Инфекционные болезни

приводить к различным результатам. Если происходит репли­ кация вируса, развивается острый или хронический гепатит, если вирус интегрирует в геном гепатоцита, развивается вирусоносительство. Причины этого явления, по-видимому, связа­ ны с генотипом макроорганизма, однако и роль вируса (осо­ бенность штамма) не исключена.

При репликации вируса, после сборки в цитоплазме гепа­ тоцита вирусной частицы, происходит презентация его анти­ генов или полного вируса на поверхности мембраны гепато­ цита. Вирус и его антигены распознаются естественными клетками-киллерами, Т-киллерами, К-клетками и другими, которые атакуют инфицированные клетки и разрушают их. При этом освобождаются антигены вируса (НВс, НВе, HBs). Против них образуются антитела. Взаимодействие антител и антигенов обусловливает образование иммунных комплексов. Они фагоцитируются макрофагами и экскретируются почка­ ми. Фиксация комплексов на гепатоцитах может приводить к тому, что неинфицированные клетки также подвергаются ата­ ке и разрушению клетками-киллерами. Вместе с тем они мо­ гут быть причиной внеклеточных аутоиммунных поражений в виде кожных высыпаний, артралгий, артериита, гломеруло-

нефрита. Таким образом, течение инфекционного процесса обу­

словлено генетически детерминированной силой и характером иммунного ответа. При адекватной реакции иммунной систе­ мы развивается острый циклически протекающий гепатит, который завершается полной элиминацией вируса и форми­ рованием прочного иммунитета. При слабой реакции иммун­ ной системы повреждение гепатоцитов маловыражено, бо­ лезнь протекает легко, но полной элиминации вируса не про­ исходит и создаются условия для хронизации процесса. На­ против, при избыточном иммунном ответе поражаются не только инфицированные клетки, но и клетки, на которых фиксированы иммунные комплексы, что обусловливает об­ ширный некроз печени, тяжелое течение болезни с развитием в некоторых случаях острой печеночной недостаточности. ГВ свойственны те же синдромы, что и ГА (цитолитический, па­ ренхиматозно-мезенхимальный, внутрипеченочный холестаз).

■ Патоморфология. Морфологические изменения характе­ ризуются дистрофией и некрозом гепатоцитов, особенно в центре долек. При тяжелых формах болезни некроз тотальный или субтотальный. При холестатической форме основные мор­ фологические изменения происходят во внутрипеченочных желчных ходах. Наблюдают пролиферацию эндотелия желч­ ных капилляров, образование вокруг них лимфоцитарных ин­ фильтратов, что приводит к развитию внутрипеченочного холестаза.

■ Клиническая картина. Инкубационный период от 45 до 180 дней, чаще 2—4 мес. Типично постепенное начало болез­

281

ни. Преджелтушный период продолжительный, в среднем 10— 12 дней. В отличие от ГА преобладают общее недомогание, слабость, утомляемость, разбитость, головная боль (особенно вечером), нарушение сна. Примерно у 25—30 % больных на­ блюдают боли в крупных суставах, преимущественно в ночное время, нередко появляются зуд кожи, уртикарные высыпания. У большинства больных имеются диспепсические расстройст­ ва: ухудшение аппетита, снижение вкусовых ощущений, тош­ нота, иногда рвота, горечь во рту, тяжесть и тупые боли в эпи­ гастральной области и правом подреберье.

При осмотре выявляют увеличение и чувствительность пе­ чени, реже селезенки, обложенность языка, вздутие живота. Возможен субфебрилитет. За 2—3 дня до появления желтухи моча приобретает темную окраску, а кал становится гипохоличным.

Переход болезни в желтушный период сопровождается на­ растанием явлений интоксикации и диспепсических рас­ стройств. Наблюдаются проявления геморрагического синд­ рома. Желтуха настает постепенно, достигая максимума на 2—3-й неделе желтушного периода, она обычно интенсивная, на высоте желтухи кал ахоличный. Продолжительность жел­ тушного периода варьирует в широких пределах, в среднем 3—4 нед. Первыми признаками улучшения состояния являют­ ся появление аппетита, окрашивание кала, посветление днев­ ных и вечерних порций мочи. При осмотре в желтушном пе­ риоде, помимо желтухи, выявляют обложенность и отечность языка, практически у всех больных увеличена печень, а у 30 % больных — селезенка. Часто отмечают брадикардию, ги­ потонию, приглушенность тонов сердца. При исследовании крови обнаруживают тенденцию к лейкопении и лимфоцитозу.

