Арвт у больных с низким количеством
СD4-лимфоцитов (< 200/мл)
Наибольшие сложности для врача представляют больные ВИЧ-инфекцией с поздно установленным диагнозом, когда у пациента количество СD4-лимфоцитов значительно снижено (менее 200/мкл, а особенно — менее 50/мл).
В российских рекомендациях для больных ВИЧ-инфекцией с исходно низким количеством СD4-лимфоцитов (менее 50/мл) указано, что такой категории пациентов в схему АРВТ целесообразно включать ИП, усиленные ритонавиром: атазанавир (по 0,3 г 1 раз в сутки) + ритонавир (0,1 г 1 раз в сутки), дарунавир (по 0,8 г 1 раз в сутки) + ритонавир (0,1 г 1 раз в сутки) или лопинавир/ритонавир (по 2 таблетки 2 раза в сутки или 4 таблетки 1 раз в сутки).
Синдром восстановления (реконституции) иммунной системы в процессе арвт
Иммунодефицит, обусловленный ВИЧ-инфекцией, ослабляет реакцию воспаления и в значительной степени снижает продуктивные реакции у больных туберкулёзом и другими инфекциями: цитомегаловирусной, криптококковой, пневмоцистной и др. Подавление репликации ВИЧ на фоне АРВТ приводит к восстановлению иммунного ответа на микобактерии туберкулёза (и другие микроорганизмы), в результате чего развивается синдром восстановления иммунной системы (СВИС), который проявляется лихорадкой, прогрессированием лимфаденопатии или появлением увеличенных лимфатических узлов, обострением туберкулёзного процесса в лёгких, плевритом, пневмоцистной пневмонией, цитомегаловирусным увеитом, криптококкозом.
Предрасполагающими факторами развития СВИС до начала лечения являются низкое число СD4-лимфоцитов (менее 50/мл), очень высокая концентрация РНК ВИЧ (более 100 000 копий/мл), тяжёлое течение туберкулёза, а также небольшой интервал между началом противотуберкулёзной и антиретровирусной терапии (менее 30 дней).
В большинстве случаев развитие СВИС регистрируют в течение первых трёх месяцев после начала АРВТ. Развитие СВИС у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом повышает риск смерти в первый год АРВТ. При назначении АРВТ в интенсивной фазе терапии туберкулёза частота развития СВИС составляла 12,1%, тогда как подключение АРВТ после завершения лечения туберкулёза снижало частоту регистрации СВИС до 3,8%.
При развитии СВИС терапию туберкулёза и ВИЧ-инфекции следует продолжить по прежней схеме и своевременно начать лечение других вторичных заболеваний, которые (помимо туберкулёза) могут обусловливать клиническую симптоматику СВИС. Для его купирования показано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. При тяжёлом течении СВИС рекомендуется назначение кортикостероидов (преднизолон 1 мг/кг в сутки) в течение 1—4 недель с последующим уменьшением дозы по мере исчезновения клинической симптоматики. Однако необходимо иметь в виду, что применение кортикостероидов в течение 2 недель и более может обусловить прогрессирование иммунодефицита и развитие других тяжёлых вторичных заболеваний (в первую очередь, цитомегаловирусной инфекции).
Необходимо проводить дифференциальный диагноз между СВИС и развитием вторичных заболеваний вследствие неэффективности АРВТ. В пользу СВИС свидетельствует снижение уровня РНК ВИЧ не менее чем на 1 log копий/мл, а также прирост числа СD4-лимфоцитов после начала АРВТ.