2. Лабораторные методы диагностики

В диагностике туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией важным аспектом остается бактериологическая верификация диагноза. В работах большинства российских авторов отмечается высокая частота выявления МБТ в материалах, взятых от больных с сочетанной патологией.

С учетом быстрой генерализации туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных бактериовыделение может происходить не только из органов дыхания, но и из органов мочеполовой системы, свищей лимфатических узлов и т.д. Кроме этого, у ВИЧ-инфицированных с туберкулезом отмечается и более частое наличие микобактерий туберкулеза в цереброспинальной, плевральной и асцитической жидкости, что требует обязательного бактериологического исследования этих субстратов.

Характерным для больных с сочетанной инфекцией является развитие микобактериемии. У больных с выраженным иммунодефицитом бактериемия отмечается при посевах крови в 71,4% случаев.

Важным методом диагностики туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ является ПЦР. Метод позволяет в короткие сроки с высокой чувствительностью и специфичностью выявлять ДНК МБТ в различных средах организма.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики туберкулеза, особенно у ВИЧ-инфицированных больных является тест QuantiFERON-ТВ, основанный на определении α-интерферона, продуцируемого Т-клетками в ответ на специфические антигены МБТ.

6. Лечение ко-инфекции: туберкулез - вич

Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных обладает приоритетом перед АРВТ, и его начинают сразу же после выявления активного туберкулеза. Своевременная противотуберкулезная терапия позволяет снизить смертность от туберкулеза и риск заражения других лиц. Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных проводится по общим правилам.

Специфическая противотуберкулезная терапия на ранних стадиях ВИЧ-инфекции одинаково эффективна у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных больных. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции эффективность лечения резко снижается.

Повысить эффективность лечения туберкулеза позволяет одновременное применение АРВТ. По данным исследований смертность от туберкулеза на фоне АРВТ снижается с 46,2% до 6,5%, а заболеваемость туберкулезом после годичного применения АРВТ снижается примерно в 5 раз.

Важно отметить, что у больных с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом АРВТ является не только этиотронной по отношению к ВИЧ. Антиретровирусная терапия влияет на течение туберкулеза у больных сочетанной инфекцией и может рассматриваться по отношению к туберкулезу как патогенетический метод лечения.

Некоторые специалисты рекомендуют отложить назначение АРВТ до завершения приёма противотуберкулёзных средств: в этом случае ведение больного упрощается, обе инфекции лечатся по стандартным схемам, побочное действие препаратов не усиливается. Однако у больных с низким числом СD4-лимфоцитов (менее 100/мл) задержка с началом АРВТ может привести к возникновению новых осложнений ВИЧ-инфекции и даже к смерти. Поэтому для больных туберкулёзом с очень высоким риском прогрессирования ВИЧ-инфекции (число лимфоцитов CD4 менее 100/мл либо полиорганный туберкулёз) начало АРВТ откладывать не рекомендуется.

В табл. 5 приведены клинические и лабораторные показания для начала АРВТ у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом.

Таблица 5

Назначение АРВТ больным туберкулезом в зависимости от

количества СD4-лимфоцитов и клинических данных

Количество СD4-клеток	Рекомендации
Туберкулез легких
<100/мкл	Начинают лечение туберкулёза. После того как пациент будет хорошо переносить лечение, как можно раньше (через 2—3 недели) присоединяют АРВТ.
101-200/мкл	Начинают лечение туберкулёза. После того как пациент будет хорошо переносить лечение, в период до 2 месяцев присоединяют АРВТ.
201-350/мкл	Начинают лечение туберкулёза. После окончания его интенсивной фазы присоединяют АРВТ (при снижении количества СD4-лимфоцитов менее 200/мл в процессе лечения туберкулёза назначают АРВТ).
> 350/мкл	Начинают лечение туберкулёза и проводят контроль числа СD4-клеток. АРВТ назначают, если на фоне лечения туберкулёза количество СD4-клеток становится ниже 350/мл.
Полиорганный туберкулез
< 350/мкл	Начинают лечение туберкулёза. После того как оно будет хорошо переноситься, как можно раньше (от 2 недель до 2 месяцев) присоединяют АРВТ.