Период реконвалесценции от 3—4 нед до 6 мес. В этом перио­ де могут сохраняться астенизация, гепатомегалия, гиперферментемия, гипербилирубинемия, поражение желчевыводящих путей.

В отдельных случаях циклическое течение ГВ нарушается, особенно при легких, стертых формах болезни, у лиц с отяго­ щенным преморбидным фоном. Прогностическими призна­ ками, свидетельствующими о возможной хронизации процес­ са, является длительное персистирование HBeAg и ДНК виру­ са, что свидетельствует о продолжающейся репликации ви­ руса.

Исходом ГВ чаще всего является выздоровление. В редких случаях возможно развитие фульминантного гепатита с лета­ льным исходом; примерно у 5 % больных формируется хро­ нический гепатит, который чаще имеет доброкачественное те­ чение. Характерными признаками хронического гепатита слу­ жат увеличение печени, реже селезенки, преходящая субикте-

282

ричность склер, появление телеангиэктазий (рис. 12), «пече­ ночных» ладоней, потеря веса, боли в области печени, дис­ пепсические расстройства. В качестве отдаленного неблаго­ приятного последствия возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

10.1.4. Гепатит D

Гепатит D (дельта-вирусная инфекция, TD) — вирусный ге­ патит с парентеральным механизмом передачи возбудителя, для репликации которого необходим HbsAg вируса ГВ. Ха­ рактеризуется более тяжелым течением, чем другие вирус­ ные гепатиты.

■ История и распространение. В 1977 г. М. Ризетто (М. Rizzetto) с соавт. в биоптате печени больного хроническим ГВ об­ наружили неизвестный ранее антиген, который был обозначен 4-й буквой греческого алфавита — дельта. В последующем было доказано, что это самостоятельный вирус.

Поскольку репликация возбудителя TD возможна только в присутствии HBV, распространение TD тесно с ним связано. HDV инфицированы около 5 % носителей HBsAg, почти 15 млн человек. В различных регионах России частота выяв­ ления HDV среди инфицированных HBV варьирует от 1 до 22 % и более. В Москве дельта-инфекция обнаружена у 3— 4 % носителей HBsAg, более чем у 7 % больных острым ГВ, у 30 % больных хроническим ГВ и свыше 70 % больных с фульминантным течением ГВ. В Российской Федерации с боль­ шой частотой TD регистрируют в республиках Тыва и СахаЯкутия.

■Этиология. HDV состоит из генома, представленного ко­ роткой однонитевой РНК, и HDAg, состоящего из двух белков, которые регулируют синтез генома. Различают три генотипа вируса — I, II, III. Первый наиболее распространенный пред­ ставлен двумя субтипами — 1а и lb. Репликация HDV возмож­ на только при наличии вируса-помощника, роль которого иг­ рает HBV. Дельта-вирус встраивается в его оболочку, имею­ щую HBsAg. HDV термоустойчив, на него не действуют кисло­ ты и УФ-облучение. Инактивируется основаниями и протеазами.

■Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции явля­

ются больные с различными формами TD, особенно с хрони­ ческой. Возможны те же пути передачи инфекции, что и при ГВ (гемотрансфузионный) при различных медицинских мани­ пуляциях, естественные — вертикальный, половой и контакт­ ный, внутрисемейный. Восприимчивость инфицированных HBV к HDV различная. Особенно восприимчивы хронические

283

носители HBsAg. Перенесенный TD оставляет прочный имму­ нитет.

■ Патогенез. Проникнув в кровеносное русло через систему печеночной артерии, возбудитель попадает в печень посредст­ вом рецепторов, связывающих HBsAg, проникает в гепатоцит. Репликация вируса происходит в ядрах гепатоцитов, при этом HDV оказывает прямое цитопатическое действие. В результате преобладают цитолитический процесс и распространенный некроз гепатоцитов, что и объясняет тяжелое течение болезни. Характер и течение инфекционного процесса зависят от того, произошло ли заражение одновременно двумя вирусами (ко­ инфекция) или заражение HDV человека, ранее инфицирован­ ного HBV (суперинфекция).

