Занятие 20. Операции на органах брюшной полости

1 - вскрытие полости органа - название органа + tomia;

2 - шов органа - название органа + raphia (напр. neuroraphia).

3 - наружный свищ органа -сообщение органа с внешней средой через кожные

покровы. Наружные свищи бывают временными (трубчатыми), либо

постоянными (губовидными);

4 - анастомоз - отведение содержимого из одного конца органа в другой

(напр. гастроэнтеростомия).

5 - иссечение (удаление) части органа - резекция;

6 - удаление органа - термин органа + cctomia..

1 - после первого ряда кишечного шва, которым закрывают полость органа;

2 - заменить изолирующие (обкладывающие) полотенца (салфетки),

хирургические инструменты, членам операционной бригады обработать

перчатки антисептическим раствором (или заменить их).

Петлю кишки выводят из брюшной полости для того,

1 - чтобы создать более удобные условия для работы хирурга, ее выводят в

рану, оперативный прием выполняют вне брюшной полости;

2-е целью уменьшения вероятности инфицирования брюшной полости. При

невозможности выведения петли кишки из брюшной полости ее тщательно

обкладывают салфетками, изолируя от других органов (обкладывающие

салфетки, во избежание их ускальзывания в брюшную полость, фиксируют к

операционному белью).

1 - обкладывают салфетками, смоченными в теплом физиологическом

растворе.

1 - ушить дсеерозированную поверхность кишки, наложив серо-серозные

швы.

1 - круглые (колющие, «кишечные») - (прямые или изогнутые) иглы;

2 - атравматические.

1 - анатомические;

2 - при выведении в рану - не менее чем за 1/3 ширины ее стенки, чтобы не

допустить соскальзывания пинцета, нарушения целостности серозной

оболочки или образования подсерозной гематомы;

3 - при наложении инфицированного шва - у края кишечной раны.

Слои стенки тонкой кишки;

1 - серозная оболочка (висцеральная брюшина) с подслизистой основой;

2 - мышечная оболочка (продольный и круговой слои);

3 - подслизистая основа;

4 - слизистая оболочка с собственной и мышечной пластинками;

5 - серозная оболочка;

132

6 - мышечная оболочка;

7 - подслизистая основа;

8 слизистая оболочка.

1 серозная оболочка.

. I - «спаечная болезнь» - одна из причин спаечной механической кишечной

непроходимости.

. I - подслизистая основа, сформированная рыхлой волокнистой

соединительной тканью.

2 - наиболее развитое сосудистое сплетение залегает в подслизистом слое

. 1 слизистая оболочка.

1 - внутренний (в составе слизистой оболочки и подслизистой основы); в

результате чего адвентиция вворачивается в полость пищевода;

2 - наружный (серозная и мышечная оболочки); слизистая оболочка

выворачивается наружу;

3 - почти на одном уровне (наружный футляр сокращается незначительно

больше внутреннего); слизистая оболочка выворачивается наружу.

I - кишечный шов должен быть механически прочным;

2 - герметичным (исключать просачивание содержимого в брюшную полость

в области шва);

3 - обеспечивать биологическую герметичность, то есть быть асептичным. По

В. М. Буянову и соавт (1993), герметичность шва не является гарантией от

проникновения микробов через разрез кишки. Существует феномен

биологической проницаемости герметичного шва, которая тем выше, чем

больше рядов швов, что, по мнению авторов, обусловлено нарушением

кровоснабжения кишечной стенки, фитильными свойствами нити. Эти

факторы, наряду с излишним травмированием кишки, являются одной из

причин несостоятельности швов кишки;

4 - кишечный шов должен быть гемостатичным;

5 - кишечный шов не должен суживать просвет кишки.

1 - шов Альберта - двухрядный. В первый ряд захватывают всю толщу

кишечной стенки, отступая на 0,5 см от края раны Этот (грязный) шов

погружают в стенку вторым рядом швов -серозо-мышечным(чистым).

Грязный шов обеспечивает:

2 -герметичность просвета кишки;

3 - механическую прочность;

4 - гемостаз. Поверх «грязного» шва следует наложить «чистый» - серозо-

мышечный шов.

1 - требование асептичности;

2 - рассасывающийся (кетгут).

I 7. I - толщина кетгутовой лигатуры и;

2 - способ ее обработки;

3 - агрессивность внутренней среды органа ).

18. 1 - серозная оболочка;

2 - мышечная оболочка;

3 - нерассасывающнйся материал

19. Разной степенью сократимости наружного и внутреннего футляров кишечной

стенки;

1 - при эзофагорафии иглу проводят косо, угол открыт в полость этого органа;

2 - при гастрорафии - косо, угол открыт наружу;

3 - при энтерорафии - почти перепендикулярно.

20. 1 - 5 мм;

2-5 мм

21.1- 5-7 мм

22. 1 - «строчечный»;

2 - «внахлест» по Ревердсну - М. П. Мультановскому. Гемостаз достигается

сдавлением края разреза желудка швом. _ч^

23. 1 - быстрота наложения шва;

2 - меньшая опасность инфицирования брюшной полости;

3 - инертность (и отсутствие фитильных свойств) скрепок;

4 - прочность;

5 - надежность стерилизации.

24. 1 - иглу проводят по направлению «подслизистая - сероза» с одной стороны

края раны, «сероза - подслизистая» - с другой, отступив 5 мм от края

кишечной раны. Узел завязывают со стороны полости кишки. Лигатуры

отсекают после наложения очередного шва.

25. В. М Буянов с соавт. (1993г.) указывают, что оптимальным способом

зашивания раны кишки являются однорядные кишечные швы с

использованием рассасывающихся нитей:

1 - быстрее выполняется;

2 - создаются лучшие условия кровообращения в области шва;

3 - образуется более нежный рубец;

4 - отсутствуют условия для внутристеночных микроабсцессов.

26. 1 - менее герметичен;

2 - приходится накладывать швы частые (шаг шва 2,5 мм; т. е. на 1 см 4 шва);

3 - менее надежен гемостаз;

4 - имеется необходимость предварительной перевязки кровеносных сосудов

подслизистой основы;

5 - менее прочен.

27. 1 - шов Альберта (Albert) состоит из двух рядов: внутренний -

инфицированный шов (через все слои кишечной стенки), второй - наружный -

асептический шов Ламбера (Lembert).

28. Основан на футлярном строении кишечной трубки. Он состоит из двух рядов:

первый - захватывает подслизистую основу для обеспечения прочности,

гемостаза, тщательного соединения краев слизистой оболочки;

второй - серозно-мышечный, он обеспечивает асептичность.

29. 1 - швом Шмидена (Schmieden) - зашивают переднюю губу анастомоза - это

передний инфицированный непрерывный вворачивающий кетгутовый шов.

Кишечную стенку прошивают «слизистая - сероза» одного края, «слизистая -

сероза» другого края. Конец этого шва связывают с начальной нитью заднего

инфицированного шва

2 - погрузить слизистую оболочку в полость кишки;

3 - герметичность (механическую);

4 - гемостаз;

5 - прочность.

30. I - первый ряд - инфицированный шов; лигатура прошивает все слои

кишечника

2 - второй ряд - асептический шов; серозно-мышечный

3 - третий ряд - асептический шов; серозно-мышечный

31.1- из-за более высокого уровня микробной обсемененное™ просвета толстой

кишки;

2 - из-за отсутствия (4 части толстой кишки) брюшинного покрова,

3 - из-за худшего (по сравнению с тонкой кишкой) кровоснабжения и, как

следствие этого, более длительный, по сравнению с тонкой кишкой, срок

образования рубца.

4 - из-за большей механической нагрузки на швы.

32. 1 - серо-серозные (либо серозно-мышечные) швы накладывают в следующем

порядке:

первый шов-держалку - на один из углов кишечной раны с образованием

складки, закрывающей предыдущий (инфицированный) ряд швов;

второй шов-держалку - с той же целью на другой угол раны;

третий шов - на середину расстояния между швами-держалками для

окончательного формирования складки и обеспечения соизмеримости краев по

длине; лигатуру не отсекают;

четвертый шов - на середину одной половины, лигатуру не отсекают;

пятый шов - на середину другой половины, лигатуру не отсекают;

затем накладывают швы между указанными выше швами. Лигатуры отсекают

после наложения всех швов данного ряда.

При наложении швов-держалок от угла раны отступают 1 см, от линии

предыдущего шва - 5-7,5 мм.

33. 1 - с целью предупреждения желчеистечения, уменьшения опасности

инфицирования брюшной полостТГ. "

34. 1 - небольшую колотую рану (d до 3 мм) ушивают кисетным, либо «Z»-

образным, либо 2-3 узловыми (в поперечном к кишке направлении) серозно-

мышечными швами;

2 - брюшнотифозную перфорацию закрывают кисетным швом, над которым

фиксируют сальник.

35. 1 - резаную рану тонкой кишки с помощью держалок переводят в поперечное

направление и ушивают ее как поперечную.Делается это с целью исключения

рубиового стеноза и кишечной непроходимости.

36. 1 - гангрена кишки,

2 - множественные раны кишки на ограниченном ее участке, из-за чего

ушивание их может привести к сужению просвета кишечной трубки;

3 - опухоли кишки и се брыжейки.

37 1 - «конец в конец» (термнно-терминальный);

2 - «бок в бок» (латсро-латеральный);

3 - «конец в бок» (термино-латеральный).

38 1 - изопериетальтическис (по направлению перистальтики);

2 - антиперистальтическис.

39 1 - «конец в конец»;

2 - опасность рубцового стеноза анастомоза с последующим развитием

кишечной непроходимости

40 1 - анастомоз в косом направлении (концы приводящего и отводящего

отделов иссекают под углом в 450, либо по типу «русского замка» по Н. Г.

Стародубцеву:

2 - анастомоз с образованием разрезов концов кишки в виде ракетки.

4! 1 - по брыжеечному краю кишки с перевязкой прямых кишечных артерий;

2-е клиновидной резекцией брыжейки (перевязывают ветви брыжеечных

артерий, формирующие аркады).

42 1 - мягкие кишечные зажимы накладывают на остающуюся часть;

2 - жесткие (раздавливающие) - на удаляемую.

43 Иссечение противобрыжеечного края кишки на большем протяжении

обеспечивает:

1 - лучшие условия кровообращения этого края в области анастомоза;

2 - увеличение ширины кишки в месте анастомоза.

44 На заднюю стенку (губу) анастомоза:

1 - задний асептический - шов Ламбсра, серозно-мышечный, узловой,

шелком;

2 - задний инфицированный - сквозной, непрерывный обвивной, кетгутом;

на переднюю стенку (губу) анастомоза:

3 - передний инфицированный - шов Шмидена, сквозной, вворачивающий,

непрерывный, кетгутом (той же лигатурой, что и задний инфицированный);

4 - передний асептический - шов Ламбсра.

45 1 - проходимость анастомоза проверяют, захватывая его между большим и

указательным пальцами. Свободное продвижение пальца за зону анастомоза

указывает на проходимость его просвета.

46 1 - несоответствие диаметров приводящего и отводящего отделов кишки;

2 - малый диаметр анастомозирующих концов кишки (у новорожденных).

47 1 - отверстие энтероанастомоза должно быть равно 1 Уг -2 диаметрам

ананастомозируемых петель кишок.

48 )- отверстие ушивают наложением узловых серо-серозных вворачивающих

швов на переднюю за заднюю пластинки брюшины (недопустимо

захватывание в швы кровеносных сосудов брыжейки).

49 1 - не соответствует: подслизистая основа и слизистая оболочка подвергаются

некрозу на большем протяжении, по сравнению с мышечной оболочкой;

2 - от видимой границы некроза приводящего отдела в проксимальном

направлении отступают 20-25 см, отводящего отдела - в дисталыюм

направлении 25-30 см.

50 1 - мобилизация пораженного участка кишки;

2 - формирование культей приводящего и отводящего отделов кишки;

3 - формирование соустья;

4 - ушивание отверстия в брыжейке;

5 - пальцевой контроль проходимости анастомоза.

51 По способу Дуайена:

1 - перевязка конца кишки на раздавленном зажимом месте кетгутовой

лигатурой;

2 - наложение серозно-мышечного шелкового шва (на 1,5 см от места

перевязки конца кишки) и инвагинация культи.

