Инфекционные болезни

(ДНК, ДНК-полимераза) маркеры. HBsAg появляется в крови уже через 3—5 нед после заражения, т.е. в инкубационном пе­ риоде. HBsAg может не обнаруживаться у некоторых больных острым ГВ, в то время как у хронических носителей HBsAg определяется постоянно.

HBcAg в крови не появляется, в то же время наличие анти- HBc-IgM служит наиболее надежным маркером ГВ, они обна­ руживаются уже в конце инкубационного периода и сохраня­ ются на протяжении всей болезни. Исчезновение анти- HBc-IgM свидетельствует об элиминации вируса, в это вре­ мя возникают анти-HBc-IgG, которые сохраняются пожиз­ ненно.

Одновременно с HBsAg в инкубационном периоде в крови появляется НBeAg-антиген. Через несколько дней после воз­ никновения желтухи он перестает тестироваться. Наличие HBeAg, антигена заразительности, свидетельствует об актив­ ной репликации вируса. Сохранение этого антигена более ме­ сяца является прогностическим признаком возможной хронизации процесса. После исчезновения HBeAg в крови появля­ ются анти-НВе, что указывает на прекращение репликации вируса.

Ценную информацию дает обнаружение методом ПЦР в сыворотке и лимфоцитах ДНК вируса, что надежно свидете­ льствует об активной репликации вируса. Иногда наличие ДНК HBV является единственным маркером, позволяющим диагностировать ГВ.

Для диагностики TD используют определение HD -антиге- на, который обнаруживается с первых дней болезни, но быст­ ро исчезает. Более информативно наличие анти-HD-IgM, ко­ торые также появляются с первых дней желтухи и служат основным маркером болезни. Одновременно с маркерами TD обнаруживают маркеры ГВ, причем при коинфекции выявля­ ют HBsAg, анти-НВе-IgM и другие маркеры, при суперин­ фекции анти-НВе-IgM нет.

Для диагностики ГС используют определение анти-HCV, однако антитела обнаруживаются непостоянно и появляются поздно и при остром ГС обнаруживаются после пика актив­ ности AJIT через 20—60 дней, поэтому более информативный маркер — обнаружение РНК HCV методом ПЦР.

Дифференциальную диагностику желтушных форм вирус­ ных гепатитов проводят практически со всеми болезнями, со­ провождающимися синдромом желтухи, т.е. надпеченочными желтухами, которые охватывают все варианты гемолитиче­ ской желтухи; другими печеночными желтухами (при ряде ви­ русных и бактериальных инфекционных болезнях, аутоим­ мунных болезнях, при отравлениях гепатотропными ядами, употреблении гепатотоксических медикаментов), с пигмент­ ными гепатозами; подпеченочными желтухами (желчнока­

291

менная болезнь, воспалительные процессы и новообразова­ ния холедохопанкреатической области).

Критериями дифференциальной диагностики надпеченочных желтух являются: анемия и повторная желтуха в анамне­ зе; контакты с гемолитическими ядами; признаки острого ге­ молиза (озноб, лихорадка, боли в животе, пояснице и др.), предшествующие появлению желтухи, доминирование в кар­ тине болезни симптомов анемии (бледность, головокружение, одышка, тахикардия и др.), слабая выраженность желтухи, от­ сутствие преджелтушного периода, зуда кожи; спленомегалия, гипербилирубинемия преимущественно за счет свободного билирубина при отсутствии гиперферментемии, уробилинурия, гиперхолия кала.

Подпеченочная желтуха, обусловленная первичным раком головки поджелудочной железы, характеризуется появлением желтухи нередко без диспепсических расстройств и наруше­ ний общего состояния, стойкой ахолией кала, интенсивным зудом кожи, который может предшествовать появлению жел­ тухи. Возможны тупые боли в эпигастрии. При этом не на­ блюдается увеличения селезенки, печень увеличена непосто­ янно, возможно похудание, нередко положителен симптом Курвуазье. При исследовании крови — умеренное увеличение СОЭ. При биохимическом исследовании — значительное по­ вышение уровня связанного билирубина, гиперхолестеринемия, повышение активности ЩФ в 5—10 раз, не исключено увеличение активности трансфераз в 2—3 раза. В моче поло­ жительная реакция на билирубин, уробилин отсутствует.

