Занятие 16. Операции на груди

1. 1 - сидя на перевязочном столе, туловище должно быть согнуто, рука на

стороне пункции приподнята.

2. 1 - седьмое либо

2 - в восьмое межреберье,

3 - верхний край ребра,

4 - между средней подмышечной и

5 - лопаточными линиями.

3. 1 - второе межреберье, либо

2 - третье межреберье,

3 - по среднеключичной линии.

4. 1 - во избежание повреждения компонентов межреберного сосудисто-

нервного пучка (как правило, нерва), расположенных ближе к нижнему краю

ребра. Вкол иглы производят перпендикулярно к коже.

5. 1 - ранение органов верхнего отдела брюшной полости (печени, селезенки,

желудка),

2 - ранение легкого,

3 - ранение компонентов межреберного сосудисто-нервного пучка,

4 - пневмоторакс.

6. 1 - гидроперикардиум,

2 - гемоперикардиум.

7. 1 - левый край мечевидного отростка грудины,

2 - место прикрепления хряща левого VII ребра,

3 - игла вводится под углом 45°.

8. 1 - "треугольник безопасности" ограничен справа - переходной складкой

правой медиастинальнон плевры, слева - аналогичной складкой

медиастинальной плевры, снизу - диафрагмой.

9. 1 - пневмоторакс (пункция внеплевральным доступом),

2 - инфицирование плевральной полости.

10.1- четвертое межреберье,

2 - окологрудинная линия. Вкол иглы со шприцем производят под прямым

углом к грудной стенке. Иглу вводят до ощущения ее «проваливания».

Создавая растяжение в шприце, иглу продвигают до появления «темной»

крови, что указывает на положение иглы в правом желудочке.

11. 1 - в подкожной клетчатке (пре- или антсмаммарный абсцесс),

2 - внутри ткани молочной железы (интерстициальный и паренхиматозный

мастит).

3 - позади молочной железы - в ретромаммарной клетчатке (ретромаммарная

флегмона).

12. 1 - радиальные (от околососкового кружка к периферии),

2 - полукружный по кожной складке у основания молочной железы

(Барденгейера(Вагс1епЬепег)),

3 - по нижнему краю большой грудной мышцы.

13. 1 - во избежание повреждения выводных протоков, которые в пределах

околососкового кружка молочной железы занимают поверхностное

положение,

2 - провоцируют разрастание грубоволокнистой соединительной (рубцовой)

ткани,

3 - развивается рубцовая деформация молочной железы.

14. данный метод лечения предполагает:

1 - широкое вскрытие,

2 - опорожнение гнойной полости,

3 - иссечение некротических тканей,

4 - обработку образовавшейся раневой поверхности антибиотиками,

ультразвуком, рассеянным лазерным пучком или пульсирующей струей

антибиотиков.

5 - Через проколы на дно полости вводят дренажные трубки для

функционирования дренажно-промывной системы,

6 -после этого рану зашивают наглухо.

15. 1 - простая мастэктомия (эту операцию также называют ампутацией молочной

железы).

16. 1 - кожу рассекают радиальным разрезом; края кожной раны расширяют

крючками; определяют границы уплотнения и производят его иссечение в

пределах здоровых тканей; осуществляют гемостаз, в рану вводят полоску

перчаточной резины (на 1-2 суток); края раны соединяют кетгутовыми

узловыми швами. Накладывают кожные узловые шелковые швы до дренажа;

2 - кожу иссекают окаймляющими (эллипсовидными) разрезами вместе с

опухолевым узлом в пределах здоровых тканей. Дальнейшие этапы такие же,

как в первой ситуации. Секторальную резекцию молочной железы производят

в стационаре с обязательным срочным гистологическим исследованием

препарата на атипические клетки.

17.1- окаймляющие разрезы (их планируют так, чтобы рану ушить без

натяжения),

2 - от опухолевого узла с каждой стороны отступают на 6-8 см,

3 - при раке молочной железы происходит инфильтрация злокачественными

клетками лимфатических сосудов кожи и подкожной клетчатки.

'8. При операции Холстеда^.Б-На^есГ) с молочной железой единым блоком

удаляют:

1 - кожу с подкожной клетчаткой,

2 - большую грудную мышцу,

3 - малую грудную мышцу,

4 - клетчатку и

5 - лимфатические узлы (все 5 групп, начиная с верхушечных) подмышечной'

области.

19.1- кровотечение,

2 - воздушная эмболия,

3 - жировая эмболия.

20. I - использование этих инструментов в наибольшей степени отвечает

принципу абластичности хирургического вмешательства.

21. 1-е целью удаления по дренажу раневого отделяемого из обширной

послеоперационной полости

2- - давящая повязка исключает отслоение кожи от грудной стенки,

уменьшается опасность нагноения в ране.

22. 1 - нарушены естественные пути оттока лимфы вследствие иссечения

лимфоузлов и клетчатки в подмышечной ямке,

2 - сдавление вен и лимфатических сосудов подмышечной и подключичной

областей рубцами;

3 - пневмокомпрессия (использование раздувных манжет) обеспечивает

стимуляцию оттока лимфы и крови от верхней конечности по коллатералям.

23. 1 - операция Патея(О.Н.Ра1еу) - консервативный вариант радикальной

мастэктомии,

2 - удаляется малая, но сохраняется большая грудная мышца.

24. 1 - контурную маммопластику,

2 - кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины,

3 - кожно-жировой лоскут передней брюшной стенки (из области прямой

мышцы живота). Сосково-ареолярный комплекс формируют путем разделения

и свободной пересадки со здоровой стороны. Увеличение объема органа и

достижение симметрии производят путем помещения имплантата в

ретромаммарное пространство.

25. I - пневмоторакс. Наибольшую опасность представляет клапанный- 1-2% всех

пострадавших. При этом виде пневмоторакса, при вдохе воздух поступает в

плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, а при выдохе

удаляется не полностью, вследствие чего давление в плевральной полости

быстро увеличивается,

2 - гемоторакс (возможно сочетание пневмо- и гемотораксов),

3 - повреждение органов грудной полости,

4 - эмфизема средостения.

5 - плевропульмональный шок.

26. 1 - ^ПР^И открытом пневмотораксе зияющую рану груди герметизируют

окклюзионной повязкой.

27. I - поднадкостничная резекция ребра,

2 - чрезнадкостничная резекция ребра.

28. 1 - закрытие раны комком стерильной марли,

2 - кистью хирурга.

29. 1 - париетальную плевру,

2 - внутригрудную фасцию;

3 - межреберные мышцы (глубокий слой мышц грудной стенки). Первый ряд

швов при ушивании открытого пневмоторакса получил название

плевромышечного шва. Кроме указанных слоев грудной стенки, в него

захватывают предплевральную клетчатку,

4 - кетгут.

30. I - собственную фасцию груди,

2 - поверхностный слой мышц грудной стенки. Второй ряд швов называют

мышечно-фасциальным,

3 - кетгут.

31. 1 - в реберно-диафрагмальный,

2 - в седьмом (либо в восьмом) межреберье,

3 - по средней подмышечной линии.

32. 1 - для быстрого и надежного расправления коллабированного легкого

(профилактика ателектатической пневмонии).

33. 1 - внеплевральная торакотомия (оперативный доступ к органам средостения

через межплевральный промежуток),

2 - чресплевральная (трансплевральная) торакотомия - оперативный доступ к

органам грудной полости со вскрытием одной или обеих плевральных

полостей.

34. I - переднебоковой доступ (положение больного на спине) без рассечения

реберных хрящей (при необходимости расширить доступ, рассекают IV-V

реберный хрящ, отступив 2-3 см от грудины, либо резецируют одно ребро на

протяжении) вдоль IV межреберья до задней подмышечной линии,

2 - заднебоковой доступ (больной лежит на животе). Плевральную полость

вскрывают в VI межреберье от околопозвоночной до средней подмышечной

линии,

3 - боковой доступ (положение больного па здоровом боку).

35. 1 - переднебоковой - при удалении верхней и средней (справа) доли,

2 - заднебоковой - при удалении нижней доли и резекции сегментов в задних

отделах легкого.

36. 1 - полная продольная стернотомия.

37. 1 - стернотомия (полная или частичная продольная, продольно-поперечная,

поперечная),

2 ш- внеплевральный доступ.

38. 1 - чрездвухплевральная торакотомия.

39. 1 - плевральную полость заполняют теплым физиологическим раствором.

Легкое погружают в жидкость. Анестезиолог повышает давление в

дыхательных путях. Отсутствие пузырьков воздуха и крови, проходящих через

физиологический раствор, указывает на герметичность шва раны легкого.

40. 1 - удаление легкого,

2 - удаление доли,

3 - удаление двух долей или

4 - сегмента.

41. 1 - атипичные резекции (клиновидные, краевые или плоскостные)- резекция

небольшого участка легкого без учета анатомических границ между

сегментами.

42. 1 - хирургический доступ,

2 - мобилизация легкого (выделение легкого из сращений),

3 - выделение компонентов корня легкого,

4 - обработка легочных сосудов и бронхов,

5 - зашивание раны плевральной полости.

43. 1 -основным правилом современной легочной хирургии является раздельная

обработка компонентов корня легкого.

44. 1 - при раке легкого вначале перевязывают легочные вены;

2-е целью предотвращения выброса в кровоток раковых клеток (по

соображениям абластичности!).

45. 1 - при раке легкого. Когда доступ к внеперикардиальным отделам легочной

артерии и легочных вен прикрыт пакетом трудноудалимых лимфатических

узлов.

46. 1 - на проксимальную часть- две лигатуры, дистальная из них прошивная;

2 - на дистальную часть- две лигатуры, проксимальная из них прошивная;

3 - дистальнее прошивной лигатуры.

47. 1 - УС (ушиватель сосудов). Можно использовать один или два аппарата для

наложения линейного механического шва танталовыми скобками.

48. 1 - культю главного бронха зашивают отдельными узловыми швами

атравматической иглой синтетической нитью или хромированным кетгутом,

2 - в шов не захватывают слизистую оболочку бронха,

3 - швы накладывают так, чтобы перепончатая часть трахеи сшивалась с

хрящевой,

4 - по завершению ушивания культи бронха ее следует закрыть медиальной

плеврой,

5 - культю бронха можно прошить механическим аппаратом - ушивателем

культи бронха (УКБ).

49. 1 - медиастинальную плевру (плевризация культи бронха),

2 - для укрытия культи долевого или сегментарного бронха можно

использовать прилежащую легочную ткань, мышечные лоскуты на сосудистой

ножке ( например, диафрагму, межреберные мышцы).

50. 1 - Сергей Иванович Спасокукоцкий,

2 - Александр Николаевич Бакулев.

51.1- вдоль нижнего края хряща VII ребра (от мечевидного отростка длиной 6-8

см),

2 - слева.

52. 1 - рану сердца закрывают большим пальцем левой руки,

2 - рану сердца ушивают узловыми или

3 - «П»- образными швами.

