Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
2
3
Инфекционные и сосудистые осложнения огнестрельных ранений головы
Б. Аараби
23.1. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
23.1.1. Краткая история и встречаемость
В античные времена инфицирование ран не являлось чем-то необычным. Термин «доброкачественный гной» был распространен в литературе того времени.
С применением примитивных мушкетов в XV веке возник, особенно при боевых действиях, другой, более сложный тип ран. Ткани вокруг них были разорваны, некротизированы, содержали разрушенные кости и инфекция встречалась чаще.
В XIV веке медициной Salerno было предположено, что заживление ран происходит лучше, если они сухие и закрыты. Существовала общая уверенность в отравляющем влиянии пороха на ткани. Прижигание открытых ран для предотвращения кровотечения и инфицирования, со времен Гиппократа считалось оправданным, вплоть до тех пор, пока не было опровергнуто в XVI веке Амбруазом Паре, рекомендовавшим использовать более безобидное средство — мазевые повязки, например, с яичным желтком и розовым маслом. Лечившиеся таким образом пациенты были в лучшем состоянии и раны отличались более гладким течением.
На рубеже XIX века было уделено внимание более быстрой эвакуации пациентов полевыми санитарными бригадами. Однако количество инфекционных осложнений оставалось крайне высоким во время Гражданской войны в Америке, Крымской и Франко-Прусской Войн.
Отсутствие анестезии, гигиены и принципов асептики являлись основными воротами для инфицирования огнестрельных ран.
С середины до конца XIX века, несколько крупных основополагающих достижений, связанных с именами Lister, Ferrier, Jackson (анестезия, асептика, антисептика, мозговая локализация) обусловили эффективность хирургии в лечении проникающих повреждений.
На рубеже 20 века хирурги-травматологи в Южной Африке во время Англо-Бурской войны внесли существенный вклад в хирургию огнестрельных черепно-мозговых ранений.
В годы Первой Мировой войны осуществленная Cushing раздельная и скрупулезная обработка поврежденных тканей, вместе с тщательным ушиванием раны, явилась гигантским концептуальным прыжком к снижению хирургической инфекции. Даже без антибиотиков, отсоса и электрокоагуляции количество инфекционных осложнений у Cushinga не превышало 28 %.
Во время Второй Мировой войны применение пенициллина и сульфаниламидов, отсоса, элект-рокоагулядии, вместе с появлением мобильных нейрохирургических бригад в Северной Африке, на Ближнем Востоке, в Европе и Индийском субконтиненте способствовали более ранней и полноценной хирургической обработке огнестрельных ран головы и привели к снижению инфекционных осложнений приблизительно до 15% [8, 9, 18, 241]. В Корейской и Вьетнамских войнах, за счет быстрой эвакуации пострадавших вертолетами и радикальной хирургической обработки ран, уровень инфекционных осложнений составил около 10%.
412
Инфекционные и сосудистые осложнения огнестрельных ранений головы
Опыт
недавних боевых действий [1—5, 10, 39] дает
примерно такую же частоту осложнений,
включая
сюда, прежде всего, менингит, абсцесс
мозга.
23.1.2. Баллистика
После проникновения в полость черепа острые объекты и снаряды низкой скорости воздействия (<700 м/с) образуют остаточную полость с диаметром, равным диаметру самого большого проникшего снаряда и окруженную размозженной мозговой тканью. Добавленная скорость придает взрывной характер снаряду, в результате чего возникает временная полость колеблющегося размера, диаметр которой в несколько раз превышает размеры снаряда, с градиентами давления в 20— 30 атмосфер. Отрицательное давление во временной полости способно втянуть в рану грязь, частички и обрывки одежды, а также другой инфицированный материал, превращая проникающую рану в благоприятную среду для бактериальной культуры. Значительные градиенты давления внутри временной полости приводят к возникновению прерывистых переломов с появлением сообщения между интракраниальной полостью и воздухоносными полостями черепа (параназальными синусами или мастоидальными ячеями). Баллистические характеристики снаряда, включая скорость удара, массу, форму, изменение траектории и прецессии, увеличивают очаг некроза и создают «плодородные» условия для инфекции. Высокая плотность мозговой ткани вносит свой вклад в степень деструкции.