При коинфекции развивается гепатит смешанной этиоло­ гии HBV—HDV или по современной классификации острый ГВ с дельта-антигеном. Однако репликация HDV начинается позже, после образования достаточного количества HBs-анти- гена, соответственно после элиминации HBV прекращается репродукция HDV. Последовательное действие двух вирусов обусловливает двухволновое течение болезни.

При суперинфицировании HDV больных хроническим ГВ или носителей HBsAg развивается острая дельта-инфекция. При этом происходят интенсивная репликация дельта-вируса и повреждение гепатоцитов, в связи с этим болезнь приобре­ тает быстро прогрессирующее тяжелое течение.

■Патоморфология. Патоморфологические изменения в пе­ чени отличаются большей выраженностью некротических из­ менений, а при хронической форме — высокой активностью процесса и ранним появлением морфологических признаков цирроза печени.

■Клиническая картина. Инкубационный период при ост­ ром HBV—HDV-гепатите 1—6 мес, т.е. более короткий, чем при ГВ. Начало болезни подострое. Появляются диспепсиче­ ские явления: резкое снижение аппетита, рвота, нередко боли

вправом подреберье и одновременно симптомы интоксикации (слабость, утомляемость, недомогание, головная боль). Чаще, чем при ГВ, отмечают артралгии, выраженную лихорадку. Преджелтушный период длится 3—10 дней, т.е. он короче, чем при ГВ.

Переход в желтушный период сопровождается дальнейшим

ухудшением состояния, нарастанием интоксикации и диспеп­ сических расстройств. Нередко больные лихорадят, их про­ должают беспокоить боли в суставах, правом подреберье, на коже появляются зудящие уртикарные высыпания. У значите­ льной части больных увеличена селезенка. Нередко после кратковременного улучшения наблюдают клинически выра­ женное обострение или нарастание активности ферментов («ферментативное обострение»). Течение болезни тяжелое, у

284

25 % взрослых и 50 % детей болезнь протекает в фульминантной форме, соответственно летальность составляет около 25 и 50 % соответственно. В остальных случаях наступает выздо­ ровление, редко формируется хронический гепатит с высокой степенью активности, чему способствует применение корти­ костероидов. У взрослых около 80 % случаев фульминантного гепатита обусловлено HBV+HDV.

При суперинфекции HDV у носителей HBsAg развивается острый TD. Инкубационный период 3—4 нед. Начало болезни бурное, продолжительность преджелтушного периода не пре­ вышает 4 дней. Характеризуется интоксикацией, диспепсиче­ скими расстройствами, часто лихорадкой, болью в правом по­ дреберье, гепатолиенальным синдромом, болью в суставах, иногда уртикарной зудящей сыпью. Со 2—3-го дня темнеет моча, кал становится ахоличным. Появление желтухи сопро­ вождается дальнейшим ухудшением состояния. Сохраняется лихорадка, боли в суставах и в правом подреберье часто уси­ ливаются. Нарушение белково-синтетической функции пече­ ни с резким снижением уровня альбуминов приводит к разви­ тию отечно-асцитического синдрома. Течение болезни волно­ образное, обычно прогрессирующее. Больные погибают от подострой дистрофии печени при явлениях ПЭ или у них формируется хронический гепатит с высокой степенью актив­ ности процесса и исходом в цирроз печени. Выздоровление представляет редкость.

Заражение HDV больных хроническим ГВ приводит к рез­ кой активации процесса, что сопровождается интоксикацией, желтухой и быстрым развитием цирроза печени.

10.1.5. Гепатит С

Гепатит С (ГС) — вирусный гепатит с парентеральным меха­ низмом передачи инфекции, характеризуется частым субклиническим течением, хронизацией процесса, наличием внепеченочных поражений и неблагоприятными отдален­ ными последствиями.

■ История и распространение. В 70-х годах XX в. в результа­ те тщательного контроля за наличием в донорской крови мар­ керов ГВ частота посттрансфузионных гепатитов значительно сократилась, однако среди зарегистрированных случаев стали выявляться посттрансфузионные гепатиты, при которых мар­ керы ГВ не обнаруживали. По предложению X. Альтера (Н. Al­ ter) в 1978 г. они были обозначены как гепатит ни А ни В с па­ рентеральным механизмом передачи возбудителя. В конце 80-х годов XX в. из плазмы инфицированных шимпанзе был выде­ лен геном HCV.