53. I - атравматическая (круглая) игла с синтетической нитью,

2 - в шов захватывают всю толщу сердечной стенки. Вкол и выкол иглы

производят на расстоянии 6-8 мм от краев раневого отверстия.

54. 1 - предсердно-желудочковый пучок.

55. 1 - аортокоронарное шунтирование (АКШ) с использованием аутовенозного

или аутоартериального трансплантата,

2 - лазерная ангиопластика,

3 - венечно-грудинный анастомоз.

56. 1 - правосторонняя торакотомия (в VI межреберье),

2 - левосторонняя торакотомия (в VII межреберье). При локализации опухоли

в нижней трети грудного отдела пищевода).

57. 1 - задней стенки,

2 - хилоторакс (правосторонний).

58. 1 - эзофагопластика желудком,

2 - эзофагопластика тонкой кишкой,

3 - эзофагопластика толстой кишкой.

59. 1 -предгрудинный (антсторакальный),

2 - загрудинный (через переднее средостение, ретростернальный),

3 - через заднее средостение,

4 - чресплевральный (трансплевральный).

60. 1 - И.И.Насилов (1887) разработал экстра- (вне-) плевральный доступ с

резекцией участков V-VII1 ребер по паравертебральной линии. Стремился

создать кратчайший доступ и устранить опасность пневмоторакса,

2 - В.Д.Добромыслов (1900г.) - разработал чресплевральный

торакоабдоминальный доступы по VI или VII межреберью,

3 - П.А.Герцен (1908г) впервые в мире успешно выполнил антеторакальну ^в

пластику пищевода сегментом тонкой кишки .

61.1- при непроходимости пищевода у больных развивается

гипопротеинемия, из-за которой резко снижаются репаративные процессы в

ране,

2—отсутствие у пищевода серозного покрова,

3 - недостаточное кровоснабжение его

62. 1 - в V межреберье справа,

2 - в II1-IV межреберье слева.

63. 1 - пальцевую или

2 - инструментальную комисуротомию

64. 1 - при стенозе (кальцинозе) створок митрального клапана,

2 - при недостаточности створок митрального клапана.

65. 1 - АИК применяют при операциях "на сухом" сердце, когда необходимо

вскрыть полости сердца (например, при протезировании клапанов)или

2 - например при шунтировании коронарных сосудов,

3 - при пересадке сердца.

66. 1 - при панцирном сердце произвести перикардэктомию.

Занятие 17. Топографическая анатомия и оперативная

хирургия передней боковой стенки живота. Операции при

наружных грыжах живота

1 - Верхняя граница брюшной полости находится значительно выше границы

брюшной стенки; так, если верхней границей передней боковой стенки

живота является мечевидный отросток и реберные дуги, то верхней границей

полости живота - диафрагма, купол которой вдастся в грудную полость.

1 - печень;

2 - желчный пузырь;

3 - брюшная часть пищевода;

4 - кардиальная часть желудка;

5 - селезенка.

1 - кожа тонкая;

2 - подвижная (легко смещается и захватывается в складку);

3 - отличается растяжимостью.

I - поверхностный слой подкожной клетчатки характеризуется ячеистым

строением

2 - глубокий слой имеет слоистое строение. Подкожная жировая клетчатка

более выражена в нижнелатеральных отделах передней боковой брюшной

стенки.

1 - в паховой;

2 - к паховой связке; надку лобковым симфизом он переходит в

поверхностную фасцию мошонки.

1 - собственная фасция представляет собой тонкую фиброзную пластинку,

которая спаяна с подлежащей наружной косой мышцей живота.

1 - наружной косой мышцы живота: сверху вниз, снаружи кнутри;

2 - внутренней косой: преимущественно снизу верх, снаружи кнутри

(противоположно наружной);

3 - поперечное;

4 - продольное (вертикальное)

1 - тонкая кожа;

2 - рубцовая (фиброзная) ткань;

3 - пупочная фасция (часть внутрибрюшной фасции);

4 - париетальная брюшина.

1 - сухожильными волокнами белой линии живота, то есть апоневрозами всех

широких мышц живота; пупочное кольцо имеет ровные острые края, через

пупочное кольцо проходит пупочный канатик, в его состав входят:

2 - мочевой проток;

3 - две пупочные артерии;

4 - пупочная вена.

10. 1 - к верхней полуокружности;

2 - к нижней полуокружности;

3 - податливой к образованию грыжи является верхняя полуокружно(

пупочного кольца.

11.1 - белая линия живота представляет собой переплетение сухожшг

наружных, внутренних косых и поперечных мышц живота по средней линии;

2 - передние кожные ветви межреберных нервов и ветви верхних и нижи

надчревных артерий и вен;

3 - предбрюшинная и подкожная.

12. 1 - грыжа белой линии живота;

2 - предбрюшинная липома.

13. 1 - выше пупка белая линия живота шире и тоньше (у мечевидного отроет"'

ширина до 5 мм, на уровне пупка до 2-3 см);

2 - ниже пупка - уже и толще (в виде узкого тяжа). При нижней срединно

лапаротомии, как правило, вскрывается влагалище прямой мышцы живота.

14. 1 - грудонадчревные;

2 - верхние надчревные;

3 - нижние надчревные;

4 - поверхностные надчревные;

5 - околопупочные.

6 - пупочная

15. 1 - верхняя полая вена;

2 - нижняя полая вена;

3 - воротная вена.

16. 1 - в области пупка находится передняя группа пристеночных порт_

кавальных анастомозов: пупочная и околопупочные вены (залегают в кругло

связке печени), анастомозируют с венами- притоками верхней и нижней полы

вен;

2 - затруднение оттока крови из воротной или нижней полой вен (гипертензия

приводит к расширению подкожных вен передней брюшной стенки, котор

получило название "голова медузы".

17. 1 - снимается спазм мускулатуры мочеточников, благодаря чм

обеспечивается свободное прохождение камня и мочи.

18. 1 - в предбрюшинную клетчатку.

19. 1 - медиальной ножкой апоневроза наружной косой мышцы живота ;

2 - латеральной ножкой апоневроза наружной косой мышцы живота ;

3 - межножковыми волокнами (в верхнем латеральном отделе кольца);

4 - лонной костью (основание кольца).

20 Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота образуют:

1 - апоневроз наружной косой мышцы живота;

2 - поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы живота;

Заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота образуют :

3 - глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы живота;

4 - апоневроз поперечной мышцы живота.

21.1- верхняя надчревная артерия;

2 - нижняя надчревная артерия.

22. 1 - межреберные нервы (VII - XII);

2 - подвздошно-подчревный нерв;

3 - подвздошно-паховый нерв.

23. 1 - подвздошно-паховый нерв;

2 - половая ветвь бедренно-полового нерва.

24. 1 -это связано с вовлечением в воспалительный процесс париетальной

плевры,межреберных нервов (VII - XII),вследствие чего происходит

иррадиация болей в область живота.

25. 1 - круглая связка печени (во избежание повреждения этой связки при средне-

срединной лапаротомии пупок обходят слева);

_х 2 - пупочную вену;

3 - околопупочные вены.

26. 1 - раствор новокаина по клетчатке круглой связки печени достигает ворот

печени и печеночно-дуоденальной связки, где блокирует печеночное

сплетение (производное чревного).

27. 1 - посредством внебрюшинного доступа производят обнажение круглой

связки печени, выделение, бужирование и катетеризацию пупочной вены с

целью введения рентгеноконтрастных, лекарственных и др. средств.

28. 1 - срединную пупочную складку;

2 - средние пупочные складки;

3- наружные пупочные складки.

29. I- облитерированный мочевой проток,

2-облитерированные пупочные артерии

3- нижние надчревные артерии и вены

30. Надпузырные ямки расположены между:

1 - срединной и

2 - средней пупочными складками

Медиальные паховые ямки расположены между:

3 - средней и

4 - наружной пупочными складками;

Латеральные паховые ямки лежат:

5 - кнаружи от латеральной пупочной складки.

31. 1 -медиальной границей пахового промежутка является латеральный

влагалища прямой мышцы живота (и один из пучков мышцы, поднимающ

яичко);

2 - верхней - нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота;

3 - нижней - паховая связка.

32. 1 - по высоте и

2 - форме пахового промежутка;

3 - от размеров таза

4 - определяют различие частоты паховых грыж по полу. Поскольку у мужч

таз узкий, паховый промежуток высокий, как правило, имеет треугольн

форму, поэтому у них чаще наблюдаются паховые грыжи.

33. 1 - широкий;

2 - треугольной формы;

3 - высокий (до 5,5 см);

При треугольной форме пахового промежутка нижний край внутренней кос

мышцы занимает горизонтальное положение (дугообразно книзу

прогибается, как это имеет место при щелевидно-овальной фор "

промежутка). Задняя стенка пахового канала при этом на большом протяжен

не прикрывается мышцами; клапанная функция мышц отсутствует (п

щелевидно-овальной форме внутренняя косая хорошо прикрывает глубок"

паховое кольцо и при своем сокращении в виде клапана сжимает семенно

канатик);

4 - в совокупности перечисленные анатомические особенности паховой-

области предрасполагают к образованию паховых грыж чаще у мужчин.

34. 1 - на 1 - 1,5 см кверху от середины расстояния между передней верхней

подвздошной остью и лобковым бугорком.

35. 1 - передняя - апоневроз наружной косой мышцы живота;

2 - задняя - поперечная фасция;

3 - верхняя - нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота;

4 - нижняя - паховая связка.

36. 1 - семенной канатик;

2 - круглая связка матки.

37. 1 - подвздошно-паховый нерв;

2 - половая ветвь бедренно-полового нерва.

3g ] - фасция наружной косой мышцы живота;

2 - поперечная фасция.

39 1 - острый аппендицит.

40. 1 - поверхностное кольцо пахового канала образовано апоневрозом наружной

косой мышцы живота;

2 - глубокое - поперечной фасцией. Это кольцо находится у места начала

воронкообразного выпячивания (наподобие пальца перчатки) поперечной

фасции в виде внутренней семенной фасции семенного канатика и яичка.

41. 1 - участки мышечно-апоневротического слоя, где отсутствуют (истончены

или расходятся по ходу волокон) мышечный или апоневротический

компоненты этого слоя (естественные «слабые места»), либо места

локализации рубцов брюшной стенки различной этиологии, захватывающих

мышечно-апоневротический слой (искусственные «слабые места»).

42. 1 - пупочное кольцо (верхняя полуокружность);

2 - белая линия живота (щелевидные промежутки, пропускающие передние

кожные ветви межреберных нервов и ветви верхних и нижних надчревных

сосудов и соединяющие предбрюшинную клетчатку с подкожной);

3 - пупочная грыжа;

4 - грыжа белой линии.

43. 1 - полулунная линия (линия Спигели) - место перехода мышечных пучков

поперечной мышцы живота в плоское сухожилие;

2 - эта линия имеет протяженность от паховой связки до реберной дуги;

3 - при расхождении апоневроза поперечной мышцы образуются грыжи

полулунной (спигелиевой) линии.