52 1- зона перехода заднего ряда швов анастомоза в передний;

2 - место прикрепления брыжейки, поскольку здесь на протяжении 2-4 мм

отсутствует серозная оболочка.

53 1 - зондирование; введение зонда в желудок и двенадцатиперстную кишку

2 - формирование наружного свища;

3 - или введение газоотводной трубки.

54 1 - резкие расстройства функции тонкой кишки вследствие обширной

резекции.

55 1 - правосторонний косой переменный кулисный разрез (по Н. М. Волковичу -

П. И. Дьяконову);

2 - правосторонний параректальный разрез (по Леннандеру

В. И. Добротворскому);

3 - нижняя срединная лапаротомия. В. И. Колесов указывает: «при

аппендэктомии разрез должен быть таким, чтобы можно было спокойно и

правильно выполнить операцию без лишнего повреждения тканей и при

достаточном обзоре илеоцекального угла».

56 1 - при трудностях дифференциальной диагностики острого аппендицита;

2 - при клинической картине перитонита.

57 1 - правосторонний косой переменный кулисный разрез;

2 - поэтапная мобилизация червеобразного отростка;

3 - лигатурно-инвагипапионная методика обработки культи;

4 - послойное ушивание раны брюшной стенки.

58 I - по положению (илеоцекальный угол) и сероватой окраске;

2 - по свободной ленте с восходящей ободочной кишки следует спуститься

вниз (на слепую кишку);

3 - слепая кишка не имеет сальниковых отростков.

59 1 - салфеткой пальцами;

2 - анатомическим пинцетом.

60 1 - аитеградная (от верхушки к основанию) при отсутствии спаек в брюшной

полости;

2 - ретроградная.

61 1 - в случаях трудностей выделения отростка из спаек.

62 1 - аппендикс фиксируют кровоостанавливающим зажимом Бильрота, который

накладывают на свободный край брыжейки у верхушки червеобразного

отростка. При аппендиците, вследствие «хрупкости» стенки этого органа,

имеется опасность его перфорации и инфицирования брюшной полости.

63 1-е целью снятия болевого рефлекса и профилактики атонии органов

желудочно-кишечного тракта и мочевых путей.

64 1 - 0,5-1 см. Риск соскальзывания лигатуры с культи брыжейки червеобразного

отростка существует при аппендэктомии с перевязкой брыжейки en masse под

местной анестезией. Введение 15-20 мл 0,25% - 0,5% раствора новокаина

приводит к увеличению брыжейки в объеме, к концу операции раствор

новокаина всасывается, что сопровождается сокращением брыжейки, создавая

опасность соскальзывания лигатуры.

65 1 - раздавить червеобразный отросток ( на основание отростка накладывают

кровоостанавливающий зажим Кохсра) с целью: а) исключение

соскальзывания лигатуры; б) обеспечение гемостаза культи; в) стимуляции

процессов протеолиза. На месте раздавливания червеобразного отростка

накладывают кстгутовую лигатуру;

2 - предупреждение инфицирования брюшной полости при пересечении

червеобразного отростка.

66 Для обеспечения асептичности в ходе операции:

1 - чтобы тотчас же погрузить культю червеобразного отростка. Кисетный

серо-серозный (серозно-мышечный) шов накладывают тонким шелком

(капроном), отступив от основания 1,5 см; игла должна проходить так, чтобы

ее кончик просвечивался через тонкую висцеральную брюшину и ни в коем

случае не проникал бы в полость кишки.

67 1 - «Z»- образный, серо-серозный шов (серозно-мышечный) шелковый

(капроновый).

68 1 - в качестве гемостаза. К области операции (к культе брыжейки

червеобразного отростка и в правую околоободочнокишечную борозду)

подводят марлевый шарик в зажиме Микулича.

69 1 - лигатурная;

2 - лигатурно-инвагинационная.

70 1 - детский возраст (до 7-Шлет).

71 1 - внутристеночный абсцесс слепой кишки.

72 1 - У основания червеобразного отростка в его брыжейки формируют окно,

через которое проводят марлевую полоску-держалку. Вокруг основания

отростка накладывают кисетный шов. Основание червеобразного отростка

раздавливают зажимом, затем перевязывают кстгутовой лигатурой. Отступив

5 мм от лигатуры, на отросток накладывают второй зажим и между ним и

лигатурой орган пересекают. Культю отростка погружают кисетным и «Z»-

образным швами. Потягивая за зажим-держалку, острым путем разделяют

сращения. Брыжейку пересекают поэтапно между зажимами, прошивают и

перевязывают. Червеобразный отросток удаляют.

73 1- при отсутствии выраженных явлений в отростке следует произвести

ревизию подвздошной кишки на предмет воспаления меккелсва дивертикула,

или яичника.

74 1-лапароскопическая аппендэктомия характсрезуется малой травматичностью

(не производят лапаротомию) и, следовательно, более легким течением

послеоперационного периода и быстрым восстановлением трудоспособности.

75 Наложение калового свиша (колостомия) - экстренная операция при:

1 - непроходимости толстой кишки (механического, опухолевого и

воспалительного происхождения);

2 - травматических повреждений толстой кишки;

3 - ранениях промежности с повреждением прямой кишки;

4 - как подготовительный этап при резекции или пластических операциях

на различных отделах ободочной и прямой кишки, анусе, промежности.

76 1 - петлевая сигмостомия;

2 - левосторонний косой переменный кулисный разрез.

77 1 - для исключения инфицирования слоев лапаротомной раны каловыми

массами.

78 1- приводящий отдел сигмовидной ободочной кишки в верхнем углу раны,

отводящий - в нижнем.

79 1 - обеспечивают фиксацию кишечной петли по краю лапаротомной раны;

2 - предупреждения инфицирования брюшной полости каловыми массами.

80 1 - к этому сроку происходит спаяние висцеральной и париетальной

брюшины.

81 1 - неоперабельный рак прямой кишки;

2 - раны прямой кишки (временное мероприятие, создающее

благоприятные условия для заживления раны);

3 - рубцовые сужения прямой кишки.

82 1 - в отличие от колостомии, при противоестественном заднем проходе

каловые массы полностью отводятся наружу;

2 - создание перегородки между приводящим и отводящим отделами

сигмовидной ободочной кишки, или «шпоры» - складки задней стенки

кишки вследствие резкого перегиба.

83 1 - сигмовидную ободочную кишку;

2 - левосторонний косой переменный кулисный разрез.

84 1 - «шпору» формируют наложением серозомышечных швов на приводящий

и отводящий отделы сигмовидной ободочной кишки 4-5 узловыми шелковыми

швами, чтобы создать перегиб в виде «двустволки».

85 1 - через 2-3 суток;

2 - в поперечном направлении.

Занятие 21. Операции на органах брюшной полости (желудке,

печени, желчном пузыре, внепеченочных желчных путях,

двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе и

селезенке)

1. 1 - верхнюю срединную лапаротомию

2. 1 - в поперечном к оси желудка направлении во избежание стеноза. Отверстие,

как правило, окружено воспалительным валом с налетом фибрина;

2 - перфоративное отверстие ушивают 2-х рядным швом:

первый ряд- 2-4 кетгутовых шва через все слои стенки желудка

второй - шелковые серозно-мышечные швы;

3 - поверх линии швов иногда фиксируют лоскут большого сальника на

«ножке», поскольку существует опасность прорезывания швов в

ифильтрированной воспалительной стенке вокруг места перфорации.

3. 1 - удаление инородных тел (при невозможности их извлечения

эндоскопическим способом);

2 - осмотр полости желудка в диагностических целях;

3 -прошивание кровоточащих краев и пластическое закрытие язвы лоскутом

слизистой оболочки либо коллагенопластика язвы.

4. 1 - двухрядный шов:

первый ряд-шов Шмидена

второй ряд - узловой серозно-мышечный;

2 - однорядный шов.

5. 1 - глотки;

2 - пищевода;

3 - кардии.

6. 1 - временный (трубчатый), его формируют для бужирования пищевода при

его рубцовом стенозе, перфорации, а также может являться этапом операции

пластики пищевода после удаления его по поводу опухоли;

2 - постоянный (губовидный), в случае невозможности хирургической

реконструкции пищевода при неоперабельных опухолях).

7. 1 - левосторонний трансректальный разрез (длиной 10см; во избежание

пневмоторакса разрез целесообразно начинать, отступив 1,5-2см книзу от

реберной дуги).

8. 1 - серозная оболочка;

2 - способ Витцеля (Witzel,1891);

3 - способ Штамма-Кадера (Stamm-Kader, 1896).

9. 1 - самопроизвольно.

10. 1 - конец дренажной трубки направляют ко дну желудка, срезом к кардии; с

целью созданий более благоприятных условий для бужирования пищевода.

11. 1 - на передней стенке желудка накладывают кисетный серозно- мышечный

шелковый шов, в центре которого вскрывают просвет желудка (слизистую

оболочку рекомендуется рассекать отдельно, захватив ее пинцетом). В

желудок вводят резиновую трубку (<1=1см). Кисетный шов вокруг трубки

затягивают. Отступив 1см от этого кисетного шва, накладывают второй

кисетный шов, который затягивают после погружения первого кисетного шва.

Таким же образом накладывают третий кисетный шов. Резиновая трубка

оказывается в серозном канале. Конус желудка обращен в его полость.

Свободный конец трубки выводят наружу через дополнительный прокол

брюшной стенки. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к передней

брюшной стенке (гастропексия).

12. 1 - введенная трубка должна быть прочно инвагинирована в переднюю стенку

желудка и тщательно пери тонизирована;

2 - в области каудального (свободного конца трубки переднюю стенку

желудка необходимо подшить к передней брюшной стенке);

3 - выведенный наружу конец трубки должен быть прочно фиксирован к

передней брюшной стенке.

13. 1 - кисетные серозно- мышечные шелковые швы на переднюю стенку желудка

(ближе к кардии);

2 - три ряда;

3 - концентрически по отношению друг к другу:

первый - на расстоянии 1,5см от верхушки конуса;

второй и третий - на расстоянии 1,5-2см один от другого;

4 - в пределах внутреннего кисетного шва между держалками разрезом длиной

1см.

14. 1 - на уровне наружного кисетного шва;

2 - на уровне внутреннего кисетного шва;

3 - затягивают внутренний кисетный шов (потом средний и наружный). В

результате образуется конус желудка, обращенный наружу;

4-е целью создания из передней стенки желудка цилиндрического канала

высотой 4-5см, в просвет которого будут выстоять три складки в виде

клапанов, препятствующие вытеканию содержимого из полости желудка

наружу.

15. 1 - на уровне наружного кисетного шва стенку желудка фиксируют узловыми

швами к париетальной брюшине;

2 - на уровне среднего - стенку желудка подшивают к апоневротическому

влагалищу прямой мышцы живота;

3 - третьим рядом швов стенку желудка фиксируют к коже так, чтобы

слизистая оболочка быть подшита к коже.

16. 1 - слизистая оболочка.

17. 1 - В.И.Юхтин рекомендовал формировать «сфинктер» для этого свиша.Для

этого из девой прямой мышцы живота и ее апоневротического влагалища

формируют две мышечно-апоневротические полоски. После выведения в

разрез конуса передней стенки желудка и наложения на конус двух кисетных

швов, мышечно-апоневротические полости перекрещивают вокруг конуса и

фиксируют швами. Верхушку конуса клиновидно иссекают; слизистую

оболочку желудка подшивают к коже. Стенку желудка фиксируют на уровне

наружного шва к париетальной брюшине, на уровне внутреннего - к

апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота.

18. 1 - дополнительным оперативным вмешательством.Кожу вокруг желудочного

свища иссекают окаймляющими разрезами, отступив от него на 1-2см.

Разъединяют другие слои брюшной стенки. После иссечения по ходу свища

прямой мышцы края кожного разреза, оставшиеся со свищом, ушивают (для

исключения возможности затекания содержимого желудка через свищ в рану).

После рассечения париетальной брюшины пальцем либо тупфером

разъединяют спайки между стенкой желудка и брюшиной. У желудочного

конца свища кпереди (перед брюшной стенкой) оттягивают переднюю

брюшную стенку; свищ иссекают окаймляющими разрезами в пределах

интактной части стенки желудка (за границей рубцового изменения стенки

органа). Рану желудка ушивают двухрядным швом, лапаратомную рану -

послойно.