При раке фатерова соска (дуоденальный сосочек) картина отличается перемежающимся характером желтухи, нередко положительной реакцией кала на скрытую кровь. При пер­ вичных новообразованиях холедохопанкреатической области общие признаки раковой болезни могут отсутствовать или быть слабовыраженными. Сходную картину дает и альвеолококкоз при центральной локализации паразитарной кисты. Характерной особенностью является наличие бугристого, ка­ менистой плотности образования, выступающего из-под края печени.

Для метастатических опухолей характерны общие симпто­ мы: слабость, потеря массы тела, снижение аппетита, анемия, увеличенная плотная бугристая печень. Ахолия кала отмеча­ ется не во всех случаях. Биохимические сдвиги такие же, как и при первичных опухолях, но менее выражены.

Желтухи вследствие калькулеза желчного пузыря и прото­ ков характеризуются наличием в анамнезе повторных присту­ пов болей в правом подреберье, длительной непереносимости жирной пищи, жареных блюд; появлением желтухи через 1 — 2 дня после болевого приступа, нередко сопровождающегося рвотой, ознобом и повышением температуры тела, потемне­

292

нием мочи и ахолией кала; отсутствием четкого преджелтуш­ ного периода, наличием локальной болезненности в точке желчного пузыря, симптома Ортнера, воспалительными изме­ нениями в крови. При биохимическом исследовании — повы­ шение уровня связанного билирубина при отсутствии гиперферментемии.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика вирус­ ных гепатитов с другими печеночными и печеночно-подпече- ночными желтухами различной этиологии. Дифференциаль­ ный диагноз с лептоспирозом, гепатитом при иерсиниозе, инфекционном мононуклеозе, сепсисе, малярии основыва­ ется на существенных различиях клинической картины бо­ лезни. Гепатиты, вызванные вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, дифференцируются при помощи иссле­ дования маркеров вирусных гепатитов и указанных болез­ ней. Острая фаза описторхоза и фасциолеза характеризует­ ся лихорадкой, экссудативными высыпаниями на коже, гиперэозинофилией.

Аутоиммунные гепатиты нередко по симптомам болезни и даже параметрам биохимического анализа крови трудно отли­ чить от острого вирусного гепатита. Дифференциальный диа­ гноз проводят с использованием лабораторных тестов (нали­ чие LE-клеток, антител к ДНК, отсутствие маркеров вирус­ ных гепатитов, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, значительное увеличение СОЭ).

Для диагностики токсических, включая медикаментозные, гепатитов большое значение имеют анамнестические данные о применении лекарств (туберкулостатики, производные фенотиазина, барбитураты, аминогликозиды и др.) или контакта с гепатотропными ядами (хлороформ, четыреххлористый уг­ лерод, дихлорэтан, ароматические углеводороды, хлорорганические пестициды, динитрофенол, токсин бледной поганки и др.). При биохимическом исследовании преобладают призна­ ки внутрипеченочного холестаза.

10.1.8. Лечение

Терапевтическая тактика определяется тяжестью течения, особенностями течения гепатита (острый, хронический, осложненный, неосложненный) и этиологическим фактором.

