Часть in. Levator ani) и способен сокращаться волевым усилием (произвольно).

Высота сфинктера от заднепроходно-кожной линии до 2,5-3 см (В. Д. Федоров,

Ю. В. Дульцев, 1984), толщина 0,8 см (С. С. Михайлова. 1984,). Этот сфинктер

состоит из трех частей: а) мышечные волокна поверхностной порции

перекрещиваются кпереди от заднего прохода и прикрепляются к коже,

окружающей anus; б) мышечные волокна средней порции начинаются от

сухожильного центра промежности, охватывают прямую кишку со всех сторон

и прикрепляются к коже и надкостнице копчика; в) глубокая порция состоит

из циркулярных волокон, которые в виде цилиндра охватывают внутренний

сфинктер заднего прохода. Сзади они прикрепляются к копчику, спереди

смешиваются с луковично-пещеристой мышцей (у мужчин) или со

сфинктером уретры (у женщин). Между частями наружного сфинктера

имеется рыхлая соединительная ткань. Боковая поверхность сфинктера

граничит с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки;

2 - внутренний сфинктер заднего прохода представляет собой утолщение

кругового слоя в верхней части заднего прохода. Он состоит из гладких

мышечных волокон, является непроизвольным и осуществляет тоническое

закрытие заднего прохода. Высота сфинктера 2-3 см, толщина до 5-6 мм;

3 - сфинктер тертиус (мышца Гепнера) - утолщение круговых мышечных

волокон.

90. 1 - внутренний - на расстоянии 3-4 см от ануса;

2 - сфинктер тертиус - 7-10 см.

91.1- ось заднепроходного канала направлена к пупку;

2 - ось тазового отдела прямой кишки - к мысу крестца;

3 - лобково-прямокишечная мышца, фиксирующая прямую кишку в этом

положении, что способствует обеспечению функции держания. У женщин

лобково-прямокишечная мышца развита слабее, что является одной из

предпосылок к частоте возникновения ректоцеле. У маленьких детей

направления осей отделов прямой кишки почти совпадают, что объясняет

возможность выпадения прямой кишки. При повреждении лобково-

прямокишечной мышцы различного генеза всегда возникают явления

недостаточности сфинктера заднего прохода. Поэтому при пластических

операциях, направленных на устранение анального недержания, существует

необходимость в создании угла между заднепроходным каналом и

нижнеампулярной частью прямой кишки. Подобным образом поступают при

формировании промежностной колостомы и создании замыкательного

аппарата (большая приводящая, нежная мышцы) после брюшно-

промежностной экстирпации прямой кишки.

92. 1 - анальное недержание.

93. По В. Д. Федорову, Ю. В. Дульцеву (1984):

1 - подкожный абсцесс (парапроктит) - 50% всех форм парапроктита.

Встречается чаще у мужчин;

2 - подслизистый абсцесс (парапроктит) - 1,9-6,3%;

3 - седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) абсцесс (парапроктит) - 35-

40%;

4 - тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) абсцесс (парапроктит) - 1,9-

7,5%. Наиболее тяжелая форма;

5 - позадипрямокишечный (ретроректальный) абсцесс (парапроктит) - 1,7-

2,8%. По (. Д. Федорову и Ю. В. Дульцеву - разновидность

пельвиоректального парапроктита.

94. Свищ прямой кишки (хронический парапроктит) является следствием острого

парапроктита и характеризуется наличием свищевого хода с

перифокальными воспалительными и Рубцовыми изменениями в стенке кишки

и прилежащих клетчаточных пространствах таза, а также наличием отверстия

(отверстий) в стенке кишки или на коже промежности (В. Д. Федоров, Ю. В.

Дульцев. Проктология. М., 1984, ). В соответствии с классификацией А. Н.

Рыжиха и А. М. Аминева по отношению свищевого хода к полости прямой

кишки различают полные и неполные свищи.

I - полный свищ - одним отверстием (или несколькими) открывается в

просвет прямой кишки,другим отверстием(или несколькими)- наружу, в

области промежности.;

2 - неполные - которые открываются только либо в прямую кишку, либо на

коже промежности.

95. 1 - верхняя прямокишечная (непарная) из нижней брыжеечной;

2 - средние (парные) из внутренней подвздошной;

3 - нижние (парные) из внутренней половой ветви внутренней подвздошной. С

целью сохранения кровоснабжения прямой кишки при операциях на

верхнеампулярном и ректосигмовидном отделах целесообразно сохранять

целостность фасциальной капсулы и избегать травмы тазовой фасции у места

ее перехода на кишечную стенку (Е. В. Литвинова. 1952).

