Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Внутриутробные инфекции.doc
Скачиваний:
1
Добавлен:
20.09.2019
Размер:
150.02 Кб
Скачать

Вестник РААГ 1997, № 2 с. 89-99.

Внутриутробные инфекции

М.В. Федорова, В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, Т.Г. Тареева

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

(директор инcтитута — член. корр. РАМН, пpoф. В.И. Краснопольский),

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

(директор- академик РАМН, npoф. В.И. Кулаков), Москва,

кафедра aкушерства и гинекологии (зав. кафедрой — член-кopp. РАМН, пpoф.

А.Н. Стpижаков) Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Изложены современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, включая клинические проявления отдельных нозологических форм, диагностике внутриутробных инфекций. Освещены общие принципы профилактики и лечения этих заболеваний и их особенности при отдельных формах инфекций.

Внутриутробная инфекция (ВУИ) является одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности. Частота ВУИ варьирует в больших пределах, и зависит от многих факторов: вида возбудителя, состояния плода и новорожденного, срока гестации и др.

Различают внутриутробную инфекцию и инфицирование. При внутриутробных инфекциях и инфицировании плода и новорожденного заражение происходит в антенатальном периоде или в родах.

Внутриутробная инфекция — это заболевание, при котором источником заражения плода является организм инфицированной матери, и которое имеет разнообразные проявления в виде пиодермии, конъюнктивита, ринита, гепатита, гастроэнтерита, пневмонии, отита, менингоэнцефалита, вплоть до сепсиса. Инфицирование не имеет клинических проявлений у плода, и выражается лишь в проникновении в организм плода возбудителя. Заболевание у плода не возникает в результате мобилизации иммунитета и защитных механизмов в системе мать — плод.

Этиология и патогенез

Возбудителями внутриутробных инфекций являются более 27 видов бактерий, вирусы, паразиты, 6 видов грибов, 4 вида простейших и риккетсии. В последние годы возрастает роль грамотрицательных условно-патогенных инфекционных агентов. Особое место занимают урогенитальные инфекции, передаваемые половым путем.

При внутриутробных инфекциях (несмотря на значительные различия в структуре и биологических свойствах возбудителей) клинические проявления у плода идентичны. Более значимыми из них являются поражения центральной нервной системы. Для обозначения этой группы внутриутробных инфекций предложена аббревиатура TORCH: toxoplasmosis — токсоплазмоз; others — другие инфекции (абсолютно доказана роль возбудителей сифилиса, хламидиоза, энтеровирусных инфекций, гепатитов А и В, гонококковой инфекции, листериоза; вероятными являются возбудители кори и эпидемического паротита; к гипотетическим относятся возбудители гриппа А, лимфоцитарного хориоменингита, вирус папилломы человека): rubeola — краснуха; cytomegalia — цитомегаловирусная инфекция; herpes - герпесвирусная инфекция.

Перечисленные инфекции имеют наиболее широкое распространение среди взрослого населения, в том числе и у беременных женщин.

Возможно первичное инфицирование плода токсоплазмозом во время беременности. Токсоплазмоз отмечается у 5-7 % беременных, при этом в 30 % случаев возможно заражение плода (энцефалит и его последствия, хориоретинит, генерализованный процесс, сопровождающийся гепатоспленомегалией, желтухой и поражением сердечно-сосудистой системы).

Заражение плода сифилисом происходит на 6-7-м месяце беременности. Спирохеты могут проникать через неповрежденную плаценту. В результате заражения наступает выкидыш мацерированным плодом или рождение мертвого ребенка с признаками висцерального сифилиса (поражение печени, интерстициальная пневмония, остеомиелит, остеохондрит). При рождении ребенка в инкубационном периоде первые симптомы появляются не ранее конца 1-й недели жизни. К инфекциям, вызываемым спирохетами, помимо сифилиса, относится лаймборрелиоз, вызываемый спирохетой Borrelia Burgdorferi. В мировой практике описано около 10 случаев внутриутробного инфицирования боррелиями. При этом все дети были мертворожденными, возбудитель был выделен из сердечной мышцы, ткани печени, надпочечников и других органов.

Во время беременности хламидии выявляют в 12,3 % случаев, а вскоре после родов в 8 %. Около 50 % детей, рожденных от матерей, страдающих хроническим эндоцервицитом, имеют признаки хламидийной инфекции.

Достаточно распространенными являются энтеровирусные инфекции. В качестве возбудителей внутриутробных инфекций наибольший интерес представляют вирусы ЕСНО и Коксаки. Энтеровирусы передаются беременным при прямом контакте с больными, у которых отмечаются поражения верхних дыхательных путей, легких или проявления кишечной инфекции. В эксперименте доказана этиологическая роль вирусов Коксаки группы А (серотипы 3, 6, 7, 13) и группы В (серотипы 3, 4), а также вирусов ЕСНО (9 и 11 серотипы).

До 1 % беременных являются носительницами австралийского (HBs Ag) антигена, при этом риск инфицирования плода и новорожденного составляет 10 %.

Достаточно высокая перинатальная заболеваемость и смертность, обусловленная листериозом, позволяет отнести эту инфекцию к факторам, существенно влияющим на структуру перинатальных потерь. Перинатальное инфицирование происходит трансплацентарно, реже восходящим путем и через амниотическую жидкость при листериозном пиелите, эндоцервиците или гриппоподобиом заболевании. Ребенок чаще рождается с генерализованной формой инфекции (гранулематозный сепсис).

Корь относится к числу наиболее распространенных инфекций и составляет 0,4-0,6 случаев на 10 000 беременностей.