19. Показаниями к формированию переднего впереди ободочного

гастроэнтероанастомоза с межкишечным соустьем являются:

1- неоперабельный рак пилорического отдела желудка.

2- рубцовый стеноз привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки у

резко ослабленного больного, которому противопоказана резекция желудка.

Показанием для формирования заднего позадиободочного

гастроэнтероанастомоза служат:

3 - рубцовое сужение привратника в случае противопоказаний к резекции

желудка или 4- техническая возможность использования для соустья задней

стенки желудка.

20. 1 - передняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica anterior по

Вельфлеру, Wolfler, 1881);

2 - задняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica posterior по

Н.Д.Монастырскому, 1885);

3 - передняя позадиободочная (gastroenterostomia rctrocolica anterior по

Бильроту, Billroth, 1885);

4 - задняя позадиободочная (gastroenterostomia rctrocolica posterior по Гаккеру-

Петерсону, Hacker.Peterson, 1885).

21. 1 - длинную- 40-60см от двенадцатиперстно-тошего изгиба, чтобы обойти

поперечную ободочную кишку и наложить анастомоз с передней стенкой

желудка без натяжения. Длина тощекишечной петли должна быть такой,

чтобы исключить сдавление поперечной ободочной кишки;

143

2 - в изоперистальтическом направлении.

22. I - малую (приводящую) петлю фиксируют к малой кривизне желудка

(шелковым серозно- мышечным швом ближе к кардиальному отделу);

2 - большую (отводящую) петлю к большой кривизне (ближе к пилорическому

отделу).

23. 1 - порочный круг (circulus vitiosus)- нарушения продвижения содержимого

желудка. Движение пищевых масс осуществляется по схеме:

а) желудок—'двенадцатиперстная кишка—«приводящая петля тощей

кишки—>желудок;

б) желудок,—'приводящая петля тощей кишки,—'двенадцатиперстная

кишка—>,желудок;

2 - синдром приводящей кишки - приводящая петля резко увеличивается в

объеме, сдавливает отводящую, нарушая проходимость анастомоза;

желудочное содержимое в ней разлагается и, поступая обратно в желудок,

вызывает отрыжку, рвоту. При синдроме приводящей петли показана

реконструктивная операция;

3 - демпинг - синдром, проявляющийся многочисленными нервными,

сосудистыми, диспепсическими и метаболическими расстройствами, наиболее

выраженными после первого, особенно быстрого приема большого количества

пищи (В.Х.Василенко, П.И.Коржукова, Н.О.Николаев, В.Н.Пономаренко..

М.,1974);

4 - гипогликемический, или «поздний послепищевой», синдром. Одной из

основных причин гппогликемического и демпинг-синдромов является стеноз

соустья вследствие анастомозита и смещения анастомоза в результате

уменьшения объема желудка (при непроходимости привратника орган резко

растянут).

24. 1 - знтероэнтероанастомоз по Брауну (Braun) между приводящей и отводящей

петлями тощей кишки по типу бок в бок (ширина соустья несколько шире

пилорического канала) для предупреждения «порочного круга», т.е. для

улучшения опорожнения двенадцатиперстной кишки от ее содержимого;

2 - на 8-10см ниже гастоэнтероанастомоза.

25. 1 - короткую (7-12см от двенадцатиперстно-тощего изгиба);

2 - в вертикальном по отношению к оси желудка направлении по правилу

«двух «М» и двух «Б» (см.п.2).

26. 1 - для предотвращения порочного круга.

27. 1 - края отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки фиксируют

узловыми швами к стенке желудка выше гастроэ-нтероанастомоза), устье

находится в нижнем отделе брюшной полости).

28. В зависимости от объема резекции желудка различают:

резекцию !-1\3, 2- 2\3, 3- 3\4 желудка и 4- субтотальную резекцию желудка;в

зависимости от отделов удаляемой части выделяют:

5 - пилороантральную (удаление пилорического отдела и части тела);

6 - проксимальную (резекция желудка с удалением тела, дна и кардии).

29. 1 - внутрижелудочная рп- метрия по Грасси (Grassi, 1970) специальным

зондом, позволяющим определить границу щелочной среды пилоричеекой

пазухи (антрумия) и кислой - тела;

2 - трансиллюминационная химиотопографическая методика по Моэ и

Клопперу (Мое, Klopper).

30. 1 - во время операции желудок промывают через зонд слабым раствором

щелочи. Подкожно вводят 0,5мл 0,1% раствора гистамина. На привратник

накладывают кишечный жом. Желудочный зонд извлекают и вводят зонд с

пульверизатором, через который в полости желудка распыляют 7% раствор

краски конго-рот. Одновременно желудок раздувают воздухом. В кислой среде

тела желудка красный цвет краски конго-рот изменяется. В сальниковую

сумку через отверстие в жслудочно-ободочной связке вводят осветитель для

трансиллюминации желудка. Резекцию выполняют на 1 см проксимальное от

границы окрашенной (тела) и неокрашенной (антрум) частями желудка.

31. 1 - во избежание повреждения общего желчного протока, воротной вены,

общей и собственной печеночной артерии.

32. 1 - от левой желудочной артерии может отходить левая печеночная артерия.

33. 1 - на 10-12 см влево от привратника.

34. 1 - гастродуоденоанастомоз по типу конец в конец. Т. Бильрот (Т. Billroth,

январь 1881). В России такую резекцию желудка сделал М.К. Китаевский

(июнь 1881 г.).

35. 1 - Габерер (Gaberer) предложил суживать культю желудка до размера

двенадцатиперстной кишки рядом гофрирующих швов.

36. 1 - мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Для этого сверху вниз

на протяжении 6-8 см. рассекают париетальную брюшину, отступив 1 см

вправо от нисходящей части duodenum, что создает возможность ее смещения

на несколько см влево и кверху. При выполнении этого приема следует

опасаться повреждения нижней полой вены.

37. 1 - при резекции желудка по способу Бильрот-2 в модификации Рсйхель -

Полна (Reichel-Polia) формируют гастроэнтероаностомоз по типу конец в бок

между всей культей желудка и петлей тонкой кишки; в модификации

Гофмейстера - Финстерера (Gofmeistcr - Finsterer) культю желудка со стороны

малой кривизны зашивают на 2/3 диаметра, а оставшуюся (не ушитую) часть

сшивают с отводящей петлей тощей кишки. Просвет двенадцатиперстной

кишки в обеих операциях зашивают наглухо. Модификация Гофмейстер-

Финстерера имеет преимущества;

а) эвакуация содержимого из желудка происходит не сразу, а постепенно, т.е.

частично сохраняется резервуарная и регулирующая функция органа;

б) приводящую петлю тощей кишки фиксируют выше соустья, что

препятствует поступлению содержимого желудка в приводящую петлю.

38. 1 - С.С.Юдиным (1943).

39. 1 - в нижнем отделе брюшной полости.

40. При резекции желудка по способу Бильрот-2 в модификации Бальфура

(Balfour) создают гастроэнтероанастомоз конец в бок между культей желудка

и длинной петлей тощей кишки, проведенной впередиободочно. Между

приводящей и отводящей петлями накладывают энтероэнтероанастомоз по

Брауну.

41. 1 - наложением эзофагоэнтсроанастомоза (чаше применяются анастомоз с

выключенным участком тощей кишки по Ру по типу конец в бок). При этом

следует обеспечить следующие условия:

а) хорошее кровоснабжение обеих частей анастомоза;

б) наложить соустье без натяжения;

в) очень тщательно, в три ряда наложить узловые швы;

г) линию швов необходимо прикрыть лоскутом органа, имеющим хорошее

кровоснабжение и серозную оболочку (приводящей петлей или лоскутом

диафрагмы по Б.В.Петровоскому, медиастинальной плеврой).

42. 1 - в качестве пластического материала можно использовать на сосудистой

ножке сегмент тонкой или толстой кишки;

2 - гастропластику выполняют с целью частичного восстановления

резервуарной функции утраченного желудка.

3 - обеспечить проходимость пищевых масс через 12-перстную кишку.

43. 1 - поддиафрагмальная стволовая ваготомия.

2 - селективная ваготомия по способу Латарже (Latarjet,1921); широкое

распространение получила после работ Джексона (Jackson, 1947);

3 - селективная проксимальная ваготомия по способу Холле-Харта

(Holle,1968, Hart, 1966)- денервация тела и дна желудка (с сохранением ветви

Летарже) в сочетании с экономной резекцией или пилоропластикой.

44. 1 - снижение продукции соляной кислоты обкладочными клетками тела и дна

желудка и вследствие этого;

2 - снижение кислотности и пептической активности желудочного сока.

45. 1 - пилоропластика по Гейке-Микуличу (Heineke,1886, Mikulicz, 1887).

Продольное рассечение привратника и верхней части двенадцатиперстной

кишки (8см) с последующим ушиванием раны в поперечном направлении

двухрядным швом;

2 - пилоропластика по Финнею (Finney, 1902). Производят подковообразное

рассечение привратника и верхней части двенадцатиперстной кишки с

формированием между ними соустья по типу бок в бок;

3 - пилоропластика по Джабулею (Jabouley, 1892). 11акладывают соустье между

передней стенкой пилорической пазухи и передней стенкой нисходящего

отдела двенадцатиперстной кишки после се мобилизации по Кохеру по типу

бок в бок.

46. 1 - по С.П.Федорову. Разрез проводят от мечевидного отростка на 3-5см вниз

по срединной линии, затем параллельно и на 3-4ем книзу от правой реберной

дуги. При необходимости пересекают прямую мышцу живота;

2 - по Кохеру. Параллельно и на 2-Зсм книзу от правой реберной дуги. При

подреберной лапаротомии повреждаются ветви 7,8.9 (и 10) межреберных

нервов, вследствие чего развивается атрофия мышц брюшного пресса с

возможностью развития послеоперационной грыжи.

47. 1 - пальцевое сдавление краев печеночной раны;

2 - пальцевое сдавление печеночно-дуоденальной связки по Борону - Принглю

(Baron, Pringle).

48. 1 - на 15-20 мин при одновременном струйном переливании крови

(А.Т.Лидский, 1963), при гипотермии до 20-25 мин (В.С.Шапкин,1971);

Для прекращения поступления крови в печень по воротной вене и печеночной

артерии указательный и средний пальцы левой руки вводят в сальниковое

отверстие, а большим пальцем сдавливают сверху печеночно-дуоденальную

связку Правой рукой хирург осуществляет окончательную остановку

кровотечения (отсасывают кровь, отыскивают источник кровотечения и

перевязывают его).

49. 1 - шов печени (гепаторафия), с помощью которого обеспечивается

гемостаз и предупреждвается желчеистечение;

2-перевязка кровоточащих сосудов в посттравматической (пострезекционной)

ране;

3 - тампонада (марлевый тампон, лоскут большого сальника, гемостатические

и коллагеновые губки).

50. 1 - длинной тупой плоской иглой с двойной лигатурой насквозь прошивают

печень у края раны. На верхней и нижней поверхности печени одну из двух

лигатур рассекают и связывают таким же образом разрезанной лигатурой

предыдущего шва. Концы лигатур затягивают, обеспечивая сдавление края

раны печени.

51.1- при тугом затягивании узла лигатуры прорезают паренхиму печени;

2 - имеется опасность краевого некроза печени (абсцесс, вторичное

кровотечение и истечение желчи).

52. 1 - большой сальник на «ножке»;

2 - гемостатические;

3 - коллагеновые (в частности колларг»- коллагеновая армированная губка).

53. I - типичная, анатомическая резекция печени;

2 - атипичная (краевая, клиновидная, плоскостная, поперечная;

3 - при типичной резекции удаляют автономные по кровоснабжению участки

печени. Разделение паренхимы производят по междолевым или

межсегментарным шелям;

4 - атипичная резекция выполняется без участия внутриорганной

архитектоники сосудисто-секторной «триады»:

ветвей воротной вены, печеночной артерии, желчных протоков.

Резекцию начинают с наложения гемостатических швов только с одной

стороны от линии разреза (на оставшуюся часть печени).