96. Веннозная кровь от прямой кишки оттекает по

1) верхней,

2) средней и

3) нижней прямокишечным венам.

Верхняя прямокишечная вена - приток нижней брыжеечной (система

воротной вены). Это объясняет возможность метастаза рака верхних 2/3

прямой кишки в печень; от нижней 1/3 - во внутреннюю подвздошную вену.

Анастомозы верхней и средней прямокишечной вен являются порто-

кавальными.

97. 1 - подкожное - находится под кожей ануса в окружности и на поверхности

наружного сфинктера заднего прохода;

2 - подслизистое - в подслизистой основе;

3 - подфасциальное.

98. 1 - подслизистое венозное сплетение;

2 - варикозное расширение вен подслизистого сплетения с возможными

кровотечениями из них

99. 1 - геморроидальная зона.

100. По Л. Л. Капуллеру (В. Л. Ривкин, Л. Л. Капуллер 1976).

1 - в подслизистой основе на уровне заднепроходных столбов (Морганьи) и

под кожей ануса локализуются кавернозные тельца (закладываются на 7-8

неделе эмбрионального развития). В 2/3 случаев кавернозные тельца образуют

группы, локализующиеся на 3, 7 и 11 часах;

2 - группы кавернозных телец проникают между пучками круговых

мышечных волокон. Наружные геморроидальные узлы развиваются из

венозно-артериааьного сплетения нижних прямокишечных сосудов.

Источником образования внутренних геморроидальных узлов является

кавернозная ткань. Наружные и внутренние геморроидальные узлы разделены

между собой фиброзной перемычкой.

101.1 - кровотечение присходит из геморроидального узла. Последний

представляет собой гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой

кишки с усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по

улитковым артериям (расположены в стенках кавернозных вен и трабекулах

кавернозных лакун) и затрудненным оттоком по отводящим венулам (Л. Л.

Капуллер, 1976).

102.1 - внутренние подвздошные лимфоузлы;

2 - крестцовые лимфоузлы;

3 - нижние брыжеечные (и левые ободочные) лимфоузлы;

4 - паховые лимфоузлы.

103.1 - предстательная часть (около 2,5 см). Эта часть, особенно ее средний отдел,

является наиболее широким и растяжимым; по окружности предстательной

части имеется кольцо гладких мышечных волокон, составляющих часть

мышечной ткани простаты, усиливающих сфинктер мочевого пузыря

(непроизвольный);

2 - перепончатая часть (около 1 см) - наиболее узкая из всех отделов канала;

на месте прободения нижней фасции мочеполовой диафрагмы представляет

собой самый узкий и наименее растяжимый участок канала, что следует

учитывать при катетеризации. Кнаружи от подслизистой основы имеется слой

гладких мышечных волокон. Она окружена поперечнополосатыми

мышечными пучками произвольного сфинктера мочеиспускательного канала и

прочно сращена с мышечными и апоневротическими слоями, так что при

переломах переднего полукольца таза скорее рвется уретра, чем нарушается ее

связь с мочеполовой диафрагмой.Мочевые затеки при повреждении этой части

уретры распространяются в клетчаточные пространства подбрюшинного

отдела малого таза или в подкожную клетчатку промежности.

3 - губчатая часть (около 15 см);

4 - луковичную. В урологии (соответственно клинико-морфологическим

проявлениям воспаления уретры) различают переднюю уретру, т. е. губчатую

часть и заднюю - остальные две части. Границей между ними является

произвольный сфинктер, препятствующий распространению воспаления из

передней уретры в заднюю.

104.1 - выводные протоки предстательной железы;

2 - устья семявыбрасывающих протоков;

3- протоки бульбоуретральных желез.

105.1 - в начальной части;

2 - в перепончатой части;

3 - у наружного отверстия.

106.1 - поддонное - при переходе перепончатой части в губчатую;

2 -предлонное - при переходе фиксированной части в подвижную;

3 - отведением полового члена к брюшной стенке.

107.1 - короткий (3-3,5 см);

2 - стенки канала отличаются значительной растяжимостью;

3 - почти прямой;

4 - начало канала находится ниже, чем у мужчин - на уровне нижнего края

симфиза.

108.1 - в преддверии влагалища.

109.1 - клитор;

2 - передняя стенка влагалища;

3 - уретра прочно сращена с передней стенкой влагалища;

4- уретровагинальной перегородкой. Тесные взаимоотношения

мочевого пузыря и мочеиспускательного канала с влагалищем

объясняют возможность развития мочевых свищей.

открывающихся во влагалище.