44. 1 - паховый промежуток;

2 - полулунная линия.

45. 1 - дугообразная линия (линия Дугласа) - нижняя граница апоневроза

Поперечной мышцы живота, участвующего в образовании задней пластинки

влагалища прямой мышцы живота. Книзу от этой линии все сухожилия

широких мышц входят в состав передней пластинки. Ниже дугообразной

линии прямая мышца живота сзади покрыта поперечной фасцией;

2 - в среднем на 5 см книзу от пупка.

46. 1 - «наружная грыжа живота» - патологический процесс, характеризующийся

выходом органа (органов) из брюшной полости под кожу через естественное

или искусственное «слабое место» мышечно-апоневротического слоя

брюшной стенки при целостности париетальной брюшины.

47. 1 - грыжевые ворота - «слабое место» мышечно-апоневротического слоя

брюшной стенки, через которое под кожу выходит грыжевой мешок;

2 - грыжевой мешок - часть париетальной брюшины, которую через грыжевые

ворота выпячивает орган, выходящий из брюшной полости под кожу;

3 - грыжевое содержимое - орган брюшной полости (большой сальник, петли

тонкой кишки и др.).

48. I - при грыже сохранена целостность париетальной брюшины, а пр

эвинтрации внутренние органы «выходят» из брюшной полости через

разошедшиеся послеоперационные швы брюшины.

49. 1 - врожденные;

2 - приобретенные;

3 - послеоперационные (травматические);

4 - рецидивные.

50. 1 - ущемленные, поскольку существует опасность гангрены органа и развития

перитонита.

51.1- «скользящая» грыжа характеризуется тем, что грыжевой мешок частично

представлен стенкой мезонеритонеально расположенного полого органа

(например - мочевого пузыря,).

52. 1 - местом образования грыжевых ворот по отношению к паховой связке: при

паховой грыже грыжевой мешок выходит выше паховой связки, при

бедренной - ниже.

53. 1 - наличие высокого, треугольной формы пахового промежутка;

2 - наличие паховых и надпузырных ямок;

3 - слабость передней стенки пахового канала;

4 - слабость задней стенки пахового канала

54. 1 - латеральная паховая ямка;

2 - надпузырная ямка;

3 - медиальная паховая ямка.

55. 1 - через глубокое и поверхностное;

2 - через поверхностное;

3 - через поверхностное.

56. 1 - при наружной косой паховой грыже грыжевой мешок находится в составе

семенного канатика (имеет общую с семенным канатиком оболочку -

внутреннюю семенную фасцию); при этом элементы семенного канатика, как

правило, располагаются кпереди и кнутри от грыжевого мышка (при больших

грыжах распластываются по его переднемедиальной стенке);

2 - при прямой паховой грыже грыжевой мешок находится вне семенного

канатика, который расположен кнаружи от мешка.

57. 1 - передняя;

задняя.

5ij. I - прямое (сзади наперед);

2 - при прямой паховой грыже грыжевой мешок проходит через медиальную

паховоую ямку, растягивает (разрывает) заднюю стенку пахового канала

(поперечную фасцию), направляясь в поверхностное паховое кольцо.

59. 1 - в точке, соответствующей проекции глубокого пахового кольца ;

2 - над лобковым бугорком и сбоку от него.

60. 1 - косые паховые грыжи чаще наблюдаются в среднем возрасте и обычно

бывают односторонними;

2 - обычно наблюдается у мужчин после 50 - 60 лет, у женщин встречается

редко;

3 - прямые паховые грыжи.

61. I - при внутренней косой паховой скользящей грыже;

2 - при наружной косой паховой скользящей грыже.

62. 1 - при врожденной паховой грыже грыжевым мешком является

незаращенный влагалищный отросток брюшины;

в случаях приобретенной паховой грыжи грыжевой мешок образован

париетальным листком брюшины.

63. 1 - влагалищным отростком брюшины.

64. 1 - разрез кожи;

2 - вскрытие передней стенки пахового канала;

3 - выделение грыжевого мешка;

4 - вскрытие (ревизия) грыжевого мешка, перевязка (с прошиванием) шейки и

отсечение грыжевого мешка;

5 - пластика грыжевых ворот;

6 - ушивание раны.

65. 1 - у тучных людей паховая складка не соответствует положению паховой

связки - располагается ниже ее;

2 - передняя верхняя подвздошная ость;

3 - лобковый бугорок. Разрез кожи следует делать на 2-3 см выше линии,

соединяющей эти точки.

66. 1 - поверхностные надчревные, наружные срамные артерии и вены.

67. 1 - для исключения интерпозиции между листками апоневроза жировой ткани.

Наличие между листками апоневроза жировой клетчатки сопровождается

замедлением процессов образования "опороспособного" рубца.

68. I - апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают по желобоватому

зонду.

69. 1 - дно;

2 - тело;

3 - шейку (часть шейки со стороны полости брюшины называют устьем).

70. 1 - со стороны дна;

2 - двумя пинцетами образуют складку брюшины, которую рассекают

ножницами;

3 - разрез удлиняют вдоль мешка под контролем зрения.

71. 1 - необходимо убедиться в сообщении грыжевого мешка с брюшной

полостью.

72. 1 - большой сальник;

2 - петли тонкой кишки;

3 - эти органы характеризуются значительной подвижностью.

73. После рассечения ущемляющего кольца петля кишки:

1 - приобретает розовую окраску;

2 - восстанавливается пульсация артерии;

3 - появляется перистальтика кишечной стенки;

4 - брюшина постепенно восстанавливает блестящий цвет.

74. 1 - пустой грыжевой мешок несколько вытягивают; |

2 - шейку грыжевого мешка прошивают под контролем глаза кетгутовой s-

лигатурой и перевязывают с двух сторон;

3 - убеждаются в качестве гемостаза культи грыжевого мешка.

75. 1 - апоневротические;

2 - мышечные;

3 - мышечно-апоневротические;

4 - синтетическая ткань.

76. 1 - переднюю;

2 - заднюю.

3 - при укреплении задней стенки пахового канала.

77. 1 - кпереди от семенного канатика (семенной канатик смещают к задней

стенке пахового канала);

2 - кзади от семенного канатика (семенной канатик марлевой полоской

выводят из пахового канала).

78. 1 - Не рассекая апоневроз наружной косой мышцы живота, выделяют

грыжевой мешок, вскрывают и вправляют его содержимое. Шейку грыжевого

мешка прошивают и перевязывают на уровне поверхностного пахового кольца

и отсекают. Вначале в шелковый шов захватывают ножки апоневроза

наружной косой мышцы с таким расчетом, чтобы оставшееся отверстие

свободно пропускало семенной канатик. Затем образовавшуюся складку

апоневроза сшивают 2-3 швами в латеральном направлении;

2 - у детей первых лет жизни.

79. 1 - наружной косой мышцы живота;

2 - к паховой связке;

3 - нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают на

верхний (в виде «полы пальто»).

80. 1 ^ первым рядом швов к паховой связке подшивают верхний край апоневроза

наружной косой мышцы живота вместе с нижними краями внутренней косой и

поперечной мышц;

2 - вторым рядом швов создают дупликатуру из нижнего листка апоневроза

наружной косой мышцы.

81.1- при этом способе пластики пахового канала сшивают неоднородные ткани,

что обуславливает формирование "слабого" рубца.

82. 1 - шов М. А. Кимбаровского (выкол сзади наперед у края апоневроза

наружной косой мышцы) обеспечивает подворачивание апоневроза в виде

желобка, в котором будут находиться нижние края внутренней косой и

поперечной мышц, чем обеспечивается соприкосновение однородных тканей

(апоневроза и паховой связки).

83. 1 - подкожное отверстие пахового канала должно пропускать кончик мизинца.

84. I - швы на паховую связку накладывают в шахматном порядке, захватывая 3-5

мм поверхностных (чтобы исключить повреждения бедренных сосудов!)

\ отделов паховой связки;

2 - отступив 5 мм от заднего края паховой связки.

85. 1 - чтобы не суживать операционного поля для обеспечения постоянного

визуального контроля в ране;

86. 1 - вследствие повреждения (ранение, ущемление в рубцах) семявыносящего

протока или яичковой артерии;

2 - тромбоза лозовидного сплетения вследствие травмы семенного канатика;

3 - ущемление в рубцах (захватывание в шов) подвздошно-пахового нерва.

87. 1 - заднюю;

2 - кзади от семенного канатика.

88. 1 - после удаления грыжевого мешка с помощью марлевой полоски семенной

канатик выводят из пахового канала кпереди. Кзади от семенного канатика к

паховой связке подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота

с поперечной фасцией. Крайним медиальным швом к лобковому бугорку и

паховой связке подшивают латеральный край влагалища прямой мышцы

живота. На «новую» заднюю стенку пахового канала укладывают семенной

канатик, и кпереди от него накладывают швы на апоневроз наружной косой

мышцы живота, оставляя отверстие для семенного канатика. Накладывают

кожные швы;

2-е латеральной;

3 - не ущемлен ли семенной канатик у глубокого отверстия пахового канала.

1 - к паховой связке подшивают латеральный край влагалища прямой мышцы,

что обеспечивает низведение краев внутренней косой и поперечной мышц к

паховой связке.

1 - заднюю;

2 - переднюю.

При укреплении задней стенки пахового канала по Н. И. Кукуджанову:

а)в медиальной части первого ряда швов сшивают:

1 - заднюю стенку влагалища прямой мышцы с

2 - Куперовой связкой (на протяжении 3 см от лобкового бугорка - 3-4 шва).

Швы не завязывают;

б) в латеральной части первого ряда швов сшивают:

3 - апоневроз поперечной мышцы и

4 - верхний край разреза поперечной фасции с

5 - нижним краем разреза поперечной фасции и

6 - паховой связкой (3-5 швов).

В крайний латеральный шов у глубокого отверстия пахового канала в виде

«кисета» захватывают сверху и снизу сшитые и подкрепленные сзади края

поперечной фасции, а латерально-внутреннюю семенную фасцию канатика. На

вновь созданную заднюю стенку укладывают семенной канатик. При

укреплении передней стенки пахового канала создают дупликатуру из

апоневроза наружной косой мышцы живота.

1 - многослойная пластика пахового канала по Постемпски (Postempski. 1887)

состоит в следующем: апоневроз наружной косой мышцы рассекают ближе к

паховой связке. Удаляют грыжевой мешок. В верхнелатеральном направлении

рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы с поперечной фасцией.

Семенной канатик переводят в верхний угол раны. Всю толщу мышечно-

апоневротического слоя паховой области подшивают к паховой связке кзади

от семенного канатика. Кпереди от семенного канатика накладывают кожные

швы;

2 - в подкожной жировой клетчатке.

1 - грыжевой мешок либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя около

яичка полоску в 1,5-2 см, либо выворачивают его позади канатика сшивают

кетгутовыми швами (операция Винкельмана).

