Инфекционные болезни

же микроорганизма. Для получения положительного результа­ та при подозрении на сепсис следует произвести забор матери­ ала до начала антимикробной терапии. Посев венозной крови в 1-е сутки следует производить 4—6 раз, желательно во время озноба. Хотя бы однократно целесообразно исследовать арте­ риальную кровь. Важное значение имеют качество и набор сред. При выделении культуры исследуют ее чувствительность к максимально широкому набору антибиотиков и химиопрепа­ ратов.

Дифференциальный диагноз проводят с инфекционными болезнями, сопровождающимися выраженной лихорадкой и гепатолиенальным синдромом (брюшной тиф, бруцеллез, ма­ лярия, лептоспироз), с милиарным туберкулезом, пиелонеф­ ритом, неспецифическими заболеваниями соединительной ткани, лимфомами, миеломами.

■ Лечение. При подозрении на сепсис больные подлежат эк­ стренной госпитализации в зависимости от локализации вход­ ных ворот и(или) первичного очага. Больных с неустановлен­ ным первичным очагом и входными воротами помещают в ин­ фекционные отделения. Гнойные очаги (абсцессы, флегмоны, панариции) требуют хирургического вмешательства. Основу лечения составляет этиотропная терапия. До установления этиологии применяют препараты широкого спектра действия или комбинацию средств, эффективных в отношении наибо­ лее вероятных возбудителей сепсиса. Используют амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3—4 раза в сутки в соче­ тании с амикацином в дозе 15 мг/кг в сутки внутривенно в 1— 2 введения, цефоперазон/сульбактам внутривенно 8—12 г в сутки в 2—3 введения, другие цефалоспорины 3—4-го поколе­ ния для внутривенного введения в максимальных дозах в ком­ бинации с амикацином, имипенем/циластатин внутривенно по 1,0 г 3—4 раза в сутки, меропенем внутривенно 4—6 г в сут­ ки в 3—4 введения, фторхинолоны 2-го поколения (ципрофлоксацин внутривенно капельно в дозе 1,2 г в сутки в 2 введе­ ния, пефлоксацин по 0,4 г внутривенно капельно 2 раза в сут­ ки) в сочетании с антибиотиками. После уточнения этиологии и определения чувствительности возбудителя к антимикроб­ ным средствам проводится коррекция антибактериальной те­ рапии. В частности, при стафилококковом сепсисе используют 0-лактамные антибиотик^з¥щ ищ е нные сульбактамом, клавулоновой кислотой, циместатином, ванкомицин; при сиНегнойном сепсисе — карбенициллин, азлоциллин, при анаэроб­ ном сепсисе применяют метронидозол, при грибковом — амфотерицин, флуконазол и др. Препараты вводят, как правило, парентерально в максимальных терапевтических дозах. Лече­ ние продолжают до стойкой нормализации температуры тела и санации всех септических очагов. При назначении антимик­ робных препаратов необходимо учитывать не только спектр

241

7

РИККЕТСИОЗЫ

Риккетсиозы — группа острых трансмиссивных инфекцион­ ных болезней, вызываемых риккетсиями, имеющих об­ щность патогенеза и клинических проявлений болезни.

Риккетсии — мелкие полиморфные грамотрицательные бактерии, являются внутриклеточными облигатными парази­ тами. Семейство риккетсий (Rickettsiaceae) подразделяется на

3 трибы: Rickettsieae, Erlichieae и Wolbachieae. Большинство патогенных видов относятся к первой трибе — это роды Ric­ kettsia и Coxiella. Входивший в эту трибу род Rochalimea отне­ сен в 1994 г. к бартонеллам. В последние годы изучается роль в патологии человека эрлихий.

Строение риккетсий аналогично строению других бакте­ рий, но ядерная структура представлена зернышками, содер­ жащими ДНК и РНК. Риккетсии морфологически полиморф­ ны. Риккетсии одного и того же вида могут иметь кокковид­ ную, палочковидную и нитевидную формы. Являясь внутри­ клеточными паразитами, риккетсии могут культивироваться только в живых тканях, поэтому для их выделения от больных и паразитов-переносчиков используют заражение лаборатор­ ных животных, куриных эмбрионов или клеточные культуры.