54. 1 - при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста с

тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

2 - при тяжелых формах холецистита и наличии обширного плотного

инфильтрата в области шейки желчного пузыря.

55. 1 - холецистостомия «вплотную» - после вскрытия желчного пузыря в области

дна в него вводят катетер Пеццера (В.В.Виноградов, П.И.Зима,

В.И.Кочиашвили. М.,1977) или дренажную трубку. Катетер фиксируют к

стенке органа 1-2 узловыми швами с последующим погружением кисетным

серозно- мышечным швом. После выведения другого конца катетера наружу,

дно желчного пузыря подшивают к париетальной брюшине и апоневрозу;

2 - холецистостомия па протяжении - начальные этапы операции такие же, как

при холецистостомии вплотную. Выведенный наружу конец катетера Пеццера

между желчным пузырем и передней брюшной стенкой обкладывают

несколькими марлевыми тампонами.

56. 1 - хронический калькулезный холецистит;

2 - острый холецистит при неэффективности консервативного лечения;

3 - рак желчного пузыря.

57. 1 - холецистэктомия от шейки (ретроградная). Вначале обнажают,

перевязывают и пересекают пузырный проток, потом пузырную артерию.

Желчный пузырь удаляют субесрозно;

2 - холецистэктомия от дна (антеградная). Вначале мобилизируют желчный

пузырь, потом обрабатывают пузырный проток и пузырную артерию;

3 - комбинированная холецистэктомия - сочетание предыдущих способов. При

выделении шейки желчного пузыря пользуются пуговчатым зондом, который

вводят после вскрытия органа. Вначале перевязывают пузырную артерию,

потом пузырный проток.

58. 1 - на круглую связку печени накладывают два зажима, между ними рассекают

связку и перевязывают кстгу говой лигатурой.

59. 1 - для предупреждения инфицирования брюшной полости. На дно желчного

пузыря накладывают кисетный шов, в центре которого пунктируют пузырь,

отсасывают желчь (гнойную), после извлечения иглы затягивают кисетный

шов или накладывают окончатый зажим Люэра.

60. 1 - подведение лигатуры с последующей перевязкой пузырного протока.

Проток лигируют после выяснения состояния (проходимости) общего

желчного протока. При перевязке пузырного протока недопустимо чрезмерное

подтягивание в рану желчного пузыря. В случае перегиба гепатнкохоледоха

существует опасность захватывания в узел часть его стенки (тангенциальная

травма гепатикохоледоха).

61. Вариабельность отхождения, положения и числа (от 1-ой до 3-х) пузырной

артерии определяют трудности ее выделения при холецистэктомии. По

данным Рамирец-Флореса (R.A/Ramirez-Flores. 1955), она может отходить в 12

различных местах. Надежными ориентирами перевязки пузырной артерии

являются: начальный отдел шейки желчного пузыря, где у места внедрения

артерии в его стенку располагается лимфатический узел («страж» пузырной

артерии); угол, образованный слиянием общего печеночного и пузырного

протоков.

Ненадежным ориентиром является треугольник Капо (Callot). Вершина

треугольника соответствует слиянию общего печеночного и пузырного

протоков, основание - пузырной артерии. По В.В.Кованову и Т.И.Аникиной

(1974), даже одиночная пузырная артерия (в числе двух 0,8-16%) находится в

основании треугольника в 30-40% случаев. С.П.Федоров (1934) указывал, что

незамеченное рассечение второй пузырной артерии может сопровождаться

смертельным кровотечением.

62. 1 - при соскальзывании лигатуры с культи пузырной артерии возникает

сильное кровотечение, культя сокращаясь, уходит в печеночно- дуоденальную

связку. Большой ошибкой в этой ситуации является попытка вслепую

захватить зажимом место кровотечения. В зажим может быть захвачена и

перевязана печеночная артерия либо воротная вена, либо поврежден

гепатикохоледох.

63. 1 - для операционной холангиографии - исследования желчных путей

посредством введения в желчные протоки контрастного вещества с

последующей серийной рентгенографией.

64. 1 - 5-7мм (в литературе существуют различные точки зрения в отношении

длины культи пузырного протока-от 3-5 мм до 1-1,5см (А.Т. Лидский , 1994);

2 - синдром культи пузырного протока (по В.М.Ситснко): вследствие

накопления желчи, культя расширяется и увеличивается, в ней образуются

маленькие камни, которые при миграции в общий желчный проток вызывают

типичные колики;

3 - стеноз гепатикохоледоха;

65. 1 - субсерозное выделение желчного пузыря позволяет произвести

перитонизацию раневой поверхности печени лоскутами брюшины с желчного

пузыря. Для этого, отступив 5 мм от линии перехода брюшины с печени на

желчный пузырь, рассекают брюшину от печеночно-дуоденальной связки ко

дну, где разрезы соединяют. Выделение желчного пузыря значительно

облегчается использованием гидравлического препарирования 0,25%-0,5%

раствором новокаина по А.В.Вишневскому.

66. 1 - лоскутами брюшины с желчного пузыря;

2 - лоскутом большого сальника «на ножке».

67. 1 - интраоперационная холангиография и холедохоскопия - методы

определения проходимости гепатикохоледоха (оставленные, или резидуальные

камни, рубцовый стеноз и др.) От результатов этого исследования зависит

выбор способа восстановления оттока желчи (глухой шов общего желчного

протока, наружное или внутреннее его дренирование).

68. 1 - по С.И.Спасокукоцкому после холецистэктомии тампон и дренаж подводят

к сальниковому отверстию (но не в него!).

69. 1 -супрадуоденальная холедохотомия может быть диагностической (при

подозрении на наличие патологических изменений в протоках, резидуальных

камней),

2-холедохотомия лечебная (например, с целью дренирования

гепатикохоледоха).

70. 1 - «глухой» шов холедоха - завершающий этап «идеальной» холедохотомии

(при полной уверенности в удалении всех камней холедоха, наличие хорошей

проходимости его терминального отдела и отсутствие воспалительных

изменений в области печеночно-дуоденальной связки;

2 - наружное дренирование холедоха.

71. 1 - для предупреждения образования конкрементов. При ушивании раны

общего желчного протока используют узловой или матрацный шов (во

избежание стеноза от края раны далеко не отступают) рассасывающейся

синтетической нитью (дексон) или хромированным кетгутом в

атравматической игле.

72. 1 - дренаж по А.В.Вишневскому вводят в верхний отдел гепатикохоледоха, не

доходя до места слияния правого и левого печеночных протоков;

2 - дренаж по Холстеду (Halstcd) вводят в сторону двенадцатиперстной кишки

через культю пузырного протока;

3 - дренаж по Керу (Kehr, 1898) - цельнорезиновая (синтетическая

гофрированная) «Т»- образная трубка, длинный конец которой выводят

наружу. Короткие концы размещают так, чтобы верхний не перекрывал место

слияния долевых печеночных протоков, а нижний - не упирался в стенку

двенадцатиперстной кишки.

73. 1 - билиодигестивный анастомоз - это формирование нового пути отведения

желчи из желчного пузыря путем наложения холедохо-дуодено,- либо

холецисто-еюноанастомоза или какого-либо другого соустья при отсутствии

проходимости желчного протока.

74. 1 - холедоходуоденоанастомоз.

75. 1 - папиллосфинктеротомия - рассечение большого сосочка

двенадцатиперстной кишки и сфинктера общего желчного протока

(печеночно-поджелудочной ампулы) посредством вскрытия

двенадцатиперстной кишки;

2 - папиллосфинктеропластика состоит в наложении швов синтетической

нитью в атравматической игле (шаг шва 2-Змм), соединяющих слизистую

оболочку общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки с

последующим транспапиллярным или препапиллярным дренажом;

3 - в продольном направлении;

4 - в поперечном направлении. Длинную продольную дуоденотомную рану, во

избежание деформации кишки, предпочтительно захватывать швами в

продольном направлении (У.А.Арипов, Д.Ф.Благовидов, М.В.Данилов,

В.И.Кочиашвили 1978). Большой сосочек двенадцатиперстной кишки

рассекают на зонде Долиотти (буж из мягкого металла, на головке которого

имеется специальная борозда) глазным скальпелем или угловыми

сосудистыми ножницами. (А.А.Вишневский, Э.В.Грицкевич, М.В.Данилов и

др. 1973) с целью папиллотомии использовали "лазерный скальпель'". Длина

разреза передней стенки сосочка должна быть больше длины

стенозированного участка холедоха (15-20мм).

76. 1 - рассечение большого сосочка двенадцатиперстной кишки с

использованием фиброгастродуоденоскопа. Фиброгастродуоденоскопия

позволяет выполнить трансдуоденальное рентгеноконтрастное исследование

желчных и панкреатических протоков и удаление внутрипротоковых камней.

77. 1 - при остром панкреатите (и при ревизии брюшной полости) методом

выбора является оперативный доступ в сальниковую сумку через желудочно-

ободочную связку.

78. 1 - в сальниковую сумку вводят 5-6 марлевых тампона с дренажами через

печеночно-желудочную или желудочно-ободочную связки;

2 - желудочно - ободочную или печеночно-желудочную связку ушивают

отдельными швами до тампонов и дренажа и фиксируют к париетальной

брюшине передней брюшной стенки;

3 - в поясничной области.

79. 1 - холецисто- или холедохоеюноанастомоз;

2 - панкреатоеюноанастомоз;

3 - гастоеюностомия;

4 - энтероэнтероанастомоз.

80. 1 - травматические разрывы селезенки;

2 - гемолитическая желтуха;

3 - сплсномсгалия при портальной гипертензии.

81.1 - левосторонний подреберный разрез;

2 - верхняя срединная лапаротомия;

3 - тораколапаротомпя.

82. 1 - диафрагмалыю - селезеночную.

83. 1 - по частям между кровоостанавливающми зажимами;

2 - после рассечения прошивают и перевязывают кетгутовой лигатурой.

84. 1 - селезеночную артерию и ее ветви;

2 - чтобы уменьшить кровопотерю;

3 - из-за опасности раздавливания хвоста поджелудочной железы и

сохранения коротких артерий желудка (отходят от селезеночной артерии в

желудочно-селезеночной связке).

Занятие 22. Топографическая анатомия поясничной области и

забрюшинного пространства. Операции на почках и

мочеточниках

1. 1 - нижний край реберной дуги у переднего конца IX реберного хряща;

2 - латеральный край прямой мышцы живота;

3 - нижний край XII ребра;

4 - латеральный край мышцы, выпрямляющей позвоночник;

2. 1 - проекция мочеточника соответствует латеральному краю прямой мышцы

живота (ориентир внебрюшинного доступа к мочеточнику по А.П.Цулукидзе.

Тбилиси, 1959).

2 - вертикальная линия, соединяющая концы поперечных отростков

поясничных позвонков.

3. 1 - на 2-3 см книзу от верхушки мечевидного отростка по срединной линии

4. 1 - поверхностный слой (между кожей и глубоким листком поверхностной

фасции);

2 - глубокий слой или пояснично-ягодичная подушка (между глубоким

листком поверхностной фасции и собственной фасцией, представленной

тонкой пластинкой, покрывающей широчайшую мышцу спины и наружную

косую мышцу живота).

5. 1 - различие послойного строения - и в первую очередь мышечно-

апоневротических слоев поясничной области. Медиальную часть поясничной

области иначе называют позвоночной областью.

6. Спереди:

1 - глубокий листок грудопоясничной фасции;

2 - поперечные отростки позвонков;

медиально:

3 - остистые отростки позвонков;

сзади и латерально:

4 - поверхностный листок грудопоясничной фасции.

7. 1 - широчайшая мышца спины;

2 - наружная косая мышца живота;

3 - поясничный треугольник (Петита (Petit) по П.Ф.Лесгафту встречается в

75% случаев - цит. по И.И.Дьяконов, Ф.А.Рейн, Н.К.Лысенков. 1908г.).

8. Медиально:

1 - латеральный край широчайшей мышцы спины;

латерально:

2 - медиальный край наружной косой мышцы живота;

снизу:

3 - гребень подвздошной кости;

4 - внутренняя косая мышца живота.

9. I - нижняя задняя зубчатая мышца;

2 - внутренняя косая мышца живота;

3 - поясничное пространство (поясничный четырехугольник Грюнфельда

(Grunfeitt или П.Ф.Леегафта-Грюнфельда).