1 - во избежание разволокнения паховой связки.

Особенности операции касаются:

1 - выделения грыжевого мешка.

2 - обработки его шейки.

96. 1 - пластика пахового канала по Ру - Т. П. Краснобаеву;

2 - по А. В. Мартынову.

97. 1 - бедренный;

2 - паховый.

98. 1 - имеется возможность визуального контроля операционного поля с целью

профилактики повреждения окружающих бедренное кольцо образований

(бедренная вена, запирательная артерия при короне смерти, круглая связка

матки и др.)

99. 1 - грыжевые ворота закрывают, подшивая гребенчатую связку к паховой

связке;

2 - иногда предыдущий способ герниопластики сочетают с подшиванием

серповидного края широкой фасции бедра к гребенчатой фасции.

100.1 - пластика бедренного канала состоит в подшивании паховой связки к

гребенчатой связке со стороны пахового канала.

101.1 - при пластике внутреннего отверстия бедренного канала по Руджи

наблюдается увеличение высоты пахового промежутка (что создает

возможность возникновения паховой грыжи).

102.1 - по Парлавечио одновременно закрывают внутреннее отверстие бедренного

канала и паховый промежуток, устраняя возможность образования в будущем

прямой паховой грыжи;

ч 2 - после закрытия внутреннего бедренного кольца устраняют паховый

промежуток, подшивая к гребенчатой связке нижние края внутренней косой и

поперечной мышц.

103.1 - вертикальный разрез кожи по срединной линии. Начинают на несколько

сантиметров кверху от пупка, обходят его слева и продолжают разрез на 3-4 см

вниз от пупка;

2 - полулунный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу.

Ю4.1 - деформированный пупок по согласованию с больной иссекают.

105.1 - пластика пупочного кольца у детей по Лексеру заключается в наложении

кисетного шва на края пупочного кольца в продольном направлении.

106. Производится пластика грыжевых ворот созданием дупликатуры за счет

листков белой линии

1 - проводят разрез кожи по средней линии живота, окаймляя грыжевое

выпячивание. Вскрывают (с целью ревизии), и удаляют грыжевой мешок.

Пупочное кольцо расширяют вверх и вниз до полноценных тканей.

Измененные участки белой линии экономно иссекают. После тщательного

гемостаза производится удвоение;

2 - свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и

подшивают отдельными швами.

107. Принцип операции заключается в создании дупликатуры аноневротических

тканей в области пупочного кольца;

1 - пупочное кольцо рассекают горизонтальным разрезом.Нижний край

разреза апоневроза «П»-образными швами перемещают под верхний;

2 - свободный верхний край разреза апоневроза накладывают на нижний и

фиксируют вторым рядом швов.

108.1 - нарушением кровоснабжения органа с последующей гангреной и

развитием перитонита;

2 - во внутреннем отверстии пахового канала;

3 - в наружном отверстии пахового канала.

109.1 - Производят обычный для операций паховых грыж разрез кожи и

подкожной клетчатки.

2-.Не рассекая апоневроза наружной косой мышцы живота, приступают к

выделению грыжевого мешка.

3- Его вскрывают, фиксируют ущемленный орган,

4-поеле чего рассекают ущемляющее кольцо - чаще всего апоневроз

наружной косой мышцы живота. Реже ущемление происходит в области

внутреннего отверстия пахового канала. Ущемленный орган обкладывают

салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе, и наблюдают в

течение 5-7 мин. Если по истечение этого времени ущемленная часть органа не

приобретала признаки жизнедеятельности, ее резецируют. Дальнейшие этапы

операции те же, что и при неущемленной грыже.

110.1 - кверху и

2 - латерально.

111.1- ущемляющее кольцо рассекают в медиальном направлении;

2 - лакунарную связку;

3 - запирательная артерия при «короне смерти»;

112.1 - «лапаротомия» или «чревосечение» - вскрытие брюшной полости

(«релапаротомия» - повторное вскрытие брюшной полости);

2 - лечебная (laparotomia vera), оперативный доступ к органам брюшной

полости с целью выполнения оперативного приема;

3 - диагностическая (laparotomia probotoria), пробная.

113.1 - продольные;

2 - косые;

3 - угловые;

4 - поперечные;

5 - комбинированные.

]]4.По отношению к срединной линии и прямой мышце живота различают

следующие разрезы:

1 - срединный;

2 - парамедианный;

3 - трансректальный;

4 - параректальный.

115.1-срединный разрез.

116.1 - верхняя срединная лапаротомия;

2 - нижняя срединная лапаротомия.

117.1 - обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости (выгоден при

экстренных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и

проникающих ранений);

2 - не повреждаются кровеносные сосуды и нервы передней боковой брюшной

стенки;

3 - может быть расширен кверху и книзу;

4 - медленное образование рубца;

5 - расхождение краев раны.

118.1 - с целью исключения повреждения пупочной вены, находящейся в круглой

связке печени (связка направляется сверху вниз, справа налево, сзади наперед).

При необходимости на связку накладывают кровоостанавливающие зажимы,

рассекают между ними и перевязывают.

119.1 - медиальный край прямой мышцы живота смешают в латеральную сторону;

2 - латеральный край прямой мышцы живота смещают в медиальную сторону.

120.1 - прямая мышца живота не повреждается;

2 - линия разрезов передней и задней пластинок влагалища прямой мышцы не

совпадают («ступенеобразный» доступ);

3 - существует предпосылка к повреждению расположенных на задней

пластинке влагалища ветвей межреберных нервов к прямой мышце. В. И.

Добротворский модифицировал оперативный доступ Леннандера: заднюю

пластинку влагалища прямой мышцы живота рассекают не вертикально, а косо

- по направлению межреберных нервов.

121.1 - прямую мышцу живота расслаивают по ходу волокон (продольно);

2 - вследствие повреждения ветвей межреберных нервов, иннервирующих

мышцу.

122.1 - печень;

2 - желчный пузырь (и внепеченочные желчные протоки);

3 - селезенка.

123.1 - слепая кишка с

2 - червеобразным отростком;

3 - сигмовидная ободочная кишка.

124.1 - косой - по ходу волокон апоневроза наружной косой мышцы живота

(параллельно паховой связке);

2 - переменный - смена направления оперативного доступа с учетом хода

волокон внутренней косой и поперечной мышц живота;

3 - края внутренней косой и поперечной мышц разводят тупо крючком

Фарабефа (как раскрывают кулисы). Поперечную фасцию и париетальную

брюшину рассекают в поперечном направлении.

125.1 - слои в нижних отделах передней боковой брюшной стенки разъединяют по

ходу волокон апоневроза и мышц при несовпадении линии их разъединения;

2 - не повреждаются кровеносные сосуды и нервы.

3 - разрез обеспечивает минимальную глубину раны.

126.1 - ограниченность обзора операционного поля.

127.1 - С. П. Федоров. Разрез длиной 3-5 см от мечевидного отростка вниз по

срединной линии, затем поворачивают вправо, параллельно реберной дуге,

отступив от нее 3-4 см, пересекают прямую мышцу живота;

2 - Кохер. Разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге и ниже ее на

2 см.

128.1 - Мак - Бурнея - Н. М. Волкович - П. И. Дьяконов. Косой переменный

кулисный разрез;

2 - Леннандер (в модификации В. И. Добротворского). Правосторонний

параректальный разрез с рассечением задней пластинки влагалища прямой

мышцы живота в косом направлении.

129.1 - прямые мышцы живота оттягивают в стороны при поперечных разрезах

выше пупка (в случае необходимости прямые мышцы можно рассечь в

поперечном направлении).

130.1 - Пфанненштиль;

2 - кожу;

3 - подкожную жировую клетчатку;

4 - поверхностную фасцию;

5 - белую линию живота;

6 - поперечную фасцию;

7 - предбрюшинную клетчатку;

8 - париетальную брюшину.

131.1 - печень;

2 - желчный пузырь (и внепеченочные желчные протоки);

3 - селезенка.

132.1 - кардиальный отдел желудка;

2 - брюшная часть пищевода.

133.1 - париетальную брюшину на середине раны захватывают двумя

анатомическими пинцетами, образуют складку, которую рассекают

ножницами. Края разреза брюшины вместе с обкладывающими полотенцами

захватывают зажимами Микулича. Брюшину рассекают по всей длине раны.

приподняв ее указательным и средним пальцами левой руки, введенными в

брюшную полость.

134.1 -пластинчатые крючки (Фарабефа);

2 - механический ранорасширитель;

3 - вначале в брюшную полость вводят сомкнутые пальцы кисти. Крючки

(ранорасширитель) вводят между брюшной стенкой и пальцами.

135.1 - в качестве гемостаза;

2 - в отсутствии инородного тела в брюшной полости.

136.1 - три;

2 - шов брюшины

3 - шов апоневроза (белой линии живота);

4 - кожный шов (с подкожной жировой клетчаткой).

137.1 - предбрюшинную клетчатку;

2 - поперечную фасцию;

3 - непрерывный (обвивной, Ревердена-М. П. Мультановского);

4 - кетгут.

138.1 - с нижнего угла раны;

2 - лопаточка Ревердена (серебряная столовая ложка, либо салфетка, которую

перед полным закрытием раны удаляют);

3 - края апоневроза предварительно сближают несколькими прочными

шелковыми швами.

139. 1 - узловые шелковые (в последние годы большинство хирургов для шва

апоневроза рекомендуют рассасывающиеся мононити; максон,

полидиоксанон).

2 - непрерывный обвивной (либо непрерывный матрацный). Непрерывные

швы апоневроза имеют преимущество перед узловыми, так как они меньше

нарушают трофику тканей. Общим требованием для шва апоневроза является

тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира (В.

М. Буянов с соавт., 1993, с. 33).

140.1 - с целью устранения сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности

посредством удаления асцитической жидкости;

2 - по срединной линии живота на середине расстояния между пупком и

лобком;

3 - чтобы исключить повреждение мочевого пузыря и возникновение мочевого

перитонита.

141.1 - для облегчения введения троакара (кожа склерозирована);

2 - перпендикулярно к поверхности кожи живота.

142.Во избежание коллапса жидкость удаляют порционно, периодически закрывая

отверстие троакара. Для предупреждения резкого снижения внутрибрюшного

давления из-за удаления жидкости переднюю брюшную стенку сдавливают

полотенцем или простыней.

143.1 - лобковый бугорок;

2 - семенной канатик;

3 - круглая связка матки.

144.1 - наложение пневмоперитонеума (вводят 2500-4500 мл воздуха через

стерильную вату шприцем Жане емкостью 150-200 мл под контролем

внутрибрюшного давления, которое должно быть 6-8 мм рт ст);

2 - пункция брюшной полости троакаром и введение лапароскопа;

3 - осмотр органов брюшной полости;

4 - точка на границе средней и нижней трети правой остисто-пупочной линии;

5 - на 2 поперечных пальца влево от срединной линии и выше пупка;

6 - на 2 поперечных пальца ниже пупка около срединной линии.