285

ГС распространен достаточно широко. Анти-HCV обнару­ живают среди населения различных регионов с частотой от 0,23 до 9 %. В связи с распространением наркомании имеется тенденция к росту инфицированности HCV.

■ Этиология. HCV относится к однонитевым РНК-содержа- щим вирусам семейства Flavivirus, изучен недостаточно. Гене­ тически отдельные штаммы вируса неоднородны. Известно 6 генотипов вируса, имеющие подтипы (а, Ь, с). В различных регионах мира распространены различные генотипы вируса. В процессе болезни благодаря несовершенству механизма реп­ ликации вируса происходят его мутации, что имеет существен­ ное значение в патогенезе болезни.

■Эпидемиология. Источником возбудителя являются больной острым или хроническим ГС. Пути передачи многообразны: при переливании крови, пользовании нестерильными шприцами (среди больных наркоманией), при проведении гемодиализа. Возможен половой путь передачи, редко вирус передается верти­ кально (в том числе и у ВИЧ-инфицированных беременных), при трансплантации органов. Во многих случаях источник ин­ фицирования вирусом ГС остается невыясненным.

■Патогенез. Патогенез ГС изучен недостаточно. Возбуди­ тель проникает гематогенным путем в гепатоциты, где проис­ ходит его репликация. Механизм повреждения гепатоцитов связан как с прямым цитопатическим действием вируса, так

иммуноопосредованным цитолизом, вызываемым цитотоксическими Т-лимфоцитами. Доказана возможность репликации вируса в мононуклеарах. Для ГС характерна недостаточная ре­ акция иммунной системы, обусловленная способностью виру­ са быстро изменять антигенную структуру. В организма боль­ ного одномоментно обнаруживают несколько генотипов виру­ са, причем количество, а также их антигенная структура посто­ янно изменяются, что создает условия для «ускользания» виру­ са из-под контроля иммунной системы.

В хронизации процесса придают также значение снижению синтеза гамма-интерферона мононуклеарами, преобладанию Т-супрессоров над Т-хелперами, что уменьшает эффектив­ ность иммунной защиты, а также способности вируса «маски­ роваться» в иммунных комплексах. Определенное значение в хронизации и прогрессировании патологического процесса имеет такой фактор, как алкоголизм. Важное место в патоге­ незе и клинической картине болезни занимают аутоиммун­ ные процессы, которые обусловливают свойственные гепати­ ту С внепеченочные поражения (васкулиты, мембранознопролиферативный гломерулонефрит, криоглобулинемия, по­ лимиозит, пневмофиброз, поздняя кожная порфирия, синд­ ром Шегрена, апластическая анемия и др.).

■ Патоморфология. Патоморфологические изменения мало­ специфичны. В остром периоде болезни отмечают слабовыра-

286

женную перипортальную воспалительную реакцию, незначи­ тельное количество некрозов, выраженный стеатоз. При хро­ ническом гепатите воспалительные изменения нарастают, к ним присоединяются признаки фиброза.

■ Клиническая картина. Инкубационный период от 2 до 26 нед, чаще 6—8 нед. Острый ГС регистрируется относитель­ но редко, поскольку он протекает легко, чаще всего в безжелтушной форме или бессимптомно. Инфицирование HCV вы­ является при исследовании на наличие маркеров гепатитов, наличии клинических признаков хронического гепатита, цир­ роза или первичной гепатомы.

Клинически выраженные случаи острого ГС характеризу­ ются постепенным началом, наличием в преджелтушном периоде диспепсических расстройств, слабости; у 20 % больных преджелтушный период отсутствует. Желтуха обычно слабая или умеренная, непродолжительная. Гипербилирубинемия умеренная, в то же время гиперферменте - мия значительная. Течение болезни преимущественно лег­ кое. Однако после регресса клинических симптомов может обнаруживаться повторное повышение активности фермен­ тов. У большинства больных элиминации вируса не проис­ ходит, но в течение нескольких (иногда десятков) лет пато­ логический процесс протекает скрытно, в то же время при биопсии печени выявляют признаки хронического гепати­ та, а затем и цирроза печени.

10.1.6. Гепатит G

I Гепатит G — вирусный гепатит с парентеральным механиз­ мом передачи возбудителя.

