25.3. Диагностика

Диагноз вентрикулита ставится на основании дан­ных анамнеза (травма, иногда в сочетании с пере­несенной инфекцией), клиники (острое или подо-строе начало, сочетание общемозговых и «мерца­ющих» очаговых симптомов), результатов инстру­ментальных методов диагностики.

При вентрикулярной и люмбальной пункциях ликвор, как правило, мутный, вытекает под дав­лением. Лабораторное исследование ликвора вы­являет полиморфноядерные лейкоциты (1000— 10000 х 10⁶/л), повышенную концентрацию бел­ков (более 1000 мг/л) и сниженную — глюкозы (менее 2 ммоль/л). В начальной стадии заболева­ния клеточная реакция может не успеть развить-

ся полностью, поэтому через несколько часов необходимо провести новое исследование ликво­ра.

При наличии окклюзирующего момента при исследовании могут быть различия показателей спи-нального или вентрикулярного ликвора.

Широко используют и специальные методы ис­следования. На краниограммах определяются при­знаки повышения внутричерепного давления. У детей наблюдается расхождение швов и увеличе­ние черепа.

При компьютерной и/или магнито-резонансной томографии выявляют значительное расширение желудочков (асимметричное при окклюзии отвер­стия Монро), нередко деформированных вслед­ствие спаечного процесса (см рис. 25-1 и 25-2),

427

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

уплотнение стенок боковых желудочков. Четко ви­зуализируется зона перивентрикулярного отека в виде участков гиподенсивной плотности. Инфор­мативность КТ и МРТ достаточно высока (свыше 94%) (19).

Ультразвуковое исследование то же позволяет четко оценить состояние тканей мозга, а также провести динамическое наблюдение, что способ­ствует более точной оценке состояния больного и правильности терапии. Ультразвуковые изменения головного мозга при гнойных вентрикулитах зави­сят от возбудителя, но имеют общие характерис­тики: расширение желудочковой системы, неров­ность контуров и утолщение и уплотнение стенок боковых желудочков, наличие в желудочковой си­стеме гиперэхогенных структур различной формы, изменение эхоструктуры и формы сосудистых спле­тений боковых желудочков в виде «столбиков», наличие гиперэхогенных очагов в ткани головного мозга в случаях деструкции (рис. 25-3).

Рис. 25-3. Девочка Р., 6 лет. Ультразвуковая сканограмма. Увели­ченные в размерах боковые желудочки. Неровность контуров, утолщение и уплотнение их стенок. Наличие в желудочковой системе гиперэхогенных сигналов, отражающих характерные для вентрикулита хлопьевидные скопления (стрелка).

25.4. Лечение

Лечение вентрикулита у больных с черепно-мозго­вой травмой заключается в ликвидации первично­го очага гнойной инфекции, борьбе с ее генерали­зацией, адекватной антибактериальной терапии, повышении иммуннобиологических защитных сил организма, дезинтоксикационной терапии.

В настоящее время, учитывая степень тяжести воспалительных осложнений и угрозу генерализа-

ции инфекции, адекватная антибиотикотерапия включает в себя неотложную эмпирическую или предположительную терапию до получения резуль­татов бактериологического исследования. Как пра­вило, эмпирическая терапия является комбиниро­ванной или тройной, направленной против основ­ных патогенных возбудителей — аэробных грампо-зитивных и грамнегативных, а также анаэробных микроорганизмов (13, 16). На практике это дости­гается комбинацией цефалоспоринов третьего по­коления широкого спектра действия с метронида-золом, либо монотерапией тиенамом, который воз­действует на 98 % возбудителей бактериальных ин­фекций человека. При гнойных инфекциях голов­ного мозга возможно эндолюмбальное и интравен-трикулярное введение диоксидина. При получении результатов из бактериологической лаборатории производят коррекцию антимикробной терапии, замену препаратов на менее токсичные, этиотроп-ные бактерицидные антибиотики с учетом синер-гидного взаимодействия, либо проводят моноте­рапию тиенамом.

Лечение интракраниальных инфекционных ос­ложнений имеет свои особенности, так как воспа­лительный процесс протекает в изолированном гематоэнцефалическим барьером пространстве го­ловного мозга и проникновение в него препаратов крайне затруднено (при менингите проницаемость гематоэндефалического барьера несколько повы­шена). Эффективность лечения зависит от вида воз­будителя и его чувствительности к антибиотикам, что определяет выбор адекватного препарата. При этом максимальный бактерицидный эффект дос­тигается при таком уровне препарата в ликворе, который превышает минимальную бактерицидную концентрацию в 10 раз и более. Прогностически более неблагоприятными возбудителями являются грамнегативные микроорганизмы — штаммы си-негнойной палочки, ацинетобактеры, энтеробак-терии, обладающие мультирезистентностью к ан­тимикробным препаратам, антисептикам, дезин-фектантам (13, 17).

