Профилактика и лечение
Важное значение в профилактике внутриутробных инфекций отводится выделению групп риска. Уже при первом обращении беременной в женскую консультацию должна быть оценена степень риска ВУИ, которая может возрастать по мере увеличения срока беременности и присоединения осложнений. Многочисленные факторы риска могут быть разделены на 3 группы.
Очаги хронической инфекции, имеющиеся у беременной (хронические заболевания органов дыхания, пищеварения, кариес, тонзиллит). Особое значение придают урогенитальной инфекции (пиелонефрит, бактериурия, кольпит, эндоцервицит, заболевания, передаваемые половым путем и пр.). К этой же группе следует отнести беременных, страдающих дисбактериозом кишечника, а также бактериальным вагинозом, который на сегодняшний день рассматривается как дисбактериоз влагалища.
Осложнения беременности анемия, гестозы, невынашивание беременности, особенно на фоне истмико-цервикальной недостаточности и хирургической ее коррекции, а также обострения хронических заболеваний и ОРВИ, перенесенные во второй половине беременности.
ОРВИ в родах, дородовое излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, затяжное течение родов; многократные влагалищные исследования, применение родоразрешающих операций и акушерских пособий, длительный безводный промежуток.
Существуют общие принципы профилактики и лечения при внутриутробных инфекциях.
Этиотропная противомикробная (противовирусная) терапия с учетом стадии, общих и локальных симптомов, длительности течения инфекционно-воспалительного заболевания, наличия смешанной инфекции, срока гестации, клинико-лабораторных признаков ВУИ.
Профилактика (лечение) нарушений функции фетоплацентарного комплекса в 10-12, 20-22 и 28-30 нед беременности, а также в индивидуальные критические сроки и в комплексе пренатальной подготовки (метаболическая терапия, вазоактивные препараты и антиагреганты).
Иммуномодулирующая, интерферонкорригирующая терапия: растительные адаптогены (элеутерококк, жень-шень, лимонник, заманиха в виде водных экстрактов); дипиридамол в прерывистом режиме (1-5 мг/кг массы); генно-инженерный (2-интерферон (виферон) в комплексе предродовой подготовки.
Коррекция и профилактика нарушений микробиоценозов организма беременной: бифидумбактерин, лактобактерин (не менее 15 доз/сут) и флорадофилус (1 капсула 2 раза) энтерально 10-14 дней; в сочетании с ацилактом или лактобактерином вагинально. Курсы проводятся в критические сроки беременности или сочетаются с антибактериальной терапией.
Предгравидарная подготовка.
Лечение половых партнеров при наличии заболеваний передаваемых половым путем. Ряд профилактических мероприятий в большинстве экономически развитых стран мира давно стали узаконенными государственными мерами. Это прежде всего относится к проведению у беременных реакции Вассермана, определению в сыворотке крови австралийского антигена (HBs Ag) и антител к ВИЧ. Дети от серопозитивных по отношению к гепатиту В матерей должны быть вакцинированы непосредственно после рождения, через неделю, через месяц и через 6 мес жизни для предотвращения развития тяжелых форм заболевания. При гепатите А специфических методов лечения нет; Для профилактики тяжелого течения можно использовать иммуноглобулин 0,25 мл на 1 кг массы тела.
В случае заболевания краснухой в первые 3 месяца беременности необходимо ее прерывание. В более поздние сроки — тактика ведения беременных индивидуальная с учетом данных динамического серологического контроля. Введение γ-глобулина больным краснухой в период гестации незначительно снижает частоту. аномалий развития плода. Вакцинация беременных не проводится.
При заболевании беременной ветряной оспой за 5-7 дней до родов или в первые 3-4 дня после родов показано немедленное введение новорожденному иммуноглобулина Zoster или иммуноглобулина Varicella-Zoster. При развитии заболевания у новорожденного, несмотря на проведение профилактических мероприятий, рекомендуется лечение ацикловиром в дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела 3 раза в день. Лечение заболевших беременных ацикловиром проводится только при тяжелом течении заболевания.
При паротите вакцинация беременных не проводится, так как используется живая ослабленная вакцина. В связи с тем, что заболевание протекает легко, пассивная иммунизация не показана.
В случае заболевания беременных корью вакцинация не проводится, так как используется живая ослабленная вакцина. Для профилактики после контакта с больными в первые 6 ч возможно использование иммуноглобулина 0,25 мг/кг.