■ История и распространение. В 1966 г. врач-хирург перенес острый вирусный гепатит с умеренным повышением активно­ сти AJIT и желтухой, возбудитель которого далее не был отне­ сен ни к одному известному вирусу — возбудителю гепатитов. Он был условно обозначен по инициалам хирурга GB-антиге­ ном. В 1995 г. Ж. Симонс и соавт. показали, что это новый ви­ рус отличается от вируса ГС, но по своей структуре и особен­ ностям также относится к флавивирусам. Впоследствии он был назван GBV-C или HGV, а вызываемый им гепатит — TG. Ме­ тодом ПЦР установлено, что РНК вируса нередко обнаружива­ ется у лиц, которым производили гемотрансфузии и паренте­ ральные вмешательства, у больных гемофилией, хроническими гепатитами В, С и D, в образцах коммерческой плазмы, пред­ назначенной для приготовления препаратов крови.

■ Этиология. Вирус TG относится к семейству флавивирусов, сходен по антигенной структуре с HCV, вирусами денге,

287

японского энцефалита, желтой лихорадки, является однонитевым РНК-содержащим вирусом.

■Эпидемиология. Судя по частоте выявления вируса среди различных групп населения, передача его осуществляется па­ рентеральным, половым и вертикальным путем. РНК вируса чаще обнаруживают у тех же групп населения, которые подвер­ жены другим вирусным гепатитам с парентеральным путем пе­ редачи возбудителя.

■Патогенез и патоморфология не изучены. Известно, что,

помимо репликации вируса в гепатоцитах, она возможна и в лимфоцитах. Часто наблюдается сочетанная инфекция с виру­ сами гепатитов В, С и D.

■Клиническая картина изучена недостаточно. Известны случаи острого TG и хронического гепатита, однако чаще всего наблюдают бессимптомное инфицирование, поэтому роль ви­ руса в возникновении клинически значимых форм гепатита до сих пор оспаривается и подвергается сомнению. Наличие РНК вируса у больных хроническим гепатитом не влияет ни на тече­ ние, ни на исходы, в том числе и лечения, у этих пациентов.

Впоследние годы установлено, что у ВИЧ-инфицированных исчезновение HGV на фоне проводимой им терапии интерферонами по поводу хронического ГС ведет к уменьшению про­ должительности жизни.

10.1.7. Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика вирусных гепатитов основывается на клинико­ эпидемиологических данных, результатах биохимических ис­ следований, определении иммунологических и генетических маркеров болезни, а также использовании дополнительных методов, в частности, биопсии печени, УЗИ, МРТ.

На основании клинико-эпидемиологических данных на до­ госпитальном уровне диагностируют желтушные формы (пер­

вый этап).

В преджелтушном периоде предположительный диагноз ви­ русного гепатита основывается на жалобах, характерных для поражения печени: непереносимость жирной пищи, отрыжка горечью, тяжесть и боли в правом подреберье, изменение окраски кала и мочи, иногда зуд кожи. Эти жалобы часто со­ четаются с другими диспепсическими расстройствами (тош­ нота, рвота, изжога), астеновегетативным синдромом, лихо­ радкой, болями в суставах. В большинстве случаев больные с точностью до 1—2 дней могут указать начало болезни. Из эпидемиологических данных следует выявить контакт с боль­ ными желтухой, хроническими болезнями печени. Для диа­ гностики гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи

инфекции имеет значение питание на предприятиях обще­

288

ственного питания, употребление необезвреженной воды из открытых водных источников, поездки в эпидемиологически неблагополучные по вирусным гепатитам регионы. Для диа­ гностики гепатитов с парентеральным механизмом передачи

необходимо выявить все парентеральные вмешательства (инъ­ екции, забор крови для анализа, вакцинация, особенно пере­ ливание крови и ее препаратов, хирургические и стоматологи­ ческие вмешательства, данные о внутривенном введении нар­ котиков), половой анамнез — сексуальная ориентация, коли­ чество половых партнеров, использование презервативов и т.д. Не следует забывать о косметических процедурах.

Впреджелтушном периоде возможно увеличение печени и селезенки.

Вжелтушном периоде важно оценить, помимо факта суще­ ствования желтухи, цвет кожных покровов — ярко-желтый, с зеленоватым, зеленовато-бурым оттенком. Необходимо вы­ явить наличие или отсутствие преджелтушного периода, улуч­ шение или ухудшение состояния после появления желтухи, определить окраску кала и мочи, размеры печени и селе­ зенки.