К антимикробным препаратам, которые про­никают через гематоэнцефалический барьер при вентрикулите и других инфекционных осложне­ниях и заболеваниях мозга и достигают терапев­тических концентраций, относят некоторые бета-лактамы — синтетические пенициллины, уназин, цефалоспорины второго-третьего поколений, мо-нобактамы — азтреанам, тиенам, а также лево-мицетин, диоксидин, метронидазол и фторхино-лоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлокса-цин). Чаще используют цефалоспорины третьего

428

Посттравматический вентрикулит

поколения широкого спектра действия — цефт-риаксон, цефотаксим или цефтазидим (фортум), которые назначают парентерально, или их ком­бинации с современными аминогликозидами (амикацин, нетромицин), диоксидином, ванко-мицином, вводимыми эндолюмбально (13, 17, 21, 22). При выборе противомикробного препарата следует остановиться на этиотропном (согласно антибиотикограмме), адекватном (создающим те­рапевтические концентрации в ликворе) антиби­отике, либо назначают их комбинации с учетом потенцирования бактерицидного эффекта. Лечение должно быть начато своевременно, препараты применяют в максимальных дозах с достаточной кратностью введения. Лечение проводят до сана­ции ликвора. Весьма эффективен интракаротид-ный метод введения антибиотиков (5).

В последние годы для лечения тяжелых форм гнойного вентрикулита все чаще используется ме­тод интравентрикулярного введения антибактери­альных препаратов — антибиотиков, антисептиков, дезинфектантов (23). Определены дозы антибиоти­ков для интравентрикулярного введения: гентами-цин 1—8 мг 1 раз в сутки (1—2 мг — новорожден­ные и дети, 4—8 мг — взрослые), тобрамицин 1 — 8 мг в сутки (1—2 мг — новорожденные и дети, 4— 8 мг — взрослые), амикацин 2—4 мг 1 раз в сутки, ванкомицин 4—10 мг в сутки 1 раз (12).

Назначается дезинтоксикационная терапия с обязательным подключением глюкокортикоидов, форсированного диуреза. Она направлена, в пер­вую очередь, на обеспечение достаточной перфу­зии тканей, регидратацию и дезинтоксикацию. С этой целью назначают внутривенное введение 500 мл изотонического раствора натрия хлорида (5 % раствора глюкозы, раствора Рингера) с од­новременным применением преднизолона в дозе 120 мг (внутривенно) и 5—10 мл 5 % раствора ас­корбиновой кислоты. В случаях резкого падения артериального давления дополнительно внутри­венно вводят 1 мл 1 % раствора мезатона в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приме­нение коллоидных растворов (гемодез, полиглю-кин, реополиглюкин и др.) нецелесообразно в связи с опасностью развития острой сердечной недостаточности и отека легких (особенно при введении больших количеств этих растворов — до 1 л и более). Для купирования преимущественно гипертонической дегидратации предпочтитель­ным является применение изотонических крис-таллоидных растворов. При этом скорость и дли­тельность перфузии, общее количество введенной жидкости, глюкокортикоидов, прессорных ами-

нов регулируются в зависимости от уровня арте­риального давления и диуреза. Необходима регу­лярная аускультация легких (опасность отека лег­ких!). Обязательным в начальной фазе шока явля­ется введение внутривенно 10—20 тыс. ЕД гепари­на для профилактики синдрома внутрисосудисто­го свертывания крови.

Таким образом, успешное консервативное ле­чение такой тяжелой патологии, какой является вентрикулит, в значительной степени зависит от своевременного комплексного антибактериально­го лечения и адекватного выбора введения лекар­ственных препаратов.

К оперативному вмешательству при вентрику-литах прибегают в случае развития окклюзионных явлений на любом из указанных выше уровнях. Ус­танавливают наружный вентрикулярный дренаж или резервуар Оммайя, через которые отводится ликвор и возможно введение лекарственных пре­паратов (рис. 25-4).

Рис. 25-4. Ребенок Л., 1 год 4 месяца. УЗ-сканограмма: Т — утол­щение и яркость эпендимы (эпендиматит), 2 — неоднородность ликвора в желудочках мозга (вентрикулит), 3 — окклюзионная гидроцефалия на уровне Сильвиева протока, 4 — резервуар Ом­майя для введения препаратов.