110.1 - спереди - нижний край лобкового симфиза;

2 - сзади - верхушка копчика;

латерально -

3 - седалищные бугры;

4 - промежностно-бедренная связка.

111.1- межседалищная линия (соединяет седалищные бугры);

2 - мочеполовая область (треугольник);

3 - заднепроходная область (треугольник).

112.1 - прикреплением поверхностной порции наружного сфинктера

заднего прохода к коже, окружающей анус;

2 - в слизистую оболочку прямой кишки. Заднепроходный канал

до прямокишечно-заднепроходной линии (губчатой) покрыт

переходным эпителием, который содержит потовые железы и

волосяные фолликулы.

113.1 - содержит большое количество сальных и

2 - потовых желез;

3 - покрыта волосами.

114.1 - спереди - поверхностная поперечная мышца промежности;

2 - сзади - край большой ягодичной мышцы (и крестцово-бугровая связка

3 - латерально - седалищный бугор;

4 - медиально - мышца, поднимающая задний проход;

5 - сверху - угол на месте прикрепления m. levator ani к фасции внутренней

запирательной мышцы ( на высоте 5-7,5 см от кожи промежности). Жировая

ткань седалищно-прямокишечной ямки кпереди переходит в лобковый

карман (между m. levator ani и глубокой поперечной мышцей промежности),

кзади - под край большой ягодичной мышцы и через малое седалищное

отверстие под крестцово-бугровую связку в подбрюшинный отдел малого таза.

115.1 - внутренняя половая артерия;

2 - внутренняя половая вена;

3 - внутренний половой нерв;

4 - фасция внутренней запирательной мышцы (канал образуется

расщеплением этой фасции).

116.1 - сзади наперед с латеральной стороны в медиальную. Во избежание

повреждения нижних прямокишечных сосудов и нервов (ветвей полового

нерва), обеспечивающих функцию произвольного сфинктера заднего прохода,

при вскрытии парапроктота разрезы в заднепроходной области целесообразно

производить в радиальном направлении, рассекая острым путем только кожу,

проходя в глубину тканей тупым путем.

117.1 - луковично-губчатая (медиально);

2 - седалищно-пешеристая (латерально);

3 - поверхностная мышца промежности (сзади). Фасция мочеполовой области

представляет собой тонкий рыхлый прозрачный листок. Она образует футляр

для мышц поверхностного слоя промежности.

118.1 - серединой заднего края мочеполовой диафрагмы;

2 - передним краем внутреннего сфинктера заднего прохода;

3 - луковично-губчатая мышца;

4 - наружный сфинктер заднего прохода;

5 - поверхностная поперечная мышца промежности;

6 - брюшинно-промежностная фасция.

119.1 - срединная линия;

2 - межседалишная линия;

3 - мочеполовой области;

4 - заднепроходной области.

120.1-Часть промежности между задней спайкой больших половых губ и задним

проходом называют «акушерской промежностью»;

121.1 - в области задней спайки больших половых губ;

2 - до наружного сфинктера заднего прохода;

3 - повреждение наружного сфинктера, иногда стенки прямой кишки.

Рубцовые и дегенеративные изменения тазового дна, наряду с возникающими

при этом особенностями положения и фиксации органов малого таза,

сопровождаются утратой нормальных функций замыкающих аппаратов

мочевого пузыря и прямой кишки, что ведет к недержанию мочи, газов, а при

тяжелых формах - кала и выпадению матки и прямой кишки.

122.1 - каждое пещеристое тело заключено в белочную' оболочку. Оба

пещеристых тела и губчатое тело (на всем его протяжении пронизано

мочеиспускательным каналом) окутаны фасцией полового члена.

123.1 - жировые комки;

2 - венозные сплетения.

124.1 - в преддверии влагалища;

125.1 -бартолинит;

2 - ретенционные кисты.

127.1 -i белочная;

126.1 - придаток яичка, переходящий в семявыносящий проток.

2 - влагалищная

128.1 - париетальная пластинка;

2 - висцеральная пластинка;

3 - серозная полость, имеющая значение в развитии гидроцеле

новорожденных: а) сообщающееся гидроцеле - вследствие

открытого processus vaginalis; б) несообщающееся (простое)

гидроцеле (встречается редко) возникает после облитерации

влагалищного отростка брюшины; в) реактивное гидроцеле

(вторичное) вследствие воспаления, травмы или перекрута

яичка (Л. Липшульца, И. Клайнмана. 1997).

129.1 - яичковая артерия (из брюшной части аорты);

2 - артерия семявыносящего протока (из пупочной артерии).