Риккетсии содержат термолабильные белковые токсины, легко инактивируются при нагревании, но хорошо сохраня­ ются в высушенном состоянии, чувствительны к тетрацикли­ ну.

Патогенез риккетсиозов сходен. Проникая через кожные покровы, риккетсии размножаются в месте внедрения, вызы­ вая при некоторых риккетсиозах местную воспалительную ре­ акцию с формированием первичного аффекта. Затем развива­ ется гематогенная диссеминация возбудителя, который пора­ жает преимущественно эндотелий сосудов микроциркуляторного русла. Развивается генерализованный васкулит, проявля­ ющийся высыпаниями на коже, поражением сердца, оболо­ чек и вещества головного мозга.

Риккетсиозы характеризуются цикличностью течения бо­ лезни. В результате формирования специфического иммуни­ тета прекращается риккетсиемия и происходит выздоровле­ ние. Однако некоторые виды риккетсий (риккетсия Провачека, коксиелла Бернета) способны в течение многих лет персистировать в организме человека.

Работа с риккетсиями представляет большую опасность, допускается только в специально оборудованных лаборатори-

243

ях, имеющих высокую степень защиты, поэтому на практике для диагностики риккетсиозов бактериологические методы не используют. Лабораторную диагностику проводят серологиче­ скими методами. В прошлом широко применяли реакцию аг­ глютинации с протеем ОХ19 или ОХ2, имеющих общие анти­ гены с риккетсиями; в настоящее время их не используют из-за недостаточной чувствительности и специфичности.

Широко применяют РСК с риккетсиозными антигенами. В меморандуме совещания ВОЗ по риккетсиозам в качестве основного метода диагностики рекомендуется НРИФ (непря­ мая реакция иммунофлюоресценции), которая позволяет от­ дельно определять IgM- и IgG-антитела, т.е. дифференциро­ вать острую фазу болезни с анамнестическими реакциями. В ряде случаев применяют прямую РИФ и ПЦР.

Лечение риккетсиозов проводят препаратами тетрациклинового ряда (доксициклин по 0,1 г 2 раза в 1-е сутки, затем 0,1 г 1 раз в сутки или тетрациклин по 0,3 г 4 раза в сутки) или, при непереносимости тетрациклина, хлорамфениколом (левомицетин) по 0,5 г 4 раза в сутки до 2-го дня нормальной температуры включительно.

Из риккетсиозов известны:

▲эпидемический сыпной тиф и болезнь Брилла;

▲эндемический (блошиный) сыпной тиф;

▲лихорадка цуцугамуши;

▲группа клещевых пятнистых лихорадок (пятнистая лихо­ радка Скалистых гор, марсельская лихорадка, австралийский клещевой риккетсиоз, клещевой сыпной тиф Северной Азии, везикулезный риккетсиоз);

▲Ку-лихорадка (коксиеллез);

▲эрлихиоз.

На территории РФ регистрируются эпидемический сыпной тиф и болезнь Брилла, эндемический сыпной тиф, лихорадка цуцугамуши, марсельская лихорадка, клещевой сыпной тиф Северной Азии и Ку-лихорадка.

7.1. Эпидемический сыпной тиф. Болезнь Брилла

Эпидемический сыпной тиф — острый антропонозный рик­ кетсиоз с трансмиссивным механизмом передачи возбудите­ ля, характеризуется способностью к массовому распростра­ нению, тяжелым течением болезни, лихорадкой, интоксика­ цией, розеолёзно-петехиальной сыпью, гепатолиенальным синдромом, поражением ЦНС и сердечно-сосудистой сис­ темы..