Базисная терапия включает постельный режим в остром пе­ риоде болезни, снижающий энергозатраты и способствующий уменьшению интенсивности метаболических процессов в пе­ чени, и лечебное питание. Питание должно быть сбалансиро­ ванным по основным параметрам в пределах физиологиче­ ских потребностей организма, т.е. содержать необходимое ко­ личество белков, жиров и углеводов, поэтому традиционная

293

диета с избытком углеводов, ограничением белков и жиров отрицательно влияет на течение патологического процесса. Наиболее приемлем стол № 5 (по Певзнеру). Принципиально важен способ приготовления, так как пища должна быть ме­ ханически и химически щадящей. Потребность в жирах обес­ печивается за счет сливочного масла и растительных жиров, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты. Рекомен­ дуются вегетарианские супы, отварное нежирное мясо, цып­ лята без кожи, отварная и печеная рыба, молочные нежирные продукты, каша и макаронные изделия, овощи в сыром и от­ варном виде, сладкие спелые фрукты и ягоды, мед, варенье. Исключаются бараний, говяжий и свиной жир, маргарин, супы на мясном бульоне, жирные сорта мяса, птицы и рыбы, мясные и рыбные консервы, яйца, маринады, бобовые, чес­ нок, редька, неспелые ягоды и фрукты, орехи, шоколад, пи­ рожные, мороженое, острые приправы. Пища должна содер­ жать комплекс водо- и жирорастворимых витаминов, необхо­ димое количество микроэлементов. Количество соли ограни­ чивается, количество жидкости (компоты, фруктовые соки, кисели, отвар шиповника, некрепкий чай) должно быть не менее 1,5—2 л в день. При легкой форме гепатита, как прави­ ло, медикаментозная терапия не требуется.

При выраженных диспепсических расстройствах, средне­ тяжелом и тяжелом течении болезни назначают стол № 5А, предусматривающий протертую пищу, снижение калорийно­ сти за счет ограничения количества жиров до 70 г. В ряде слу­ чаев назначают энтерально-парентеральное питание с исполь­ зованием альбумина, плазмы, растворов аминокислот. Прово­ дят дезинтоксикационную терапию путем внутривенных ка­ пельных инфузий 0,5—1,5 л растворов глюкозы, глюкозоэлек­ тролитных растворов, полийонных растворов, гемодеза, реополиглюкина. Назначают рибоксин по 0,4—0,6 г 3 раза в день, кавертин по 0,04 г 3 раза в день, диурез форсируют вве­ дением салуретиков. При геморрагических проявлениях и низкой протромбиновой активности крови применяют викасол по 1—2 мл внутримышечно или внутривенно.

При выраженном холестазе назначают билигнин, холестирамин, полифепан, гептрал, урсофальк. В этих случаях эф­ фективен плазмаферез.

Особого внимания требует лечение больных с признака­ ми печеночной недостаточности, проявлениями ПЭ. Боль­ ных переводят в отделение реанимации и интенсивной те­ рапии. Назначают комбинированное питание — энтераль­ ное через назогастральный зонд путем введения питатель­ ных смесей в сочетании с парентеральным введением рас­ творов глюкозы, аминокислот, альбумина, плазмы. Важное значение имеет очищение пищеварительного тракта (про­ мывание желудка, очистительные клизмы). Для борьбы с

294

гипоксией используют постоянные ингаляции кислородно­ воздушной смеси и гипербарическую оксигенацию. Для дезинтоксикации проводят инфузионную терапию в сочета­ нии с форсированным диурезом. При развитии отека мозга применяют дексаметазон, салуретики, оксибутират натрия. Для подавления роста условно-патогенной флоры в кишеч­ нике, профилактики и лечения аутоинфекции назначают антибиотики широкого спектра действия, фторхинолоны. В настоящее время кортикостероиды в больших дозах не применяют, так как клинический эффект их не подтверж­ ден, а патогенетически назначение не обосновано, поско­ льку они, обладая иммуносупрессивным действием, спо­ собствуют репликации HDV, с которым связано не менее 75 % фульминантных гепатитов. Определенный эффект дают сеансы плазмафереза. Терапевтически эффективны при лечении ПЭ простагландины, растворы аминокислот с неразветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин).

Существенное место в лечении больных вирусными гепати­ тами В и С занимает этиотропная терапия. Используют ре­ комбинантные интерфероны: интерферон альфа (реаферон), интерферон альфа-2а (роферон А) и интерферон альфа-2в (интрон). Интерфероны — особые белки, относящиеся к цитокинами. Они обладают неспецифической противовирусной активностью. Механизм их действия состоит в угнетении трансляции вирусной матричной РНК. Молекулы интерферонов, адсорбируясь на клеточной мембране, делают клетку ре­ зистентной к вирусам.