130.1 - через лозовидное сплетение в яичниковую вену. Правая яичниковая вена

является притоком нижней полой вены, левая - левой почечной вены.

Последняя, по мнению Гиртля (Hyrtl), затрудняет отток крови от левого яичка

и объясняет частоту варикоцеле левосторонней локализации.

131.1 - в поясничные лимфоузлы по ходу брюшной части аорты и

нижней полой вены;

132.1 - в забрюшинном пространстве между париетальной брюшиной (спереди) и

фасцией (сзади) в виде валиков на медиальной стороне каждого мезонефроса,

т. е. первичной почки;

2 - у зародыша длиной 4-5 мм. В течение первых 3-х месяцев яичко прилегает

к первичной почке;

3 - соединительнотканный тяж - проводник яичка, который от нижнего

полюса почки направляется позади брюшины к будущему внутреннему

отверстию пахового канала, на уровне его проникает в мошонку, где

веерообразно рассыпается;

4 - выпячивание поперечной фасции и париетальной брюшины (влагалищный

отросток). Дистальный конец влагалищного отростка брюшины достигает

мошонки к 7 месяцу внутриутробного развития.

133.1 - острая задержка мочи при невозможности или при наличии

противопоказаний к катетеризации: травма уретры, ожоги наружных половых

органов; а также для получения мочи с целью клинического и

бактериологического исследования.

134.1 - иглу вводят по средней линии на 2-3 см выше лобка. Используют иглу

длиной 15-20 см, диаметром около 1 мм. При показаниях пункцию мочевого

пузыря можно повторять до 3-4 раз в сутки в течение 5-7 дней (Н. А.

Лопаткин, И. П. Шевцов. 1986 ).

135.1 - после появления мочи;

2 - вследствие сокращения слоев мышечной оболочки стенки мочевого пузыря

(наружного и внутреннего - продольных и среднего - циркулярного).

136.1 - камни мочевого пузыря (цистостомия) при невозможности литотрипсии

(камнедробления с использованием литотриптора, цистолитотриптора или

электрогидравлической цистолитотрипсии);

2 - инородные тела мочевого пузыря (при невозможности извлечения

трансуретральным способом с помощью операционного цистоскопа);

3 - при чреспузырной аденомэктомии;

4 - электрокоагуляции полипов мочевого пузыря.

137.1 - при наполнении мочевого пузыря поперечная пузырная складка смещается

вверх, внебрюшинная часть передней стенки пузыря увеличивается,

предлежит к передней брюшной стенке, что уменьшает опасность вскрытия

брюшной полости;

2 - нижнесрединный разрез от уровня лобкового симфиза не доходя 3-4 см до

пупка;

3 - нет. Оперативный доступ внебрюшинный.

138.1 - поперечную пузырную складку;

2 - для увеличения высоты внебрюшинной части передней стенки

мочевого пузыря;

3 - стенка мочевого пузыря имеет розоватую окраску и своеобразный рисунок

перекрещивающихся в различном направлении мышечных волокон.

139.1 - по сторонам от линии предполагаемого разреза стенки ближе к верхушке

мочевого пузыря. Держалки необходимы для образования складки стенки

этого органа;

2 - при продольном (или поперечном) послойном рассечении стенки мочевого

пузыря уменьшается опасность отслоения слизистой оболочки;

3 - перед рассечением стенки мочевого пузыря для предупреждения

инфицирования клетчаточного пространства.

140.1 - рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом рассасывающимися

нитями (кетгут): первый ряд - через все слои стенки с захватыванием края

разреза слизистой оболочки

второй ряд - захватывается мышечная оболочка; (Н. А. Лопаткин,

И.П.Шевцов 1986);

2 - - в предпузырное пространство (на 4-5 дней). После глухого шва мочевого

пузыря производят проверку его швов на герметичность.

141.1- как предварительный этап чреспузырной аденомэктомии (для ликвидации

сопутствующей инфекции мочевых путей и почек);

2 - травматический разрыв внебрюшной части стенки мочевого пузыря.

142.1 - катетер Пеццера;

2 - на передней стенке мочевого пузыря ближе к его верхушке.

3 - рану мочевого пузыря выше и ниже катетера зашивают отдельными

узловыми швами.

143.1 - производят инфильтрацию кожи, подкожной клетчатки, предпузырного

пространства 20-30 мл 0,5% раствора новокаина. Кожу на месте

предполагаемого вкола рассекают скальпелем (1-1,5 см). Прокол мочевого

пузыря производят троакаром; через тубус которого в мочевой пузырь вводят

дренажную трубку. Тубус извлекают. Дренажную трубку (из полихлорвинила

или другого синтетического материала) фиксируют шелковым швом к коже.