145.1 - органы осматривают в определенном порядке - ориентировочное

исследование начинают с правого верхнего квадранта и, передвигаясь по

часовой стрелке, возвращаются к исходному месту. После этого все внимание

концентрируют на подозрительной области.

Осмотр выполняют не только в горизонтальном положении больного, но и при

других положениях больного, что значительно расширяет диагностические

возможности лапароскопического метода исследования. После исследования

выпускают воздух и на месте лапароцентеза накладывают швы.

Занятие 18. Топографическая анатомия живота (верхний

отдел брюшной полости)

1. 1 - пластическая способность - раздражение брюшины различными агентами

сопровождается воспалительной реакцией с выделением фибрина и

образованием соединительнотканной спайки;

2 - антибактериальная (бактерицидная) активность - защитные свойства самой

брюшины.

2. 1 - висцеральная брюшина (серозная оболочка) тонкой кишки;

2 - брюшина (серозная оболочка) толстой кишки;

3 - париетальная брюшина, покрывающая диафрагму.

Брюшина, занимая площадь более 1,7 м" (Вагнер, Wagner, 1876), в течение

часа может всосать количество жидкости, равное 8% веса тела (П. Л.

Сельцовский. 1963); за сутки она способна всосать и выделить до 70 л

тканевой жидкости (цит. по В. М. Глускиной,1972).

3. 1 - интраперитонеальное (орган покрыт брюшиной со всех сторон, имеет

брыжейку или хорошо выраженный связочный аппарат, обладает

подвижностью: можно легко вывести в рану, наложить анастомоз без

натяжения, наиболее часто является грыжевым содержимым, участвует в

образовании спаек);

2 - мезоперитонеальное (орган покрыт брюшиной с 3-х сторон, фиксирован к

задней брюшной стенке);

3 - эктраперитонеальное (ретроперитонеальное) - орган расположен

забрюшинно, покрыт брюшиной только спереди.

ч4. 1 - поперечная ободочная кишка и

2 - ее брыжейка.

5. 1 - печеночная сумка;

2 - преджелудочная сумка;

3 - сальниковая сумка.

6. 1 - поддиафрагмальные абсцессы.

7. 1 - в печеночной сумке, в правом поддиафрагмальном пространстве.

Рентгенологический симптом - «правосторонний серп» (газ между

диафрагмой и печенью);

2 - в преджелудочной сумке (в левом поддиафрагмальном пространстве).

8. 1 - желудочно-диафрагмальная (правая) связка;

2 - печеночно-желудочная связка;

3 - печеночно-дуоденальная связка. Малый сальник - это преобразованная

вентральная брыжейка желудка.

9. Синтопия образований печеночно-дуоденальной связки:

1 - общий желчный проток;

2 - воротная вена (сзади от общего желчного протока и собственной

печеночной артерии и между ними);

3 - собственная печеночная артерия. Кроме того, в этой связке по ходу

собственной печеночной артерии располагается печеночное нервное сплетение

(производное чревного) и печеночные лимфоузлы.

10. 1 - левые желудочные артерия (из чревного ствола) и вена;

2 - правые желудочные артерия (из общей печеночной) и вена;

3 - нерв Латарже (главный нерв малой кривизны);

4 - печеночная ветвь нерва Латарже; |

5 - лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы (левые желудочные, \

пилорические). -

11.1- печеночно-дуоденальную;

2 - во избежание повреждения располагающихся в ней образований:

а) общего желчного протока;

б) воротной вены; i

в) собственной печеночной артерии.

12. 1 - при горизонтальном расположении больного правая подвздошная ямка по \

уровню находится выше печеночной сумки (ее печеночно-почечного |

углубления), поэтому экссудат по правому боковому каналу стекает в j

печеночную сумку; \

2 - присасывающее воздействие диафрагмы; '

3 - направление перистальтики восходящей ободочной кишки. J

13. 1 - серповидная связка (печени); |

2 - правый.

14. 1 - спереди: левая доля печени и передняя брюшная стенка;

2 - сзади: передняя стенка желудка и его связки;

3 - сверху - диафрагма.

15. 1 - околоселезеночное пространство; '

2 - селезенка.

16. Сообщение верхнего и нижнего этажей брюшной полости осуществляется: <

1 - по правому;

2 - левому боковым каналам; i

3 - через предсальниковую щель.

S

17. Спереди:

1 - малым сальником;

2 - задней стенкой желудка;

3 - желудочно-ободочной связкой.

Сзади:

4 - париетальной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, левые

почку и надпочечник, брюшную часть аорты и нижнюю полую вену;

Сверху:

5 - хностатой долей печени;

6 диафрагмой:

Снизу:

7 - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

18. I - сальниковое отверстие (for. omcntale);

2 - печеночно-дуоденальной связкой:

3 - нижней полой веной, покрытой париетальной брюшиной;

4 - хвостатой долей печени;

5 - верхней частью двенадцатиперстной кишки.

19. I - поджелудочная железа;

2 - желудок (задняя стенка);

3 - печень (хвостатая доля):

4 - поперечная ободочная кишка.

20. I - передняя стенка сальниковой сумки отделяет воспалительный очаг от

париетальной брюшины передней брюшной стенки. Раздражение и

напряжение мышц брюшной стенки возникает вследствие парието-моторного

рефлекса. Острый панкреатит в ранней стадии (экссудат только в сальниковой

сумке).

21.1- сальниковое отверстие;

2 - при наличии спаек;

3 - при наличии метастазов в печеночные и привратпиковыс лимфоузлы.

22. 1 - желудочно-поджелудочнос отверстие.

23. I - через жслудочно-ободочную связку (метод выбора при остром

панкреатите, прободной язве задней стенки желудка, ревизии брюшной

полости);

2 - через брыжейку поперечной ободочной кишки (следует осторожно

формировать окно в брыжейке, чтобы исключить повреждение средней

ободочно-кишечной артерии);

3 - через печеночно-желудочную связку;

4 - через сальниковое отверстие - с целью пальцевого исследования головки

поджелудочной железы и задней стенки желудка.

24. 1 - через желудочно-ободочную связку. При этом подходе обнажается

поджелудочная железа от головки до се хвоста;

2 - оперативный доступ через брыжейку поперечной ободочной кишки.

Однако, при нем создаются условия к распространению экссудата в нижний

этаж.

25. 1 - левая желудочная артерия;

2 - левая желудочная вена:

3 - левые желудочные лимфоузлы.

26. 1 - короткие артерии (до 3-х);

2 - правые жслудочно-еальниковыс артерия и вена;

3 - левые желудочно-сальниковыс артерия и вена.

27. 1 - с возрастом соответственно пплорическому отделу желудка происхо

сращение желудочно-ободочнон связки с брыжейкой поперечной ободоч

кишки.

28. 1 - большой сальник (4 листка брюшины) активно подтягивается к оч"

воспаления, обусловливая отграничение гнойно-воспалительного проц-^;

образованием спаек.

29. 1-е целью биологической тампонады раны печени;

2-е целью перитонизации - дополнительного укрытия швов в услов

измененной стенки органа.

30. 1 - раке желудка;

2 - резекция желудка;

3 -желудочно-сальниковыс лимфоузлы.

31. 1 - по отношению к брюшине печень располагается мезоперитонеально;

2 - фиброзная оболочка (капсула Глиссона), которая соединяется

междольковой соединительной тканью и образует соединительноткан

каркас печени;

3 - фиброзная оболочка особенно развита в воротах печени;

4 - образует влагалища сосудов и нервов и проникает вместе с ними в тол

паренхимы.

32. По И. А. Кассирскому (1946) под местной анестезией иглу вводят справа

1 - в IX (либо в X) межреберье по

2 - средней (либо передней) подмышечной линии;

3 - в момент выдоха. Осложнения при пункции печени:

4 - кровотечение;

5 - желчный перитонит:

6 - повреждение ободочной кишки или петли тонкой.

33. 1 - портальная (глиссонова) система: разветвление внутри печени вет

воротной вены, печеночной артерии (вступающих в печень со стороны во^-

и желчных путей;

2 - кавальная система: внутриорганные формирования печеночных

выходящих из паренхимы во «вторых воротах».

34. 1 - по портальной системе;

2 - Куино (Couinaud С, 1954);

3 - две (правая и левая);

4 - восемь (наиболее постоянных).

-,c i - анатомические, типичные - с учетом внутриорганного распределения

ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков (сосудисто-

секреторной ложки). Вначале обрабатываются компоненты «ножки», затем

удаляется часть паренхимы. Такие резекции позволяют избежать крово- и

желчеистечения, нарушения кровообращения и оттока желчи от оставляемой

части печени;

2 - атипичные (краевая, или плоскостная и клиновидная) резекции. Вначале

удаляется часть паренхимы, затем закрывается пострезекционная поверхность

печени.

36. 1 - со стороны ворот печени;

2 - через малососудистые борозды.

37 Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что к ней поступает кровь

по двум источникам:

1 - по воротной вене (80%) и

2 - собственной печеночной артерии (20%);

3 - в нижнюю полую вену.

38. I - по правому (свободному) краю в печеночно-дуодснальной связке

располагается общий желчный проток, слева - собственная печеночная

артерия, сзади и между ними - воротная вена.

39. 1 - трансумбиликальная портогепатография;

2 - спленопортография.

40. 1 - участок печени, соответствующий положению нижней полой вены и месту

впадения в нее печеночных вен называют вторыми (кавальными) воротами

печени. В месте впадения печеночных вен нижняя полая вена образует

\ ампулярное расширение, где может быть легко повреждена при выделении.

41. 1 - пальцевое сдавление печеночно-дуоденальной связки;

2 - пальцевое сдавление краев печеночной раны.

42. 1 - кровотечение;

2 - воздушная эмболия.

43. 1 - надпеченочный (синдром Бадд-Хиари, Badd-Chiari - тромбоз печеночных

вен, застойные явления в верхней полой вене, например, при легочном

сердце);

2 - печеночный (цирроз печени, метастазы рака, например, желудка,

паразитарные кисты);

3 - подпеченочный (тромбоз воротной вены и се корней, сдавление воротной

вены и ее корней тяжами эмбрионального происхождения, а также при раке

головки поджелудочной железы и пилорического отдела желудка).

1 - при раке головки поджелудочной железы сдавливается поджелудочная

часть общего желчного протока, что обусловливает развитие механической

желтухи и холангита.

I - общий желчный проток с протоком поджелудочной железы образуют

леченочно-поджслудочмую ампулу (55-90% случаев. П. Н. Напалков, Н. Н.

Артемьева, В. С. Качурин. 1980);

2 - открываются в двенадцатиперстной кишке раздельно (на различном

расстоянии друг от друга);

3 - наличие печепочно-поджслудочной ампулы объясняет причину

контрастирования протока поджелудочной железы при холангиографии.