Вирус краснухи способен проникать через плацентарный барьер. Вероятность инфицирования плода зависит от срока беременности и составляет 80 % в первые 12 нед, 54 % — в 13-14 нед и не более 25 % — к концу П триместра.

В последние годы отмечается рост числа больных с локальными формами герпетических поражений, что определяет тенденцию к увеличению частоты герпетической инфекции у новорожденных. Поражение вирусом генитального герпеса выявляется у 7 % беременных. Герпетическая инфекция характеризуется пожизненным носительством вируса.

Цитомегаловирус (ЦМВ) является важной причиной развития внутриутробных инфекций. Частота внутриутробного инфицирования достигает 10 %. Риск инфицирования плода при рецидивирующей цитомегаловирусной инфекции у беременной невелик ввиду того, что плод защищен циркулирующими в крови матери антителами. Следовательно, группу риска развития врожденной цитомегалии составляют дети серонегативных матерей с сероконверсией, произошедшей во время данной беременности.

Инфицирование вирусом Varicella-Zoster приближается к 25%.

Особая актуальность герпетической инфекции связана с появлением больных СПИДом. Установлено, что вирусы герпеса могут активировать геном ВИЧ, находящийся в стадии провируса, и являются кофактором прогрессирования ВИЧ- инфекции.

До 50 % детей, рожденных от инфицированных ВИЧ матерей, заражаются антенатально, интранатально или в раннем неонатальном периоде через молоко матери.

Острое респираторное вирусное заболевание (ОРВИ), перенесенное во второй половине беременности, представляет собой фактор риска ВУИ, вследствие трансплацентарной передачи вируса плоду. Возможно хроническое течение инфекции, вызванной респираторными вирусами, которые вызывают перинатальные повреждения у 11,3 % плодов и новорожденных. Даже после ликвидации клинических проявлений ОРВИ у матери, респираторные вирусы могут сохраняться, и даже размножаться в плаценте, головном мозге плода и особенно в сосудистых сплетениях боковых желудочков мозга.

Патогенез внутриутробной инфекции разнообразен, и зависит от многих факторов, прежде всего, течения инфекционного процесса у матери (острое, латентное, стадия ремиссии или обострения, носительство). При инфекционном заболевании у матери во время беременности на эмбрион и плод воздействуют не только возбудители, но и токсичные продукты, образующиеся при нарушении метаболизма у матери, при распаде инфекционного агента, и, кроме того, гипертермия и гипоксия, имеющие место при остром процессе.

Важную, а иногда и ведущую роль в развитии заболевания играет вид возбудителя, срок гестации. В предимплантационный период (первые б дней после оплодотворения) под влиянием возбудителя инфекции зигота гибнет или полностью регенерирует. В период эмбрио- и плацентогенеза (с 7-го дня до 8 нед) возможны гибель эмбриона, развитие уродств, первичной пла- центарной недостаточности. В раннем фетальном периоде (с 9-10 до 28 нед) плод и плацента приобретают чувствительность к возбудителю. Возможно развитие уродств (так называемые псевдоуродства), а также склеротических изменений в органах и тканях.

Внутриутробная инфекция приводит к нарушению дальнейшего развития уже сформированного органа. Так, инфекция мочевыводящих путей может привести к гидронефрозу, менингоэнцефалит — к гидроцефалии на фоне сужения или облитерации сильвиева водопровода мозга. После 28-й недели гестации плод приобретает способность специфически отвечать на внедрение возбудителя инфекции лейкоцитарной инфильтрацией, гуморальными и тканевыми изменениями.

Исход внутриутробной инфекции может быть различным: недонашивание, внутриутробная задержка роста, антенатальная гибель или различные проявления локального и гeнерализованного инфекционного процесса, плацентарная недостаточность, нарушения адаптации новорожденного и клинические проявления внутриутробной инфекции могут отмечаться в первые дни жизни (в первые 4 дня, а при некоторых видах специфической инфекции — после 7-ro дня и далее).

Локализация инфекционного процесса у плода и новорожденного зависит от пути проникновения возбудителя. Классическими считаются 4 пути внутриутробного инфицирования:

  1. восходящий путь, через родовые пути (чаще в родах, но возможно и во время беременности);

  2. трансплацентарный или гематогенный путь (в основном при вирусной инфекции и при наличии бактериальных очагов воспаления);

  3. нисходящий путь (из воспалительно-измененных придатков матки, аппендикса и других органов брюшной полости);

  4. смешанный путь (сочетания вышеперечисленных).

Некоторые авторы выделяют трансдецидуальное (трансмуральное) инфицирование после предшествующего воспаления матки.

Бактериальная внутриутробная инфекция развивается в основном вследствие проникновения восходящей инфекции из родовых путей, причем сначала возникает хориоамнионит, инфицируются околоплодные воды, а плод поражается вследствие заглатывания околоплодных вод или попадания их в дыхательные пути. Возможно, инфицирование при прохождении плода через родовой канал, что характерно для бактериальной и урогенитальной инфекции. При гематогенном инфицировании плода должен быть гнойно-воспалительный очаг в организме матери. Возбудитель поражает плодовую часть плаценты, нарушая плацентарный барьер, проникает в кровоток плода. При гематогенном инфицировании нередко возникает генерализованное поражение организма плода — внутриутробный сепсис. Для всех истинных врожденных вирусных инфекций характерен трансплацентарный путь инфицирования. Трансплацентарное инфицирование характерно для таких специфических внутриутробных инфекций, как листериоз, сифилис, токсоплазмоз и цитомегаловирусная инфекция. Трансдецидуальный (трансмуральный), нисходящий и смешанный пути инфицирования наблюдаются значительно реже, патогенез поражения плода при этом не отличается от такового при гематогенном и восходящем инфицировании.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.