Клиническая картина
Клинические проявления внутриутробных инфекций имеют в основном неспецифический характер и зависят от срока гестации при инфицировании, численности и вирулентности возбудителей, пути инфицирования.
Отмечено, что,чем меньше срок гестации при инфицировании, тем тяжелее течение и хуже прогноз внутриутробной инфекции. Наиболее выраженные повреждения печени и головного мозга, носящие диссеминированный характер, вызывают возбудители, проникающие к плоду трансплацентарно. Клинически это проявляется самопроизвольным абортом, гибелью плодного яйца, преждевременными родами, задержкой развития плода, аномалиями его развития и рождением больного ребенка. Подобные поражения характерны для вирусных инфекций: кори, краснухи, ветряной оспы, цитомегалии, эпидемического паротита, гриппа, парагриппа. Они возникают и при инфицировании вирусами простого герпеса П типа, опоясывающего лишая, Коксаки, парвовирусом В19 — в ранние сроки беременности), а также при ВИЧ-инфекции и некоторых бактериальных инфекциях (листериоз, стрептококковая инфекция).
При инфицировании в 1 триместре беременности у плода могут развиться микро- и гидроцефалия, внутричерепной кальциноз, пороки развития сердца и конечностей, во II и III триместрах — хориоретинит, гепатоспленомегалия и желтуха, пне мония, гипотрофия.
Восходящий путь инфицирования характерен для условно-патогенных микроорганизмов, гарднерелл, простейших, грибов, хламидой, микоплазм и др. Возбудители размножаются и накапливаются в околоплодных водах, что клинически проявляется синдромом "инфицированности" или "инфекции околоплодных вод". Во время беременности при такой инфекции отмечаются многоводие, гипотрофия и гипоксия плода, отечный синдром, увеличение у плода печени и селезенки, гипербилирубинемия; возможно невынашивание беременности, преждевременные роды.
В то же время не исключается асимптомная колонизация околоплодных вод различными микроорганизмами. О бессимптомном хориоамнионите следует думать при безуспешном лечении токолитиками при угрожающих преждевременных родах.
К неспецифическим клиническим проявлениям ВУИ у новорожденных можно отнести респираторный дистресс-синдром, признаки асфиксии, болезнь гиалиновых мембран, врожденную гипотрофию, желтуху, отечный синдром, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и симптомокомплекс, требующий тщательной дифференциальной диагностики с проявлениями повреждений ЦНС гипоксически-травматического генеза (общая вялость, снижение мышечного тонуса и рефлексов, срыгивание, отказ от груди, интенсивное снижение массы тела и медленное ее восстановление, нарушения дыхания, приступы цианоза).
У части новорожденных проявления ВУИ носят иной, специфический характер: великулопустулез при рождении, конъюнктивит, отит, внутриутробная пневмония, энтероколит, менингоэнцефалит. Гастроинтестинальный синдром появляется к концу первых — началу вторых суток жизни и приводит к острой дегидратации новорожденного.
Следует отметить возможность развития внутриутробной инфекции у детей в отдаленном периоде развития, связанную с персистенцией вируса (хламидийный конъюнктивит; прогрессирующая катаракта при инфицировании вирусом краснухи, гидроцефалия при персистенции вирусов Коксаки, хронический пиелонефрит и ювенильный сахарный диабет при хронической врожденной энтеровирусной инфекции).
Помимо общих проявлений внутриутробной инфекции у плода и новорожденного, необходимо знать особенности клинических проявлений при отдельных заболеваниях у беременных женщин.
Среди острых вирусных инфекций наиболее частым заболеванием является грипп. При этом у заболевших (особенно в 1 триместре) выкидыши отмечаются в 25-50 % случаев. Однако частота пороков развития плода не увеличена.
Краснуха. При беременности риск заражения краснухой не увеличен по сравнению с небеременными женщинами. Инфицирование в первые 8 нед эмбриогенезаприводит, как правило, к развитию наследственного синдрома краснухи (катаракта, микрофтальмия, нарушение функции органов слуха, микро-или гидроцефалия и пороки сердца). Тяжелые наследственные нарушения выявляются у 22 % плодов, подвергшихся воздействию вируса краснухи в 1 триместре беременности и только у 10 %— при инфицировании во II триместре. При заболевании женщины в 1 триместре беременности риск выкидышей и врожденных аномалий развития достаточно высок, поэтому беременность следует прервать. Персистенция вируса краснухи в организме сопровождается антигенемией и стимулирует аутоиммунный ответ, что важно при диагностике заболевания у беременных.