10. Сверху:

1 - нижний край нижней задней зубчатой мышцы;

снизу:

2 - задний край внутренней косой мышцы;

медиально:

3 - латеральный край мышцы, выпрямляющей позвоночник;

сверху и латерально:

4 - нижний край XII ребра;

5 - апоневроз поперечной мышцы живота.

11.1 - «слабые места» поясничной области объясняют возможность прорыва

забрюшинного абсцесса через апоневроз поперечной мышцы живота по ходу

подреберного сосудисто-нервного пучка в межмышечную клетчатку

поясничной области и даже в подкожную клетчатку;

2 - редко поясничное пространство может быть местом выхода поясничных

грыж, поскольку здесь брюшная стенка более податлива.

12. 1 - поперечная фасция живота (часть внутрибрюшной фасции), которая

соответственно мышцам получает название фасции квадратной мышцы

поясницы, большой и малой поясничной мышц;

2 - подреберный нерв;

3 - подвздошно-подчревный нерв;

4 - подвздошно-паховый нерв;

5 - бедренно-половой нерв.

13. 1 - верхний медиальный отдел передней области бедра до малого вертела

(сюда же может прорваться гной при коксите через капсулу сустава и bursa

iliopectinea);

2 - на латеральную;

3 - подвздошно-поясничная мышца (ее составляют: подвздошная, большая и

малая поясничные мышцы) вместе с бедренным и латеральным кожным

нервом бедра располагаются в мышечной лакуне, проецирующейся на

латеральную половину паховой связки.

14. I - спереди забрюшинное пространство ограничено париетальной брюшиной

задней стенки брюшной полости;

сзади и с боков - внутрибрюшной фасцией до задней подмышечной линии;

латеральной границей поясничной области является линия, соединяющая

конец XI ребра с передней верхней подвздошной остью (линия П.Ф.Лесгафта),

соответствующая средней подмышечной линии;

сверху - поясничной и реберной частями диафрагмы;

снизу - уровнем пограничной линии и книзу от нее переходит в

подбрюшинный отдел малого таза.

15. 1 - передний отдел (между париетальной брюшиной задней стенки брюшной

полости и забрюшинной фасцией);

2 - задний отдел (между забрюшинной и внутрибрюшной (поперечной)

фасциями).

)6. 1 - почки;

2 - надпочечники.

3 - мочеточники.

17. 1 - брюшная часть аорты и ее ветви;

2 - нижняя полая вена и ее притоки;

3 - брюшные отделы симпатических стволов и нервные сплетения (чревное и

его производные: печеночное, селезеночное, желудочное, верхнее

брыжеечное, панкреатическое, почечное надпочечниковое, мочеточниковое;

межбрыжеечное и его производные: нижнее брыжеечное, яичковос

(яичниковое), обшее и наружное подвздошные сплетения);

4 - ветви поясничного сплетения;

5 - грудной лимфатический проток (уровень L_rL₂ позвонков) или его

цистерна (сращена с правой ножкой диафрагмы, сокращение которой

способствует оттоку лимфы по протоку) и лимфоузлы.

18. 1 -забрюшинная фасция;

2 - предпочечная и

3- започечная фасции

19. 1 - почка;

2 - почечная лоханка;

3 - мочеточник.

20. 1 - верхняя - корень брыжейки поперечной ободочной кишки

2 - нижняя: справа- до слепой кишки, слева - до подвздошной ямки;

3 - медиальная - корень брыжейки тонкой кишки.

21.1- слепая кишка:

2 - червеообразный отросток (при ретроперитонеалыюм положении);

3 - восходящая (и нисходящая) ободочная кишка.

22. 1 - в предбрюшинное пространство:

2 - в позадипрямокишечное пространство;

3 - в боковое клетчаточное пространство малого газа;

4 - в подклжную клетчатку поясничной области через «слабые» места;

5 - в подплевральное пространство грудной полости (через пояснично-

реберный треугольник диафрагмы).

23. 1 - разлитой. Это связано с рыхлостью жировой клетчатки, состоящей из

крупных долек.чем объясняется беспрепятственное распространение

кислорода (пневморетроперитонеум), или нагноительного процесса.

24. 1 - кислород из позадипрямокишечного пространства распространяется в

собственный слой забрюшинного. При создании ретроперитонеума положение

иглы контролируют пальцем, введенным в прямую кишку больного. В случае

прокола стенки кишки иглу удаляют (желательно через полость кишки,

предварительно скусив канюлю), канал орошают антибиотиками во избежание

парапроктита.

Большую опасность представляет разрыв прямой кишки при сохранении

сфинктера заднего прохода. Газ, поступающий из прямой кишки в

позадипрямокишечное пространство, проникает в забрюшинное, инфицируя

его анаэробной микрофлорой.

25. 1 - левая почка разделена XII ребром примерно на две одинаковые части;

2 - правая - одна треть выше ребра, две трети - ниже.

26. 1 - реберно-диафрагмальный синус.

27. Сверху:

1 - надпочечник;

спереди:

2 - правая доля печени;

3; петли тонкой кишки (к нижнему полюсу почки);

4 - восходящая ободочная кишка;

медиально:

5 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки;

6 - нижняя полая вена.

28. Сверху:

1 - надпочечник;

спереди:

2 - желудок;

3 - хвост поджелудочной железы;

4 - левый изгиб ободочной кишки;

5 - петли тонкой кишки;

спереди и латерально:

6 - селезенка;

медиально:

7 - брюшная часть аорты.

29. 1 - внутрибрюшное давление;

2 - мышечное ложе;

3 - фасциальная капсула;

4 - жировая капсула;

5 - сосудистая «ножка»;

6 - брюшинные связки.

30. 1 - нефроптоз (опушение почки)- состояние патологической подвижности

почки, превышающее ее физиологическую подвижность в покое или перемене

положения тела. Нефроптоз чаще наблюдается у женщин, преимущественно

справа, что обусловлено более широким тазом, понижением тонуса брюшного

пресса вследствие беременности и родов, более низкого положения правой

почки. Кроме того, левая почка имеет более сильный связочный аппарат;

2 - при «блуждающей» почке происходит перегиб почечных сосудов, в

результате чего развивается ишемия почечной паренхимы, включая ренин-

ангеотензивную систему, которая приводит к вазоконстрикции. Следствием

последней и является нефрогенная гипертония.

31. 1 - в воротах почки кпереди располагается почечная вена, кзади - почечная

артерия, кзади и книзу от артерии - почечная лоханка, переходящая в

мочеточник «ВАЛ (М)».

32. 1 - нижняя полая вена; 2 -- из-за близкого прилежания верхнего полюса почки

к нижней полой вене и небольшой длины почечной вены 2

33. 1 - в 15-30% случаев почка имеет добавочные почечные артерии, отходящие

от брюшной части аорты или ее ветвей и вступающие в почку чаще всего у ее

полюсов, особенно у нижнего. Добавочная артерия, идущая к нижнему полюсу

почки, пересекает начальную часть мочеточника, обуславливая возможность

сдавления его и развития гидронефроза. Иногда диаметр добавочной артерии

бывает таким же, как у основного ствола. При нсфрэктомии сомнительный тяж

от брюшной части аорты к почке следует рассматривать как добавочную

почечную артерию;

2 - диаметр единственной почечной артерии с одной стороны адекватен сумме

диаметров нескольких артерий другой стороны.

34. 1 - сегмент почки - часть органа, имеющая относительно самостоятельное

кровоснабжение (артериальные сегменты);

2 - внутриорганное распределение ветвей почечной артерии. В почках

выделяют 5 сегментов: верхний, верхний передний, нижний передний,

нижний, задний;

35. 1 - зона П.А.Куприянова - Зондека (Zondek) или «линия естественной

делимости»- зона с наименьшим количеством анастомозов крупных

внутриорганых ветвей почечной артерии (она соответствует фронтальной

плоскости, проведенной на 1-1,5 см кзади от наружного края почки). Кроме

того, выделяют зону Гесссльбаха, соответствующую горизонтальной

плоскости, проведенной через середину ворот почки;

2 - нефротомия во фронтальной плоскости по линии естественной делимости

сопровождается наименьшим кровотечением, при ушивании раны легче

обеспечить надежный гемостаз.

36. 1 - - аортопочечные узлы симпатического ствола, которые располагаются у

устий почечных артерий;

2 - ветви чревного сплетения (4-6);

3 - малый внутреностный нерв (из симпатического ствола).

. 1 - аортальные;

2 - кавальные. Связи лимфатических сосудов почки и жировой капсулы

объясняют лимфогенный путь возникновения паранефрита, а также

необходимость удаления почки и околопочечной клетчатки при

злокачественной опухоли.

1 - мочеточник связан с париетальной брюшиной соединительнотканными

перемычками, 2 - вследствие чего его отыскивают на задней поверхности

брюшины.

1 - брюшной отдел;

2 - тазовый отдел;

3 - мочеточник имеет три сужения («критические» точки) на уровне

лоханочно- мочеточникового перехода (при выходе из жировой капсулы);

4 - при пересечении общих подвздошных сосудов;

5 - при входе в мочевой пузырь. В местах сужений диаметр мочеточника

составляет 2-Змм. Между сужениями находятся расширения этого органа

(диаметр до 1-1,5см). Мочеточник косо (под прямым углом) проходит в толще

стенки мочевого пузыря - эту часть называют внутристеночным отделом.

1 - в околопузырном (юктавезикалыюм) отделе, т.е. до стенки мочевого

пузыря;

2 - на уровне пограничной линии;

3 - на уровне лоханочно-мочеточникового перехода.

1 - правые оболочнокпшечные сосуды (артерия и вена) и лимфоузлы;

2 - подвздошно-ободочнокишечные сосуды и лимфоузлы.

1 - ветви нижних брыжеечных сосудов и лимфоузлы. Перекрест мочеточника

с яичковой (яичниковой) артерией справа чаще (52%) находится ниже уровня

нижнего конца почки, слева - от лоханки до нижнего конца почки (63%).

1 - яичковые (яичниковые) артерия и вена.

1 - брюшная часть мочеточника иннервируется мочеточниковым сплетением

(производное чревного и почечного сплетений);

2 - тазовая - производным тазового сплетения (мочепузырное, предстательное,

маточно-влагалищное).

1 - брюшная часть аорты располагается по передней поверхности поясничного

отдела позвоночника слева от срединной линии. Спереди к ней прилежит

поджелудочная железа и восходящая часть двенадцатиперстной кишки, ниже -

верхняя часть корня брыжейки тонкой кишки. Слева, позади нее, находится

поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение,

справа - нижняя полая вена. Вдоль брюшной части аорты располагаются

лимфатические узлы и ветви нервных сплетений.

46. 1 - при склерозе медиальных ножек диафрагмы развивается компрессионный

синдром - сдавление чревного ствола с последующим нарушением

кровообращения органов верхнего отдела брюшной полости.

47. 1 - чревное сплетение и 2- чревные узлы. Сдавление этих узлов, например, при

остром панкреатите сопровождается резко выраженным болевым синдромом.

48. 1 - нижняя полая вена располагается справа по передней поверхности

позвоночника, кпереди от вены проходит правая артерия яичка (яичника),

корень брыжейки тонкой кишки с верхними брыжеечными сосудами, корень

брыжейки поперечной ободочной кишки, головка поджелудочной железы и

нижняя часть двенадцатиперстной кишки. С ее левой стенкой почти на всем

протяжении соприкасается аорта. Справа и кзади от вены находится правый

симпатический ствол, правый надпочечник. Позади вены проходит правая

почечная и правые поясничные артерии. В нижнем отделе ее пересекает

правая общая подвздошная артерия. От уровня вырезки заднего края печени до

отверстия в диафрагме кпереди от нижней полой вены находится печень.

49. 1 - симпатические (правый и левый) стволы;

50. 1 - Боль при остром панкреатите описывают как «невыносимую». Фридрих

(N.Friederich. 1878) называл "neuralgia coeliaca". Интенсивность болей

(особенно при геморрагическом панкреатите) объясняют раздражением

чревного сплетения вследствие отека или кровоизлияния, растяжением

капсулы железы, сдавлением нервных окончаний при резком расширении

панкреатических протоков, и также влиянием протеолитических

ферментов.И.С.Стоцик (1960) сравнивает эти боли с болями при остром

инфаркте миокарда.

