2. Классификация вич-инфекции

В нашей стране принята и используется в отчетных формах классификация, предложенная в 1989 году В.И.Покровским и модифицированная (2006) специалистами Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции (Приказ МЗ CP РФ от 17.03.2006 №166)

1. Стадия инкубации

2. Стадия первичных проявлений

Варианты течения:

A. Бессимптомное

Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний

B. Острая инфекция с вторичными поражениями

3. Субклиническая стадия

4. Стадия вторичных заболеваний

4А—Потеря массы тела менее 10%;

грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне анти­ретровирусной терапии).

4Б — Потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Калоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай.

Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

4В — Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли, поражения центральной нервной системы.

Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне анти­ретровирусной терапии).

5. — Терминальная стадия.

При постановке диагноза указывается нозологическая единица по МКБ-10 — ВИЧ-инфекция, далее стадия ВИЧ-инфекции, фаза, осложнения (вторичные заболевания). В случае если на фоне ВИЧ-инфекции хотя бы одно из вторичных заболеваний имеет степень проявления, соответствующее крите­риям синдрома приобретенного имму­нодефицита, после фазы заболевания указывается СПИД.

В настоящее время диагноз ВИЧ-инфекции после стадии и фазы заболевания желательно детализировать указанием вирусной нагрузки (концентрацией РНК ВИЧ в плазме крови) и количества СD4-лимфоцитов.

Если туберкулез диагностируют на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, то его считают основным заболеванием, а ВИЧ-инфекцию – сопутствующим. В тех случаях, когда туберкулез выявляют на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, уже ее считают основным заболеванием, а туберкулез ее осложнением.

3. Клиническое течение вич-инфекции

ВИЧ-инфекцию относят к категории медленных вирусных инфекций.

Их общими признаками являются длительный скрытый период болезни, медленное развитие симптомов, имеющих неуклонно про­грессирующий характер, заканчивающееся, как правило, смертью, а также необычность поражения органов и тканей с преимущественным поражением одной тканевой системы, при ВИЧ-инфекции – иммунокомпетентной системы.

Инкубационный период при ВИЧ-инфекции начинается от момента ин­фицирования до развития острых проявлений заболевания и/или выработки антител, и составляет чаще всего 2-3 недели, но может затягиваться до 3-6 месяцев, в редких случаях — дольше. В этот период происходит активная ре­пликация вируса, но у больного еще нет антител (этот период называют периодом серологического «окна»).

Вслед за ним у 50-90% инфицированных людей появляются симптомы острой ВИЧ-инфекции, в виде:

• лихорадки (96%),

• лимфаденопатии (74%),

• фарингита (70%),

—эритематозно-макулопапулезной сыпи на лице, туловище, иногда на конечностях (70%),

—миалгии или артралгии (54%).

Реже встречаются другие симптомы: диарея, головная боль, тошнота, рвота, увеличение печени, селезенки, молочница, снижение массы тела. Иногда их называют «мононуклеозоподобный синдром», при котором возможно появление «атипичных» мононуклеаров, как при синдроме инфекционного мононуклеоза (инфекция Эпштейна-Барр). Неврологические симптомы выявляют примерно у 12% больных и xapaктеризуются они признаками развития менингоэнцефалита или асептического менингита или другими синдромами, такими как периферическая нейропатия или радикулопатия, парез лицевого нерва, синдром Гийена-Барре, нарушения познавательных функций, психоз. У части пациентов на этой стадии развиваются вторичные заболевания (герпетическая инфекция, кандидоз, пневмоцистная пневмония и др.) вследствие возможного значительного снижения количества CD4 лимфоцитов.

Острая ВИЧ-инфекция нередко не распознается из-за ее сходства с симптомами гриппа и других распространенных инфекций. Кроме того, у части больных она протекает бессимптомно. Для подтверждения диагноза острой ВИЧ-инфекции целесообразно определять РНК ВИЧ с помощью полимеразной цепной реакции, поскольку антитела к ВИЧ в этот острый период могут не выявляться. У 90-95% они появляются в течение 3 мес. после заражения, у 5-9%—через 6 мес. и в 0,5-1 % — в более поздние сроки. Продолжительность острой ВИЧ-инфекции от нескольких дней до нескольких месяцев, в среднем 3 недели.

