6. Клинические проявления туберкулеза у больных вич-инфекцией

Туберкулез относится к СПИД-индикаторным заболеваниям. Однако микобактерия туберкулеза не является условно-патогенным микроорганизмом, и, соответственно, туберкулез не является оппортунистической инфекцией, по­скольку может развиваться на любой стадии ВИЧ-инфекции. Вместе с тем, по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и нарастания иммунодефицита изменяется и клиническая картина, диагностические подходы и тактика ведения туберкулезного процесса. Таким образом, клиническое течение и проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных за­висят от стадии ВИЧ-инфекции.

Уточняя особенности развития туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных больных, необходимо разделить течение ВИЧ-инфекции на 2 периода: период ранних стадий ВИЧ-инфекции (2Б-4Б стадии по классификации В.И. Покровского) и период терминального развития ВИЧ-инфекции (4В-5 стадии). Ко второму периоду можно отнести и 2Б стадию (острый ретровирусный синдром с вторичными проявлениями). Именно в этот период развития ВИЧ с транзиторным иммунодефицитом и высоким уровнем виремии регистрируется атипичное течение туберкулеза, как и на терминальных стадиях развития ВИЧ-инфекции.

1. Клинические проявления туберкулеза на ранних стадиях вич-инфекции

Туберкулез на ранних стадиях ВИЧ-инфекции существенно не отличается по формам, течению и подходам к диагностике от туберкулеза у пациентов без ВИЧ-инфекции. У больных преобладает поражение органов дыхания, структура форм туберкулеза органов дыхания близка к таковой у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции. Частота внелегочных локализаций туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных на ранних стадиях заболевания не отличается от таковой в общей популяции. Туберкулез в этот период представляет собой медленно развивающуюся, склонную к хроническому течению инфекцию, при которой в легочной ткани преобладают деструктивные и фиброзные изменения. Симптомы заболевания типичны для течения туберкулеза. Это длительный кашель, выделение скудной мокроты, снижение массы тела, субфебрильная либо фебрильная лихорадка при обострении процесса, профузные ночные поты, нарастающая слабость, кахексия.

Исходы туберкулеза на ранних стадиях иммунодефицита аналогичны таковым у пациентов с туберкулезом без ВИЧ-инфекции. И те, и другие по­гибают от профузных легочных кровотечений, декомпенсации хронического легочного сердца, развития амилоидоза внутренних органов. После перенесенного туберкулеза у больных сохраняются массивные поля пнев-москлероза и выраженные фиброзно-спаечные процессы.

Необходимо отметить, что во время острого ретровирусного синдрома на ранних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне транзиторного снижения уровня СD4-лимфоцитов и повышения вирусной нагрузки течение туберкулеза может приобретать черты, характерные для поздних стадий ВИЧ-инфекции.

2. Клинические проявления туберкулеза на поздних стадиях вич-инфекции

Течение туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции кардинально отличается от его течения на ранних этапах иммунодефицита или у лиц без ВИЧ-инфекции, напоминая картину первичного туберкулеза, протекающего с высокой наклонностью к генерализации, выраженным экссудативным компонентом воспаления и высокой частотой поражения лимфоидной ткани. Важно отметить, что рассматривать такое течение туберкулеза как первичное принципиально нельзя, потому что при наблюдении над такими больными с обострениями туберкулеза, перенесенными на начальных стадиях ВИЧ-инфекции или до инфицирования ВИЧ, у них уже тогда регистрировалось появление туморозно-измененных лимфатических узлов средостения, генерализации процесса и бактериемии. Все это позволяет сделать заключение о развитии у таких пациентов вторичного туберкулеза, протекающего по типу первичного вследствие измененной иммунологической реактивности.

Туберкулез на поздних стадий ВИЧ-инфекции характеризуется высокой наклонностью к генерализации: в 80% случаев регистрируют поражение как органов дыхания, так и других органов одновременно. При этом изолированное внелегочное поражение наблюдается крайне редко.