244

■ История и распространение. До XIX в. под общим названием

«тиф» объединялись тяжелые болезни, протекавшие с высо­ кой лихорадкой и расстройствами сознания. Во второй половине XIX в. благодаря работам российских, немецких и американских исследователей сыпной тиф был выделен в самостоятельную но­ зологическую форму. Важное значение имели работы Г.Н.Минха, Н.Ф.Гамалеи, Ш.Николя (C.Nicolle), которые доказали роль вшей в распространении болезни. В 1913 г. чешский ученый С.Провачек (S.Prowazek) открыл возбудителя болезни, который в 1916 г. был назван Rickettsia prowazeki бразильским исследова­ телем Н. da Pocha-Lima в честь американского исследователя Г.Риккетса (Н.Ricketts) и С.Провачека, погибших от сыпного тифа. Важнейшую роль в изучении болезни сыграли наблюдения Н.Брилла (N.Brill), который в 1910 г. описал спорадический сып­ ной тиф, названный впоследствии болезнью Брилла — рецидив­ ным сыпным тифом.

Эпидемии сыпного тифа всегда сопутствовали войнам, со­ циальным потрясениям, голоду, стихийным бедствиям и со­ провождались высокой летальностью. Колоссальная по масш­ табам пандемия сыпного тифа была в годы Первой мировой войны. Особенно высокой заболеваемость была в России в годы Гражданской войны. Крупные эпидемии наблюдались в годы коллективизации (1929—1933), Великой Отечественной войны. Во второй половине XX в. заболеваемость во всем мире резко снизилась, регистрируются преимущественно еди­ ничные случаи и локальные вспышки в некоторых развиваю­ щихся странах. Однако пока существуют потенциальные ис­ точники возбудителя — лица, перенесшие сыпной тиф, и ре­ гистрируются случаи первичного и повторного (рецидивного) сыпного тифа, проблема этой болезни, в частности, для Рос­ сии, где имеется большое число беженцев, перемещенных лиц, бомжей, среди которых распространен педикулез, оста­ ется актуальной.

■ Этиология. Риккетсия Провачека по своей морфологии не отличается от других риккетсий. Обладаетд'рулпоспецифическим термостабильным и видоспецифическим термолабиль­ ным антигенами. Практическое значение имеет способность возбудителя длительно сохраняться в фекалиях вшей в высу­ шенном состоянии.

■ Эпидемиология. Сыпной тиф является антропонозом.' Больные эпидемическим сыпным тифом и болезнью Брилла заразны в течение последних 2—3 дней инкубационного периода7?сёго лихорадочного периода и до 7 дней периода реконвалесценцйи. Переносчиком возбудителя являются человече­ ские вши, главным образом платяная вошь. Вошь инфициру­ ется при кровососании больного. Риккетсий размножаются в эпителии пищеварительного канала вши, а через 4—1 дней в зависимости от окружающей температуры появляются в фека­

245

лиях вши. Вошь заразна до момента своей гибели от риккетсиоза, т.е. не более 2 нёд. Поскольку риккетсии не обнаружива­ ются в слюнных железах, то заражение здорового человека не может происходить при укусе вошью. Механизм заражения следующий. В момент укуса у вши происходит акт дефекации, и фекалии, содержащие возбудителя, попадают на кожу. При укусе вошь впрыскивает в кожу вещества, вызывающие зуд. Расчесывая место укуса, человек втирает их в ранку от укуса или расчесы кожи. Важно подчеркнуть, что вши чувствитель­ ны к температурному режиму и поэтому быстро покидают за­ болевших с высокой температурой тела и умерших, переползая на здоровых людей.

Еще во время первых исследований риккетсий часто на­ блюдались внутрилабораторные заражения аэрогенным путем. Считают, что и в естественных условиях этот механизм может реализоваться, так как возбудитель сохраняется в сухих фека­ лиях вшей (заражение приемщиц грязного белья в прачеч­ ных), однако аэрогенный путь имеет второстепенное зн.адёние. В связи с тем что наиболее благоприятные условия для размножения вшей в странах с умеренным и холодным кли­ матом создаются зимой, заболеваемость сыпным тифом имеет зимне-весеннюю сезонность.

Восприимчивость человека к сыпному тифу высокая. Им­ мунитет длительный, но может быть нестерильным, поэтому у некоторых переболевших (до 10 %) через 2,Q—4Q лет возникает повторный рецидивный сыпной тиф — болезнь Врилла. Таким образом, переболевшие сыпным тифом йтечение всей жизни могут быть потенциальным источником возбудителя.