Kopь. При беременности риск заболевания не увеличен по сравнению с небеременными женщинами. Увеличен риск прерывания беременности (так же, как при гриппе), но аномалий развития плода не отмечается.
Полиомиелит. При беременности увеличен риск заболевания и его тяжести. До 25 % плодов у заболевших матерей переносят полиомиелит внутриутробно. Но аномалий развития плода этот вирус не вызывает.
Паротит. Риск заболевания не выше, чем вне, беременности. Характерна низкая заболеваемость и смертность, заболевание протекает в легкой форме. Риск аномалий развития отсутствует.
Гепатит А (РНК-вирус). Оральнофекальный путь заражения. При беременности практически не бывает осложнений, если заболевание протекает в легкой форме.
Гепатит В (ДНК-вирус). Есть несколько, разновидностей вируса: HBsAg, HBcAg и HBeAg. Пути заражения — парентеральный, перинатальный и половой. До 10-15 % населения являются хроническими носителями вируса гепатита В. Беременная заражает плод в процессе родов (мониторный контроль в родах с головки плода не рекомендуется).
Парвовирус. ДНК-вирус при беременности проходит через плаценту, вызывая у плода неиммунный отечный синдром. Клиническая картина у матери характеризуется наличием сыпи, артралгии, артрозов, транзиторной апластической анемии. У 50 % женщин имеются антитела против парвовируса. Если беременная не имеет антител, то наибольший риск прерывания беременности отмечается до 20 нед. Заражение плода происходит в фазу вирусемии. Вирус имеет тропизм к клеткам-предшественникам эритроцитов. Клинические проявления ВУИ зависят от срока гестации: ранний срок беременности — спонтанный аборт, поздний — неиммунная водянка плода как проявление тяжелой формы гемолитической анемии, внутриутробная гибель плода, развивающийся у плода отечный синдром возникает за счет сердечной недостаточности, обусловленной анемией. Неблагоприятный исход наблюдается в 20-30 % случаев. В 70-80 % случаев серологически подтвержденной инфекции у матери повреждающего действия на плод не отмечается, что можно объяснить нейтрализацией вируса антителами. Специфической терапии нет.
Герпес. Наибольшую роль в патологии беременности и внутриутробной инфекции для плода играют вирусы семейства Herpesviridae. Вирусы герпеса передаются различными путями, но наибольшее значение имеет половой путь инфицирования. Первичный генитальный герпес у матери и обострение хронического являются наиболее опасными для плода. Если интранатально инфицируются 0,5-1,0 % новорожденных детей, то при остром генитальном герпесе и обострении хронического, что проявляется пузырьковыми поражениями кожи и слизистых оболочек гениталий, риск инфицирования плода в родах достигает 40 %. Поражение плаценты и плода герпетической инфекцией могут возникать при любом сроке беременности и приводить к формированию врожденных пороков. развития, антенатальной гибели плода, выкдышу или преждевременным родам. Неблагоприятные исходы для плода в основном связаны с трансплацентарным (гематогенным) путем передачи возбудителя. Инфицирование плода в 1 триместре беременности приводит к возникновению гидроцефалии, пороков сердца, аномалий развития желудочно-кишечного тракта и др., часто отмечается самопроизвольное прерывание беременности. Инфицирование во II и III триместрах приводит к развитию у плода гепатоспленомегалии, анемии, желтухи, пневмонии, менингоэнцефалита, сепсиса, гипотрофии. При восходящем пути инфицирования (из шейки матки) возбудитель размножается и накапливается в околоплодных водах, отмечается многоводие. Возможно и постнатальное инфицирование новорожденных при наличии герпетических проявлений на коже у матери, у родственников или медицинского персонала. Так, инфицирование плода до 20 нед гестации приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития плода в 34 % случаев, в сроки от 20 до. 32 нед — к преждевременным родам или антенатальной гибели плода в 30-40 % случаев, после 32 нед — к рождению больного ребенка с поражением кожи (герпетические высыпания, изъязвления), которое встречается достаточно редко, глаз (катаракта, микрофтальмия, хориоретинит) и ЦHC (микро- или гидроцефалия, церебральные некрозы). Следует отметить тяжесть проявлений заболевания у новорожденных при инфицировании вирусом простого герпеса: менингоэнцефалит, сепсис; смерть наступает в 50 % случаев. Выжившие дети в дальнейшем имеют тяжелые осложнения (неврологические расстройства, нарушения зрения, отставание психомоторного развития).