Острая ВИЧ-инфекция, как правило, переходит в субклиническую стадию продолжительностью в несколько лет (от 1 до 8 лет, иногда больше). Репликация вируса в этот период значительно уменьшается. Человек может считать себя здоровым и вести обычный образ жизни, являясь в то же время источником инфекции. На этой стадии у больных часто выявляется персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ). Она характеризуется увеличением лимфоузлов двух и более групп (за исключением паховых лимфоузлов у взрослых), сохраняющимся в течение не менее 3-х месяцев. Увеличенные лимфатические узлы достигают в диаметре 1 см и более у взрослых и 0,5 см — у детей. Чаще увеличиваются шейные, затылочные, подмышечные лимфоузлы, которые эластичны, не спаяны с подлежащей тканью. Кожа над ними не изменена. Лимфоузлы могут уменьшаться и вновь увеличиваться. В этот период отмечается постепенное снижение количества СD4-лимфоцитов в крови, в среднем на 50-70 клеток в 1 мл в год. На этой стадии пациенты, как правило, к врачам не обращаются и выявляются лишь при случайном обследовании.

Вслед за начальными стадиями (общая продолжительность которых может варьировать) начинается хроническая симптоматическая фаза ВИЧ-инфекции, которая характеризуется репликацией ВИЧ, прогрессированием иммунодефицита и развитием на этом фоне различных инфекций вирусной, бактериальной, грибковой природы, которые первоначально протекают до­вольно благоприятно и купируются обычными терапевтическими средствами.

Рис. 4. Закономерность развития ВИЧ-маркерных инфекций

При этом возникают повторные заболевания верхних дыхательных путей (синусит, гайморит, трахеобронхит и др.) и поверхностные поражения кожи — локализованная кожно-слизистая форма рецидивирующего простого герпеса, рецидивирующий опоясывающий герпес, кандидоз слизистых оболочек, дерматомикозы, себорея и др.

Затем эти изменения становятся более глубокими, не реагируют на стан­дартные методы лечения, приобретая упорный, затяжной характер, к ним присоединяются поражения внутренних органов. Больной начинает худеть (потеря массы тела составляет более 10%) появляются лихорадка, ночные поты, диарея.

На фоне нарастающей иммуносупрессии развиваются тяжелые прогрессирующие болезни, имеющие генерализованный характер, которые не встречаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой. Это болезни ВОЗ определила как СПИД-маркерные или СПИД-индикаторные. Вторичные заболевания и оппортунистические инфекции развиваются в связи с тяжелым иммунодефицитом, снижением СD4-лимфоцитов и высокой репликацией вируса — вирусной нагрузкой.

Прогностическими факторами прогрессирования ВИЧ-инфекции могут являться клинические данные и результаты лабораторных исследований.

Рис.5. Течение ВИЧ-инфекции

Из них наибольшее значение имеют:

• вирусная нагрузка, которая является самым четким прогностическим фактором (она же самый хороший критерий эффективности антиретровирусной терапии);

• уровень СD4-лимфоцитов в крови (увеличение количества CD4 клеток на фоне антиретровирусной терапии — хороший прогностический признак).

Среди больных ВИЧ выделяют пациентов, у которых болезнь в течение длительного времени не прогрессируют в стадию СПИДа. К ним относятся люди, у которых более 6лет сохраняется стабильно нормальный уровень CD4 клеток и низкие показатели вирусной нагрузки.

Поскольку большая часть пациентов относится к группе социально неблагополучных больных (в том числе наркопотребителей) у них отмечаются некоторые особенности течения ВИЧ-инфекции в виде:

• повышенного риска пиогенных инфекций (35%) — пневмонии, эндокардита, сепсиса (23%);

• четырехкратного риска развития бактериальной пневмонии, особенно стрептококковой, которая выявляется раньше, чем пневмоцистная;

• более высокой заболеваемости туберкулезом (более 30%);

• высокой частоты хронических вирусных гепатитов С, В (80% и микст гепатитов;

• более быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Внедрение в клиническую практику антиретровирусной терапии позволило выделить наряду с естественным течением заболевания ВИЧ-инфекцию на фоне антиретровирусной терапии (АРВТ).

АРВТ может приостановить естественное прогрессирование ВИЧ-инфекции:

• благодаря снижению вирусной нагрузки до <50 копий/мл у 50-70% больных;

• благодаря увеличению числа СD4-лимфоцитов (на 150-200 клеток) у большинства больных;

• вследствие улучшения иммунного статуса, что может предупреждать развитие или блокировать оппортунистические инфекции и злокачественные опухоли.

Таким образом, в настоящее время в связи с внедрением АРВТ клиническая картина ВИЧ-инфекции заметно изменилась: yвеличилась продолжительность жизни больных, вторичные, СПИД-индикаторные болезни стали регистрироваться реже, отпала необходимость в их профилактике на фоне антиретровирусной терапии. Тем не менее, в связи с тем, что многие больные, и в их числе наркопотребители, остаются без лечения и надлежащего диспансерного наблюдения, необходимость в характеристике вторичных и оппортунистических болезней является чрезвычайно важной. Следует также принимать во внимание, что не все больные, находящиеся на антиретровирусной терапии, поддаются лечению, и у них возможно прогрессирование болезни с развитием вторичных и оппортунистических заболеваний.