■ Патогенез к патоморфология сыпного тифа аналогичны таковым при других риккетсиозах. Размножение риккетсий в эндотелии сосудов, нарастающая токсинемия и риккетсиемия достигают пороговых значений через 6—21 день с момента за­ ражения (продолжительность инкубационного периода). В ме­ стах их размножения (эндотелий сосудов микроциркудяторного русла) развивается некроз эндотелиальных клеток, цросвет сосуда тромбируется, возможен и более глубокий некроз сосу­ дистой стенки. Вокруг сосуда в виде муфты образуется инфи­ льтрат из лимфоидных, эпителиоидных клеток и макрофагов, которые формируют специфическую гранулему — узелок По­ пова-Давыдовского. В результате тромбирования сосудов, по­ вреждения их стенки повышается проницаемость сосуда, нару­ шается гемостаз, возникают экстравазаты. Следствием пора­ жения сосудов и фюрмирования гранулем являются такие ха­ рактерные признаки болезни, как сыпь, поражение ЦНС с раз­ витием менингоэнцефалита, поражение сердечно-сосудистой системы, надпочечников и почек. Поражение сосудов, мышцы сердца, воздействие риккетсиозных токсинов, вызывающих вазодилатацию, приводят к артериальной гипотензии. Высо-

246

каяфихорадкатакже индуцируется токсинами. Выздоровление обусловлено формированием специфического иммунитета, од­ нако риккетсии способны персистировать в организме пожиз­ ненна.

Причинами смерти могут быть острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек-набухание головного мозга, тромбоэм­ болии, вторичная инфекция.

■ Клиническая картина. Инкубационный период длится 6— 21 день, чаще 12—14 дней. Для сыпного тифа характерна цик­ личность течения. Принято выделять 3 периодам

1)начальный — от начала подъема температуры тела до по­ явления сыпи, длится 4—5 дней;

2)период разгара — от появления сыпи до нормализации температуры тела, длится 4—12 дней;

3)период реконвалесценции, длится до восстановления трудоспособности (2—4 нед).

Болезнь начинается острой с внезапного подъема темпера­ туры тела, чему иногда предшествует продрома длительно­ стью 1—2 дня. Повышение температуры тела сопровождается ознобом, ломотой в теле, головной болью, жаром, иногда рвотой. Из-за появляющейся эйфории больные нередко обра­ щаются к врачу на 2—4-й день болезни, продолжая выпол­ нять свою работу несмотря на высокую температуру тела (до 38,5—39,0 °С). Со 2—3-го дня температура тела достигает 39— 40 °С и принимает постоянный характер. Исчезает аппетит, появляются бессонница, жажда, гиперестезия кожи, больные становятся раздражительными. Характерны гиперемия лица, инъекция сосудов конъюнктив, сухость кожи. На 5-й йень по­ является сыпь и болезнь переходит в период разгара. Инток­ сикация, проявляющаяся высокой лихорадкой, анорексией, артериальной гипотензией, поражением ЦНС, достигает мак­ симума, лицо больного приобретает характерный вид: оно ги-

Тгегремрфовано, одутловато, амимично. Увеличиваются печень и селезенка. Снижение температуры тела происходит уско­ ренным лизисом, т.е. в течение 2—3 сут, после чего состояние больных значительно улучшается. Реконвалесценция длитель­ ная. До 1 мес сохраняются астенизация, снижение памяти, нарушение сна, слабость, артериальная гипотензия, возмож­ ны трофические расстройства — сухость кожи, выпадение во­ лос.

