25.2. Клиника

При остром вентрикулите развивается картина се­розного или гнойного эпендиматита. Последний проявляется острым и резким ухудшением состоя­ния больного: нестерпимая головная боль, повтор­ная рвота, тахикардия, тахипноэ, гипертермия (до 40-41оС), бледность кожных покровов сменяется их гиперемией с гипергидрозом. На таком фоне может развиваться менингеальный синдром с пе­реходом в коматозное состояние. Оболочечный син­дром обычно грубо выражен, проявляясь полным набором его слагаемых — ригидностью мышц за­тылка, симптомами Кернига и Брудзинского, об­щей гиперсенситивностью. Часто проявляются син­дромы декортикации и децеребрации с различны­ми позно-тоническими реакциями и глобальными изменениями мышечного тонуса. При нередко со­путствующих вентрикулиту нарушениях ликворо-циркуляции (вплоть до разобщения желудочковой системы) возникают фиксированные вынужденные положения головы. Клиническую картину вентри-кулита дополняет разнообразная очаговая, подкор-ко во-стволовая симптоматика в виде горизонталь­ных и вертикальных парезов взора вверх, глазод­вигательных и зрачковых нарушений, спонтанного нистагма, двусторонних патологических знаков, диссоциации мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, бульбарных нарушений.

В качестве тяжелого течения вентрикулита при­водим клиническое наблюдение больного В-ова Д.В. (история болезни № 3685/01).

Диагноз: последствия тяжелой краниофациальной травмы (тяжелый многоочаговый ушиб правого по­лушария, перелом костей свода и основания черепа; перелом скулоорбитального комплекса и верхней че­люсти справа со смещением): вентрикуломегалия, назальная ликворея. Вторичный гнойный менингит. Состояние после краниэктомии (3.12.00), удаления вдавленных фрагментов височной кости справа, моз­гового детрита правой височной доли, дренирования суб- и эпидурального пространства; трахеостомии (5.12.00); наружного вентрикулярного дренирования с двух сторон.

Анамнез. Тяжелую черепно-мозговую травму по­лучил 02.11.00г. в результате ДТП. Доставлен в го­родскую больницу г. Подольск без сознания. При по­ступлении: глубокая кома, АД 50/0 мм рт cm, спон­танное неадекватное дыхание, анизокория D больше S, ушибленно-рваная рана правой теменной области, выделение мозгового детрита из раны, кровотече­ние из левого наружного слухового прохода, обшир­ная подкожная гематома правой височно-теменной области, гематома век правого глаза. После стаби­лизации витальных функций 3.12.00 г. выполнена кра-ниэктомия в правой височно-теменной области, уда­лены вдавленные фрагменты височной кости, отмыт мозговой детрит. Состояние оставалось крайне тя­желым: кома, на ИВЛ, гемодинамика поддержива­лась вазопрессорами. С 4.12.00 переведен для даль­нейшего лечения в ИНХ.

При поступлении. ИВЛ через оротрахеальную трубку, дыхание проводится во все отделы, гемоди­намика стабильная, ЧСС 90, АД 130/70, вялая пери­стальтика кишечника, мочеиспускание по катете­ру, субфебрилъная температура тела. Глубокая кома. Децеребрационная поза на проприоцетивные раздра­жения, иногда спонтанно. Менингиальных знаков нет. Зрачки средней величины, D(S, фотореакции не полу­чено с 2-х сторон, корнеальный рефлекс слева сохра­нен, справа нет, рефлекторный взор вверх вызыва­ется слева, впечатление офтальмоплегии справа. На трубку реагирует. Лицо асимметрично из-за упло­щения скуловой и отеков правой височной области, экзофтальма, гематомы век OD. Мышечный тонус снижен. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, без четкой разницы сторон. 2-х сторон­ние патологические стопные рефлексы Бабинского. В правой височно-теменной области после операцион­ный шов вертикального направления до 12см. Паль-паторно определяется костный дефект неправиль­ной формы в височной области 5х6см, мягкие ткани

424

Посттравматический вентрикулит

над ним слабо пульсируют, умеренно напряжены. Фи­олетовые кровоподтеки век. В правой скуловой обла­сти линейный шов до 1см, в щечно-скуловой области определяется крепитация.

На серии КТ-снимков (3525/st) выявляются очаги гетерогенной плотности в полюсно-базальных отде­лах правой лобной и височной доли, а так же те-менно-височной области с мелкими костными фраг­ментами и металлическими клипсами. Признаки полушарного отека вещества мозга, со смещением срединных структур справа налево. Правый боковой желудочек поддавлен. Базальные цистерны визуали­зируются четко, не деформированы. Определяется скопление крови по фалъксу в задней трети. Затем­нение пазух решетчатой кости, основной пазухи боль­ше слева, уровень жидкости в гайморовых пазухах с 2-х сторон. 5.12.01 выполнена трахеостомия, уста­новлен датчик измерения внутричерепного давления справа. Проводились интенсивная консервативная терапия (антибактериальная, сосудистая, ноотроп-ная, иммунокоррегирующая, психотропная), местное лечение пролежней. За время пребывания в стацио­наре перенес пневмонию, пневмоторакс справа, гной­ный гайморит, этмоидит, фронтит. Во время про­ведения эндоскопической эндоназальной санации при­даточных пазух носа (19.01.01) выявлена назальная ликворея. 23.01.01 выполнена эндоскопическая эндо-назальная пластика ликворных фистул в области зад­них ячей решетчатой кости справа. Проводились за­нятия с логопедом, психологом, ЛФК, массаж, на­блюдался психоневрологом.