При раке желудка вследствие метастазов в чревные узлы возникает

сдавление чревного сплетения. При этом «поражение забрюшинных (чревных)

лимфатических узлов метастазами может возникнуть почти одновременно с

поражением лимфоузлов первого и второго порядка».

51. 1,2 - от брюшной части аорты ниже почечных артерий;

3 - в нижнюю полую вену;

4 - в левую почечную вену (70%-90% варикоцсле - варикозное расширение

лозовидного сплетения - имеет левостороннюю локализацию. В патогенезе

варикоцеле основным фактором является венная гипертензия в левой

почечной вене вследствие:

а) врожденного сужения почечной вены

б) несостоятельности клапана левой вены яичка

в) наличия артериовенозного свища почки. Варикоцеле в 39% случаев является

причиной мужского бесплодия.

52. 1 - почечная колика;

2 - острый и хронический (рецидивирующий болевой) панкреатит (Н.И.Махов.

1948);

3 - динамическая кишечная непроходимость;

4 - облитерирующий эндартериит (начальная стадия);

5 - шок при тяжелых травмах нижних конечностей.

53. 1 - всасывание свисающей с павильона иглы капли новокаина;

2 - колебания иглы при вдохе и выдохе.

54. 1 - повреждение почки и введение раствора новокаина под фиброзную

капсулу почки;

2 - повреждение сосудистой «ножки» почки;

3 - повреждение восходящей (нисходящей) ободочной кишки.

55. 1 - низкое стояние плеврального мешка (при отсутствии XII ребра);

2 - наличие выраженного спаечного процесса.

3 - наличие «слабого» места в диафрагме - trigonum lumbocostalc.

56. 1 - по С.П.Федорову (косая люмботомия - от угла между нижним краем

XII ребра и латеральным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник) по

направлению к пупку («задняя почечная точка»). При необходимости прямая

мышца живота может быть рассечена;

2 - по Бергманну (косая люмботомия - по биссектрисе угла между нижним

краем XII ребра и латеральным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник к

передней верхней подвздошной ости, не доходя до нее двух поперечных

пальцев (3-4см). При необходимости этот разрез можно продлить книзу и

кпереди параллельно паховой связке (Израэль, Israel). Верхнюю часть разреза

можно проводить между XI и XII ребрами.

57. 1 - по С.П.Федорову- доступ к верхней и средней трети мочеточника. Разрез

проводят от передней подмышечной линии книзу от уровня XII ребра

параллельно паховой связке к прямой мышце живота, рассекают латеральную

1/3 прямой мышцы и по ней спускаются до лобковой кости;

2 - по Израэлю-к верхней и средней трети мочеточника. Разрез проводят от

середины XII ребра косо вниз к передней верхней подвздошной ости, отступив

от нее 3-4 см, кпереди;

3 - по Н.И.Пирогову - к нижней трети мочеточника. Разрез проводят от уровня

передней верхней подвздошной ости параллельно и на 4 см кверху от паховой

связки;

4 - по А.П.Цулукидзе (1962) - начинают, несколько отступя от латерального

края мышцы живота ниже уровня пупка, проводят вниз, приближаясь к прямой

мышце, к лобковому бугорку;

5 - по Ксю (Key)- по средней линии от лобкового симфиза к пупку (10-12см).

58. 1 - торакофренолюмботомия;

2 - срединная лапаротомия.

59. 1 - широчайшую мышцу спины;

2 - наружную косую мышцу живота;

3 - нижнюю заднюю зубчатую мышцу;

4 - внутренюю косую мышцу живота;

5 - апоневроз поперечной мышцы.

60. 1 - подреберный нерв;

2 - подвздошно-подчревный нерв.

61.1- медиально;

2 - кверху.

62. 1 - ушить дефект кетгутовым швом.

63. I - по С.П.Федорову.

64. I - уменьшить внутритканевое (внутрипочечное) давление (при

воспалительном отеке почки) при невозможности гемодиализа. Снятие

фиброзной (соединительнотканной) капсулы улучшает циркуляцию крови во

внутриорганной сосудистой сети и уменьшает явления ишемии паренхимы

почек;

2 - при сулемовом отравлении - экстренная операция; в других случаях - как

можно скорее после возникновения уремии, но не позже 3-х суток.

65. 1 - посредством пальцевого сдавления сосудистой ножки почки (либо

наложения турникета или мягкого сосудистого зажима). Безопасное время

тепловой ишемии почки не превышает 30 мин.; при этом через каждые

10-15 мин турникет ослабляют для обеспечения обмена крови и определения,

наиболее интенсивно кровоточащих сосудов;

2 -в зоне П.А.Куприянова-Зондека или «линии естественной делимости» почки

при нефротомии во фронтальной плоскости; при нефротомии в горизонтальной

плоскости -в зоне Гессельбаха .

66. 1 - во избежание образования нового камня и мочевой инфильтрации в шов

захватывают паренхиму почки до стенки чашки, но не затрагивают почечную

чашку. При нефрорафии используют узловые кеггутовые швы и затягивают их

до легкого сближения краев раны. После снятия зажима с артерии и

наполнения почки кровью «дотягивают» швы.

67. 1 - клиновидная;

2 - поперечная;

3 - плоскостная;

4 - лоскут разможенной мышцы (со стороны люмботомного доступа) по

С.П.Федорову.

68. 1 - мочекаменная болезнь (калькулезный пионефроз);

2 - повреждения почки (закрытые разрывы и огнестрельные ранения с

размозжением почки при невозможности органосохраняющих операций);

3 - туберкулез почки;

4 - злокачественные опухоли почки.

69. 1 - в наличии контрлатеральной почки;

2 - ее функциональной способности. Если до операции не было возможности

убедиться в наличии и функциональной способности почки, то это

осуществляют во время операции. После лапаротомии (люмболапароатомии)

пальпаторно определяют наличие и размеры другой почки; лучшим способом

решения этих вопросов является индигокарминовая проба. Внутривенно

вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина и, пережав мочеточник

поврежденной почки, следят за выделением мочи по катетеру, введенному в

мочевой пузырь. Появление окрашенной индигокармином мочи через

3-6- мин после введения свидетельствует об удовлетворительной функции

контрлатеральной почки и проходимости верхних мочевых путей.

70. 1 - во избежание мешковидного расширения культи и образования мочевого

камня в некоторых случаях мочеточник удаляют до стенки мочевого пузыря.

При выделении мочеточника необходимо избегать повреждения сосудов яичка

(яичника);

2,3 - с целью профилактики нагноения в околопочечной клетчатке. Операцию

целесоообразно завершить дренированием околопочечной клетчатки двумя

целлофаново-марлевыми тампонами.

71. 1 - для предупреждения артериального кровотечения вследствие

соскальзывания лигатуры с почечной артерии;

2 - чтобы исключить их возможную несостоятельность, вероятность которой

повышается в связи с опасностью нагноения в паранефральной клетчатке.

72. 1 - с целью раздавить сосудистую ножку почки, тем самым способствовать

образованию надежного тромба;

2 - для предупреждения соскальзывания лигатуры. Вначале накладывают

центральную лигатуру медиально от зажима Бильрота, затем раскрывают

бранши этого зажима и убеждаются в надежности лигатуры. Второй зажим

почечный С.П.Федорова выполняет страховочную функцию на случай

соскальзывания центральной лигатуры. Если лигатура наложена надежно,

зажим Бильрота удаляют и накладывают периферическую лигатуру медиально

от зажима (почечного).

73. 1 - в надежности центральной лигатуры (не соскальзывает ли она?).

74. 1 - Возможно перевязать ножку почки одной общей лигатурой. После этого

дистальнее общей лигатуры каждый из сосудов перевязывают еще одной

лигатурой.

75. 1 - для ликвидации полости, где после нефрэктомии может накапливаться

раневое отделяемое;

2 - для профилактики нагноения в околопочечной клетчатке обеспечение

свободного оттока раневого отделяемого. Дренаж удаляют на шестые сутки.

76. 1 - с целью удаления камней почечной лоханки (пиелолитотомия).

Пиелолитотомия является методом выбора при нефролитиазе.

2 - дистанционная литотрипсия.

77. 1 - задняя стенка почечной лоханки наиболее доступна;

2 - нет опасности повреждения почечных сосудов.

78. 1 - тонкий кетгут в

2 - атравматической игле;

3 - слизистую оболочку;

4 - окололоханочной клетчаткой. В случае прорезывания швов лоханки от

задней поверхности почки отделяют лоскут фиброзной капсулы, которым

укрепляют линию шва.

79. I - дренаж к разрезу лоханки необходим для предупреждения последствий

неизбежного (в первые дни) просачивания мочи через шов. Дренажную трубку

удаляют после прекращения выделения мочи.

80. 1 - удаление камней посредством рассечения мочеточника (внебрюшинным.

чрезбрюшинным, комбинированным доступами. У беременных женщин

рекомендуется (Д.В.Кан, 1974г.) чрезвлагалищный доступ);

2 - уретрорафия-шов мочеточника;

3 - продольный разрез мочеточника не ушивают. В мочеточник вводят кетгут,

катетер, а к области операции - дренаж. Рана мочеточника закрывается

самостоятельно на дренаже.

81. Рану мочеточников зашивают:

1 - на катетере;

2 - атравматической иглой;

3 - не захватывая слизистой оболочки;

4 - к области шва обычно подводят выпускник.

Занятие23. Топографическая анатомия и оперативная

хирургия малого таза

1. 1 - лобковые кости;

2 - подвздошные кости;

3 - седалищные кости;

4 - крестец;

5 - копчик.

2. Среди переломов костей таза первое место занимают кости, образующие

переднее полукольцо (Л. Г. Школьников, В. П. Селиванов, В. М. Цодыкс.

Повреждения костей таза и тазовых органов. М., 1966.)

1 - лобковые кости;

2 - реже - седалищные. В 6,8-19% случаев переломы этих костей осложняются

повреждениями тазовых органов.

3. 1 - грушевидная;

2 - внутренняя запирагельная;

3 - копчиковая.

4. 1 - от задней поверхности нижних ветвей лобковых костей;

2 - от сухожильной дуги тазовой фасции;

3 - от седалищной ости.

5. 1 - лобково-предстатсльная связка;

2 - лобково-пузырная связка.

6. 1 - мышцей, поднимающем задний проход и

2 - верхней фасцией диафрагмы таза и

3 - нижней фасцией диафрагмы таза.

4 - Через диафрагму таза проходит прямая кишка. Часть мышечных пучков т.

levator ani направляется назад и к середине, огибает прямую кишку сзади и,

соединяясь с пучками противоположной стороны, охватывает прямую кишку,

вплетаяясь в ее мышечную оболочку. Другая часть m. levator ani, миновав

прямую кишку, проходит с латеральной стороны предстательной железы,

мочевого пузыря, влагалища, тесно прилегая к ним и переплетаясь с

мускулатурой мочевого пузыря и влагалища. Эта часть мышцы посредством

заднепроходно-копчиковой связки прикрепляется к копчику. М. levator ani у

женщин ешс и сжимает влагалище.

К поверхностному слою тазовой диафрагмы относится наружный

(произвольный) сфинктер заднего прохода, являющийся отрогом m. levator ani.

Наружный сфинктер заднего прохода располагается поверхностнее m. levator

ani, под кожей, кнаружи от гладкомышечного внутреннего сфинктера,

образованного мышечной оболочкой стенки прямой кишки.

7. В узком смысле, мочеполовая диафрагма образована глубоким мышечным

слоем промежности:

1 - глубокой поперечной мышцей промежности , которая покрыта

2 - верхней фасцией мочеполоавой диафрагмы и

3 - нижней фасцией мочеполовой диафрагмы таза;

4 - мочеиспускательный канал и глубокая дорсальная вена полового члена;

5 - мочеиспускательный канал (и глубокая дорсальная вена клитора);

6 -влагалище. У женщин глубокая поперечная мышца промежности развита

слабо. (М. Г. Привес, Н. К. Лысенков, В. М. Бушкович.).