Цитомегаловирусная инфекция. При этой патологии возможны такие акушерские осложнения, как угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, антенатальная гибель и аномалии развития плода, многоводие, неразвивающаяся беременность, Вероятность инфицирования при латентном течении инфекции практически отсутствует, при реактивации и персистенции составляет 0,5-7 % и при первичной инфекции превышает 40 %. Отмечается корреляция между титрами вирусных агентов в крови новорожденных и выраженностью клинических проявлений цитомегаловирусной инфекции. Так, при высоких титрах вирусных антигенов в крови (5 %) у новорожденных отмечается цитомегаловирусная болезнь, классическими проявлениями которой являются гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, нарушения развития головного мозга (микроцефалия, интракраниальная кальцификация), энцефалит, хориоретинит, пневмония и внутриутробная задержка роста. Кроме того, у данной группы новорожденных отмечается специфическое нарушение функции клеточного звена иммунитета — угнетение активности Т-хелперов, а также увеличение содержания IgM и IgG. Летальность при врожденной цитомегалии достигает 20-30 %.
Коксаки-вирусная инфекция. В 1 триместре беременности эта инфекция встречается редко, приводит к формированию пороков развития желудочно-кишечного и урогенитального трактов, центральной нервной системы. При инфицировании в поздние сроки беременности у новорожденного возможны следующие клинические проявления: лихорадка, отказ от еды, рвота, гипотония, кожные высыпания, судороги. У части новорожденных отмечаются отит, назофарингит, пневмония.
ВИЧ-инфекция. У некоторых женщин, родивших детей с синдромом. приобретенного иммунодефицита, не отмечалось симптомов заболевания во время беременности. Часто имеют место рождение маловесного плода и преждевременные роды. Возможность внутриутробного заражения плода от матери, инфицированной ВИЧ, подтверждают случаи обнаружения антигенов вируса в тканях плода и в амниотической жидкости. Имеется 3 пути преодоления вирусом плацентарного барьера:
перенос свободного вируса в результате повреждения плацентарного барьера и взаимодействия с Т4-рецепторами лимфоцитов плода;
первично инфицируется плацента, вторично — плод; носителями вируса являются клетки Гофбауэра плаценты, посредством которых возможна диаплацентарная передача;
переход вируса во время родов из пораженных клеток области шейки матки и влагалища через слизистые оболочки плода.
ВИЧ-инфекцию приобретают от 20 до 30 % новорожденных от инфицированных матерей. У детей, инфицированных ВИЧ, отмечаются кожные поражения в виде бактериальной, грибковой и вирусной экзантемы.
Бактериальная инфекция; Внутриутробная бактериальная инфекция может возникнуть у беременных при наличии фокальных очагов (тонзиллит, гайморит, кариозные зубы, пиелонефрит, хронические и острые заболевания легких и др.). Возбудители могут проникать к плоду через плаценту. Восходящая инфекция чаще имеет место при нарушении целости плодного пузыря во время беременности или в родах. Помимо этого, восходящему инфицированию способствует наличие кольпитов, цервицитов, некоторые инвазивные методы диагностики состояния плода (амниоскопия, амниоцентез и др.), многочисленные влагалищные исследования в родах, истмико-цервикальная недостаточность, угроза прерывания беременности. Решающее значение в генерализации внутриматочной инфекции имеет микробное обсеменение околоплодных вод, хориоамнионит, который проявляется повышением температуры, ознобом, тахикардией, гноевидными выделениями из половых путей и другими симптомами. У плода диагностируется начавшаяся гипоксия.
Среди ВУИ бактериальной природы превалируют заболевания, передаваемые половым путем. К наиболее распространенным возбудителям урогенитальных инфекций относится Ghlamydia trachоmatis. Хламидии поражают преимущественно клетки цилиндрического эпителия. Внедрение хламидий в мочеполовой тракт не всегда сопровождается заметными клиническими проявлениями. Больше половины инфицированных женщин не имеют клинических проявлений. Клиническими проявлениями хламидийной инфекции у новорожденных являются конъюнктивит, возникающий в нетипичные для ВУИ сроки — через 1-2 нед, а иногда и через 5 нед после рождения, и интерстициальная пневмония, развивающаяся в течение 2-4 мес с момента рождения. Столь отдаленные сроки проявления инфицирования свидетельствуют о преимущественном пути заражения плода хламидиями при непосредственном контакте с родовыми путями матери, хотя не исключается и восходящий путь инфицирования через неповрежденные плодные оболочки.
