24.6.Лечение

Успех лечения посттравматического менингита и менингоэнцефалита зависит от целого ряда фак­торов и, в первую очередь, от устранения причи­ны и правильности назначения антибактериаль­ных средств. Устранение причины может подразу­мевать хирургическое лечение ликвореи при сти­хании воспалительного процесса, проникающих ранениях черепа и головного мозга.

При выборе антибиотиков следует помнить, что не все они хорошо проникают через гематоэнце­фалический барьер (1) (таблица 24-1).

Антибактериальная терапия должна быть начата немедленно после постановки предварительного ди­агноза. Важно, чтобы люмбальная пункция и забор материала для микробиологического исследования выполнялись до введения антибиотиков. Выбор ан­тибиотика до предварительной идентификации воз­будителя диктуется необходимостью перекрыть весь спектр наиболее вероятных возбудителей. Рекомен­дуются сочетания оксациллин + цефтазидим, ван-комицин + цефтазидим (1). Антимикробная терапия корректируется по результатам культурального ис­следования и данным по чувствительности выде­ленного возбудителя (таблица 24-2).

Рис.24-2. Магнитно-резонансная томограмма, Т1 режим с кон­трастированием. Усиление сигнала от мозговых оболочек при менингите.

Таблица 24-1 Проникновение антибактериальных препаратов через гематоэнцефалический барьер

Хорошо	Хорошо при воспалении	Плохо даже при воспалении	Не проникают
Изониазид	Азтреонам	Гейтами цин	Клиндамицин
Пефлоксацин	Амикацин	Карбенициллин	Линкомицин
Рифам пицин	Амоксициллин	Макролиды
Хлорамфеникол	Ампициллин	Норфл окса цин
Ко-тримоксазол	Ванкомицин	Стрептомицин
	Меропенем	Л ом ефл оксацин
	Офлоксацин
	Цсф ало спори ны III-IV поколения
	Ц ипр офл окса цин

При лечении используются максимальные дозы антибиотиков, что особенно важно для препара­тов, плохо проникающих через гематоэнцефаличес­кий барьер (1) (таблица 24-3). Основным путем вве­дения антибиотиков является парентеральный, чаще внутривенный. Наряду с внутривенным использу-

ется интратекальное (эндолюмбальное) введение антибактериальных препаратов (таблица 24-4). По­казанием для смены лекарственного препарата яв­ляется появление признаков нежелательного дей­ствия, либо отсутствие положительной клинико-лабораторной динамики состояния пациента в те-

420

Посттравматические менингит и менингоэнцефалит

Таблица 24-2

Антибактериальная терапия менингита установленной этиологии

Возбудитель	Препараты выбора	Альтернативные препараты
S. aureus MSSA MRSA	Оксациллин Ванкомицин	Ванкомицин Рифампицин, ко-тримоксазол
S.epidermidis	Ванкомицин (±рифампицин)
S.pncumoniae МПК пенициллина < 0,1мг/л МПК пенициллина 0Д-1,Омг/л МПК пенициллина > 1,0мг/л	Бензилпенициллин или ампициллин Цефотакеим или цефтриаксон Ванкомицин + цефотакеим или цефтриаксон	Цефотакеим, цефтриаксон, хлорамфеникол, ванкомицин Мсропенсм, ванкомицин Меропенем
Enter obacteriaceae	Цефотакеим или цефтриаксон	Азтреонам, фторхинолоны, ко-тримоксазол, меропенем
P.aeruginosa	Цефтазидим (+ амикацин)	Ципрофлоксацин, меропенем, азтреонам (± аминогликозиды)

Таблица 24-3

Дозы антибиотиков для лечения менингита у взрослых

Препарат	Суточная доза (в/в)	Интервалы между введениями (ч)
Азтреонам	6-8г	6- 8
Амикацин	15-20мг/кг	12
Ампициллин	12г	4
Бензилпенициллин	18-24млн.ЕД	4
Ванкомицин	2г	6-12
Рентами цин	5 мг/кг	8
Ко-тримоксазол	Ю-20мг/кг (по триметоприму)	6-12
Меропенем	4г	6
Метр он ида зол	1,5-2г	8
Оксациллин	9-12г	4
Рифампицин	600мг	24
Тобрамицин	5 м г/кг	8
Хлор ам фен и кол	4г	6
Цефотакеим	12г	6
Цефтазидим	6г	8
Цефтриаксон	4г	12-24
Ципрофлоксацин	1,2г	12

421

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Таблица 24-4

Дозы антибиотиков для интратекального или интравентрикулярного введения

Препарат	Суточная доза, мг
Рентами цин	1-8 1 раз в сутки (1—2мг/сутки — дети, 4—8мг/сутки — взрослые)
Тобрамицин	1-8 1 раз в сутки (1— 2мг/сутки — дети, 4—8мг/сутки — взрослые)
Амикацин	4-20 1 раз в сутки
Ванкомицин	4-10 1 раз в сутки

чение 5—7 суток. Продолжительность рациональ­ной антибиотикотераттии посттравматическиго ме­нингита составляет 7—10 дней.

Лечение посттравматического менингита и ме-нингоэнцефалита комплексное и включает адек­ватную антимикробную, иммунномодулируюшую, дезинтоксикационную терапию. Кроме антибакте­риальных препаратов, направленных на причину осложнения, назначается нистатин с целью про­филактики грибковой инфекции. Для дезинтокси-кационной терапии используются преимущественно кристаллоидные растворы, так как применение коллоидных препаратов может осложниться разви­тием острой сердечной недостаточности и отека легких. При этом объем инфузионной терапии, ее скорость регулируются в зависимости от уровня артериального давления и диуреза.