I - большой сосочек двенадцатиперстной кишки (Е. Vater, 1720) находится на

левой стенке нисходящей части кишки, книзу от циркулярной складки имеется

продольная складка, которая на уровне середины этой части кишки

заканчивается большим дуоденальным сосочком. Малый дуоденальный

сосочек, где открывается добавочный поджелудочный проток, находится на 2

см выше большого. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки находится в

8-12 см от привратника. Внешним ориентиром локализации БС является

выемка треугольной формы на головке поджелудочной железы в месте ее

сращения с двенадцатиперстной кишкой (П. Н. Напалков с соавт., 1980).

1 - сфинктер общего желчного протока;

2 - сфинктер протока поджелудочной железы;

3 - сфинктер печеночно-дуодснальной ампулы (сфинктер ампулы, Одди).

1 - в дуоденальной части (в ампуле).

1 - точка, образованная пересечением правой реберной дуги (на уровне

слияния хрящей 1Х-Х ребер)

2-е латеральным краем правой прямой мышцы живота;

3 - у тучных людей желчный пузырь проецируется в точке пересечения правой

реберной дуги и линии, соединяющей вершину подмышечной ямки с пупком.

1 - мезоперитонсалыюе положение;

2 - виутрибрюшпнное положение - желчный пузырь имеет брыжейку

(возможен заворот желчного пузыря):

3 - внутрипеченочное положение (шейка чаще находится вне печени, что

облегчает ориентацию при холецистэктомии).

1 - поперечная ободочная кишка;

2 - пилорический отдел желудка;

3 - двенадцатиперстная кишка.

1 - правый печеночный проток;

2 - левый печеночный проток;

3 - общий печеночный проток;

4 - пузырный проток;

5 - общий желчный проток.

53. I - пузырный проток соединяется с общим печеночным под углом в средней

части печеночно-двенадцатипсрстной связки (60% случаев). При этом хорошо

выражен треугольник Кало;

2 - спиралевидный ход пузырного протока но отношению к общему

печеночному с последующим их соединением (21%);

3 - низкое слияние пузырного и общего печеночного протоков позади

двенадцатиперстной кишки.

54. 1 - сращение общего желчного и пузырного протоков с наличием общей

адвентициальной оболочки;

2 - сращение этих протоков с наличием обшей мышечной и адвонтицнальных

оболочек. В таких ситуациях существует опасность повреждения общего

печеночного и общего желчного протоков, либо оставить длинную культю

пузырного протока.

55. 1 - супрадуоденальный (в печеночно-двенадцатипсрстной связке этот отдел

наиболее часто используют при оперативных вмешательствах (наружное и

внутренне дренирование и др.);

2 - ретродуоденальный (позади двенадцатиперстной кишки);

3 - панкреатический (проходит через ткань железы - 80%, в борозде по задней

поверхности головки - 10%, вне железы - 10%);

4 - дуоденальный (интрамуральный). или терминальный (при прохождении в

стенке двенадцатиперстной кишки).

56. 1 - супрадуоденальный отдел;

2 - в гепатодуоденальной связке.

57. 1 - желчный пузырь;

2 - двенадцатиперстная кишка;

3 - поджелудочная железа.

58. 1 - фиброгастродуодсноскопия.

59. I - пищеводное отверстие диафрагмы окаймлено мышечными пучками,

имеющими значение жома. Пищевод связан с диафрагмой посредством

фиброзно-волокнистого слоя, являющегося переходом адвентиции пищевода

на мышцы диафрагмы;

2 - закрывается.

60. 1 - «преджелудочный» или «пищеводно-карднальпый сфинктер» утолщение

мышечной оболочки в брюшной части пищевода, расположенное в пределах

кардиального сужения пищевода, сформированное циркулярным мышечным

слоем пищевода и косыми волокнами мышечной оболочки желудка.

61. I - пищеводные (передние и задние) ветви левой желудочной артерии.

Оперативные вмешательства на нижней трети пищевода в 20-25% случаев

осложняются недостаточностью пищеводно-желудочного анастомоза, как

правило, в области его передней стенки (губы) в связи с недостаточностью

кровоснабжения.

62. 1 - передний блуждающий ствол по правой стороне передней стенки пищевода

переходит на переднюю стенку желудка (в диафрагмально-пищеводной

связке);

2 - задний блуждающий ствол по правой половине задней стенки пищевода

переходит на заднюю стенку желудка ( в треугольнике (по А. А. Шалимову),

ограниченном справа - правой ножкой диафрагмы, слева - пищеводом, снизу

- местом ветвления левой желудочной артерии).

63. 1 - кардиальное отверстие находится на уровне IX грудного позвонка (позади

VII левого реберного хряща в 2,5-3 см от края грудины); дно желудка

достигает нижнего края VI левого ребра по средней ключичной линии;

привратник (при пустом желудке) соответствует XII грудному или I

поясничному позвонку (VIII правому реберному хрящу);

2 - интраперитонеально.

64. 1 - кардиальная часть (состоит из кардии, дна и тела);

2 - пилорическая часть (состоит из привратниковой пещеры и

привратникового канала);

3 - угловая вырезка по малой кривизне;

4 - вырезка по большой кривизне. Эта линия соответствует физиологическому

сфинктеру, который имеется только у живого человека (Sphincter antri).

65. 1 - фиксация пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии

диафрагмы;

2 - фиксация привратника к задней брюшной стенке;

3 - внутрибрюшное давление (тонус брюшной стенки);

4 - прилежащие к желудку органы;

5 - связки (переход брюшины со стенок брюшной полости на желудок, а также

остатки его первичных вентральной и дорсальной брыжеек).

66. 1 - гастроптоз - опущение желудка (опускается, в основном, тело желудка);

2 - нарушение эвакуации содержимого в двенадцатиперстную кишку.

67. 1 - левая желудочная артерия (из чревного ствола);

2 - правая желудочная артерия (из собственной печеночной артерии);

3 - левая желудочно-салышковая артерия (из селезеночной);

4 - правая желудочно-еальниковая артерия (из гастродуодснальной артерии).

68. 1 - в воротную вену (что объясняет метастазирование рака желудка в печень).

69. 1 - пилорическая вена (Мейо) - анастомоз правой желудочной и правой

желудочно-сальниковой венами на передней поверхности привратника.

70. 1 - подсерознос;

2 - межмышечное;

3 - подслизистое;

4 - внутрислизистое (субэпитслиальнос).

71. 1 - в подслизистой основе.

72. 1 - желудок получает интенсивное кровоснабжение - наложением жесткого

жома (Пайра) раздавливаются стенки желудка, благодаря чему достигается

гемостатический эффект (раздавливание - один из методов гемостаза).

73. 1 - субэпителиальное венозное сплетение на уровне кардиального сфинктера.

74. 1 - пищеводно-кардиальный сфинктер;

2 - длинный мыс при переходе левой поверхности пищевода в желудок (угол

Гиса) соответственно кардиальной вырезке;

3 - складка слизистой оболочки (Губарева) на вершине мыса, в которую

входят мышечные пучки из циркулярного слоя мышечной оболочки пищевода.

Мыс и складка формируют клапанный затвор, который при сокращении

желудка закрывает кардиальное отверстие:

4 - внутрислизистое (субэпителиальное) венозное сплетение.

75. 1 - несостоятельность функции замыкателыюго аппарата пищеводно-

желудочного перехода приводит к развитию рефлюкс-эзофагита. При

формировании пищеводно-желудочного анастомоза важно создать такую

конструкцию, которая позволяла бы исключить рефлюкс-эзофагит.

76. 1 - круговые мышцы (толщиной до 1 см);

2 - складки слизистой оболочки, образующие двустворчатую заслонку с

передней и задней губами. Привратниковый затвор функционирует как

замыкающий и эвакуаторный аппарат желудка со сложным нервно-

рефлекторным механизмом регуляции.

77. 1 - ветви блуждающих нервов;

2 - ветви симпатических стволов, которые образуют интрамуральные нервные

сплетения (подслизистое, межмышечное, подсерозное).

78. 1 - передний нерв Латарже;

2 - задний нерв Латарже.

79. 1 - это связано с общностью иннервации этих органов.

80. 1 - левые желудочные лимфоузлы (по ходу левой желудочной артерии);

2 - левые желудочно-сальниковые лимфоузлы (в желудочно-ободочной связке

по ходу одноименной артерии);

3 - правые желудочные лимфоузлы (вдоль одноименной артерии);

4 - привратниковые лимфоузлы (кзади от привратника по ходу

гастродуоденальной артерии);

5 - правые желудочно-еальниковые лимфоузлы (в желудочно-ободочной

связке по ходу одноименной артерии).

81. 1 - чревные лимфоузлы (в забрюшинном пространстве у устья чревного

ствола).

82. 1 - наличие многочисленных связей внеорганных лимфатических сосудов

желудка с лимфатическими сосудами соседних органов и общих регионарных

лимфоузлов. При раке желудка развиваются «атипичные» пути оттока лимфы.

83. 1 - «внрховский» метастаз рака желудка возникает по схеме: лимфатические

сосуды и узлы желудка, грудной лимфатический проток, один из левых

медиальных лимфоузлов поперечной шейной цепочки (по ходу поперечной

артерии шеи).

84. I - верхняя часть на уровне 1-го поясничного позвонка;

2 - горизонтальная часть на уровне III-IV поясничных позвонков.

85. 1 - верхняя горизонтальная часть (ампула) и верхний изгиб;

2 - нисходящая часть и нижний изгиб;

3 - нижняя часть (самая узкая и длинная);

4 - восходящая часть (самая короткая):

5 - верхняя горизонтальная часть.

86. I - луковица двенадцатиперстной кишки.

87. 1 - в верхнем:

2 - в нижнем;

88. 1 - часть двенадцатиперстной кишки, огибающая головку поджелудочной

железы;

2 - головкой поджелудочной железы:

3 - верхняя горизонтальная часть;

4 - двенадцатпперстно-тоший изгиб.

89. 1 - поддерживающая связка Трейтца образована складкой брюшины,

покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку.

Мышечные пучки последней возникают из кругового мышечного слоя кишки

в месте ее перегиба. Узкая и прочная мышца направляется от

двенадцатиперстно-тошего изгиба кверху, позади поджелудочной железы она

веерообразно расширяется и вплетается в фасцию и мышечные пучки левой

ножки диафрагмы.

90. 1 - нисходящая часть;

2 - на левой стенке;

3 - большом дуоденальном (фатеровом) сосочке.

91.1- продольная складка;

2 - ориентир положения большого дуоденального сосочка.

92. I - при гипертенчии в двенадцатиперстной кишке эта складка прикрывает

большой дуоденальный сосочек.

93. 1 - поджелудочная железа - располагается забрюшинно.

2 - тело поджелудочной железы проецируется на XII грудной - 1 поясничный

позвонок.

94. 1 - воротная вена;

2 - верхняя брыжеечная вена;

3 - селезеночная вена;

4 - нижняя полая вена.