Микоплазменная инфекция. Микоплазмоз при беременности развивается преимущественно у лиц с иммунодефицитными состояниями. У беременных, страдающих микоплазменной инфекцией, отмечается высокая частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и аномалий прикрепления плаценты. При доношенной беременности микоплазмы не имеют самостоятельного значения в патологии плода. Урогенитальный микоплазмоз может привести к внутриутробному инфицированию, являющемуся причиной невынашивания беременности, мертворождения; у недоношенных новорожденных микоплазмы вызывают развитие пневмонии, менингита, генерализованной инфекции.
Врожденный сифилис. Заболевание является полисистемным, имеет различные формы. Его проявления напоминают вторичный сифилис. Большинство детей при рождении выглядят здоровыми, у некоторых имеются везикулезно-буллезные высыпания на ладонях и подошвах, однако спустя 4 дня — 3 нед после рождения могут появиться следующие симптомы заболевания:
синдром, сходный с гриппом:
а) менингеальные симптомы;
б) слезотечение (воспаление радужной оболочки);
в) отделяемое из носа, слизистые оболочки гиперемированы, отечны, эрозированы, изобилуют бледными трепонемами;
г) ангина (на слизистой оболочке глотки имеются папулы);
д) генерализованная артралгия (из-за болей отсутствуют активные движения в конечностях — псевдопаралич Парро, на рентгенограмме отмечаются признаки остеохондрита, часто выявляется периостит, в частности, большеберцовых костей (саблевидные голени);
увеличение всех групп лимфатических узлов (шейные, локтевые, паховые, подмышечные, подколенные);
гепатоспленомегалия (в тяжелых случаях — анемия, пурпура, желтуха, отеки, гипоальбуминемия);
высыпания:
а) пятнисто-папулезные;
б) слияние папулезных поражений с образованием широких кондилом.
Листериоз. У беременных листериоз может протекать в виде гриппоподобного заболевания, в субклинической форме со стертой симптоматикой. Отмечаются аборты или преждевременные роды, мертворождения или уродства плода, несовместимые с жизнью. У плодов листериоз проявляется в виде гранулематозного сепсиса или септикопиемии с метастатическим гнойным менингитом, наиболее частыми проявлениями у новорожденных являются сепсис и пневмония. Следует обратить внимание на характер кожных высыпаний у новорожденного: папулы величиной с булавочную головку или просяное зерно с красным ободком по периферии, локализующиеся на спине, ягодицах и конечностях. Подобные высыпания при осмотре можно увидеть на слизистой оболочке глотки, зева, конъюнктиве. При вскрытии умерших детей аналогичные высыпания обнаруживаются и на слизистой оболочке бронхов, пищевода, тонкой и толстой кишки. Летальность новорожденных при листериозе достигает 60-80 %.
Токсоплазмоз. Заболевание чаще возникает у женщин, имеющих близкий контакт с животными (овцами, кошками). Заражение происходит либо спородонтами, попавшими с фекалиями кошки (в почву или с рук, пола, мебели и др.), либо цистозоидами из цист токсоплазм, содержащимися в тканях промежуточных хозяев при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса. Клиническая картина характеризуется полиморфизмом (на- личие или отсутствие лихорадки, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, миокардит, пневмония и др.). При токсоплазмозе возможны развитие эндометрита, поражение плаценты, угроза прерывания беременности, гипотрофия и задержка развития плода.
У беременных группы риска развития токсоплазмоза и листериоза проводят иммунологическое исследование (кожная проба с токсоплазмином или серологические реакции). Диагноз подтверждается при наличии клинических симптомов (субфебрилитет, увеличение лимфатических узлов) и нарастания в динамике титра антител. Внутриутробное поражение фетоплацентарного комплекса устанавливается при УЗИ (толстая плацента, синдром задержки.развития плода или отечный синдром, гепатоспленомегалия и др.).
Кандидоз. Нередко во время беременности развивается урогенитальный кандидоз. Кандидоз — заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Это состояние как и бактериальный вагиноз является фоном для присоединения другой бактериальной и/или вирусной инфекции со всеми вытекающими последствиями.