Одним из наиболее ярких симптомов болезни является лихо­ радка, которая длится от 8—9 сут в легких случаях и 15— 17 сут — в тяжелых. Температура тела в зависимости от тяже­ сти состояния варьирует от 38,5—39,0 до 40,0—41,0 °С. В тя­ желых случаях лихорадка постоянная, часто с кратковремен­ ными снижениями «врезами» — на 4—5-й и 8—10-й день бо­ лезни, в среднетяжелых случаях — ближе к ремиттирующей. Уже с первых дней болезни заметны признаки поражения со­

247

судов: гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнк- W b . С 3 - г о д н я появляется ряд важных в диагностическом плане симптомов: пятна Киари—Авцына, симптом Розенбер­ га, симптом жгута и симптом щипка. Пятна Киари—Авцы­ на — розеолезно-петехиальные элементы на переходной складке конъюнктив, аналог кожной сыпи. ‘чСимптом Розен­ берга — петехии на мягком небе у основания язычка.' Нако­ нец, на 5-й (4—6-й) день появляется важнейший симптом — розеолезно-петехиальная сыпь. Розеолы отличаются от петехий тем, что исчезают при растягивании кожи. Сыпь поли­ морфная (розеолы, петехии, розеолы с вторичными пётёхйями в центре). Элементы сыпи неправильной вытянутой фор­ мы, не возвышаются над поверхностью кожи. Она появляется одномоментно, подсыпания не наблюдаются. Сыпь особенно обильна на боковых поверхностях туловища, ргибательной поверхности рук, менее обильна на груди, животе и спине. Розеолы через 2—3 дня исчезают, петехиальные элементы пигментируются, сохраняются дольше, но становятся нечет­ кими, придавая коже неравномерную бурую окраску («нечис­ тота кожи»). Чем обильнее сыпь и больше петехий, тем тяже­ лее протекает болезнь.

чЛимфатическая система, опорно-двигательный аппарат в патологический процесс не вовлекаются. Малохарактерны из­ менения со стороны органов дыхания. Возможные в первые дни легкие катаральные явления затрудняют диагностику.

Важное место в клинической картине болезни занимает по­ ражение сердечно-сосудистой системы) С первых дней болез­ ни отмечаются тахикардия, артериальная гипотензия, особен­ но выраженная в разгаре болезни. Тоны сердца приглушены, в тяжелых случаях глухие, возможно появление систоличес­ кого шума, экстрасистолии. На ЭКГ умеренное снижение вольтажа, депрессия сегмента ST, нарушения ритма.

Изменения органов пищеварения неспецифичны. Аппетит снижен, повышена жажда, что связано с сухостью слизистых оболочек. Часто отмечают тенденцию к задержке стула. Язык обложен белым налетом, в разгаре болезни — бурый или тем­ но-коричневый. Печень, как правило, увеличена с 4—6-го дня. Селезенка также увеличена с 3—4-го дня, к концу лихо­ радочного периода размеры ее сокращаются.

Поражение почек нехарактерно. Отмечаются снижение ди­ уреза, незначительная протеинурия и цилиндрурия, плот­ ность мочи повышена. Иногда положителен симптом поколачивания.

Ведущее место в клиническойжартине болезни при сыпном тифе занимает поражение ЦНС\ которое проявляется как субъективными жалобами, ТШГй нарушениями нервно-психи- ческого статуса, общемозговой, менингеальной и очаговой сймптоматикой. Наиболее характерны: 1) интенсивная голов­

248

ная боль пульсирующего характера, которая может сопровож­ даться рвотой; 2) расстройства сна — поверхностный сон, прерываемый яркими, часто кошмарными сновидениями; 3) психомоторное возбуждение, эйфория, многословие, нару­ шение внимания, разорванная скандированная речь. Возмож­ ны делириозный синдром с бредом, устрашающими галлюци­ нациями, в тяжелых случаях — сопор и даже кома, судороги. У большинства больных обнаруживают нерезко выраженный менингеальный синдром, в части случаев невысокий лимфо­ цитарный плеоцитоз в цереброспинальной жидкости.

Часто наблюдается мышечный тремор, в частности тремор языка и невозможность высунуть его изо рта (симптом Гово­ рова—Годелье). Возможны периферические парезы, парезы черепных нервов, симптомы орального автоматизма, часто — тазовые расстройства (задержка мочеиспускания и стула). В тяжелых случаях отмечается снижение слуха и зрения.