95. 1 - поджелудочная железа иннервируется чревным нервным сплетением и его

производными (печеночное, верхнее брыжеечное, селезеночное, левое

почечное. Нервные сплетения этого органа представляют собой мощную

рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать шоковое

состояние). В образовании чревного сплетения участвуют V-X

спинномозговые нервы, при этом передняя ветвь X спинномозгового

(межреберного) нерва участвует в иннервации кожи туловища на уровне

пупка, что объясняет причину опоясывающих болей при панкреатите.

96. 1 - повреждение паренхимы железы;

2 - стаз в двенадцатиперстной кишке, что приводит к активации

протеолитических ферментов и развитию аутолиза.

97. 1 - верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия;

2 - нижняя поджелудочно-двенадцатнперстная артерия;

3 -желудочно-двенадцатиперстная артерия;

4 - верхняя брыжеечная артерия.

98. 1 - желудочно-двенадцатиперстная артерия и ее ветви, прилегающие к задней

стенке верхней части двенадцатиперстной кишки. Кровотечение из верхних

отделов двенадцатиперстной кишки чаще сопровождается проникновением

крови в желудок, из нижних 2/3 - основная масса крови поступает в тонкую

кишку.

99. 1 -поджелудочные ветви селезеночной артерии;

2-е целью исключения острого (послеоперационного) панкреатита,

поскольку зажимом может быть раздавлен хвост поджелудочной железы либо

повреждена хвостовая поджелудочная артерия.

100.1 - разрезом париетальной брюшины, отступив от правого края нисходящей

части двенадцатиперстной кишки 1 см (предварительно в забрюшинное

пространство вводят раствор новокаина, обеспечивающего «гидравлическую

препаровку» двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы);

2 - Кохер.

101.1 - селезенка покрыта со всех сторон, за исключением ворот;

2 - между IX и XI ребром по средней подмышечной линии.

102.1 - в околоселезеночном пространстве (в слепом мешке селезенки как части

преджелудочной сумки).

103.1 - отходит от передней поверхности брюшной части аорты на уровне

нижнего края XII грудного или верхнего края I поясничного позвонка;

2 - левая желудочная;

3 - общая печеночная;

4 - селезеночная артерия.

104.1 - острым нарушением кровоснабжения органов верхнего отдела брюшной

полости, в первую очередь острой печеночной недостаточностью.

105.1 - левую желудочную артерию;

2 - правую желудочную артерию;

3 - левую желудочно-сальниковую артерию;

4 - правую желудочно-сальниковую артерию;

5 - короткие артерии желудка.

106.1 - перевязка левой желудочной артерии может привести к нарушению

кровоснабжения левой доли печени в том случае, когда она кровоснабжается

ветвями левой желудочной артерии.

107.1 - верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (из системы чревного

ствола);

2 - нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (из верхней

брыжеечной);

3 - при тромбозе, например, верхней брыжеечной артерии существующие ее

связи с чревным стволом не обеспечивают адекватного кровоснабжения петель

тонкой кишки.

108.1 - воротную вену;

2 - верхняя брыжеечная вена;

3 - селезеночная вена;

4 - нижняя брыжеечная вена.

109.1 - поджелудочная железа;

2 - двенадцатиперстная кишка.

Занятие 19. Топографическая анатомия нижнего отдела

брюшной полости

1 - правый боковой канал;

2 - левый брыжеечный синус;

3 - левый боковой канал.

1 - медиально - восходящая ободочная кишка;

2 - латерально - париетальная брюшина передней боковой брюшной стенки

живота;

3, - печеночную сумку верхнего отдела брюшной полости;

4 - нижний отдел брюшной полости с брюшинным отделом малого таза.

1 - левая диафрагмально-ободочная связка.

1 - медиально - корень брыжейки тонкой кишки;

2 - латерально - восходящая ободочная кишка;

3 - сверху - корень брыжейки поперечной ободочной кишки;

4 - снизу - конечный отдел подвздошной кишки;

5 - спереди - большой сальник;

6 - сзади - париетальная брюшина задней стенки брюшной полости.

1 - медиально - корень брыжейки тонкой кишки;

2 - латерально - нисходящая ободочная кишка;

3 - сверху - корень брыжейки поперечной ободочной кишки;

4 - спереди - большой сальник;

5 - сзади - париетальная брюшина задней брюшной стенки.

При горизонтальном расположении больного жидкость из правой брыжеечной

пазухи в левую затекает через узкую щель, которая образована корнем

брыжейки поперечной ободочной кишки и двенадцатиперстно-

тонкокишечным изгибом.

1 - дуоденальные (верхнее и нижнее) углубления;

2 - илеоцекальные (верхнее и нижнее) углубления;

3 - межсигмовидное углубление.

1 - в околоободочнокишечных (правой и левой) бороздах.

1 - левый мочеточник.

1 - тощая кишка;

2 - подвздошная кишка.

1 - двенадцатиперстно-тощий изгиб;

2 - илеоцекальный угол.

12. 1 - большой сальник с поперечной ободочной кишкой выводят из брюшной

полости и фиксируют левой рукой, слегка натягивают и отводят кверху.

Правой рукой, скользя по брыжейке поперечной ободочной кишки, достигают

позвоночника. Перемещая указательный палец по левой стороне

позвоночника, находят начальную кишечную петлю.

13. 1 - верхняя брыжеечная артерия;

2 - верхняя брыжеечная вена (по отношению к артерии вена чаще

располагается поверхностнее и справа от нее).

14. 1 - корень брыжейки тонкой кишки направлен сверху вниз, слева направо от

уровня левой поверхности тела II поясничного позвонка до правого

подвздошно-крестцового сочленения.

15. 1 - в адвентиции верхних брыжеечных сосудов находится сильно развитое

верхнее брыжеечное сплетение. В него входят верхние брыжеечные узлы.

Сплетение распространяется на все ветви верхней брыжеечной артерии и

достигает стенки кишки;

2 - натяжение брыжейки сопровождается раздражением верхнего

брыжеечного сплетения.

16. 1 - даже при операции под наркозом в корень брыжейки тонкой кишки вводят

80-100 мл 0,25-0,5% раствора новокаина.

17. 1 - петли тощей кишки выполняют верхнелевую часть нижнего отдела

брюшной полости, где они занимают преимущественно горизонтальное

положение;

2 - петли подвздошной кишки занимают нижнеправую часть нижнего отдела

брюшной полости с преимущественным вертикальным положением.

18. 1 - тощая кишка - 2/5 общей длины брыжеечной части;

2 - подвздошная кишка - 3/5.

19. 1 - ширина тощей кишки 4-6 см (подвздошной 3-3,5 см). Обтурационная

непроходимость и задержка инородных тел, как правило, встречается в

конечном отделе тонкой кишки.

20. 1 - тощая кишка.

21. 1 - брыжеечный край. Между листками брыжейки имеется узкая полоска

кишечной стенки, не покрытая брюшиной (pars nuda);

2 - свободный (противобрыжсечный) край.

3 - хуже кровоснабжастся противобрыжсечный край кишки.

22. 1 - на расстоянии 25-125 см от илеоцекального угла (чаще 1 м) по свободному

краю кишки;

2 - дивертикулит (симулирует аппендицит);

3 - кишечная непроходимость;

4 - перфорация стенки.

23. 1 - групповые лимфатические фолликулы - крупные скопления лимфоидной

ткани (длиной от 2 до 12 см, шириной 1-3 см) находятся в слизистой оболочке

подвздошной кишки, напротив места прикрепления брыжейки;

2 - брюшнотифозная язва может осложниться перфорацией.

24. 1 - тощекишечные артерии;

2 - подвздошно-кишечные артерии;

3 - аркады (дуги): аркады 1-го порядка находятся ближе к корню брыжейки. 3-

5-го порядков - ближе к кишке. Последний ряд артериальных аркад образует

«параллельный» сосуд - краевую аркаду (в 1-3 см от края кишки), от которой

отходят прямые кишечные артерии, кровоснабжающие ограниченный участок

тонкой кишки. Повреждение прямых артерий на протяжении 3-5 см и более

приводит к нарушению кровоснабжения в этом участке кишки.

25. 1 - нарушение кровоснабжения соответствующего участка кишки;

2 - резекцию этого участка кишки.

26. 1 - верхнее брыжеечное сплетение;

2 - подесрозное сплетение;

3 - мышечно-кишечное сплетение;

4 - подслизистое сплетение.

27. 1 - первый ряд - вдоль брыжеечного края кишки.

2 - второй ряд - на уровне промежуточных сосудистых аркад;

3 - третий ряд - по ходу основных ветвей верхней брыжеечной артерии, т.е.

ближе к корню брыжейки тонкой кишки. Лимфатических сосудов брыжейки в

3-4 раза больше, чем артерий и вен.

4 - в 1/3 случаев отводящие лимфатические сосуды образуют тонкокишечный

ствол, который открывается в цистерну грудного протока; часть

лимфатических сосудов тонкой кишки непосредственно впадает в грудной

проток.

28. 1 - клиновидную резекцию брыжейки (один из приемов соблюдения

абластичности) производят для удаления регионарных лимфоузлов.

29. Различают латеральное (примерно в 25%), медиальное (17-20%), восходящее

(13%), нисходящее (40-50%) и ретроцекальнос положение червеобразного

отростка.

30. При ретроцекальном расположении червеобразный отросток может

находиться интраперитонеально или ретроперитонсально (забрюшинно).

31. При ретроперитонеальном расположении отростка возможно воспаление

околотолстокишечной клетчатки.

32. I - слизистая оболочка червеобразного отростка содержит групповые

лимфатические фолликулы, что позволяет считать этот отросток компонентом

иммунной системы (выполняет защитную функцию) на границе тонкой и

толстой кишок.

33. 1 - правая подвздошная ямка;

2 - у новорожденных - слепая кишка занимает более высокое положение,

может находиться под печенью, на уровне подвздошного гребня;

3-е увеличением длины восходящей ободочной кишки и опущением органов

брюшной полости слепая кишка с червеобразным отростком могут находиться

в малом тазу.

34. 1 - точка Мак-Бурнея (Me. Burney) - болевая точка и ориентир оперативного

доступа при аппендиците у детей и больных молодого возраста, находится на

границе средней и наружной трети расстояния между пупком и правой

верхней подвздошной оетыо;

2 - точка Ланца (Lanz) - болевая точка и ориентир оперативного доступа при

аппендиците у больных пожилого возраста - располагается на границе правой

и средней трети линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости.

35. 1 -слепая кишка с червеобразным отростком покрыта брюшиной со всех

сторон - интраперитонсальмо;

2 - восходящая ободочная - мезоперитонеально;

3 - поперечная ободочная - интраперитонеально;

4 - нисходящая ободочная - мезоперитонеально;

5 - сигмовидная ободочная - интраперитонеально.

36. Толстая кишка отличается от тонкой наличием:

1 - тений,

2 - хаустр,

3 - жировых подвесок,

4 - а также серовато-голубым цветом (тонкая кишка розового цвета).