В широком понимании, кроме глубокой поперечной мышцы промежности, в

формировании мочеполовой диафрагмы принимает учас\тие и поверхностный

слой мышц: луковично-губчатая, седалищно-пещеристая и поверхностная

поперечная мышца промежности. Луковично-губчатая мышца при сокращении

сдавливает уретру, содействуя у мужчин выбрасыванию из нее семени и мочи,

у женщин - сужению отверстия влагалища.

1 - в месте соединения сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний

проход (на границе верхней и нижней половины внутренней запирательной

мышцы от симфиза до седалищной кости), с верхней и нижней фасциями

диафрагмы таза, которое не обеспечивает прочной фиксации m. levator ani к

стенке таза (В. В. Кованов, Т. И. Аникина, И. А. Сыченников. 1972), чем

объясняется возможность сообщения подбрюшииной клетчатки малого таза с

клетчаткой промежности (седалищно-прямокишечной ямки), а также

дренирования гнойников малого таза через промежность.

1 - фасциальные футляры (капсулы) для каждого органа подбрюшинного

отдела малого таза;

2 - рыхлая соединительная ткань (висцеральные клетчаточные пространства);

3 - артерии и вены (подфасциальное сплетение) органа;

4 - нервы (нервные сплетения органа);

5 - лимфатические сосуды (сплетения) и узлы органа.

10. 1 - верхней границей брюшной полости малого таза является «плоскость»

входа в малый таз (пограничная линия);

2 - нижней- висцеральный листок брюшины, покрывающий сверху мочевой

пузырь, матку, прямую кишку и частично тазовое дно;

3 - покрытая брюшиной часть прямой кишки;

4 - верхняя, частично заднебоковые и в незначительной степени передняя

стенка мочевого пузыря;

5 - большая часть матки и задний свод влагалища;

6 - яичники;

7 - маточные трубы.

11.1- поперечную пузырную складку;

2 - при наполнении мочевого пузыря эта складка смещается кверху;

3 - благодаря перемещению поперечной складки пузыря вверх увеличивается

внебрюшинная часть передней стенки мочевого пузыря. Это создаёт

благоприятные условия для внебрюшинного доступа к мочевому пузырю.

12. 1 - прямокишечно-пузырное углубление;

165

2 - пузырно-маточное (переднее дугласово) углубление;

3 - прямокишечно-маточное (заднее дугласово) углубление.

13. 1 - пальцевым исследованием прямой кишки (через переднюю стенку кишки в

различных положениях больного). Определив наибольшее выбухание и

флюктуацию, пунктируют гнойную полость.Получив гной, вскрывают и

санируют полость.

14. 1 - через задний свод влагалища. Задний свод влагалища пунктируют длинной

иглой (18 см) с широким просветом на шприце в месте наибольшего

выпячивания на глубину 3 мм (Р. Р. Макаров, А. А. Габелов.). При получении

гноя выполняют заднюю кольпотомию. В месте пункции в поперечном

направлении рассекают свод. После опорожнения абсцесса в его полость

вводят дренажную трубку с перекладиной на конце, обеспечивающей ее

фиксацию в полости гнойника. Конец трубки, находящийся во влагалище,

целесообразно прикрепить к марлевому тампону, чтобы предупредить ее

проскальзывание в брюшную полость.

15. 1 — внебрюшинная (большая) часть мочевого пузыря;

2 - предстательная железа;

3 - семенные пузырьки;

4 - тазовые отделы семявыводящих протоков с их ампулами;

5 - тазовые отделы мочеточников;

6 - внебрюшинная часть прямой кишки;

7 - внутренние подвздошные сосуды (и их ветви),

8 - лимфоузлы;_

9 - крестцовое сплетение,

10 - запирательный нерв.

16. 1 - внебрюшинная часть мочевого пузыря;

2 - шейка матки;

3 - начальная часть влагалища (за исключением небольшой части ее - заднего

свода);

4 - тазовые отделы мочеточников;

5 - внебрюшинная часть прямой кишки;

6 - общие, внутренние подвздошные сосуды (и их ветви);

7 - запирательный нерв, крестцовое сплетение;

8 - лимфатические узлы.

17. 1 - висцеральные лимфоузлы (околомочепузырные, околоматочные,

околовлагалищные, околопрямокишечные);

2 - внутренние подвздошные, наружные подвздошные, общие подвздошные

(на боковой стенке таза по ходу внутренних подвздошных сосудов);

3 - крестцовые (на передней, вогнутой поверхности крестца). Большая часть

лимфы от органов малого таза поступает во внутренние подвздошные

лимфоузлы.

18. 1 - наибольшее количество жировой клетчатки заключено между передним и

задним листками широкой связки матки вдоль боковых стенок матки и

влагалища.

19. В клетчатке основания широкой связки матки находится «опасная зона»: место

перекреста

1 - маточной артерии (сверху) и

2 - мочеточника.

Кроме того, здесь располагаются:

3 - артерии влагалища;

4 - маточное и влагалищное венозные сплетения и маточная вена;

5 - маточно-влагалищное нервное сплетение;

6 - околоматочные и околовлагалищные лимфоузлы.

20. 1 - в боковое клетчаточное пространство таза (из него в подвздошную ямку,

околоматочное пространство непосредственно переходит в боковое;

2 - в забрюшинное пространство (по ходу мочеточника и (яичниковых)

сосудов);

3 - в паховый канал (по ходу круглой связки матки).

21. 1 - брюшинно-промежностная фасция , которая отделяет органы мочевой и

половой систем от прямой кишки.

22. 1 - брюшинно-промежностная фасция является дупликатурой первичной

брюшины, фиксирующей брюшину дна прямокишечно-маточного

(прямокишечно-пузырного) углубления к сухожильному центру промежности

и заднему краю (Э. Г. Салищев) мочеполовой диафрагмы. Эта фасция

обозначалась как брюшинно-промежностный апоневроз Денонвилльс

(Denonvilliers) - Э. Г. Салищева.

23. 1 - препятствует переходу воспалительного процесса с прямой кишки (из

заднего отдела подбрюшинного пространства малого таза) в передний отдел,

содержащий мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и

ампулы семявыносящих протоков - у мужчин, мочевой пузырь и влагалище -

у женщин.

24. 1 - мочевой пузырь;

2 - предстательная железа;

3 - семенные пузырьки и их ампулы;

4 - семявыносящие протоки;

5 - мочевой пузырь;

6 - шейка матки и влагалище.

25. 1 - развитую фасциальную капсулу предстательной железы (Ретциуса, Retzius

- Н. И. Пирогова). Сверху эта капсула усиливается переходом фасции таза с

медиального края m. levator ani на боковую стенку таза, боковые стенки

образованы прочными отрогами, содержащими боковые части пузырно- простатического венозного сплетения. Менее развита капсула по передней и

задней поверхности железы (несмотря на то, что сзади капсулу образует

прямокишечно-пузырная перегородка). Сильные боли при остром простатите

обусловлены неподатливостью фасциальной капсулы предстательной железы,

а возможность прорыва абсцессов этого органа в уретру или прямую кишку -

слабостью капсулы по передней и задней поверхности железы.

26. 1- фасциальную капсулу прямой кишки образуют: спереди - брюшинно-

промежностная фасция, сзади и с боков - висцеральная фасция таза. Между

мышечной оболочкой и фасциальной капсулой прямой кишки в рыхлой

соединительной ткани (околопрямокишечном пространстве) находятся

подфасциальные венозное и лимфатическое сплетения, околопрямокишечные

лимфоузлы, вдоль задней стенки прямой кишки - верхние, по боковым

стенкам - средние прямокишечные артерии и вены и сопровождающие их

нервные сплетения. Боковые фасциальные заслонки по ходу средних

прямокишечных артерий разделяют околопрямокишечное пространство на

переднебоковой и задний отделы (заднее околопрямокишечное висцеральное

пространство).

27. 1 - предпузырнос (между поперечной фасцией и висцеральной

(предпузырной) фасцией мочевого пузыря);

2 - предбрюшинное (между висцеральной фасцией и париетальной брюшиной

передней брюшной стенки);

3 - подбрюшинное (между брюшиной и мышечной оболочкой дна мочевого

пузыря).

28. 1 - спереди - поперечная фасция (часть внутрибрюшной фасции) и задняя

поверхность лобкового симфиза (залобковое пространство);

2 - сзади - висцеральная фасция (мочевого пузыря).

Через предпузырнос пространство осуществляют внебрюшинный доступ к

предстательной железе. При травмах лобковых костей возможно повреждение

стенки мочевого пузыря с образованием мочевых затеков в предпузырное

клетчаточное пространство и развитием флегмоны.

29. 1 - спереди - предпузырная фасция мочевого пузыря; (передний листок

висцеральной фасции),

2 - сзади - позадипузырная фасция (задний листок висцеральной фасции

мочевого пузыря).

30. 1 - сверху - брюшина мочевого пузыря

2 - снизу, с боков и сзади - стенка мочевого пузяря .

Наличие этого пространства объясняет возможность отделения брюшины от

мочевого пузыря с целью расширения внебрюшинного доступа.

31. 1 - в предбрюшинное пространство передней брюшной стенки;

2 - в переднюю область бедра: а) чаще - через запирательный канал в

медиальное фасциальное ложе (приводящих мышц); б) редко - через

сосудистую лакуну в передннее фасциальное ложе (мышц разгибателей);

3 - в боковое (пристеночное) пространство малого таза;

4 - во влагалище прямых мышц живота - через слабый участок в нижней части

задней стенки влагалища. При длительном течении флегмоны предпузырного

пространства может сформироваться гнойный свищ пупка.

5- в подкожную клетчатку промежности

32. 1 - на переднюю брюшную стенку,

2- в боковое пространство таза,

3- в паховый канал (по ходу семявыносящего протока)

33. Мочевые флегмоны вскрывают внебрюшинными брюшностночными

разрезами:

1 - поперечным разрезом на 2-2,5 см выше лобкового симфиза (по С. П.

Федорову, 1901) либо

2 - продольным разрезом по срединной линии или над медиальными краями

паховых связок (по Напалкову, 1960). Надлобковый дренаж может оказаться

недостаточным. В такой ситуации его сочетают с контрапертурой: а) через

запирательное отверстие (по И. В. Буяльскому - Мак-Уортеру); б) через

мочеполовую диафрагму (по П. А. Куприянову); в) через седалищно-

прямокишечную ямку (по А. В. Старкову-Л. П. Крейзельбурду).

34. 1 - через разрез передней брюшной стенки вдоль боковой стенки мочевого

пузыря к месту сращения с ним медиального края m. levator ani под контролем

пальца проводят корнцанг. Далее корнцангом проникают через сухожильную

дугу и мочеполовую диафрагму. Кожу промежности рассекают над местом

выпячивания вдоль края лобковой кости (между луковично-губчатой и

седалищно-пещеристой мышцами).

35. 1 - мочевые флегмоны по И. В. Буяльскому (1833), Мак-Уортеру (McWhorter,

1939) вскрывают через запирательное отверстие ниже запирательного канала.

Разрез кожи (7-8 см) делают параллельно и на 2-4 см книзу от

паховобедренной складки. В дальнейшем тупо раздвигают промежуток между

длинной приводящей и нежной мышцами и проникают к короткой

приводящей мышце, которую рассекают в поперечном направлении. У

переднего края запирательного отверстия тупо проникают через наружную

запирательную мышцу, запирательную мембрану и внутреннюю

запирательную мышцу в предпузырное пространство. Через рану вводят

дренажную трубку.

36. 1-по Гартману (Hartmann) производят дугообразный поперечный

промежностный разрез на 2 см кпереди от межседалищной линии.

37. 1 - спереди - висцеральная фасция (прямой кишки), т. е. капсула Амюсса;

2 - сзади - крестец, покрытый париетальной фасцией таза;

3 - снизу - верхняя фасция диафрагмы таза, покрывающая копчиковую

мышцу;

4 - латерально - сагиттальные пластинки фасции таза, идущие к

крестцовоподвздошному сочлениению.

38. 1 - в собственно забрюшиннос клетчаточнос пространство

39. 1 - задний край заднего прохода (ануса);

2 - верхушка копчика;

3 - полулунный разрез длиной до 5 см справа или слева от срединной линии,

чтобы не рассекать заднепроходно-копчиковую связку (при необходимости

заднепроходно-копчнковую связку рассекают на расстоянии 1 см от верхушки

копчика - Ю. В. Дульцев, К. Н. Саламов. (1981 ).