Против гриппа имеется инактивированная вакцина типов А и В. При вакцинации риск для плода отсутствует. Вакцинацию беременных женщин рекомендуется проводить по строгим эпидемиологическим показаниям во П и Ш триместрах.
Поскольку при парвовирусной инфекции специфической терапии нет, для профилактики тяжелых осложнений рекомендуется использовать иммуноглобулин.
При наличии у беременной герпетической' инфекции, характер профилактических и лечебных мероприятий, а также акушерская тактика будут зависеть от типа, формы (типичная, атипичная, бессимптомная и длительности течения), а также от наличия поражения гениталий, состояния плодных оболочек и пр.
При первичном инфицировании беременной в ранние сроки беременности необходимо ставить вопрос о ее прерывании. Если же заболевание возникает в более поздние сроки или же женщина была инфицирована до наступления беременности профилактические мероприятия заключаются в проведении динамического УЗ-контроля за развитием и состоянием плода, назначении курсовой терапии, включающей метаболический комплекс, стабилизаторы клеточных мембран, унитиол. Вопрос о прерывании беременности решается в каждом случае строго индивидуально. Из противовирусных препаратов базисным является синтетический ациклический пуриновый нуклеозид — ацикловир (зовиракс, виролекс). Несмотря на недоказанность тератогенного и эмбриотоксического эффектов, назначение ацикловира беременным, страдающим генитальным герпесом, целесообразно ограничить следующими показаниями: первичный генитальный герпес, рецидивирующий генитальный герпес, типичная форма; генитальный герпес в сочетании с перманентной угрозой прерывания беременности или симптомами ВУИ. Ацикловир назначают по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней. Вопрос о более длительном применении препарата и повторных курсах лечения решается индивидуально. Отмечается высокая эффективность препарата в профилактике перинатальной инфекции. У беременных, имеющих частые рецидивы инфекции, имеется положительный опыт перманентного лечения ацикловиром (супрессивная терапия). При осложненном течении герпетической инфекции (пневмония, энцефалит, гепатит, коагулопатия) лечение проводится совместно с инфекционистом. Требуется внутривенное введение препарата в дозе 7,5 мг/кг через 8 ч в течение 14 дней. Одновременно целесообразно использовать иммуноглобулинотерапию, препараты интерферона, а также природные антиоксиданты (витамины Е и С). Среди интерферонов предпочтение следует отдать виферону, который представляет собой рекомбинантный (2-интерферон, ассоциированный с антиоксидантами. Параллельно назначаются адаптогены растительного происхождения. Возможно применение лазерного облучения крови, плазмафереза и энтеросорбции. Следует отметить необходимость лечения бактериальных заболеваний, сопутствующих генитальному герпесу (чаще всего хламидиоз, микоплазмоз, трихомоноз, кандидоз, бактериальный вагиноз). После комплексной терапии осложнения для матери и плода снижаются в 2-3 раза. Особого внимания заслуживает тактика ведения родов у женщин с первичным и рецидивирующим гермесом. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо при наличии герпетических высыпаний на гениталиях или первичного генитального герпеса у матери за 1 мес и менее до родов. В случае абдоминального родоразрешения на фоне разрыва плодных оболочек безводный промежуток не должен превышать 4-6 ч. Несмотря на достаточную эффективность лечебных и профилактических мероприятий при генитальном герпесе во время беременности, лечение целесообразно начинать вне беременности с учетом фазы течения заболевания. Лечение и профилактика цитомегаловирусной инфекции довольно затруднительны. Лечение заключается в проведении курсов пассивной иммунизации. Возможно применение противоцитомегаловирусного иммуноглобулина по 3 мл внутримышечно 1 раз в 3 дня, 5 инъекций на курс. Более эффективно лечение человеческим иммуноглобулином для внутривенного введения (по 25 мл через день, 3 инфузии на курс). Интраглобин-Ф вводят из расчета 4-8 мл на 1 кг массы тела 1 раз в 2 нед при профилактическом применении. Количество профилактических инфузий, а также режим профилактического лечения определяются индивидуально. Цитотект при доказанной цитомегаловирусной инфекции с лечебной целью вводят по 2 мл на 1 кг массы тела через каждые 2 дня под контролем серологических показателей. Профилактическая дородовая подготовка включает инфузию 5 мл цитотекта 2 раза в неделю в течение 2 нед. В любом случае ожидаемая польза от применения иммуноглобулинов должна превышать риск возможных осложнений (аллергическая и пирогенная реакции, выработка антител — антигаммаглобулинов, обострение инфекции). Специфический противовирусный препарат панцикловир применяют по строгим витальным показаниям со стороны матери и новорожденного. Перспективным для профилактики перинатальных осложнений является использование виферона.