Интерфероны применяют для лечения хронического ГВ, вводят подкожно в дозе 5—6 млн ME ежедневно или 9— 10 млн ME 3 раза в неделю. Длительность лечения при нали­ чии HBeAg составляет не менее 4 мес, а при отсутствии — не менее 1 года.

При остром гепатите С интерфероны назначают в дозе 3 млн ME в сутки подкожно 3 раза в неделю в течение 6 мес. При хроническом ГС интерфероны эффективны лишь у части больных, поэтому важное значение имеет учет показаний и противопоказаний. Основным показанием является повыше­ ние уровня AJIT в 1,5 раза выше верхней границы нормы в те­ чение 6 мес и более. Интерферон вводится в дозе 3 млн ME в сутки подкожно в течение года, однократно. При отсутствии эффекта в течение 3 мес лечение прекращается.

Определенный эффект получен при лечении хронического ГВ ламивудином (зеффикс), который блокирует ДНК-поли- меразу HBV. Препарат назначается в дозе 100 мг в сутки пе­ рорально. Длительность лечения не менее года. Комбиниро­ ванное применение интерферона и ламивудина повышает эф­ фективность лечения. Эффективность терапии гепатита С значительно повышается при комбинированном применении

295

интерферона с рибавирином (рибамидил) — препаратом, тор­ мозящим синтез вирусных ДНК и РНК. Рибавирин назнача­ ется внутрь в дозе 1,0 г при весе больного до 75 кг и 1,2 г при весе свыше 75 кг в один прием во время еды. При неперено­ симости рибавирина его заменяют на лиминтадин (амантадин, римантадин) в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Продолжитель­ ность лечения от 24 до 48 нед в зависимости от генотипа ви­ руса. Также применяют схемы лечения 3 препаратами (интер­ ферон + рибавирин + ремантадин).

В последние годы для лечения гепатитов В и С используют пегилированные интерфероны (Пег—ИНФ — интерфероны, соединенные с молекулой полиметоксиполиэтиленгликоля), обладающие улучшенными фармакокинетическими свойства­ ми. Пег-ИНФ вводят подкожно 1 раз в неделю. Используют Пег-ИНФ а2а (пегасис) и Пен-ИНФ а2в (Пег Интрон). Дли­ тельность лечения зависит от генотипа вируса и составляет при инфицирования HCV 1в 12 мес, при инфицировании НСУ2/з — 6 мес. Противовирусная терапия проводится под контролем врача-гепатолога.

За больными, перенесшими вирусный гепатит, устанавли­ вается диспансерное наблюдение. При ГА его продолжитель­ ность составляет 1—3 мес. За этот короткий срок, как прави­ ло, полностью нормализуются самочувствие, размеры печени и биохимические показатели. При ГЕ больных обследуют че­ рез 1 мес после выписки из стационара и снимают с учета при отсутствии клинико-биохимических отклонений, при их на­ личии ежемесячные обследования продолжают до выздоров­ ления.

При ГВ диспансерное наблюдение продолжается в течение 12 мес. Осмотры проводят через 1; 3; 6; 9 и 12 мес после вы­ писки. При стойкой HBs-антителами показана повторная гос­ питализация для исключения хронизации процесса. Анало­ гичные принципы диспансеризации применимы и для других ВГ с парентеральным механизмом передачи возбудителя. При диспансерном обследовании проводят осмотр больного, ис­ следуют биохимические показатели (билирубин, АЛТ, ACT), по показаниям маркеры гепатитов, в частности, HBsAg. На­ значают лечение, дают рекомендации по питанию, режиму, трудовой деятельности. По показаниям устанавливается груп­ па инвалидности.

10.1.9. Прогноз

Прогноз зависит от этиологии вирусного гепатита, особенно­ стей преморбидного фона, иммуногенетических особенностей организма и качества лечения. Прогностические критерии ВГ представлены в табл. 10.1.