«Классический» сыпной тиф был «богат» осложнениями. Среди них наиболее частыми были пневмония, тромбоэмбо­ лия, тромбофлебит, миокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Современный сыпной тиф протекает легче. Еще до начала применения антибиотиков летальность снизилась в несколько раз. Современный сыпной тиф характеризуется более корот­ ким лихорадочным периодом. Уровень лихорадки ниже в среднем на 0,5 °С, чаще температурная кривая приближается к ремиттирующей, менее тяжело поражается нервная и сер­ дечно-сосудистая система. Чаще розеолезные элементы пре­ обладают над петехиальными. Осложнения редки. Аналогич­ ное и даже еще более легкое течение наблюдается при болезни Брилла. В то же время в целом характер сыпи, наличие сосу­ дистых феноменов, гепатолиенального синдрома и невроло­ гической симптоматики позволяют заключить, что течение современного первичного сыпного тифа и болезни Брилла остается типичным. Картина крови малохарактерна. У части больных отмечают умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и уведимение СОЭ до 15—30 мм/ч.

*■ Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз устанавли­ вают на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверждают лабораторными тестами. Важна постановка диа­ гноза в первые 4—5 дней болезни, так как это позволяет свое­ временно провести противоэпидемические мероприятия (дез­ инсекция, дезинфекция) и предупредить возникновение новых случаев болезни. Большое значение имеют характерные жало­ бы (головная больх бессрнница), высокая лихорадка, внешний вид больно'гб, сосудистые феномены и сыпь, гепатолиенальйый синдром, признаки менингоэнцефалита.

Диагноз подтверждается серологическими методами РСК, НРИФ в парных сыворотках, взятых с интервалом 6—10 дней.

249

Дифференциальный диагноз проводят с гриппом, лептоспи­ розом, геморрагическими лихорадками, трихинеллезом, корью, полиморфной экссудативной эритемой, менингококковой ин­ фекцией, тифопаратифозными заболеваниями, сепсисом.

■ Лечение. Больных при подозрении на сыпной тиф госпи­ тализируют. Им необходим постельный режим до 7-го дня нормальной температуры тела. Этиотропную терапию прово­ дят по общим правилам лечения риккетсиозов тетрациклицами или хлорамфениколом. Доксициклин назначается по 0,1 г 2 раза в первые сутки, затем по 0,1 г однократно, левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки. Лечение проводят до 2-го дня нормаль­ ной температуры тела включительно.

Важное место занимает сосудисто-тонизирующая (кофеин, эфедрин) и кардиотропная (сердечные гликозйды) терапия. Показаны седативные и снотворные препараты, ноотропы, для предупреждения тромбоэмболических осложнений — аце­ тилсалициловая кислота в дозе 0,1 г/сут. При наличии менингеального синдрома проводят дегидратацию салуретиками (лазикс, диакарб). Специальной диеты не требуется:

■Прогноз. В прошлом летальность составляла около 10 %, достигая во время некоторых эпидемий 30 % и более. К сере­ дине XX в. она снизилась до 3—4 %. В настоящее время при ле­ чении антибиотиками летальные исходы редки.

■Профилактика. Основным мероприятием является борьба

спедикулезом. В очаге инфекции проводят санитарную обра­ ботку больных, камерную дезинсекцию постельных принад­ лежностей, одежды и белья больных. Контактные лица подле­ жат наблюдению в течение 25 дней.

7.2. Эндемический (блошиный) сыпной тиф

Эндемический (блошиный) сыпной тиф — острый зоонозный риккетсиоз с трансмиссивным механизмом передачи возбу­ дителя, характеризуется лихорадкой, сыпью и доброкачест­ венным течением болезни.

■История и распространение. Впервые описан как отличное от сыпного тифа заболевание в Австралии в 1922—1923 гг. Воз­ будитель выделен Г. Музером (Н. Mooser) в 1928 г. Спорадиче­ ские случаи регистрируются повсеместно, особенно в порто­ вых городах, в частности на Черноморском побережье Кавказа, побережье Каспийского моря и в Закавказье.

■Этиология. Возбудитель — Rickettsia typhi (Mooseri). Пара­ зитирует в цитоплазме клеток. По своим свойствам и антиген­ ной структуре близок к риккетсии Провачека.

■Эпидемиология. Основной источник возбудителя — гры­ зуны: серая крыса, полевки и домовые мыши, реже другие жи­

250