АРВТ при назначении рифамицинов имеет свои особенности. Это связано с тем, что рифамицины (рифабутин и рифампицин) индуцируют активность ферментов системы цитохрома Р450, осуществляющих метаболизм ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы, таким образом снижают сывороточные концентрации этих антиретровирусных препаратов. В свою очередь, ННИОТ и ИП через тот же самый механизм повышают сывороточные концентрации рифабутина и рифампицина. Таким образом, в итоге такие лекарственные взаимодействия могут привести к неэффективности антиретровирусных средств и повышению токсичности противотуберкулёзных.

При назначении лечения следует учитывать, что при использовании рифампицина в схемах противотуберкулёзной терапии ВОЗ рекомендует в качестве основной схемы АРВТ для лечения ВИЧ-инфекции у больных туберкулёзом: зидовудин +эпивир + эфавиренз (ZDV + ЗТС + EFV). При одновременном назначении рифампицина и эфавиренза суточную дозу последнего следует увеличить до 800 мг, если масса тела больного более 60 кг.

В качестве альтернативной схемы АРВТ вместо эфавиренза можно использовать невирапин (NVP), а при уровне РНК ВИЧ менее 100 000 копий/мл — абакавир (ABC). Необходимо пом­нить, что схема АРВТ, включающая 3 препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ — ZDV + ЗТС + ABC), менее эффективна, чем схема, состоящая из 2 НИОТ и ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ - EFV или NVP).

Эфавиренз женщинам детородного возраста назначают с осторожностью, а беременным или планирующим беременность назначать его не рекомендуется. Для беременных женщин, больных ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом, рекомендуется схема АРВТ, включающая ZDV + ЗТС + ABC или NVP. Как аль­тернативный препарат (вместо эфавиренза) можно назначать невирапин (200 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель, затем 200 мг 2 раза в сутки) в составе следующих схем: ставудин + ламивудин + невирапин (d4T + ЗТС + NVP) или зидовудин + ламивудин + невирапин (ZDV + ЗТС + NVP). Сравнение препаратов эфавиренз и невирапин в схемах АРВТ у больных ВИЧ/ТБ, леченных рифампицином, продемонстрировало сходную эффективность обоих терапевтических режимов. Необходимо помнить, что препарат невирапин не следует назначать женщинам при уровне СD4-лимфоцитов более 250/мл и мужчинам при уровне более 400/мл, поскольку в этом случае существенно возрастает риск развития тяжёлой гепатотоксичности (в 12 и 5 раз соответственно).

Наличие гепатитов у больных сочетанной инфекцией осложняет лечение больных. Частота развития гепатотоксических реакций на противотуберкулёзные препараты у данного контингента больных достигает 59%. У пациентов без гепатитов они регистрируются в 10—20% случаев. Как правило, гепатотоксичность выявляется в первые 2 месяца лечения противоберкулёзными препаратами, поэтому в этот период нужно внимательно следить за показателями функции печени. Наиболее гепатотоксичными противотуберкулёзными препаратами являются изониазид, рифампицин, пиразинамид.

При декомпенсированном поражении печени рифампицин заменяют рифабутином. У больных фульминантным гепатитом целесообразно применять стрептомицин, этамбутол и препараты резерва, например фторхинолоны. Пациентам, имеющим помимо туберкулёза легких клинические проявления других вторичных заболеваний, соответствующих 4В стадии ВИЧ-инфекции, АРВТ начинают так же, как и при полиорганном туберкулёзе.

Препараты из группы ингибиторов протеазы ВИЧ, усиленные и не усиленные ритонавиром, а также препарат этравирин (ННИОТ) одновременно с рифампицином назначать не рекомендуется. При совместном назначении рифампицина и ралтегравира (ингибитор интегразы ВИЧ) отмечено снижение концентрации последнего. Хотя клиническое значение снижения концентрации ралтегравира не известно, в качестве альтернативы целесообразно применение рифабутина.

Противотуберкулёзный препарат рифабутин можно использовать совместно со всеми ингибиторами протеазы (за исключением саквинавира, не усиленного ритонавиром), со всеми ННИОТ, если периодически корректировать его дозу, а также с ингибитором интегразы ВИЧ и препаратом, блокирующим присоединение ВИЧ к клетке.

Необходимо отметить, что диданозин не применяется одновременно с фторхинолонами и этамбутолом в связи с потенцированием периферической нейропатии и панкреатита. Также зерит и изониазид взаимно по­тенцируют нейротоксический эффект.