296

10.1.10. Профилактика

Основу профилактики вирусных гепатитов с фекально-ораль­ ным механизмом передачи возбудителя (ГА, ГЕ) составляет комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, направлен­ ных на прерывание этого механизма. Важное значение имеют обеспечение населения обеззараженной питьевой водой, доб­ рокачественными продуктами питания; обеззараживание сточных вод; соблюдение правил личной гигиены и создание условий для выполнения этих правил на предприятиях обще­ ственного питания, на транспорте (вокзалы, аэропорты, поез­ да и т.д.), в местах скопления людей (театры, концертные залы), в детских учреждениях, в местах общественного отды­ ха; санитарное просвещение населения.

В очагах гепатита А, преимущественно в детских учрежде­ ниях и среди организованных контингентов, при выезде в не­ благополучные по гепатиту А регионы проводится пассивная иммунизация нормальным человеческим иммуноглобулином, которая обеспечивает защиту на 3—4 мес. Иммуноглобулин вводится внутримышечно, однократно в дозе от 1,0 до 4,0 мл в зависимости от возраста.

Вакцинация против гепатита А проводится отечественной культуральной инактивированной вакциной или импортными сертифицированными вакцинами по эпидемиологическим показаниям и на коммерческой основе.

Больных ГА и ГЕ госпитализируют. За контактными лица­ ми устанавливают наблюдение на 35 дней. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию.

При вирусных гепатитах с парентеральным механизмом пе­ редачи возбудителя (ГВ, TD, ГС) профилактические меропри­ ятия направлены на изоляцию источников возбудителя (вы­ явление носителей HBs-антигена, контроль за донорами кро­ ви и других тканей и органов); прерывание путей передачи возбудителя (использование одноразовых шприцев, игл, сис­ тем для инфузий и т.д., тщательное соблюдение правил стери­ лизации медицинского инструментария многоразового поль­ зования); пропаганда здорового образа жизни, в частности, гигиены половой жизни, борьба с наркоманией и разъясне­ ние опасности использования общих шприцев; ограничение показаний для переливания крови; при гепатите В — созда­ ние коллективного иммунитета путем плановой вакцинации населения в соответствии с календарем профилактических прививок России. Вакцинация производится через 12 ч после родов, затем через 1 и 6 мес после первого введения. Ранее не привитым или привитым однократно вакцинация проводится в 13 лет. Дети, родившиеся от матерей-носителей вируса ге­ патита В (HBsAg-позитивных) или больных гепатитом В в III триместре беременности, вакцинацию проводят по схеме

298

0—1—2—12 мес. В этих случаях желательно введение при рождении иммуноглобулина против гепатита В. Вакцины против ГВ вводят внутримышечно. Используют отечествен­ ные (вакцину гепатита В рекомбинантную дрожжевую, вакци­ ну против гепатита В ДНК рекомбинантная), совместного производства (Энджерикс В) и импортного производства (Эбербиовак НВ, Куба; Н-В-ВАКС II, США) и другие серти­ фицированные вакцины в России.

10.2. ВИЧ-инфекция

ВИЧ-инфекция — хроническая антропонозная инфекцион­ ная болезнь с контактным механизмом передачи возбудите­ ля, характеризуется прогрессирующим поражением иммун­ ной системы, приводящим к развитию синдрома приобре­ тенного иммунодефицита (СПИД) и смерти от вторичных заболеваний.

■ История и распространение. Первое описание клиниче­ ской картины финальной стадии ВИЧ-инфекции, в котором высказано предположение о возможной инфекционной при­ роде болезни, относится к 1981 г. (США). Уже в 1983 г. группа ученых во главе с JI. Монтанье (L. Montagnier, Париж) открыла вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Почти одновременно аналогичное сообщение было сделано американскими учены­ ми под руководством Р. Галло (R. Gallo). В последующие годы детально изучены свойства возбудителя, механизмы его пере­ дачи, разработан ряд препаратов для лечения болезни и сопут­ ствующих ей оппортунистических инфекций, разрабатывают­ ся социальные и юридические аспекты проблемы.