Туберкулез у больных с выраженным иммунодефицитом приобретает черты септического процесса, по типу тифобациллеза Ландузи с молниеносным течением, тотальным поражением внутренних органов, клиникой полиорганной недостаточности, инфекционно-токсического шока и ДВС-синдрома. От дебюта заболевания до развития летального исхода проходит иногда не более 3-4 недель.

Клиническое течение туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных лиц на стадии выраженного иммунодефицита иногда схоже с клиническими проявлениями пневмонии. Более чем в 50% случаев регистрируетеся острое начало заболевания, связанное с действием провоцирующего фактора, как правило, переохлаждения. У больного быстро нарастает интоксикация, выражен кашель, быстро развивается дыхательная недостаточность. Важно отметить, что скорость, развития симптомов коррелирует с выраженностью иммунодефицита. Так у больных со значительным снижением в крови СD4-лимфоцитов (менее 100 кл/мл) регистрируют молниеносное развитие туберкулеза, быстро приводящего к летальному исходу.

У больных с выраженным иммунодефицитом отмечается уменьшение более чем в два раза инфильтративного туберкулеза легких, более чем в три раза - фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. На стадии выраженного иммунодефицита существенно возрастает частота nopажения лимфатических узлов средостения, которое встречается у таких больных более чем в три раза чаще, чем при туберкулезе на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. При этом изолированное поражение лимфатических узлов средостения регистрируется крайне редко. Как правило, туберкулез осложняется развитием экссудативного плеврита, перикардита, или лимфогенной диссеминацией в легочную ткань.

Туберкулез внелегочных локализаций у ВИЧ-инфицированных больных всегда вторичен по отношению к поражению органов дыхания. Однако в случаях выраженного иммунодефицита генерализация процесса происходит в кратчайшие сроки и при этом иногда на первый план выходят клинические проявления той или иной внелегочной локализации.

Если в общей популяции больных основными внелегочными локализациями туберкулеза являются органы мочевыделительной системы, опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы, то у ВИЧ-инфицированных доминирует поражение лимфатической системы. Поражение костей, суставов и почек у них встречается гораздо реже. Генерализация туберкулеза у них в большинстве случаев включает триаду в виде поражения внутригрудных, периферических и забрюшинных лимфоузлов.

Первые из них являются одной из наиболее частых локализаций туберкулеза у больных с иммунодефицитом. Увеличение боковых шейных и надключичных лимфатических узлов сопровождается нарастанием интоксикации и профузных ночных потов. В случае длительного течения болезни начинается гнойное их расплавление с формированием кожных свищей. При осмотре у таких пациентов определяются увеличенные, слабо болезненные, лимфатические узлы, которые при динамическом наблюдении быстро размягчаются с формированием кожного свища. Поражение лимфатических узлов других групп встречается значительно реже.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции с высокой частотой регистрируют туберкулез органов брюшной полости, когда в воспалительный процесс вовлекаются мезентериальные и забрюшинные лимфатические узлы, селезенка, реже кишечник, брюшина. Клиническая семиотика туберкулеза органов брюшной полости помимо интоксикационного синдрома характеризуется болью в животе, метеоризмом, либо запорами либо жидким стулом. В ходе гематогенной генерализации, а также при перфорации кишечника, разрушении мезентериальных лимфатических узлов происходит развитие туберкулезного перитонита. Нередко у ВИЧ-инфицированных туберкулез дебютирует преимущественным поражением органов брюшной полости, когда развивается картина «острого живота», и диагноз устанавливается в ходе экстренного оперативного вмешательства.