40. 1 - у новорожденного 2/3 мочевого пузыря находится выше лобкового

симфиза, внутреннее отверстие мочеиспускательного канала находится на

уровне верхнего края симфиза;

41. 1 - передняя стенка мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и

верхним ветвям лобковых костей, задняя - соприкасается с ампулой прямой

кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и

конечными отделами мочеточников (у женщин - с маткой); сверху и сзади - с

петлями тонкой и сигмовидной ободочной кишок (иногда с поперечной

ободочной и слепой кишками); нижняя поверхность пузыря и начальный

отдел мочеиспускательного канала окружены предстательной железой.

42. I - основание треугольника мочевого пузыря (Льето, Lieutaudi) образовано

межмочеточниковой складкой; кзади от этой складки полость пузыря имеет

межмочеточниковцю ямку, увеличивающуюся по мере роста предстательной

железы;

2 - вершина - соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного

канала;

3 - отсутствует подслизистая основа. Слизистая оболочка сращена с

мышечной оболочкой и никогда не образует складок.

43. 1 - мочеточпиковые отверстия прикрыты мочеточниковыми складками

слизистой оболочки, которые препятствуют забрасыванию мочи из мочевого

пузыря в мочеточник. В антирефлюксном механизме также участвуют: а)

прохождение мочеточником стенки мочевого пузыря в косом направлении; б)

вокруг устья каждого мочеточника посредством усиления круговых волокон

внутреннего мышечного слоя мочевого пузыря образуется подобие сфинктера.

44. 1 - из внутренней подвздошной артерии (верхняя мочепузырная из пупочной,

нижняя мочепузырная из внутренней подвздошной);

2 - во внутреннюю подвздошную вену;

3 - мочепузырные нервные сплетения (симпатические нервы из верхнего и

нижнего брыжеечного сплетений, парасимпатические - из тазовых

внутренностных нервов (возбуждающие нервы).

45. 1 - капсула Ретциуса - Н. И. Пирогова );

2 - тазовой фасцией и

3 - прямокишечно-пузырной перегородкой;

4 - рыхлая соединительная ткань (околопростатическое пространство);

5 - боковые части пузырно-простатического венозного сплетения.

46. 1 - спереди от предстательной железы находится лобковый симфиз;

сзади - ампула прямой кишки ( они отделены прямокишечно-пузырной

перегородкой). Предстательная железа может быть прощупана через

переднюю стенку прямой кишки;

с боков - мышца, поднимающая задний проход;

сверху - мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих

протоков. Предстательная железа охватывает мочеиспускательный канал. По

окружности предстательной части мочеиспускательного канала имеется

кольцо гладких мышечных волокон, составляющих часть простаты,

усиливающих гладкомышечный (непроизвольный) сфинктер мочевого пузыря.

47. 1 - пристеночная часть - прилежит к боковой стенке таза;

2 - пузырная часть - соприкасается с мочевым пузырем.

48. 1 - ампула семявыносящего протока соединяется с протоком семенного

пузырька;

2 - семявыбрасывающий проток, который прободает предстательную железу и

открывается на семенном бугорке предстательной части мочеиспускательного

канала.

49. 1 - спереди от семенных пузырьков находится дно мочевого пузыря и

конечных отделов мочеточников,

сзади - прямая кишка (разделены прямокишечно-пузырной перегородкой).

Семенные пузырьки могут быть прощупаны через переднюю стенку прямой

кишки.

сверху - брюшина и петли тонкой кишки,

снизу - предстательная железа.

50. На границе средней и задней трети пограничной линии

1 - правый мочеточник спереди пересекает наружную подвздошную артерию;

2 - левый общую подвздошную артерию.

51.1- пристеночная часть - располагается на боковой стенке таза;

2 - висцеральная часть прилегает к органам газа.

52. 1 - по В. Н. Шевкуненко самой узкой является околопузырная

(юкставезикальная) часть мочеточника (до стенки мочевого пузыря).

53. 1 - дно - выше линии входа в матку маточных труб - обращено кверху и

кпереди;

2 - тело, средняя часть треугольной формы;

3 - шейка - продолжение тела, но круглее и уже последнего. Место перехода

тела в шейку называется перешейком матки;

4 - спереди - до уровня шейки и переходит на мочевой пузырь (пузырно-

маточное углубление);

5 - сзади - покрывает всю заднюю поверхность матки и задний свод

влагалища и переходит на прямую кишку (прямокишечно-маточное

углубление).

Боковые края матки, лишенные брюшины, в акушерстве называются

«ребрами».

54. 1 - надвлагалищная часть - примыкает к телу матки;

2 - влагалищная часть - это часть шейки матки, которая вдается в верхний

отдел влагалища.

55. 1 - главная связка матки - плотные соединительнотканные тяжи, содержащие

мышечные волокна, направляющиеся от шейки матки к передней боковой и

задней стенкам таза. Эти пучки наиболее выражены по ходу маточной артерии

56. 1 - маточная труба;

2 - яичник.

57. 1 - брыжейка маточной трубы (mesosalpinx).

58. 1 - от верхних углов матки, кпереди от маточных труб, и направляются к

глубокому отверстию пахового канала;

2 - в паховый канал;

3 - в соединительной ткани больших половых губ и

4 - mons pubis s. Veneris.

Кроме соединительнотканных пучков, круглая связка содержит гладкие

мышечные волокна.

59. 1 - влагалище, проникающее через мочеполовую диафрагму. Медиальные края

глубоких поперечных мышц промежности охватываю уретру вместе с

влагалищем, поскольку уретра интимно сращена с передней стенкой

влагалища.

При ослаблении тазового дна в результате родов и особенно при длительном

воздействии повышенного внутриутробного давления развивается опущение

стенок влагалища либо выпадение матки.

60. 1 - спереди к матке прилегает мочевой пузырь; сзади - прямая кишка. Снизу

матка опирается на влагалище. Мочевой пузырь и прямая кишка отделены от

матки углублениями брюшины; прямая кишка отделена от шейки матки

верхним отделом прямокишечно-маточного углубления, а от заднего свода

влагалища - нижним.

61.1- матка наклонена вперед - anteversio,

2 - тело по отношению к шейке - тоже наклонено кпереди (anteflexio). По

вертикали внутренний зев матки должен соответствовать передней

межостистой линии.

62. Степень наполнения:

1 - мочевого пузыря и

2 - прямой кишки;

3 - Н. И. Пирогов на распилах таза.

63. 1 - маточные артерии;

2 - частично яичниковые артерии;

3 - маточные артерии - из внутренней подвздошной;

4 - яичниковые - из брюшной части аорты.

64. 1 - в маточное венозное сплетение;

2 - в венах, образующих сплетение развивается тромбофлебит;

3 - во внутренние подвздошные.

65. 1 - симпатические нервы из крестцовых узлов;

2 - парасимпатические - из тазовых внутренностных нервов (возбуждающих)

нервов. Из этих нервов в области шейки матки образуется маточно-

влагалищное сплетение.

66. 1 - от части дна - по круглой связке матки в паховые лимфоузлы;

2 - от тела - в левые и правые поясничные лимфоузлы (по ходу брюшной

части аорты и нижней полой вены);

3 - от шейки - во внутренние подвздошные и крестцовые лимфоузлы.

67. 1-е лимфатическими сосудами мочевого пузыря и

2 - прямой кишки.

68. 1 - яичниковая ямка, образованная брюшиной, покрывающей:

2 - пупочную артерию - передняя граница ямки; мочеточники, маточную и

внутреннюю подвздошную артерии - задняя граница. Передняя и задняя

границы ямки сходятся вверху под острым углом. Дно ямки соответствует

внутренней запирательной мышце.

69. 1 - связка, подвешивающая яичник (складка брюшины треугольной формы,

спускающаяся к яичнику от пограничной линии;

2 - яичниковые сосуды и нервы. Кроме того, к верхнему трубному концу

яичника прикрепляется наиболее крупная из бахромок, окружающих брюшной

конец трубы.

70. 1- посредством собственной связки яичника

71.1- маточная (интерстициальная) часть - часть канала, заключенного в стенке

матки;

2 - перешеек - ближайший к матке равномерно суженный отдел (медиальная

треть трубы диаметром около 2-3 мм);

3 - ампула - часть трубы, находящаяся латеральнее от перешейка (занимает

около половины протяжения трубы. Постепенно увеличивается в диаметре);

4 - воронка, которая имеет бахромиу, окаймляющие брюшное отверстие

трубы;

5 - интерстициальный. Мышечная оболочка маточной трубы состоит из двух

слоев гладких мышечных волокон: продольного и циркулярного.

Циркулярный слой наиболее выражен вблизи матки. Мышечная оболочка

обеспечивает перистальтический характер сокращений трубы как в сторону,

так и в обратном направлении с начальным импульсом , возникающим в углах

матки - в месте отхождения труб (Р. Р. Макаров, А. А. Габелов. 1979).

72. 1 - к заднему краю яичника.

73. 1 - передний свод - плоский;

2 - задний свод - глубокий;

3,4 - своды - боковые;

5 - задний свод;

6 - нижнего отдела прямокишечно-маточного углубления.

74. 1 - с мочевым пузырем;

2-е мочеиспускательным каналом;

3 - пузырно-влагалищная и

4 - уретрально-влагалищная перегородки.

75. I - к прямой кишке;

2 - прямокишечно-маточное углубление.

76. 1 - прямокишечно-влагалищной перегородкой, которая разделяет и соединяет

влагалище и прямую кишку .

77. 1 - начальный отдел прямой кишки находится на уровне S 2 позвонка

78. 1 - прямая кишка постепенно утрачивает брыжейку;

2 - отсутствуют ленты - продольная мускулатура равномерно распределена по

окружности прямой кишки; наружная поверхность гладкая;

3 - отсутствуют гаустры и сальниковые отростки;

4 - кишка начинает расширяться;

5 - кровеносные сосуды прямой кишки имеют продольное направление.

79. 1 - тазовый;

2 - промежноетный.

80. 1 - ампула (самая широкая часть. Она составляет 3/5 длины прямой кишки);

2 - надампулярная часть (1/5 длины rectum) - небольшой участок кверху от

ампулы. По А. В. Старкову (1960) прямая кишка состоит из надампулярного

(или ректосигмовидного), верхнеампулярного, среднеампулярного,

нижнеампулярного и промежностного отделов.

81. в сагиттальной плоскости:

1 - крестцовый изгиб (выпуклостью кзади) - соответственно вогнутости

крестца (S»|-Siv);

2 - промежностный изгиб (выпуклостью кпереди) - на уровне верхушки

копчика;

во фронтальной плоскости:

3 - изгиб влево непостоянный - чаще соответствует Sn-S_m.

82. 1 - при проведении ректоромано- и аноекопии

исследовании прямой и сигмовидной ободочной кишок).

(эндоскопическом

83. 1 - надампулярная часть располагается интраперитонеально. нередко имеет

короткую брыжейку (mesorectum); по направлению книзу кишка теряет

брюшину сзади, а на уровне Sm (и частично S_v) - покрыта только спереди. В

последующем брюшина с передней стенки кишки переходит у мужчин на

мочевой пузырь, у женщин на задний свод влагалища и матку.

84. I - мочеточники;

2 - ветви внутренних подвздошных сосудов.

85. ! - кпереди от прямой кишки находится предстательная железа, часть стенки

мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, часть семенных

пузырьков, мочеточники,

сзади - крестец и копчик;

с боков от промежностного отдела - клетчатка седалищно-прямокишечных

ямок.

86. I - предстательную железу;

2 - семенные пузырьки.

87. 1 - через заднюю и боковые стенки

88. 1 - в ампуле - поперечные складки (5-7);

2 - в заднепроходном канале - продольные складки (8-10) или заднепроходные

столбы. Между заднепроходными столбами находятся заднепроходные

пазухи, в которых собирается слизь, облегчающая акт дефекации.

89. В прямой кишке выделяют 3 сфинктера:

1 - наружный сфинктер заднего прохода. Располагается непосредственно под

кожей. Он образован поперечнополосатой мускулатурой (рассматривается как