Выписан 1.08.01 в относительно удовлетвори­тельном состоянии — в сознании, речевой контакт умеренно ограничен, понимает и выполняет обра­щенные к нему просьбы; собственная речь дизарт-рична, порой невнятна. Суждения упрощены, темп мышления замедлен, выполняет инструкции, ак­тивные движения во всех конечностях, но с сохра­нением левостороннего гемипареза. В правом лок­тевом суставе имеется разгибательная контрак­тура. Пролежни зажили вторичным натяжением полностью. Проявления пневмонии и гайморита ку­пированы. Деканюлирован, рана на шее затянулась. Признаков назальной ликвореи нет. Костный де­фект в правой височно-теменной области размера­ми 5 х 7 см неправильной вытянутой формы. Мягкие ткани над дефектом запавшие, слабо пульсируют. Послеоперационные рубцы без признаков воспале­ния. На серии контрольных КТ-снимков: выявля­ются признаки атрофического процесс головного мозга в виде увеличения субарахноидальных щелей, базалъных цистерн, значительного увеличения в размерах желудочковой системы без признаков

внутричерепной гипертензии. Формируются очаги пониженной плотности в правых лобной и височной областях.

Последние 5 месяцев находился на реабилитаци­онном лечении в КБ «Здравница-Люкс». В течение ноября 2001 г отмечались частые простудные реак­ции, признаки ринита; наблюдался ЛОР-врачом, дан­ных за ликоворею не обнаруживалось. В последнюю неделю ноября стал предъявлять жалобы на посто­янные головные боли, появилось напряженное выбу­хание в области костного дефекта. При выполне­нии люмбальной пункции (4.12.01) обнаружено по­вышенное давление (220 мм вод.см.), высокий цитоз (до 2000/3, нейтрофильного характера). Начатый курс антибактериальной терапии не дал существен­ного эффекта; при повторной люмбальной пункции (6.12.01), выявлена отрицательная динамика — на­растание цитоза, на этом фоне появились выделе­ния из носа (назальная ликворея). В связи с наличи­ем назальной ликвореи больной переведен в ИНХ для дальнейшего лечения.

За время лечения у больного купирована назальная ликворея ежедневными люмбальными пункциями и одномоментным ведением 1 % раствора диоксидина, значительно улучшились цитологические показатели ликвора. Однако, менингит перешел в рецидивирую­щую форму, развились гипертензионная гидроцефа­лия, серия генерализованных эпи-припадков, на фоне которых возникла острая окклюзия с ухудшением не­врологического статуса до глубокой комы. В реани­мационном отделении в экстренном порядке 21.12.01 выполнено наружное вентрикулярное дренирование переднего рога правого бокового желудочка. Состо­яние несколько улучшилось, но при КТ и МРТ голов­ного мозга выявлены признаки межжелудочкового разобщения (значительное уменьшение правого и уве­личение левого со смещением его вправо), которые подтверждалось клиническими (кома 1, локальное напряжение мягких тканей в области костного де­фекта) и ликворологическими (высокое давление при люмбальной пункции и цитозом до 12000/3) данны­ми. 8.01.02 становлен наружный вентрикулярный дренаж в левый желудочек (рис. 25-1 и 25-2). Со­стояние улучшилось, при КТ латеральное смещение значительно уменьшилось. В последующее время вы­полнены переустановки наружных вентрикулярных дренажей с обеих сторон.

До последнего времени, несмотря на проведение интенсивной терапии, состояние остается тяже­лым. Уровень сознания — сопор, гипертермия; плео-цитоз на фоне проводимой терапии колеблется от десятков до 5 тысяч клеток, существенно отлича­ясь в правом и левом желудочках.

425

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 25-1. Больной В., 26 лет. Посттравматический вентрикулит. А — КГ. Аксиальные срезы. 13 мес после ЧМТ. Расширение желу­дочковой системы. Порэнцефалия заднего рога правого бокового желудочка. Гиподенсивные участки (зона очагов ушиба) в лобной доле справа. Б — КТ через 3,5 нед после начала воспалительного процесса. Дальнейшее увеличение размеров желудочковой системы. Явления перивентрикулярного отека в области передних рогов боковых желудочков. Уплотнение эпендимарного слоя. Начальные признаки разобщения желудочков. В — КТ через 2 нед. Картина прогрессирования воспалительного процесса (расширение зоны перивентрикулярного отека, усиление сигнала от эпендимы, разпошютностные характеристики ликвора) и разобщения желудоч­ков (большее увеличение левого с нарастанием смещения срединных структур). Г — КТ через последующие 2 нед. Картина полного разобщения желудочков. Ликвор разной плотности. Обширные зоны энцефалита и перивентрикулярного отека в виде участков гиподенсивной плотности.

426

Посттравматический вентрикулит

Рис. 25-2. МРТ больного с посттравматическим вентрикулитом. Режимы Т1 и Т2. Разобщение увеличенных в размерах желудочков. Вентрикулярный ликвор имеет разную плотность. Обширные зоны энцефалита и перивентрикулярного отека в виде участков гиперденсивлого сигнала.