Туберкулезное поражение центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных регистрируется в 5 раз чаще по сравнению с неинфицированными ВИЧ. Клинические проявления туберкулезного менингита у них не имеют существенных отличий от менингита у больных без ВИЧ, однако по сравнению с последними у первых чаще регистрируют развитие менинго-энцефалитов. Диагностика туберкулезного менингита у ВИЧ-инфицицированных больных с иммунодефицитом имеет некоторые особенности. Так, в связи со значительным снижением уровня СD4-лимфоцитов в крови, цитоз церебро-спинальной жидкости может быть небольшим, при этом часто отмечают преобладание нейтрофилов и высокое содержание белка и резко-положительные пробы Панди и Нонне-Апельта. Кроме этого в связи с выраженным отеком головного мозга ликворное давление достигает высокого уровня. Микобактерии туберкулеза в цереброспинальной жидкости выявляются с гораздо большей частотой, чем при менингите у лиц без ВИЧ-инфекции. Туберкулезное поражение центральной нервной системы является наиболее быстро развивающейся и жизнеугрожающей формой туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

В связи с неуклонным прогрессированием ВИЧ-инфекции прогноз eстественного течения туберкулеза у таких больных пессимистичен. Даже после эффективного курса противотуберкулезной терапии без проведения АРВТ в короткие сроки развиваются обострения и рецидивы туберкулеза, течение которых носит все более остропрогрессирующий характер. Риск летального исхода при рецидиве или обострении туберкулеза существенно повышается по сравнению с первичным случаем.

Важно отметить, что у больных на поздних стадиях ВИЧ регрессия туберкулеза на фоне адекватной противотуберкулезной терапии происходит очень быстро. Это может объясняться преобладанием экссудативного компонента воспаления, который на поздних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне отсутствия выраженных барьеров подвергается более быстрой регрессии на фоне противотуберкулезной и патогенетической терапии. В связи с этим нет препятствий проникновению противотуберкулезных препаратов в зону туберкулезного воспаления, не ограниченную грануляционным валом и фиброзом. Уже в течение первых дней или недель интенсивной терапии наблюдается регрессия симптомов интоксикации, что является характерной особенно­стью туберкулеза на поздних стадиях инфекции.

Туберкулез является основной причиной смерти при ВИЧ-инфекции. Смертность у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом достигает высоких цифр (23-50%). В боль­шинстве случаев летальный исход наступает в результате развития полиорганной недостаточности. Если у пациентов с ко-инфекцией лечение туберкулеза начинается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, летальный исход может наступить довольно быстро после начала лечения в связи с развитием инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности. Смерть может быть вызвана прогрессированием туберкулеза, но во многих случаях она связана с прогрессированием оппортунистических инфекций.

Рентгеновские методы диагностики. Туберкулезу свойственна атипичность рентгенологической картины на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. В этот период туберкулез проявляется в виде специфического поражения лимфатических узлов, в том числе и верхнего средостения (паратрахеальных) или легочной диссеминации.

У пациентов с выраженным иммунодефицитом часто определяется прикорневая лимфогенная диссеминация, имеющая характерные особенности. По мере вовлечения в специфическое воспаление лимфатических узлов средостения происходит нарушение их функции и быстрое разрушение, что приводит к нарушению движения лимфы через эту группу лимфатических узлов. В результате у таких больных развивается лимфостаз, который рентгенологически проявляется в виде нарастающего усиления прикорневого легочного рисунка, усиления интерстициальных реакций в прикорневой зоне, дальнейшим появлением очаговых теней располагающихся в виде бабочки с обеих сторон. Именно это рентгенологическое проявление диссеминации и является наиболее характерным для ВИЧ-инфицированных больных с иммунодефицитом.

Типичным рентгенологическим признаком туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, в первую очередь, является внутригрудная аденопатия. Более чем в 50% случаев бронхоаденит носит туморозный характер. В воспалительный процесс часто вовлекаются лимфатические узлы паратрахеальной группы, и степень их увеличения такова, что может навести на мысль о лимфопролиферативном заболевании. В отличие от пациентов без ВИЧ-инфекции, у которых ранней формой является очаговый туберкулез легких, у ВИЧ-инфицированных с иммунодефицитом поражение внутригрудных лимфатических узлов является наиболее ранним проявлением туберкулеза, и ранняя диагностика туберкулеза должна быть направлена на выявление именно этой формы заболевания.