Вторым этапом диагностики является оценка биохимиче­ ских показателей, характеризующих состояние пигментного обмена и функционального состояния печени, которые в со­ вокупности позволяют обнаружить признаки поражения пе­

чени и установить тип желтухи (надпеченочная, печеночная, подпеченочная), причем многие показатели характеризуют и тяжесть процесса.

Для желтушной формы всех вирусных гепатитов характерно повышение уровня билирубина, причем преимущественно за счет связанного (билирубиндиглюкуронид, конъюгированный билирубин). Количество свободного (неконъюгированного) билирубина также увеличивается, но в меньшей степени. Зна­ чительное повышение уровня свободного билирубина харак­ терно для тяжелого течения болезни. При исследовании мочи в преджелтушном периоде выявляют уробилинурию, затем — уробилинурию и билирубинурию, на высоте желтухи при ахо­ лии кала уробилин отсутствует, обнаруживают только билиру­ бин. При восстановлении оттока желчи на спаде желтухи вновь выявляются оба пигмента.

Наиболее информативным показателем выраженности цитолитического синдрома служит активность цитоплазматиче­ ских ферментов. Наиболее широко используют определение активности аланинаминтрансфераз (АлАТ, AJ1T) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ, ACT). Их активность при вирусных гепатитах значительно повышена (более чем в 20—30 раз выше нормы) уже в преджелтушном периоде, в том числе и у больных с безжелтушными и стертыми формами, в меньшей степени при хронических формах вирусных гепатитов. При

289

остром вирусном гепатите активность AJIT больше активно­ сти ACT, отношение ACT/AJIT меньше единицы (коэффици­ ент Де Ритиса). При хронических гепатитах чаще коэффици­ ент Де Ритиса больше единицы, но активность аминотрансфераз редко превышает 10 норм. Аминотрансферазы не явля­ ются органоспецифичными только для печени, и их актив­ ность может повышаться при других патологических процес­ сах (болезни сердца, щитовидной железы, кишечника, миопатии), поэтому увеличение их активности имеет значение в со­ четании с нарушениями обмена билирубина. Важное диффе- ренциально-диагностическое значение имеет определение ак­ тивности щелочной фосфатазы (ЩФ). Обычно ее активность возрастает не более чем в 1,5—2 раза, в то время как при син­ дроме холестаза у больных подпеченочными желтухами — в 5—6 раз и более.

Информативны также показатели белковых осадочных проб, отражающих наличие диспротеинемии. Особенно часто наблюдают повышение показателя тимоловой пробы. Сниже­ ние сулемового титра отмечают реже, оно свидетельствует о тяжелом повреждении печени, часто бывает при тяжелом те­ чении острого и хронического гепатита, циррозе печени. По­ казателями тяжести ВГ является также снижение уровня аль­ буминов (при отечно-асцитическом синдроме), протромбиновой активности (острая и подострая дистрофия печени). Ис­ следование холестерина имеет дифференциально-диагности­ ческое и прогностическое значение. При тяжелом течении уровень холестерина снижен, при синдроме холестаза (холестатическая форма ОВГ, подпеченочная желтуха) — повышен.

Окончательный диагноз вирусного гепатита устанавливают на основании определения специфических маркеров — анти­ генных и антительных с помощью метода ИФА и генных — с помощью метода ПЦР. Методы, основанные на обнаружении или выделении культуры вирусов, для практических целей не используют.

Специфическим маркером ГА являются IgM-антитела (ан- ти-HAV-IgM), которые появляются в крови уже в инкубаци­ онном периоде, достигают максимума на высоте желтухи, а затем постепенно снижаются, а через 6—8 мес не обнаружи­ ваются. Со 2—3-й недели болезни появляются анти- HAV-IgG, титр их нарастает в течение 4—6 мес, затем снижа­ ется, но они обнаруживаются у большинства взрослых людей, что свидетельствует о перенесенном ранее ГА.

При ГЕ маркером также служат анти-HEV-IgM, которые появляются в крови на 10—12-й день болезни и циркулируют до 2 мес. Наличие анти-HEV-IgG свидетельствует о перене­ сенной ранее болезни.

Для диагностики ГВ используют антигенные (HBs, НВе), антительные (анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе) и генные

290