В настоящее время для лечения синдрома приобретенного иммунодефицита применяют зидовудин, который является нуклеозидным аналогом и обладает цротивовирусной активностью. Фактов тератогенного действия данного препарата не установлено, однако применение его у ВИЧ-инфицированных в ранние сроки беременности должно быть строго обоснованным. Главная цель назначения препарата серопозитивным беременным — предотвращение передачи вируса плоду, которая осуществляется через плаценту, и новорожденному — при прохождении через инфицированные родовые пути, и особенно через грудное молоко и при тесном контакте с матерью. Зидовудин назначают от 300 до 1200 мг/сут. Хотя опыт применения его ограничен, назначение зидовудина ВИЧ-инфицированным беременным может быть действенным методом профилактики развития ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста. Кормление ребенка грудью прекращается.
При наличии признаков бактериальной внутриматочной инфекции проводят интенсивную антибиотикотерапию (ампициллин, амонициллин, цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефтизцдам). Важнейшим принципом успешной терапии внутриутробной бактериальной инфекции является создание в крови плода и амниотической жидкости эффективных антимикробных концентраций препаратов. Поэтому дозы антибиотиков должны превышать средние терапевтические дозы.
Новорожденному, родившемуся у матери с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции, назначают антибактериальную терапию первоначально теми же антибиотиками, а затем — в зависимости от выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Профилактика врожденного хламидиоза носит аналогичный характер. При беременности для лечения заболевания хорошо зарекомендовали себя макролиды (эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в день в течение 10-14 дней). Эффективно также применение его аналогов: эригексала, эрила, эрацина, эритрана, Джозамицин (вильпрафен) по спектру антимикробного действия близок к эритромицину, практически не дает побочных эффектов, не разрушается в кислой среде желудка, а по антихламидийному действию приравнивается к доксициклину. Препарат назначают до 2 г в сутки в 2-3 приема в течение 10-14 дней. Спирамицин (ровамицин) применяют по 3 000 000 ЕД 3 раза в сутки не менее 7 дней. При индивидуальной непереносимости природных макролидов допустимо назначение клиндамицина по 0,3- 0,45 r 3-4 раза в день внутрь или внутримышечно по 0,3-0,6 r 2-3 раза в сутки. Можно с хорошим эффектом применять амоксициллин по 0,5-1 r. 3-4 раза в сутки орально или внутримышечно. Учитывая способность хламидий образовывать L-формы при использовании полусинтетических пенициллинов, широкое назначение амоксициллина нецелесообразно.
Лечение больных с урогенитальным микоплазмозом, возбудителями которого являются Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealytica, необходимо начинать сразу же после подтверждения диагноза лабораторными методами. Проводится лечение беременной и ее супруга. Оно существенно не отличается от лечения при урогенитальном хламидиозе. Во время беременности предпочтение следует отдать ровамицину и вильпрафену. Курс лечения составляет 10 дней. На фоне антибактериальной терапии, целесообразно назначение эубиотиков (ацилакт, лактобактерин). Необходимо отметить, что более действенной профилактикой ВУИ микоплазмоза и хламидиоза является лечение женщин вне беременности, когда возможно применение более широкого спектра антибактериальных средств (тетрациклины, фторхинолоны и пр,) и иммуностимулирующих средств (декарис, продигиозан, Т- активин и т.д.).
Профилактика врожденного токсоплазмоза включает:
выявление женщин, впервые инфицированных во время данной беременности (по нарастанию титра антител в парных сыворотках), своевременное решение вопроса о прерывании беременности;
лечение во время беременности, для предупреждения передачи инфекции плоду;
обследование и лечение новорожденных. Акушеру-гинекологу необходимо помнить о возможном бессимптомном течении токсоплазмоза у беременных, когда развитие заболевания регистрируется по нарастанию титра антител в сыворотке, что диктует необходимость серологического контроля за неинфицированными женщинами на протяжении всей беременности.