Экссудативный туберкулезный плеврит у ВИЧ-инфицированных больных развивается чаще, чем у ВИЧ-негативных, при этом отмечается более тяжелое и продолжительное его течение. Частота возникновения плевритов у этой категории больных колеблется в широких пределах — от 20% до 65%. Плеврит в большинстве случаев носит экссудативный характер. Течение плеврита часто затяжное, фаза накопления экссудата в плевральной полости сохраняется в течение нескольких месяцев, иногда до полугода. Кроме этого характерной особенностью туберкулезного плеврита у ВИЧ-инфицированных на поздних стадиях заболевания является геморрагический характер выпота. В плевральной жидкости с высокой частотой (более 25%) выявляют микобактерии. Тем не менее плеврит у пациентов с ВИЧ-инфекцией редко завершается формированием остаточных изменений в виде фиброза и спаечного процесса в плевральной полости, что объясняется тормозящим действием ВИЧ на процессы фиброзообразования.

Динамика рентгенологической картины у пациентов с туберкулезом легких на поздних стадиях ВИЧ-инфекции характеризуется чрезвычайно высокой лабильностью, приближаясь по скорости распространения воспалительных изменений к течению неспецифической пневмонии.

Инструментальные методы диагностики. В диагностике туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных важная роль отводится биопсийным методам исследования. Аспирационная биопсия является широко распространенным, быстрым и безопасным методом диагностики туберкулеза лимфатических узлов, селезенки, печени. У больного с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом появление увеличенных лимфатических узлов, особенно в типичных зонах, требует обязательного проведения аспирационной биопсии лимфатического узла с микроскопией пунктата на кислотоустойчивые бактерии. Операционная биопсия лимфатического узла с гистологическим исследованием, как более сложный метод, должна проводиться только при отсутствии микобактерий туберкулеза в пунктате.

В диагностике абдоминального туберкулеза и туберкулеза мочевыделительной системы важную роль играет компьютерная томография. Наиболее часто при КТ выявляется забрюшинная лимфаденопатия, очаговое поражение печени и селезенки. Триада поражения в виде внутригрудной и забрюшинной лимфоаденопатии и очагового поражения селезенки является чрезвычайно характерной для туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости является простым и достаточно информативным методом диагностики абдоминального туберкулеза. Типичными зонами туберкулезного абдоминального лимфаденита являются область ворот печени, забрюшинное пространство – парааортальные лимфоузлы и узлы в области чревного ствола Реже регистрируется поражение туберкулезом лимфатических узлов ворот селезенки. Туберкулез селезенки достаточно легко диагностируется при помощи УЗИ. В таких случаях в ткани селезенки определяются множественные гипоэхогенные очаги. При этом важно отметить, что даже после эффективно проведенного лечения туберкулеза у таких пациентов в течение длительного времени в ткани селезенки сохраняются сухие полости. УЗИ органов брюшной полости необходимо включать в клинический минимум обследования ВИЧ-инфицированных при подозрении на туберкулез, а также при профилактическом обследовании больных с выраженным иммунодефицитом.

При туберкулезе на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечают высокую частоту специфического поражения бронхиального дерева. При фибробронхоскопии у таких больных выявляют свищевые формы туберкулеза бронхов, развитие которых обусловлено разрушением стенки бронха и формированием свища из прилежащего лимфатического узла, разрушенного специфическим процессом. Проведение фибробронхоскопии является обязательным методом, который может существенно повысить эффектность диагностических мероприятий. Так, бактериологическое и ПЦР-исследование бронхоальвеолярного лаважа позволяет повысить выявление микобактерий туберкулеза в два раза.