состав участников реабилитационной коман­ды остался прежним.

После дня обследования прошло обсуждение пациента. Реабилитационная команда заключает: «Достигнутый ранее уровень восстановления сохра­нился, но дальнейших изменений за истекшие пол­года ни в двигательной, ни в психической сфере не произошло. Пациент охотно занимается со спе­циалистами и с родственниками, но самостоятель­но ничего для своего выздоровления не делает. На данном этапе — это основной тормоз восстановле­ния». Психотерапевт возвращается в команду и на­чинает индивидуальную работу с пациентом, на­правленную на усиление интенций.

Нейропсихолог продолжает работу с формиро­ванием приемов произвольной регуляции внима­ния, речи, мышления, однако акцент делает на произвольной регуляции памяти. Непроизвольная память больного сохранна, он хорошо запоминает текущие события, особенно эмоционально значи­мые для него, ориентирован в месте и времени, однако при необходимости произвольно запомнить некоторую информацию (инструкции, поручения, имена и т.д.) часто бывает неуспешен. Усвоение новых мнемотехнических приемов поддерживает­ся медикаментозно.

К концу реабилитационного курса отмечаются положительные изменения во всех сферах прило­жения действий реабилитационной команды, но качественным изменением, событием в жизни боль­ного можно считать то, что он впервые, без напо­минаний и какой-либо внешней поддержки выпол­нил дома упражнения, которые делал в реабили­тационном отделении.

Пятый реабилитационный курс проводился через 10месяцев после четвертого.

Прошло почти три года после травмы. Родствен­ники пациента, реабилитационная команда, в пос­леднее время сам пациент сражались за его возвра­щение в жизнь. Достигнуты определенные успехи. Больной самостоятельно ходит, может один выйти на улицу, хотя городским транспортом пользоваться не может — остаются атактические нарушения, не­правильный рисунок походки. Когда он сосредото­чен и следит за своей речью, она звучит достаточно отчетливо, но стоит ему заторопиться, как проявле­ния дизартрии делают сказанное им абсолютно не­доступным для окружающих. Эти нарушения, как и общее снижение интегративной деятельности мозга, проявляющееся в обеднении ассоциативных процес-

сов, ригидности процессов мышления, — полнос­тью не будут преодолены никогда.

Как жить дальше? Какие ближайшие и перспек­тивные планы выстраивать больному и его родствен­никам? Как восстановить утраченные социальные связи, почувствовать себя членом общества? Эти вопросы, возникшие у пациента, стали его глав­ным достижением за прошедшие десять месяцев, но и обусловили депрессивное состояние, более всего пугавшее его родственников.

Изменение реабилитационного диагноза приве­ло команду к необходимости смены ключевого язы­ка описания пациента и, следовательно, ведущего участника команды. Помощь в поиске ответов на мучительные вопросы пациент получал у психоте­рапевта, сменившего в данной программе своего коллегу. Он следующим образом интерпретировал содержание работы с пациентом:

Мотив восстановительного лечения:

В процессе психотерапии пациент осознал и сформулировал те цели, ради которых необходимо прилагать усилия, затрачивать энергию, преодоле­вать боль и психологический дискомфорт (занятия с логопедом, ЛФК, когнитивные тренинги, само­стоятельные занятия).

Иерархия мотивов:

Пациентом была осознана и установлена очеред­ность этапов восстановления различных сфер жиз­недеятельности (ходьба, речь, конструктивное мыш­ление, письмо) в соответствии с физическими и психологическими ресурсами (возможностями).

Этапы:

1. Ранжирование вышеназванных сфер в кон­ тексте восстановления в настоящем

2. Осознание ресурсов

3. Осознание очередности и последовательно­ сти восстановления

Действия и операции:

Приобретение осознанного навыка в отделении эмоциональной составляющей от когнитивной и поведенческой (копинг-стратегия по типу осознан­ной изоляции) — игнорирование «собственной сла­бости, усталости, плохого настроения».

Через 3 года после тяжелой ЧМТ высказыва­ния пациента о себе звучат следующим образом: «Я хочу заниматься, чтобы выздороветь... Человеку без цели не стоит жить. Раньше из-за отсутствия цели были мысли о самоубийстве... Внутренне (ду­ховно) я свободен, но меня ограничивает тело. Каж­дый день я говорю себе и маме — «Все будет хоро­шо». Если внешне я покажу слабость, усталость, плохое настроение, — уменьшится моя внутренняя сила, я стану внутренне несвободен».

537

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Ни одна реабилитационная программа не вер­нет этого молодого человека к его прежней физи­ческой свободе, прежнему стилю жизни, прежним интересам. Скорее всего, дискриминация, суще­ствующая в нашем обществе по отношению к ин­валидам, ограничит возможности его социальной реабилитации.

Но опыт, приобретенный этим человеком в его трудном и долгом пути с реабилитационной коман­дой, поможет ему не стать аутсайдером в жизни.