При этом существует опасность перфорации брюшины, ранения органов

брюшной полости, повреждения вен предпузырного пространства.

Профилактика осложнений состоит в безукоризненном соблюдении правил

техники эпицистостомиии.

144.1 - разрез кожи начинают от уровня передней верхней подвздошной ости и

ведут на 4 см кверху и параллельно паховой связке. Рассекают кожу,

подкожную клетчатку с пластинкой Томсона, собственную фасцию с

апоневрозом наружной косой мышцы живота, внутреннюю косую и

поперечную мышцы до латерального края прямой мышцы живота. Затем

рассекают поперечную фасцию, париетальную брюшину отодвигают

медиально и кпереди;

2 - нет.

145.1 - чреспузырный;

2 - позадилобковый;

3 - промежностный;

4 - ишиоректальный;

5 - надлобковый чрезбрюшинный;

6-трансуретральный (элсктрорезекция, криодеструкция аденомы

предстательной железы).

146.разрастание аденоматозных узлов сопровождается анатомо-функциональными

нарушениями в предстательной части уретры, мочевом пузыре, верхних

мочевых путях и почке:

1 - сдавлением предстательной части мочеиспускательного канала с

последующей задержкой мочи вплоть до острой;

2 - при суб- и декомпенсированной функции мочевого пузыря (11—111 стадии

клинического течения аденомы предстательной железы) возникает

несостоятельность компонентов местного иммунитета.

147.1 - остановка кровотечения;

2 - ликвидация заматочной кровяной опухоли.

148.Применяют брюшно-стеночные разрезы

1 - дугообразный разрез выше пахово-бедренной складки по

Пфанненштилю;

2 - нижнюю срединную лапаротомию.

149.1 - на маточный конец трубы;

2 - на брыжейку маточной трубы.

150.1 - с целью исключения повторной эктопической беременности (иссечение

трубы из угла матки целесообразно только в том случае, если плодное яйцо

локализуется в интрамуральной ее части. Эта рекомендация связана с тем, что

в углах матки возникают импульсы родовых сокращений (Р. Р. Макаров, А. А.

Гавелов 1979);

2 - накладывают 2-3 кетгутовых шва с захватыванием мышечной оболочки;

3 - круглую связку матки.

151.1 - для обеспечения фиксации яичника.

152.1 - геморрой с частичным выпадением узлов, осложнившийся воспалением и

ущемлением;

2 - геморрой с частыми кровотечениями, ведущими к анемии.

153.1 - острое воспаление и

2 - ущемление геморроидального узла.

154.1 - геморроидальный узел оттягивают зажимом Люэра. Вокруг шейки узла

рассекают слизистую оболочку. Узел прошивают шелковой лигатурой,

перевязывают и отсекают.

155.1 - хирургическое лечение острого парапроктита предполагает широкое

вскрытие гнойной полости;

2 - ликвидацию внутреннего отверстия свища, сообщающего гнойную полость

с просветом прямой кишки.

156.1 - подкожный парапроктит;

2 - подслизистый парапроктит;

157.1 - при седалищно-прямокишечном парапроктите;

2 - при позадипрямокишечном парапроктите;

3 - при тазово-прямокишечном парапроктите.

158.1 - разрез кожи ведут от наружного отверстия пахового канала вниз на

основание мошонки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку m. cremaster и

фасцию.Яичко вывихивают в рану, содержимое влагалищной оболочки

удаляют с помощью троакара. Серозную оболочку рассекают в продольном

направлении, выворачивают вокруг яичка и семенного канатика, края

соединяют кетгутовым швом. После тщательного гемостаза кожную рану

зашивают.оставляя выпускник.

159.1 - Разрез мягких тканей аналогичен. Выделяют, пунктируют и рассекают

влагалищную оболочку, ее отсепаровывают и отсекают. На остатки

влагалищной оболочки накладывают непрерывный кетгутовый шов.

Ушивают кожную рану с оставлением резинового выпускника.

160.1 - низвести яичко из пахового канала в мошонку с временной фиксацией к

широкой фасции бедра (орхипексия с мошоночно-бедренным анастомозом).

161.1 - через нижний угол пахового разреза в мошонку вводят корнцанг и

раскрывают его бранши, затем вместилище для яичка расширяют сначала

одним, потом двумя пальцами;

2 - конец гунтерова тяжа фиксируют к широкой фасции бедра (по Китли-

Соколову) или в мошонке (J. Petrivalski. 1931).

162.1 - через 6-8 недель.