37. 1 - один ряд сальниковых отростков у поперечной ободочной кишки;

2 - два ряда - у восходящей ободочной и нисходящей ободочной кишок (вдоль

сальниковой и свободной лент).

38. 1 - нерекрут сальникового отростка с последующим некрозом жировой ткани.

39. 1 - илеоцекальный клапан состоящий из двух складок слизистой оболочки

(располагаются почти в горизонтальной плоскости), между пластинками

которой имеются пучки круговых мышц. Складки образуют верхнюю и

нижнюю губы, соединенные уздечкой илсоцекального клапана. Губы заслонки

ограничивают илеоцекадьное отверстие;

2 - разграничительную - растяжение слепой и восходящей ободочной кишок,

приводит к натяжению уздечки, сближению губ клапана и его закрытию.

Клапан разграничивает тонкую (щелочная рН) и толстую (кислая рН) кишки,

т. с. препятствует переходу содержимого из толстой в тонкую кишку. Участки

тонкой и толстой кишки, прилежащие к клапану, и сам клапан являются

рефлексогенной зоной, участвующей в регуляции скорости продвижения

тонкокишечного содержимого, а следовательно, и в регуляции в ней

пищеварения;

3 - препятствует поступлению микрофлоры из толстой кишки в тонкую.

Однако газы и жидкости могут проходить из слепой кишки в подвздошную,

если давление, производимое ими, действует не сразу, а постепенно нарастая.

Этим объясняется возможность промыть весь кишечник со стороны прямой

кишки (П. И. Дьяконов, Ф. А. Рейн, Н. К. Лысенков, 190Х).

40. 1 - место соединения трех лент;

2 - если следовать по свободной ленте вниз с восходящей ободочной кишки на

слепую, то эта лента приведет к основанию червеобразного отростка.

41.1- артерия червеобразного отростка (из подвздошно-ободочно-кишечной);

2 - вена червеобразного отростка (приток подвздошно-ободочно-кишечной

вены);

3 - сплетение червеобразного отростка (образованное ветвями верхнего

брыжеечного);

4 - аппендикулярные лимфоузлы.

42. 1 - позади подвздошной кишки.

43. 1 - введение 0,25-0,5% раствора новокаина обеспечивает блокаду

рефлексогенной зоны - илеоцекального угла, что является одним из

мероприятий по профилактике атонии тонкой и толстой кишки, а также

мочевых путей. Вследствие введения раствора новокаина в брыжейку

червеобразного отростка, последняя увеличивается в размерах. К концу

аппендэктомии она сокращается, что объясняет одну из причин

соскальзывания лигатуры с ее культи и кровотечения в брюшную полость.

44. 1-е маточной трубой;

2-е яичником;

3-е мочевым пузырем;

4-е прямой кишкой.

45. 1 - спереди и сбоку соприкасается с передней боковой брюшной стенкой или

частично прикрыта большим сальником, к медиальной поверхности прилежат

петли тонкой кишки; сзади прилегает к мышцам задней брюшной стенки

(квадратной мышце поясницы и подвздошной мышце) и нижней части правой

почки.

46. 1 - правая доля печени;

2 - дно желчного пузыря.

3 - нижний полюс правой почки.

47. 1 - прикрепляется большой сальник;

2 - имеет длинную брыжейку (по сравнению с сигмовидной ободочной

кишкой);

3 - одним рядом сальниковых отростков (у восходящей ободочной и

нисходящей ободочной кишок - 2 ряда).

48. сверху:

1 - правая доля печени;

2 - дно желчного пузыря;

3 - большая кривизна желудка;

4 - нижний полюс селезенки;

снизу;

5 - тонкая кишка.

49. спереди:

I - большой сальник;

2 - передняя боковая брюшная стенка;

сзади:

3 - двенадцатиперстная кишка;

4 - поджелудочная железа.

50. 1 - нижний полюс селезенки (сверху);

2 - левая почка (сзади).

3 - большая кривизна желудка.

5). спереди:

1 - петли тонкой кишки;

сзади:

2 - диафрагма;

3 - квадратная мышца поясницы;

4 - левая почка.

52. спереди:

1 - петли тонкой кишки (при отсутствии в сигмовидной ободочной кишке

каловых масс, если эта кишка растянута, то она прилегает к передней боковой

брюшной стенке);

сзади:

2 - подвздошно-поясничная мышца;

3 - общие подвздошные сосуды (на уровне пограничной линии).

53. Заворот сигмовидной ободочной кишки наиболее типичная и частая (до 43,7%)

форма острой кишечной непроходимости, которая, как правило, встречается во

второй половине жизни у мужчин.

I - большая длина сигмовидной ободочной кишки;

2 -наличие длинной брыжейки;

3 - угол брыжейки на уровне пограничной линии почти в 90";

4 - степень наполнения каловыми массами.

54. 1 - верхняя брыжеечная артерия отходит от передней стенки брюшной аорты

на уровне II поясничного позвонка на 1-2 см ниже чревного ствола;

2 - нижнюю половину головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной

кишки;

3 - тонкую (тощую и подвздошную) кишку;

4 - слепую кишку с червеобразным отростком;

5 - восходящую и правую часть поперечной ободочной кишки.

55. 1 - имеет значение острый угол отхождения брыжеечной артерии от брюшной

аорты;

2 - выше уровня отхождения подвздошно-ободочнокишечной (58,5%) и

средней ободочнокишечной (32,8%) артерий. Наиболее частая локализация

эмболов объясняется тем, что после отхождения подвздошно-

ободочнокишечной артерии диаметр верхней брыжеечной артерии

уменьшается почти вдвое.

56. I - в качестве ориентира используется верхняя двенадцатиперстная складка.

Верхняя брыжеечная артерия располагается в корне брыжейки тонкой кишки

на 1 см вправо от этой складки.

57. 1 - уровень окклюзии - чем выше, тем больше зона инфаркта кишечника;

2 - форма нарушения брыжеечного кровообращения (острая, хроническая);

3 - функциональные возможности коллатерального кровообращения;

4 - общее состояние функций сердечно-сосудистой п дыхательной систем.

58. 1 - нижняя брыжеечная артерия отходит от левой поверхности брюшной части

аорты на уровне III поясничного позвонка;

2 - левая ободочная артерия (к левой части поперечной и нисходящей

ободочной кишке);

3 - сигмовиднокишечные артерии (к сигмовидной ободочной кишке);

4 - верхняя прямокишечная артерия (к прямой кишке).

59. Под риолановой дугой следует понимать сосудистый анастомоз между

верхней и нижней брыжеечной артериями, который осуществляется через

среднюю толстокишечную (ветвь верхней брыжеечной артерии) и левую

толстокишечную (ветвь нижней брыжеечной артерии) артерии. Соединение

этих ветвей брыжеечных артерий осуществляется в брыжейке поперечной

ободочной кишки.

60. 1 - «критическая точка» - зона анастомоза артерий толстой кишки средней с

левой ободочнокишечной (первая точка Зудска, (Sudek); последней аркады

сигмовидной кишки (a. sigmoidea ima) с верхней прямокишечной (вторая точка

Зудека-Дитсрихса).

61.1- гангрена правой половины поперечной ободочной кишки;

2 - вследствие функциональной недостаточности дуги Риолана: при перевязке

ствола средней ободочнокишечной артерии анастомоз с левой

ободочнокишечной артерией не всегда в состоянии обеспечить

кровоснабжение этой части кишки.

62. 1 - выше места соединения верхней прямокишечной артерии с a. sigmoidea ima

(находится, как правило, на уровне мыса). Для обеспечения кровотока из

верхней брыжеечной артерии по дуге Риолана в нижнюю брыжеечную при

рассыпной форме строения последней А. Ю. Созон-Ярошевич предложил

перевязывать ствол нижней брыжеечной артерии.

63. 1 - образование дуг, или аркад (тонкая кишки - от 1 до 5; толстая кишка - 1),

краевая из которых расположена по брыжеечному краю кишки.

64. 1 - пищевод;

2 - желудок;

3 - мочеточник;

4 - мочевой пузырь;

5 - влагалище.

65. 1 - венозная кровь от тонкой кишки оттекает в верхнюю брыжеечную вену

(корень воротной вены);

2 - от толстой кишки в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены (от части

прямой кишки - во внутреннюю подвздошную вену).

66. 1 - верхнее брыжеечное сплетение (производное чревного);

2 - нижнее брыжеечное сплетение (производное межбрыжеечного).

67. 1 - илеоцекальный угол наиболее богат рецепторными образованиями, в

частности, илеоцекальный клапан.

68. 1 - лимфоузлы слепой кишки и червеобразного отростка;

2 - лимфоузлы ободочной кишки (отводящие лимфатические сосуды

направляются в верхние и нижние брыжеечные лимфоузлы, затем в

центральную подгруппу верхних брыжеечных лимфоузлов);

3 - лимфатические узлы прямой кишки.

69. 1 - ревизия (осмотр) брюшной полости - интраоперационное уточнение

диагноза с целью выработки тактики и техники хирургического лечения.

70. 1 - печень;

2 - селезенку;

3 - поджелудочную железу.

71. 1 - при рассечении желудочно-ободочной связки.

72. 1 - передняя стенка желудка;

2 - его пилорический отдел;

3 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки;

4 - задняя стенка желудка (через жслудочно-ободочную связку).

73. 1 - двенадцатиперстно-тощий изгиб;

2 - илеоцекальный угол.

74. 1 - осмотр следует начинать с двенадцатиперстно-тощсго изгиба и далее

последовательно всю тонкую а затем и толстую кишку; пальцами одной руки

постоянно фиксируют кишку, во избежание ее ускальзывания (если кишка

ускользнет, осмотр осуществляют повторно от двенадцатиперстно-тощего

изгиба);

2 - осматривают брюшинные углубления двенадцатиперстно-тощего изгиба,

переднюю стенку кишки и прилежащий участок брыжейки, заднюю стенку и

прилежащий участок брыжейки, брюшинное углубление илеоцекального угла.

75. 1-е илеоцекального угла;

2 - правый изгиб;

3 - левый изгиб.

76. Органов малого таза:

I - верхнего (брюшинного) отдела прямой кишки;

2 - дна мочевого пузыря;

3 - матки (а также маточных труб, яичников);

77. 1 - введение 0,25% раствора новокаина в область рефлексогенных зон

брюшной полости осуществляется с целью профилактики пареза полых

органов желудочно-кишечного тракта и мочевых путей;

2 - новокаин вводят в область чревного ствола (в парапанкреатическую

клетчатку к верхнему краю железы и в корень брыжейки тонкой кишки).

78. 1 - корни брыжеек: а) тонкой кишки, б) поперечной ободочной кишки, в)

сигмовидной ободочной кишки;

2 - правый и левый боковые каналы;

3 - фиксированные отделы тонкой кишки: а) двснадцатиперстно-тощий изгиб,

б) илеоиекальный угол;

4 - фиксированные отделы ободочной кишки: а) правый, б) левый изгибы

ободочной кишки.