Согласно данным статистики, в США первые случаи СПИДа зарегистрированы в 1979 г., однако антитела против ВИЧ были обнаружены в сыворотках африканцев, хранящихся в банке сы­ вороток с 1959 г. По-видимому, распространение болезни про­ исходило из Африки в США, затем в другие страны. В настоя­ щее время ВИЧ-инфекция имеет пандемическое распростране­ ние. По данным ВОЗ, к началу 2002 г. от СПИДа умерли около 20 млн человек, 40 млн являются ВИЧ-инфицированными. Бо­ лезнь регистрируется практически во всех странах мира, а в ряде стран Африки число зараженных составляет более 20 % взросло­ го населения.

В РФ первые больные (африканцы) выявлены в 1985 г., первый гражданин России — в 1987 г., однако к концу 2001 г. было уже зарегистрировано 180 000 ВИЧ-инфицированных. По оценкам общее число инфицированных в несколько раз выше и составляет более 1 млн человек. Прогнозируют даль­ нейший рост заболеваемости.

299

■ Этиология. ВИЧ относится к подсемейству лентавирусов семейства ретровирусов. Основной особенностью ретровиру­ сов является наличие фермента обратной транскриптазы, ко­ торая осуществляет передачу генетической информации от ви­ русной РНК к ДНК.

В настоящее время известно два типа вируса — ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ обладает лимфотропностью и цитопатогенетическим действием. ВИЧ имеет довольно сложную структуру, диаметр 100—120 нм. В центре вириона расположен геном ви­ руса, представленный двумя нитями РНК, внутренними р7 и р9 (р — протеин), ферментами — обратной транскриптазой (ревертазой), протеазой и др. Геном окружен внутренней обо­ лочкой, состоящей из р24, р17, р55 у ВИЧ-1 и р56, р26, р28 у ВИЧ-2. Наружная липидная оболочка пронизана вирусным гликопротеином gpl60 (gp — гликопротеин), состоящим из двух фрагментов: трансмембранного gp41 и gp 120. При разви­ тии ВИЧ-инфекции в организме человека вырабатываются отдельные виды антител к каждому из вирусных белков, что используют в целях диагностики. ВИЧ не обладает механиз­ мом коррекции генетических ошибок, поэтому склонен к му­ тациям, что имеет существенное значение в патогенезе болез­ ни, а также при проведении противовирусной терапии.

ВИЧ способен поражать только клетки, имеющие рецептор CD4, к которому прикрепляется gpl20, затем гидрофобные концы gp41 проникают через клеточную мембрану и сжима­ ются в форме спирали, притягивая вирусную частицу к кле­ точной мембране. РНК вируса проникает в цитоплазму клет­ ки, где под воздействием ревертазы происходит синтез ДНК. ДНК вируса интегрирует в ДНК клетки хозяина при помощи интегразы. Вирусная ДНК становится матрицей, с которой считывается информация, и при помощи протеазы произво­ дятся сборка РНК и формирование новых вирусных частиц. ВИЧ неустойчив в окружающей среде, инактивируется всеми известными дезинфицирующими средствами в минимальных концентрациях, при температуре 56 °С инактивируется в тече­ ние 30 мин, при кипячении — в течение нескольких секунд. В лабораторных условиях культивируется в культурах клеток, имеющих рецептор CD4.

■ Эпидемиология. Единственным источником возбудителя является больной человек в любой стадии ВИЧ-инфекции. Ви­ рус содержится во всех биологических жидкостях организма, однако в эпидемиологически значимых концентрациях он имеется в крови, сперме, влагалищном секрете, молоке. Основной путь передачи возбудителя — половой, поэтому ВИЧ-инфекцию относят к инфекциям, передающимся поло­ вым путем. Доказана передача вируса при переливании крови, использовании медицинских инструментов, загрязненных кровью больных, при пересадке тканей и органов, во время бе­

300